CIN与宫颈癌PPTppt课件.ppt

子宫颈上皮内瘤变子宫颈上皮内瘤变(CIN)(CIN)与与子宫颈癌子宫颈癌子子宫颈癌流行病学癌流行病学子子宫颈癌与癌与HPV感染感染癌前病癌前病变（CIN）与子）与子宫颈癌的癌的发生与病理生与病理子子宫颈癌的癌的临床分期床分期子子宫颈癌癌(cervical carcinoma)(cervical carcinoma)女性生殖系女性生殖系统三大三大恶性性肿瘤，瘤，子子宫颈癌占第一位（癌占第一位（99 810万）。万）。发病高峰年病高峰年龄3050岁。死亡高峰年死亡高峰年龄7075岁。中国地区分布中国地区分布农村高于城市，村高于城市，山区高于平原。山区高于平原。子子宫颈癌流行病学癌流行病学子子宫颈癌在全世界占癌在全世界占妇女常女常见恶性性肿瘤第二瘤第二位，位，1999年全球新年全球新发病例病例37.12万例万例,2000年全球新年全球新发病例病例46.8万，万，80%发生在生在发展中国家，展中国家，年年轻患者患者发病有增高的病有增高的趋势。（Parkin DM,Bray FI,Devesa SS.Eur J Cancer.2001,37:suppl 8:S4-66）。）。腺癌腺癌发病率也增高，且在病率也增高，且在2034岁年年龄组患患者中者中显著增著增长。宫颈癌的流行病学癌的流行病学我国每年新增病例我国每年新增病例13.15万人，占世界万人，占世界总发病人病人数数1/3，每年每年约5万人死于万人死于宫颈癌。癌。我国我国40岁患者患者80年代占年代占6.0%。90年代升年代升为21.3 。（万磊等，万磊等，中国中国肿瘤瘤临床床2004，31（10）：）：547549）存在种族、民族存在种族、民族间的差异：的差异：维吾吾尔族的族的宫颈癌癌死亡率最高；其次是蒙族、回族；藏族、苗族、死亡率最高；其次是蒙族、回族；藏族、苗族、彝族彝族较低。低。农业人口多于非人口多于非农业人口，多来自人口，多来自经济落后的落后的偏僻偏僻农村或缺水的山区。村或缺水的山区。宫颈癌的流行病学癌的流行病学在我国中西部的部分地区，在我国中西部的部分地区，宫颈癌的癌的发病与死亡率几十年病与死亡率几十年来始来始终居高不下。居高不下。甘甘肃武都、山西阳城等武都、山西阳城等县，宫颈癌死亡率高达癌死亡率高达3610万，万，超超过全国全国宫颈癌死亡率的癌死亡率的10倍，倍，远高于世界平均水平（高于世界平均水平（810万）。万）。在性生活紊乱的在性生活紊乱的妇女和城市流女和城市流动妇女人口中患女人口中患宫颈癌的危癌的危险性性较高。高。全世界全世界20002000年宫颈癌新发病例数年宫颈癌新发病例数(N=466,000)(N=466,000)拉丁美洲拉丁美洲*:77,000:77,000Parkin,2000亚洲亚洲*：235,000235,000非洲非洲*：69,00069,00018%50%15%17%发达国家和发达国家和地区：地区：85,00085,000*为发展中国家和为发展中国家和地区地区宫颈癌高癌高发地区分布地区分布图（根据（根据1973-75,1990-92中国死因中国死因调查）1990-921973-75Distribution of High Mortality of Cervical Cancer by County Mortality Survey,China 宫颈癌危癌危险因素研究的因素研究的历史史18001800s:s:与性行与性行为相关相关19601960s-80s-80s:s:感染因子感染因子 (HSV-2)(HSV-2)19801980s-90s-90s:s:发现HPVHPV与与宫颈癌有关癌有关19901990s-:s-:被确被确认为宫颈癌的主要病癌的主要病因因 -99.7%-99.7%的的宫颈癌都可癌都可检测到高危到高危HPV HPV DNADNA-持持续HPV+/HPV-HPV+/HPV-的相的相对危危险比比(OR)(OR)高高达达250250-归因危因危险百分比百分比(ARP)(ARP)超超过 95%95%-HPV-HPV-者几乎不会者几乎不会发生生宫颈癌癌(99%NPV)(99%NPV)宫颈癌的病因的研究癌的病因的研究危危险因素因素第一第一类 行行为危危险因素：性生活因素：性生活过早、多早、多个性伴个性伴侣、多孕多、多孕多产、社会、社会经济地位低下、地位低下、营养不良及性混乱等；养不良及性混乱等；第二第二类 生物学因素：生物学因素：细菌、病毒和衣原体菌、病毒和衣原体等各种微生物的感染。等各种微生物的感染。遗传因素：目前因素：目前仅有少量研究表明有少量研究表明宫颈癌癌可能存在着家族聚集可能存在着家族聚集现象。象。宫颈癌的病因的研究癌的病因的研究病毒与子病毒与子宫颈癌癌研究表明子研究表明子宫颈癌的癌的发生生与与 *单纯疮疹疹型病毒（型病毒（HSC一一）有关、）有关、但流行病学不支持。但流行病学不支持。*人人类巨巨细胞病毒（胞病毒（HCMV)有关，有关，但但证据不足据不足。近年来随分子生物学和分子流行病学近年来随分子生物学和分子流行病学发展展发现HPV与与肿瘤关系日益得到重瘤关系日益得到重视。宫颈癌的病因的研究癌的病因的研究1977年年Laverty在在电镜中中观察到察到宫颈癌活癌活检组织中存在中存在HPV颗粒，粒，Zur Hausen(1982)提出提出HPV与与宫颈癌癌发病病有关的假有关的假设国内外学者就国内外学者就HPV感染与感染与宫颈癌的关系癌的关系进行了大量的研究。行了大量的研究。(Zur Hausen,1991)(Anderson S，1997)1995年年IARC专题讨论会会认为：HPV感染感染是是宫颈癌的主要病因。癌的主要病因。WHO于宣布于宣布HPV是引起是引起宫颈癌癌变的首要因的首要因素。素。(Turek,1996)HPV与与宫颈癌的关系癌的关系“几乎所有宫颈癌患者的病理样本中均能找到HPV病毒，从而引证了HPV是宫颈癌的主要原因，也使宫颈癌成为目前人类所有癌症病变中唯一个病因明确的癌症。”JanM.Walboomers教授 子子宫颈癌是目前唯一病因明确的癌症癌是目前唯一病因明确的癌症子子宫颈癌是可以早期癌是可以早期发现和和预防的防的子子宫颈癌有望被癌有望被彻底消底消灭的癌症的癌症宫颈癌是一种感染性疾病，是可以癌是一种感染性疾病，是可以预防、防、治治疗、治愈的，关、治愈的，关键在于早期在于早期预防和消除防和消除HPVHPV感染。感染。宫颈癌的病因的研究癌的病因的研究HPV与子与子宫颈癌癌约35种型种型别涉及生殖道感染，涉及生殖道感染，20种与种与肿瘤相瘤相关。关。HPV分分为低危型低危型HPV和高危型和高危型HPV。低危型低危型HPV：6，11，42，43，44等，常引等，常引起外生殖器湿疣等良性病起外生殖器湿疣等良性病变。高危高危险型型HPV如如HPV1618，31，33，35，39，45，51，52，56，58，59，68等，等，与与宫颈癌及癌及宫颈上皮内瘤上皮内瘤样病病变（ccrvical intraepithclial neoplasm，CIN）的）的发生相生相关。关。HPV与子与子宫颈癌癌在在检出的所有出的所有类型中：型中：HPV16占占50，HPV18占占14，HPV45占占8，HPV31占占5，其他其他类型占型占HPV占占23。世界范世界范围内内宫颈癌癌组织中中HPVHPV亚型的分布型的分布图Bosch FX,et al.JNCI 199533,35,39,51,52,56,58,59,68HPV与子与子宫颈癌癌HPV16、18型感染很普遍，没有明型感染很普遍，没有明显的地的地区差异区差异一些一些HPV型型别的感染有地区差异：的感染有地区差异：HPV45型在非洲西部很常型在非洲西部很常见，HPV39、59仅在美洲的中部和南部出在美洲的中部和南部出现 HPV52，58则在中国在中国妇女中女中检出率出率较高。高。HPV的的类型与型与宫颈癌的病理癌的病理类型有关：型有关：HPV16：宫颈鳞状上皮状上皮细胞癌中占胞癌中占51%，HPV18：宫颈腺癌中占腺癌中占56，宫颈腺腺鳞癌中占癌中占39。Prevalence of HPV Prevalence of HPV Genotypes in Invasive Genotypes in Invasive CancersCancersBosch,etal.JNCI1995HPV 感染的人群分布感染的人群分布HPVHPV 感染率高低取决于人群的年感染率高低取决于人群的年龄和性行和性行为习惯。HPVHPV感染通感染通过性生活性生活传播，通常无症状。播，通常无症状。HPVHPV感染十分常感染十分常见，全世界全世界妇女中，每年女中，每年约有有420的新感染的新感染病例。病例。年年轻的性活的性活跃妇女女HPVHPV感染率最高，感染的高感染率最高，感染的高峰年峰年龄在在1828岁。对于性行于性行为活活跃的的妇女，女，宫颈至少感染一种至少感染一种HPVHPV的的终生累生累积概率可高达概率可高达60-70%。HPV 感染的几个要素感染的几个要素HPV HPV 感染可以表感染可以表现为长期的期的隐性感染。而性感染。而且大多数且大多数3030岁前前妇女会在感染女会在感染HPV 9-15HPV 9-15个个月后通月后通过自身免疫把病毒清除掉。自身免疫把病毒清除掉。而持而持续感染感染HPVHPV高危型病毒的高危型病毒的妇女女则其其发生生宫颈上皮高度病上皮高度病变的的风险增加增加250250倍。倍。持持续感染感染HPVHPV高危型病毒是引致并高危型病毒是引致并维持持CIN CIN IIIIII病病变至癌至癌变的必要条件。的必要条件。HPV在不同年龄组的感染率山西省山西省宫颈癌高癌高发区区HPV年年龄别感染状况感染状况山西省山西省宫颈癌高癌高发区区HPV年年龄别持持续感染状况感染状况HPV DNAHPV DNA在在253030岁者相者相对低低3030岁、高高危危HPVHPV（+）、PAPPAP（-）发展展成成HSILHSIL者者高高于于HPVHPV（-）者）者116116倍倍HPV病毒病毒载量与量与宫颈病病变的关系的关系HPV病毒病毒载量随病量随病变程度加重程度加重递增，增，F=470.845 P0.0001HPV与与宫颈癌癌HPVHPV的感染分的感染分为潜伏感染期、潜伏感染期、亚临床感染期、床感染期、临床症状期和床症状期和HPVHPV相关的相关的肿瘤期。瘤期。宫颈癌有一系列的癌前病癌有一系列的癌前病变，它的，它的发生、生、发展是由量展是由量变到到质变、渐变到突到突变。宫颈癌前病癌前病变的典型形式是不典型增生和的典型形式是不典型增生和原位癌。原位癌。HPVHPV感染是感染是宫颈病病变的重要的重要“元凶元凶”缺乏明缺乏明显或明确的或明确的临床表床表现。LCRE6E7E1E2E4E5L2L1HPV16基因基因结构构示意示意图早期早期转录基因区基因区:E6、E7基因基因 E6、E7蛋白蛋白长控制区控制区晚期晚期转录基因区基因区:病毒壳粒病毒壳粒的蛋白的蛋白质HPV的感染的感染形式形式v游离型游离型 病毒病毒DNADNA位于宿主染色体之外，位于宿主染色体之外，呈低度复制状呈低度复制状态：宫颈良性病良性病变、CINCIN I Iv整合型整合型 病毒基因整合到宿主病毒基因整合到宿主细胞的胞的DNADNA中中:CINCIN IIIIII、宫颈癌癌HPV DNA原位原位杂交在宿主交在宿主细胞内阳性信号胞内阳性信号 分分为三型：三型：*弥漫弥漫细颗粒型粒型-游离型、游离型、*点滴型点滴型-整合型、整合型、*两种的混合型。两种的混合型。良性和癌前病良性和癌前病变HPV DNA以游离形式存在以游离形式存在 恶性性肿瘤主要瘤主要为HPV DNA整合于宿主整合于宿主细胞内胞内低度低度鳞状上皮内病状上皮内病变（CIN I)：弥漫型弥漫型颗粒表型，粒表型，为病毒游离型感染病毒游离型感染.高度高度鳞状上皮内病状上皮内病变（CIN III、宫颈癌）：癌）：为非非颗粒状，病毒的整合型感染。粒状，病毒的整合型感染。(Cullen AP et al,J Virol,1991)恶变并不是并不是绝对需要病毒整合，需要病毒整合，在一些在一些宫颈癌中只癌中只检测到游离状到游离状态的的HPV。（zur Hausen H.Biochem Biophys Acta,1996）Sources:NCISEERData,1990-94;Melkertetal.,1993.IntJCanc53:919.HPVHPV现患率与宫颈癌发病率变现患率与宫颈癌发病率变化图化图HPV感染CervicalCancerHPV 感染与感染与宫颈病理病病理病变的关系的关系宫颈癌的病理癌的病理发展展过程程HPV感染感染持持续HPV感染感染细胞胞分化分化 高度高度病病变CIN癌癌症症免疫免疫因子因子其它致癌其它致癌因子因子辅助效助效应30y10y10y正常正常宫颈上皮上皮 鳞柱交柱交界部界部(squamo-columnar(squamo-columnarjunction)junction)正常子正常子宫颈上皮上皮组织学学宫颈阴道阴道鳞状上皮状上皮-宫颈柱状上皮柱状上皮原始原始鳞柱交界部位（柱交界部位（鳞柱交界）柱交界）鳞状上皮（状上皮（squamous epithelial cell）基底基底层 中中层 表表层（未角化、（未角化、层角化角化层）柱状上皮（柱状上皮（columnar epithelial cell）子子宫颈鳞柱交界部柱交界部 (squamo-columnar junction)新生儿期、幼儿期、新生儿期、幼儿期、青春生育期、老年期青春生育期、老年期移行移行带 (transformation zone)原始原始鳞柱交界部位与移行柱交界部位与移行带（squamo-columnar junction and transformation zone)出生出生时 生育期生育期 老年期老年期正常子正常子宫颈糜糜烂的修复的修复 柱状上皮被柱状上皮被鳞状上皮替代机制：状上皮替代机制：子子宫颈鳞状上皮化（状上皮化（squamous epithelization）：）：宫颈鳞状上皮直接状上皮直接长入柱状上皮与基底膜入柱状上皮与基底膜间子子宫颈鳞状上皮化生状上皮化生(squamous metaplasia)：柱状上皮下柱状上皮下储备细胞胞增生增生转化化为鳞状上皮状上皮 子子宫颈上皮内瘤上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasia）CIN:宫颈不典型增生不典型增生(癌前病癌前病变)(atypical hyperplasia)宫颈原位癌原位癌 (cervical carcinoma in situ)子子宫颈不典型增生不典型增生 （轻度度中度中度重度）重度）原位原位癌癌 早期浸早期浸润癌癌子子宫颈上皮内瘤上皮内瘤变 病理特点病理特点宫颈上皮上皮细胞部分或大部分被不同程度异型胞部分或大部分被不同程度异型细胞代替。其特点：胞代替。其特点：异型异型细胞由基底膜以上向表面延伸；胞由基底膜以上向表面延伸；细胞核异型性，核增大深染，核分裂相增多；胞核异型性，核增大深染，核分裂相增多；细胞极向紊乱至消失。胞极向紊乱至消失。子子宫颈上皮内瘤上皮内瘤变的病的病理特点理特点 轻度不典型增生度不典型增生（CIN 级）*细胞异型性胞异型性轻，*异常增殖异常增殖细胞位于胞位于 上皮上皮层下下 l3，*中、表中、表层细胞正常。胞正常。子子宫颈上皮内瘤上皮内瘤变的病的病理特点理特点 轻度不典型增生度不典型增生（CIN 级）中度不典型增中度不典型增生生（CIN 级）：）：*细胞异型性明胞异型性明显，*异常增殖异常增殖细胞胞限于上皮限于上皮层的的下下23，未，未累及表累及表层。*基底膜完整基底膜完整 子子宫颈上皮内瘤上皮内瘤变的病理的病理特点特点 轻度不典型增生度不典型增生（CIN 级）重度不典型增生重度不典型增生 （CIN 级）：）：*细胞异型性胞异型性显著，著，*异常增殖异常增殖细胞胞扩展展 至上皮至上皮层的的23以上以上 或可达全或可达全层。*基底膜完整基底膜完整子子宫颈上皮内瘤上皮内瘤变 宫颈原位癌（原位癌（CIN 级）(cervical carcinoma in cervical carcinoma in situ)situ)区区别于早期浸于早期浸润癌癌:原位癌只限于上皮内，基底膜完整。原位癌只限于上皮内，基底膜完整。区区别于与重度不典型增生：于与重度不典型增生：细胞异型性胞异型性较重度不典型增生重度不典型增生严重。重。原位癌累及腺体属于原位癌。原位癌累及腺体属于原位癌。原位癌常与不典型增生、早期浸原位癌常与不典型增生、早期浸润癌癌 或浸或浸润癌同癌同时存在，存在，诊断断时应予以注意予以注意 CINI-IICINI-II子子子子宫颈宫颈炎炎炎炎CINIIICINIIICIN-III(Carcinamainsitu)子子宫颈癌的病理特点癌的病理特点（大体）（大体）子子宫颈粗大，粗大，宫颈原形消失原形消失糜糜烂型型外生型：子外生型：子宫颈增大、菜花增大、菜花样增生。增生。内生型：浸内生型：浸润结节性性宫颈膨大膨大 呈呈溃疡空洞状空洞状子子宫颈鳞癌癌 Thisisthegrossappearanceofacervicalsquamouscellcarcinomathatisstilllimitedtothecervix(stageI).Thetumorisafungatingredtotantoyellowmass.Hereisanothercervicalsquamouscellcarcinoma.NotetheIUDstringprotrudingfromthecervix.ThisimpliesthatsomeonecouldhavedoneaPapsmearwhenitwasinserted.Thereisanaturalhistoryofprogressionofdysplasiatocarcinoma,sodontleavedysplasiasalone.子子宫颈鳞癌癌 Thisisalargercervicalsquamouscellcarcinomawhichspreadtothevagina.Atotalabdominalhysterectomywithbilateralsalpingo-oopherectomy(TAH-BSO)wasperformedThisisapelvicexenterationdoneforstageIVcervicalcarcinoma.Attheleft,darkvulvarskinleadstovaginaandtocervixinthecenter,whereanirregulartantumormassisseeninfiltratingupwardtothebladder.Aslit-likeendometrialcavityissurroundedbymyometriumatthemid-right.Therectumandsigmoidcolonareatthebottomextendingtotheright.Thisisanotherpelvicexenterationforcervicalsquamouscellcarcinoma.Theirregulargrey-browntumorextendstowardbladderandupintotheuterus.子宫颈鳞癌IVAbovetheblackarrowthecleftislinedbytypicalendocervicalepitheliumwithbasalnuclei.Belowtheblackarrowthenucleiareenlargedandnomucinisreadilyvisible.(DescriptionBy:MelindaSanders,M.D.)(ImageContrib.by:MelindaSanders,M.D.UCHC)Adenocarcinoma in Situ of Endocervix(Medium PowerAdenocarcinoma in Situ of Endocervix(High Power)Thenucleiarepiledupwithlittleorientationtothelumen.TheN:Cisveryhigh.Thenucleishowclearingandclumpingofchromatin.Somelargenucleolicanbeseen.Mucinvacuolesareinconspicuous.(DescriptionBy:MelindaSanders,M.D.)(ImageContrib.by:MelindaSanders,M.D.UCHC)Adenocarcinoma in Situ of Endocervix(Low Power)Thearrowspointtoanintactbasementmembranesurroundinganendocervicalcleftthatislinedbyglandularcellswithmalignantfeatures.Atthispowerthemultiplecelllayersliningthecleftareevidentthrowingtheepitheliumintopapillae.(DescriptionBy:MelindaSanders,M.D.)(ImageContrib.by:MelindaSanders,M.D.UCHC)子子宫颈癌癌组织类型型（原（原发、子、子宫颈浸浸润癌）癌）鳞癌癌 squamous Ca.（9095%）腺腺鳞癌癌 adenosquamous Ca.（2）腺癌腺癌 adenocarcinoma（5%8%）透明透明细胞癌胞癌 clear cell Ca.（l）腺角化癌腺角化癌 adenocathoma（08）子子宫颈癌的病理特点癌的病理特点原位癌：原位癌：carcinoma in situ 侵犯全侵犯全层，基底膜完整，基底膜完整，间质内无癌内无癌浸浸润早期浸早期浸润癌癌 early invasive carcinoma(a 期期）：）：侵犯全侵犯全层，突破基底膜，突破基底膜 3mm，少量，少量癌癌细胞呈芽状、泪滴状、指状浸入胞呈芽状、泪滴状、指状浸入间质，无融合，血管、淋巴管内无瘤栓。，无融合，血管、淋巴管内无瘤栓。浸浸润癌癌 invasive carcinoma（b 期期）：）：上皮癌上皮癌变，广泛浸，广泛浸润间质。子子宫颈癌癌临床分期（床分期（FIGO 1995）0 期期 原位癌或上皮癌原位癌或上皮癌 期期 癌癌严格格限于子限于子宫颈 向向宫体体扩展在分期中不予考展在分期中不予考虑 a 期期 镜下下浸浸润癌癌诊断。断。a1期期 极少极少间质浸浸润，可可测量癌量癌间质浸浸润深度深度 3mm，宽度度3mm，5 mm 宽度度a 期的期的临床前癌。床前癌。b1期期 临床癌床癌变范范围 4cm。子子宫颈癌癌临床分期（床分期（FIGO 1995）期期 癌灶超越癌灶超越宫颈，阴道浸，阴道浸润未达下未达下1/3，宫旁浸旁浸润末达盆壁。末达盆壁。期期 癌灶超越癌灶超越宫颈，阴道浸，阴道浸润已达下已达下1/3，宫旁浸旁浸润已达盆壁。已达盆壁。有有肾盂盂积水或无水或无肾功能者均列入功能者均列入期，期，但非癌所致的但非癌所致的肾盂，盂，积水或水或肾无功能者除外。无功能者除外。期期 癌播散超出真骨盆，癌播散超出真骨盆，或癌浸或癌浸润膀胱粘膜及直膀胱粘膜及直肠粘膜。粘膜。宫颈癌癌转移特点移特点 直接蔓延、淋巴直接蔓延、淋巴转移、血行移、血行转移移沿阴道穹隆沿阴道穹隆 阴道阴道盆腔各盆腔各组淋巴淋巴结 髂总淋巴淋巴结 腹主腹主动脉旁脉旁淋巴淋巴结比比较长期局限在盆腔内、膀胱、直期局限在盆腔内、膀胱、直肠，较少受到深少受到深层浸浸润宫颈癌癌转移特点移特点 直接蔓延直接蔓延 ：向下侵犯阴道，向下侵犯阴道，向上可累及子向上可累及子宫下段及下段及宫体，体，向两向两侧扩散到散到宫颈旁旁组织、主、骶、主、骶韧带、压迫迫输尿管并浸尿管并浸犯阴道旁犯阴道旁组织，向前后可侵犯膀胱和直向前后可侵犯膀胱和直肠。宫颈癌癌转移特点移特点淋巴淋巴转移移 是子是子宫颈癌癌转移的主要途径，移的主要途径，转移率与移率与临床期床期别有关。有关。初程淋巴初程淋巴结转移：最初受累的淋巴移：最初受累的淋巴结有有宫颈旁、旁、闭孔、孔、髂内、内、髂外淋巴外淋巴结。次程淋巴次程淋巴结转移：移：继而受累的淋巴而受累的淋巴结有骶前、有骶前、髂总、腹主、腹主动脉和腹股沟深浅脉和腹股沟深浅组。晚期晚期还可出可出现左左锁骨上淋巴骨上淋巴结转移。移。宫颈癌癌转移特点移特点血行血行转移移 较少少见，多，多发生在晚期。生在晚期。主要主要转移部位有肺、肝、骨等移部位有肺、肝、骨等处。子子宫颈癌癌临床表床表现早期可无症状。早期可无症状。阴道出血阴道出血：以后可有阴道出血，性交出血。：以后可有阴道出血，性交出血。阴道排液阴道排液：分泌物增多，血性分泌物。分泌物增多，血性分泌物。晚期出晚期出现流水流水样白白带，恶臭。臭。疼痛疼痛：期癌：期癌宫颈旁旁组织有浸有浸润，常累及，常累及闭孔孔 神神经、腰骶神、腰骶神经等，可出等，可出现严重持重持续的的 腰骶部或下肢疼痛。腰骶部或下肢疼痛。水水肿：癌瘤：癌瘤压迫迫髂血管或血管或髂淋巴，可引起淋巴，可引起回流回流 受阻，出受阻，出现下肢下肢肿胀疼痛。癌疼痛。癌肿压迫迫输 尿管，引起尿管，引起输尿管及尿管及肾盂盂积水，水，则伴伴有腰部有腰部 胀痛不适。痛不适。大便困大便困难、疼痛，全身、疼痛，全身恶液液质。子子宫颈癌癌临床表床表现邻近器官近器官转移移：膀胱膀胱：晚期癌侵犯膀胱，可引起尿：晚期癌侵犯膀胱，可引起尿频、尿痛、尿痛或血尿。双或血尿。双侧输尿管受尿管受压，可出，可出现无尿，尿无尿，尿异常及尿毒症。癌浸异常及尿毒症。癌浸润穿透膀胱壁，可穿透膀胱壁，可发生生膀胱阴道瘘。膀胱阴道瘘。直直肠：癌：癌肿压迫或侵犯直迫或侵犯直肠，常有里急后重、，常有里急后重、便血或排便困便血或排便困难，严重者可重者可发生生肠梗阻及直梗阻及直肠阴道瘘。阴道瘘。远处器官器官转移移：晚期晚期宫颈癌可通癌可通过血性血性转移移发生生远处器官器官转移。移。最常最常见的器官的器官为肺肺脏、骨骼及肝、骨骼及肝脏等。等。宫颈癌的癌的筛查肉眼肉眼观察法察法细胞学胞学检查：巴氏涂片、：巴氏涂片、TBSTBS分期分期 超薄液基涂片超薄液基涂片(CCT(CCT、TCTTCT、LCT)LCT)HPVHPV检测:HC-2:HC-2是目前最好的是目前最好的检测HPVHPV方法方法阴道阴道镜检查 锥切切LEEP LEEP 组织病理学病理学检查最后确最后确诊肉眼肉眼观察察VIA法法:即用即用35%的冰醋酸染色的冰醋酸染色,一分一分钟后后,病病变区域呈白色区域呈白色,根据白根据白色病色病变的厚薄、的厚薄、边界、界、轮廓和消廓和消失的快慢做出初步失的快慢做出初步诊断断VILI法法:即用即用45%的碘液染色的碘液染色,正正常常宫颈上皮染成黄色上皮染成黄色,未着色区未着色区为病病变区区,根据未着色的程度根据未着色的程度,局部平局部平坦或隆起的感坦或隆起的感觉,边界状界状态,大小、大小、离离鳞柱交界的距离、柱交界的距离、单块或多或多块等作出初步等作出初步诊断断假阳性和假阴性假阳性和假阴性率都率都较高高,可靠性可靠性较低低细胞学胞学检查分分类1954年年,提出的提出的 巴氏五巴氏五级分分类法法 1967年年Richart提出提出宫颈上皮内瘤上皮内瘤变（CIN）1988年年,WHO建建议使用描述性使用描述性报告（告（TBS）与与CIN 一致的一致的报告系告系统。1988年年12月，美国国立癌症研究所月，美国国立癌症研究所(NCI)在在Bethesda召开会召开会议，提出，提出宫颈阴道阴道细胞学胞学TBS分分类的依据，的依据，1991年年对 TBS 进行修行修订20012001年年4 4月和月和9 9月重新月重新评估、修改、完善，估、修改、完善，目前目前应用用TBSTBS描述性分描述性分类细胞学胞学检查巴氏涂片巴氏涂片1943年由年由Papanicolaou提出提出 取材：在取材：在鳞柱交界柱交界处（移行（移行带）级-正常、正常、级-炎症、炎症、级-可疑可疑恶性、性、级-高度可疑高度可疑恶性、性、级-恶性。性。巴氏涂片巴氏涂片筛查使使宫颈浸浸润癌的癌的发病率降低病率降低了了70 90。巴氏涂片的局限性：受多因素的影响（取巴氏涂片的局限性：受多因素的影响（取材方法、涂片制作、染色技巧、材方法、涂片制作、染色技巧、阅片水平片水平等），等），导致假阴性的出致假阴性的出现，假阴性率，假阴性率约151540%40%。超薄液基超薄液基细胞学胞学检查制片技制片技术的改善的改善-薄薄层液基液基细胞学胞学 （Liquid-Based monolayersLiquid-Based monolayers）（1 1）收集更多的）收集更多的细胞、全部放入保存液胞、全部放入保存液（2 2）避免）避免损失、避免干燥失、避免干燥变形形（3 3）程序化）程序化处理，去除血液、粘液等理，去除血液、粘液等（4 4）精密）精密滤过、均匀薄片、清晰易、均匀薄片、清晰易读TBS分期（分期（2001）鳞状状细胞胞4 4级分分类：不典型不典型鳞状状细胞（胞（ASCASC）意意义不明的不典型不明的不典型鳞状状细胞（胞（ASCUSASCUS）不除外上皮内高度病不除外上皮内高度病变的不典型的不典型细胞胞（ASC-HASC-H）鳞状上皮内病状上皮内病变低度低度鳞状上皮内病状上皮内病变（LSILLSIL）高度高度鳞状上皮内病状上皮内病变（HSILHSIL）鳞状状细胞癌（胞癌（SCCSCC）细胞学胞学检查:TBS分期分期取消不明确意取消不明确意义的不典型腺的不典型腺细胞胞 (AGUS(AGUS）分分为：不典型腺不典型腺细胞（胞（AGC）倾向于向于肿瘤的不典型腺瘤的不典型腺细胞胞（AGC-favor neoplasia）颈管原位腺癌（管原位腺癌（AIS）腺癌腺癌子子宫颈癌癌诊断断妇科科检查宫颈活活检：阴道：阴道镜下多点活下多点活检颈管管诊断刮断刮宫锥切切病理病理检查确确诊子子宫颈癌癌妇科科检查早期早期：可可见宫颈呈不呈不对称糜称糜烂，质硬、硬、触血触血。晚期：晚期：子子宫颈粗大，粗大，宫颈原形消失，原形消失，结节状增大、呈状增大、呈溃疡空洞状、菜空洞状、菜花花样增生。增生。宫颈腺癌：腺癌：可呈桶状可呈桶状宫颈。癌侵犯阴道穹隆：癌侵犯阴道穹隆：呈糜呈糜烂、色、色红，触，触血，血，晚期晚期时与与宫颈连在一起呈菜花在一起呈菜花状状。侵犯侵犯宫旁：旁：主主韧带短短缩、质硬，无硬，无弹性性。妇科科检查临床床诊断要点断要点同同时两人以上两人以上检查三合三合诊检查分期分期宫旁旁转移？炎症？移？炎症？宫颈和和颈管活管活组织检查及及宫颈管管诊刮刮术：是确是确诊 CIN和和宫颈癌最可靠和不可缺少的方法。癌最可靠和不可缺少的方法。在在宫颈鳞柱交界柱交界处 3、6、9、12点四点四处取活取活检，或在碘或在碘试验不着色区、不着色区、荧光素光素检查异常异常处，阴道阴道镜下上皮及血管异常区或肉眼下上皮及血管异常区或肉眼观察的可疑察的可疑癌癌变部位取多部位取多处组织，各各块组织分瓶分瓶标清楚位置送病理清楚位置送病理检查。取材不可取材不可过浅，浅，应包括包括鳞状上皮及足状上皮及足够的的间质组织，最好能取到癌灶及其周，最好能取到癌灶及其周围组织。怀疑腺癌疑腺癌时应做做颈管搔刮管搔刮术，特，特别是是宫颈刮片刮片细胞学胞学检查为级或或 级以上而以上而宫颈活活检为阴性阴性时，需确定，需确定颈管内有无管内有无肿瘤或瘤或宫颈癌是否癌是否已侵犯已侵犯颈管。管。宫颈锥形切除形切除术：宫颈刮片刮片细胞学胞学检查多次多次为阳性，而阳性，而宫颈活活检及及颈管管诊刮刮术为阴性阴性时；细胞学胞学检查与阴道与阴道镜检查或或颈管管诊刮刮术结果不符；果不符；活活检诊断断为宫颈原位癌或徽灶原位癌或徽灶间质浸浸润癌，但不能完全除外浸癌，但不能完全除外浸润癌；癌；级别高的高的CIN病病变超出阴道超出阴道镜检查的范的范围，延伸到，延伸到颈管内；管内；临床床怀疑早期腺癌，疑早期腺癌，细胞学胞学检查阴性，阴性，阴道阴道镜检查未未发现明明显异常。异常。宫颈环状状电挖挖术（LEEP）及移型及移型带大的大的环状切除状切除术（LLETZ）LEEP是一种高是一种高频电刀；刀；用于用于CIN及早期浸及早期浸润癌的癌的诊断及治断及治疗。适适应症：症：不不满意的阴道意的阴道镜检查；颈管管诊刮刮术阳性；阳性；细胞学和胞学和颈管活管活检不一致；不一致；重度非典型增生及原位癌重度非典型增生及原位癌(CIN)。此种方法具有此种方法具有热损伤性性质，应切除范切除范围较病灶大，方不影响早期浸病灶大，方不影响早期浸润癌的癌的诊断。断。正正电子子发射型射型计算机断算机断层显像像（PET）其原理是将人体代其原理是将人体代谢所必需的物所必需的物质，如：葡，如：葡萄糖、蛋白萄糖、蛋白质、核酸、脂肪酸等、核酸、脂肪酸等标记上短寿上短寿命的放射性核素（如命的放射性核素（如18F）制成）制成显像像剂（氟（氟代脱氧葡萄糖，代脱氧葡萄糖，FDG）注入人体后）注入人体后进行行扫描描成像；成像；绝大部分大部分恶性性肿瘤葡萄糖代瘤葡萄糖代谢高，静脉注射高，静脉注射后会在后会在恶性性肿瘤瘤细胞内胞内积聚起来，目前聚起来，目前PET检查85是用于是用于肿瘤的瘤的检查；优点：灵敏度高、特异性高点：灵敏度高、特异性高、全身、全身显像像、安全性好安全性好。鉴别诊断断子子宫颈炎：炎：慢性子慢性子宫颈炎肥大、糜炎肥大、糜烂、息肉，急性息肉，急性时宫颈口有口有脓性分泌物，性分泌物，细胞学刮片及阴道胞学刮片及阴道镜检查可可鉴别。粘膜下肌瘤：粘膜下肌瘤：肌瘤多肌瘤多为圆形，来自形，来自颈管管或或宫腔，常有蒂，腔，常有蒂，质硬，且可硬，且可见正常的正常的宫颈包包绕肌瘤、或肌瘤的蒂部肌瘤、或肌瘤的蒂部 子子宫颈癌：癌：宫颈呈糜呈糜烂、菜花、菜花、结节，接触出血，接触出血，细胞学刮片及病理胞学刮片及病理检查可可鉴别。子子宫颈湿疣；湿疣；宫颈多多为扁平湿疣，局扁平湿疣，局部上皮增厚，或呈菜花状，病理部上皮增厚，或呈菜花状，病理检查可可鉴别。治治疗：CIN治治疗CIN 级 按炎症治按炎症治疗，必要，必要时活活检。对合并湿疣或合并湿疣或HPV16/18型型DNA阳性者，阳性者，或精神或精神紧张者可者可进行物理治行物理治疗或手或手术治治疗。CIN 级按炎症治按炎症治疗，采用物理治采用物理治疗：电熨、冷熨、冷冻、激光、激光、红外外线治治疗，或行，或行宫颈锥切切术，CIN 级 以手以手术为主主，年，年轻有生育要有生育要求者可行求者可行宫颈锥切，切，术后密切定期随后密切定期随访。无生育要求者可行全子。无生育要求者可行全子宫切除切除术。治治疗后后每每36月随月随访一次。一次。子子宫颈癌的治癌的治疗：放放疗（radiation therapy）根据年根据年龄、临床期床期别、卵巢功能保留、卵巢功能保留、阴道功能保留、全身情况而定。阴道功能保留、全身情况而定。术前放前放疗：缩小小肿瘤（瘤（b期期4cm）术后放后放疗：阴道断端、：阴道断端、宫旁有旁有转移移 单纯放射治放射治疗：临床各期均可；床各期均可；肥胖、肥胖、老年、内科合并症老年、内科合并症 放放疗种种类：体外照射、腔内后装、：体外照射、腔内后装、术中照射。中照射。子子宫颈癌的治癌的治疗：手手术(radical hysterectomy)手手术：a a 期期 a a期（期（或或 极少极少bb期期 早）早）范范围：子：子宫、宫颈、骶、主、骶、主韧带；盆腔及腹主盆腔及腹主动脉旁淋巴脉旁淋巴结、一定、一定长度阴道。度阴道。术后病理注意各后病理注意各韧带断端、断端、宫旁、淋巴旁、淋巴结有有无癌无癌转移，如有移，如有术后需放后需放疗、化、化疗。不同期不同期别的手的手术范范围 0期期 行筋膜外全子行筋膜外全子宫切除切除术（即完整切