恶性肿瘤骨转移诊疗专家共识之解读ppt课件.ppt

恶性肿瘤骨转移恶性肿瘤骨转移诊疗诊疗专家共识之解读专家共识之解读 恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病 n n恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病常见常见n n骨转移及骨相关疾病严重影响骨转移及骨相关疾病严重影响生活质量生活质量n n减少骨相关事件，改善减少骨相关事件，改善QoLQoL，合，合理利用有限医疗资源理利用有限医疗资源,需要规范需要规范化综合治疗化综合治疗中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会（CRPCCRPC）中国抗癌协会临床肿瘤协作专业委员会（CSCOCSCO）全国多学科组成骨转移诊疗专家组骨转移诊疗专家共识骨转移诊疗专家共识 编写编写共识证据级别共识证据级别共识证据级别共识证据级别A A级：级：Ia,IbIa,Ib类证据类证据B B级：级：IIa,IIb,IIIIIa,IIb,III类证据类证据C C级：级：IVIV类证据类证据GPP(Good Practice Points):GPP(Good Practice Points):推荐推荐诊疗规范诊疗规范恶性肿瘤骨转恶性肿瘤骨转移及骨相关疾移及骨相关疾病临床诊疗专病临床诊疗专家共识家共识总总 论论恶性肿瘤骨转移及骨相恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病临床诊疗专家共识关疾病临床诊疗专家共识 总论总论恶性肿瘤骨转移恶性肿瘤骨转移概述概述诊断诊断治疗治疗抗癌治疗抗癌治疗止痛药物止痛药物放射治疗放射治疗双膦酸盐双膦酸盐手术治疗手术治疗高钙血症高钙血症概概 述述概述：骨转移发病情况肿肿瘤瘤类类型型骨骨转转移移发发生生率率中位生存中位生存时间时间(月月)多多发发性骨性骨髓瘤髓瘤70%95%654肾肾癌癌20%25%6黑色素瘤黑色素瘤14%45%6甲状腺癌甲状腺癌60%48肺癌肺癌30%40%6乳腺癌乳腺癌65%75%19-25前列腺癌前列腺癌65%75%12-53概述：骨转移的影响恶性肿瘤骨转移严重影响患者生活恶性肿瘤骨转移严重影响患者生活质量质量 骨疼痛骨疼痛 骨损伤骨损伤 骨相关事件骨相关事件骨相关事件骨相关事件skeletal-related events(SRE)skeletal-related events(SRE)严重影响生活质量严重影响生活质量(QoL-Quality of Life)骨痛的重新出现或加剧骨痛的重新出现或加剧 50%90%病理性骨折椎体压缩、变形病理性骨折椎体压缩、变形 10%40%脊髓压迫脊髓压迫(SCC)3.5WBC3.5109/L109/L，PLT80PLT80109/L109/L。n n禁忌症：禁忌症：骨显像示转移灶仅为溶骨型冷区；骨显像示转移灶仅为溶骨型冷区；n n严重骨髓、肝、肾功能障碍的患者；严重骨髓、肝、肾功能障碍的患者；n n近期（近期（6 6周内）进行过细胞毒药物治疗的患者。周内）进行过细胞毒药物治疗的患者。双膦酸盐治疗双膦酸盐治疗骨转移治疗：骨转移治疗：双膦酸盐治疗n n双膦酸盐治疗骨转移的地位双膦酸盐治疗骨转移的地位双膦酸盐治疗骨转移的地位双膦酸盐治疗骨转移的地位n n基础用药基础用药基础用药基础用药n n不能取代现有的疼痛治疗不能取代现有的疼痛治疗不能取代现有的疼痛治疗不能取代现有的疼痛治疗n n不能取代放射治疗和其他治疗手段不能取代放射治疗和其他治疗手段不能取代放射治疗和其他治疗手段不能取代放射治疗和其他治疗手段证据水平推荐级别推荐证据水平推荐级别推荐证据水平推荐级别推荐证据水平推荐级别推荐治疗骨转移疼痛：治疗骨转移疼痛：治疗骨转移疼痛：治疗骨转移疼痛：I I I IA A A A共识推荐共识推荐共识推荐共识推荐降低骨相关事件：降低骨相关事件：降低骨相关事件：降低骨相关事件：I I I IA A A A共识推荐共识推荐共识推荐共识推荐治疗高钙血症：治疗高钙血症：治疗高钙血症：治疗高钙血症：I I I IA A A A共识推荐共识推荐共识推荐共识推荐双膦酸盐药理作用及机制1 1）可以被破骨细胞选择性吸收，并选择性抑）可以被破骨细胞选择性吸收，并选择性抑制破骨细胞活性，诱导破骨细胞凋亡，从制破骨细胞活性，诱导破骨细胞凋亡，从而抑制骨吸收；而抑制骨吸收；2 2）抑制破骨细胞成熟；）抑制破骨细胞成熟；3 3）抑制成熟破骨细胞的功能；）抑制成熟破骨细胞的功能；4 4）抑制破骨细胞在骨质吸收部位的聚集；）抑制破骨细胞在骨质吸收部位的聚集；5 5）抑制肿瘤细胞扩散、浸润和黏附于骨质。）抑制肿瘤细胞扩散、浸润和黏附于骨质。双膦酸盐能抑制破骨细胞对骨小梁的溶解和破双膦酸盐能抑制破骨细胞对骨小梁的溶解和破坏，因此能阻止肿瘤转移引起的溶骨型病变、坏，因此能阻止肿瘤转移引起的溶骨型病变、减少骨吸收、减轻骨痛及由骨转移所致的高钙减少骨吸收、减轻骨痛及由骨转移所致的高钙血症及其他骨相关事件。血症及其他骨相关事件。6 6）部分双膦酸盐对癌细胞有直接抗肿瘤作部分双膦酸盐对癌细胞有直接抗肿瘤作用，抑制肿瘤细胞浸润和骨基质的粘附性，阻用，抑制肿瘤细胞浸润和骨基质的粘附性，阻断肿瘤细胞释放破坏骨质释放的细胞因子和生断肿瘤细胞释放破坏骨质释放的细胞因子和生长因子，并可诱导肿瘤细胞凋亡。长因子，并可诱导肿瘤细胞凋亡。骨转移治疗：骨转移治疗：双膦酸盐证据水平推证据水平推荐级别推荐荐级别推荐治疗骨转移疼痛：治疗骨转移疼痛：I IA A共识推荐共识推荐降低骨相关事件：降低骨相关事件：I IA A共识推荐共识推荐治疗高钙血症：治疗高钙血症：I IA A共识推荐共识推荐双膦酸盐分类第一代：氯磷酸钠；第二代：帕米膦酸盐；帕米膦酸盐；第三代：伊班膦酸盐，唑来膦酸第三代：伊班膦酸盐，唑来膦酸氯膦酸盐（固令）氯膦酸盐（固令）帕米膦酸盐帕米膦酸盐伊班膦酸盐伊班膦酸盐 唑来膦酸盐唑来膦酸盐 1500 mg iv 4 h60/90 mg iv 2h60/90 mg iv 2h4 mg iv 15minDiel ASCO 1999;Untch SABCS 2001身体状况评分的变化口服=静脉？固令静脉口服与帕米膦酸盐的随机对照研究口服双膦酸盐和静脉双膦酸盐等效，且更适合长期使用双磷酸盐使用适应症和用药时机 专家观点 推荐使用不推荐骨转移引起高钙血症 骨转移引起骨痛 ECT异常,X线（或CT/MRI）证实的骨转移 ECT异常,X线正常，但CT/MRI显示骨破坏）影像学诊断骨破坏，即使没有骨痛症状 ECT异常,X线正常，但CT/MRI未显示骨破坏）存在骨转移风险（LDH或ALP升高）的患者骨转移治疗：骨转移治疗：双膦酸盐n n双膦酸盐的用药时间双膦酸盐的用药时间n n开始用药时间：确诊为骨转移即开开始用药时间：确诊为骨转移即开开始用药时间：确诊为骨转移即开开始用药时间：确诊为骨转移即开始应用始应用始应用始应用n n持续用药时间：建议持续用药持续用药时间：建议持续用药持续用药时间：建议持续用药持续用药时间：建议持续用药6 6 6 6个个个个月以上，长期能获益的患者，用药月以上，长期能获益的患者，用药月以上，长期能获益的患者，用药月以上，长期能获益的患者，用药时间可达时间可达时间可达时间可达2 2 2 2年年年年n n中位用药时间中位用药时间中位用药时间中位用药时间6-186-186-186-18个月个月个月个月n n停药指针：出现不能耐受的不良反停药指针：出现不能耐受的不良反停药指针：出现不能耐受的不良反停药指针：出现不能耐受的不良反应，或预期继续用药不能获益，经应，或预期继续用药不能获益，经应，或预期继续用药不能获益，经应，或预期继续用药不能获益，经其他治疗骨痛缓解不是双膦酸盐的其他治疗骨痛缓解不是双膦酸盐的其他治疗骨痛缓解不是双膦酸盐的其他治疗骨痛缓解不是双膦酸盐的停药指针停药指针停药指针停药指针。双膦酸盐临床疗效双膦酸盐临床疗效Meta分析：分析：n n绝大部分研究结果支持双膦酸盐可降低骨绝大部分研究结果支持双膦酸盐可降低骨相关事件的发生率相关事件的发生率n n双膦酸盐降低椎体骨折、非椎体骨折、复双膦酸盐降低椎体骨折、非椎体骨折、复合型骨折、骨转移病灶的放疗、高钙血症合型骨折、骨转移病灶的放疗、高钙血症有显著意义有显著意义 骨转移治疗骨转移治疗双膦酸盐的不良反应流感样症状流感样症状（如发热、疲乏、寒战、骨关（如发热、疲乏、寒战、骨关节痛和肌痛）节痛和肌痛）胃肠道反应胃肠道反应（如恶心、消化不良、腹痛和（如恶心、消化不良、腹痛和食管疾病）食管疾病）低磷血症低磷血症（无明显临床症状）（无明显临床症状）肾功能不良肾功能不良（监测肾功能）（监测肾功能）下颌骨坏死下颌骨坏死（保持口腔清洁及慎行口腔外（保持口腔清洁及慎行口腔外科治疗）科治疗）恶性肿瘤骨转移治疗双膦酸盐类药物治疗的演变保持骨密度预防骨转移双膦酸盐研究进展双膦酸盐副反应双膦酸盐不含氮固令含氮第二、三代双膦酸盐OralOralIV食道炎10+0腹泻2+00急性毒性0+葡萄膜炎/虹膜炎3,40+肾功能损害500+颌骨坏死6,70+毒性与沙利度胺（反应停）合用造成肾功能受损比例12.5%1203 patients(904 MM,299 BC)in survey.Incidence of ONJ(6.2%)and suspected ONJ(6.4%)双膦酸盐应用后不可逆下颌骨坏死的发生率Durie et al,2004.双磷酸盐用药注意事项监测患者血清电解质水平；监测患者血清电解质水平；患者一般状况、疾病的总体情况；患者一般状况、疾病的总体情况；可与化疗、靶向治疗、放疗等抗癌治疗及镇痛药联可与化疗、靶向治疗、放疗等抗癌治疗及镇痛药联用；用；用药期间应定期（用药期间应定期（3 3个个-6-6个月）监测血钙，长期使个月）监测血钙，长期使用双膦酸盐应注意每日补充用双膦酸盐应注意每日补充500mg500mg钙和适量维生钙和适量维生素素D D；应定期（应定期（3 3个个-6-6个月）监测肾功能，肌酐清除率个月）监测肾功能，肌酐清除率30L/min30L/min的患者，除口服氯膦酸盐和伊班膦酸无的患者，除口服氯膦酸盐和伊班膦酸无需调整剂量外，其他双膦酸盐应根据产品说明书需调整剂量外，其他双膦酸盐应根据产品说明书进行减量或延长输注时间；进行减量或延长输注时间；对少数患者长期使用双膦酸盐后有发生颌骨坏死的对少数患者长期使用双膦酸盐后有发生颌骨坏死的风险（由高到低为风险（由高到低为唑来膦酸唑来膦酸、帕米膦酸、阿仑膦、帕米膦酸、阿仑膦酸、利塞膦酸、伊班膦酸，应在用药前进行口腔酸、利塞膦酸、伊班膦酸，应在用药前进行口腔检查，并进行适当的预防性治疗。检查，并进行适当的预防性治疗。骨转移治疗：手术治疗原则骨转移治疗：手术治疗原则n n预计病人可存活三个月以上；预计病人可存活三个月以上；n n全身状况好，能够耐受手术创伤及麻全身状况好，能够耐受手术创伤及麻醉；醉；n n预计外科治疗后较术前更好的生活质预计外科治疗后较术前更好的生活质量，能够立即活动，要有助于进一步量，能够立即活动，要有助于进一步治疗和护理；治疗和护理；n n预计原发肿瘤治疗后有较长的无瘤期；预计原发肿瘤治疗后有较长的无瘤期；n n经全身治疗后，溶骨病灶趋于局限、经全身治疗后，溶骨病灶趋于局限、骨密度增高；骨密度增高；n n孤立的骨转移病灶；病理骨折风险高孤立的骨转移病灶；病理骨折风险高者。者。骨转移治疗：手术治疗骨转移治疗：手术治疗外科手术治疗适应症外科手术治疗适应症n n骨损伤固定术、置换术和神经骨损伤固定术、置换术和神经骨损伤固定术、置换术和神经骨损伤固定术、置换术和神经松解术松解术松解术松解术n n手术治疗选择性用于病理性骨手术治疗选择性用于病理性骨手术治疗选择性用于病理性骨手术治疗选择性用于病理性骨折或脊髓压迫，预期生存时间折或脊髓压迫，预期生存时间折或脊髓压迫，预期生存时间折或脊髓压迫，预期生存时间3 3月的骨转移患者月的骨转移患者月的骨转移患者月的骨转移患者n n预防性固定术选择性用于负重预防性固定术选择性用于负重预防性固定术选择性用于负重预防性固定术选择性用于负重长管状骨转移灶直径长管状骨转移灶直径长管状骨转移灶直径长管状骨转移灶直径2.5cm2.5cm，或股骨颈骨转移，或骨皮质，或股骨颈骨转移，或骨皮质，或股骨颈骨转移，或骨皮质，或股骨颈骨转移，或骨皮质破坏破坏破坏破坏50%50%，预期生存，预期生存，预期生存，预期生存3 3月月月月的骨转移患者的骨转移患者的骨转移患者的骨转移患者骨转移治疗：手术治疗骨转移治疗：手术治疗适应证适应证负重长管状骨内固定的负重长管状骨内固定的适应证适应证n n即将发生骨折即将发生骨折n n已发生骨折已发生骨折n n病变直径病变直径 2.5 cmn n病变病变 50%皮质皮质n n完全溶骨完全溶骨n n负重下疼痛负重下疼痛n n放疗后疼痛放疗后疼痛骨转移治疗：手术治骨转移治疗：手术治疗适应证疗适应证脊柱转移癌脊柱转移癌神经功能受损神经功能受损脊柱不稳定脊柱不稳定即将发生骨折即将发生骨折疼痛疼痛骨转移治疗：手术治疗适应证骨转移治疗：手术治疗适应证骨盆转移癌髋臼即将或已发生病理骨折顽固性疼痛对侧即将发生骨折骨转移治疗：手术治疗骨转移治疗：手术治疗n n骨骨转转移移外外科科治治疗疗必必须须与与其其他治疗相结合他治疗相结合n n骨骨转转移移癌癌外外科科治治疗疗综综合合评评估有利于正确决策估有利于正确决策高钙血症治疗高钙血症治疗高钙血症高钙血症 n n高钙血症是威胁患者生命高钙血症是威胁患者生命的严重并发症的严重并发症n n发病率低：国内调查其患发病率低：国内调查其患病率病率0.92%n n中、重度高血钙需立即治中、重度高血钙需立即治疗疗参考文献参考文献王涛，宋三泰，江泽飞等，伊班膦酸治疗恶性肿瘤性高钙血症的临床研究，中华肿瘤杂志Chin J Oncol,December 2004,Vol 26,No.12:739-741Body JJ.Current and future directions in medical therapy:hypercalcemia.Cancer,2000,88(12 Suppl):3054-3058.高钙血症治疗治疗前评估：治疗前评估：高钙血症血总钙值高钙血症血总钙值轻度轻度2.75-3mmol/L；中度中度3-3.5mmol/L；重度重度3.5mmol/L，高钙危象高钙危象3.75mmol/L治疗适应证：有症状、体征的中重度高血治疗适应证：有症状、体征的中重度高血钙钙高钙血症治疗n n高血钙治疗方法高血钙治疗方法n n1、扩容、促尿钙排泄、扩容、促尿钙排泄n n2、利尿：争取尿量达到、利尿：争取尿量达到3-4L,避避免用噻嗪类利尿剂免用噻嗪类利尿剂n n3.限制钙摄入限制钙摄入n n3、抑制破骨细胞活性：中度或、抑制破骨细胞活性：中度或重度高钙重度高钙 双膦酸盐：有效方法，双膦酸盐：有效方法，推荐确诊后尽早用药，推荐确诊后尽早用药，2-4日起日起效，效，4-7日达最好疗效，日达最好疗效，60-70患者，血钙降至正常水平，效患者，血钙降至正常水平，效果持续果持续1-4周，再次用药与前次周，再次用药与前次间隔间隔7-10天。天。n n4、降钙素：起效快，但疗效不、降钙素：起效快，但疗效不如双膦酸盐如双膦酸盐双双膦膦酸酸盐盐治治疗疗高高钙钙血血症症 证证据据水水平平：I，推推荐荐级级别别：A，共识推荐：，共识推荐：恶性肿瘤骨转移及骨相恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病临床诊疗专家共识关疾病临床诊疗专家共识 总总结结一、恶性肿瘤骨转移一、恶性肿瘤骨转移二二、恶恶性性肿肿瘤瘤治治疗疗相相关关性骨疾病性骨疾病 个体化综合治疗个体化综合治疗 缓解疼痛；防治骨相关事件，缓解疼痛；防治骨相关事件，改善改善QoLQoL