子宫上皮内瘤变的诊断及处理.pptx

子宫上皮内瘤变的诊断及处理导读子宫颈病变是女性最常见的疾患之一，其最严重的情况是子宫颈癌。子宫颈癌发生前常有一个相对较长时间的子宫颈上皮内瘤变存在，尽早对子宫颈上皮内瘤变实行干预可以阻断子宫颈浸润癌的发病率和死亡率。本课程将详细介绍子宫颈上皮内瘤变的诊断及处理方法。学习目的明确CIN的诊断及分级标准。掌握CIN1-3级原位腺癌的处理及复发，坚持CIN的治疗，并了解其治疗后随访状况。学习几种切除性治疗方法的比较应用。掌握青少年及妊娠期CIN的处理。内容概括1、CIN的概括 2、CIN1的处理 3、CIN2/3的处理4、原位腺癌的处理 5、CIN治疗后的随诊6、复发、持续CIN的治疗 7、几种切除性治疗方法的比较应用8、青少年CIN的处理 9、妊娠期CIN的处理一、CIN的概况NCCN指南21岁前不行筛查21-29岁细胞学检查一次/3年30-36岁HPV+细胞学检查一次/5年65岁既往筛查连续（一）者可终上筛查CIN的诊断CIN的诊断：确诊有赖于子宫颈组织病理检查。CIN的诊断坚持“三个阶梯”筛查细胞学阴道镜组织病历学检查。HPV16，18(+)阴道镜检查。CIN的分级CIN1级：轻度不典型增生，不典型细胞局限于上皮下三分之一（下层）CIN2级：中度不典型增生，不典型细胞局限于上皮下三分之一至三分之二（中层）CIN3级：中毒不典型增生（包括原位癌）。病变细胞几乎全部占据上层全层。伴核分裂相增多，极性消失。CIN的发生率美国调查：CIN1 100万/年 CIN2-3 50万/年。最近的调查发生率稍低：CIN1 1.2 CIN2/3 1.5。二、CIN1的处理CIN的处理（一）诊断符合率：病理诊断一致性较差，一项大样本的研究显示：初次诊断后，再经专家委员会审核，仅43%为CIN1，41%为正常。13%为CIN2/3。有研究指出CIN1患者LEEP术后10-15%诊断为CIN2/3。CIN1的处理（二）自然转归：自然消退率5790%非高危HPV感染。低度病变（LSIL）全部消退。高危型HPV感染70%转为正常。进展：11%进度为CIN2/3，0.3%进展为癌，32%不变。自然转归时间：不管HPV型别91%LSIL在24-36个月内自然消退。CIN1的处理（三）观察随访：第12个月测高危型HPV如（-）。常规随访HPV（+）阴道镜检查及治疗。第6个月和12个月做2次细胞学检查如（-）常规随访（+）阴道镜检查及治疗。6个月复查一次HPV-连续2次阴性常规随访。连续二次阳性阴道镜检查及治疗。CIN1的处理（四）注意：24个月内CIN1进展为CIN2/3并不常见。CIN1在短期内确诊为CIN2/3病变。常常因为初次阴道镜漏掉的病例。CIN1后随访2年间确诊CIN2/3病变分别为13%，12%。初次阴道镜及病理（一）2年间确诊CIN2/3病变为12%。CIN1的处理（五）消除性治疗：条件：阴道镜满意。宫颈管外病变，无条件随访，要求手术。治疗方法：激光气化，冷冻等。优点：创伤小、简单、门诊可进行。缺点：缺乏病理诊断。有可能漏诊早期浸润癌。CIN1的处理（六）切除性治疗：条件：阴道镜不满意，病变延伸到宫颈管复发性CIN，先前细胞学为HSIL，无明确意义的不典型腺细胞。方法：LEEP术，冷刀椎切（CKC）优点：有明确的病理，能达到颈管病变的深度。缺点：切除范围大，创伤大，颈管粘连。对生育有影响。CIN1的处理（七）切除治疗：意义：明确诊断CIN1中10%的椎切标本，显示为CIN2/3，切除病灶达到治疗目的。特别是细胞学为HSIL的CIN，leep术后84-97%为CIN2/3。强调：CIN1行全宫切除作为首选不可取。三、CIN2/3的处理CIN2/3的处理（一）自然消退：43%的CIN2；32%的CIN3会自然消退。持续存在：35%的CIN2，56%的CIN3。进展：22%的CIN2，12%的CIN3。建议：对CIN2以上的病变不建议观察，需及时治疗。CIN2/3的处理（二）阴道镜满意的CIN2/3方法：消除性或切除性治疗。消除：激光气化、冷冻、电凝。切除：LEEP术，冷刀切 病理。CIN2/3的处理（三）疗效：文献报道，两种方法的疗效，无置著性差异。miltchell报道：390例中139例冷冻、121例激光、13例LEEP。病变持续存在5%、4%、3%。病变复发19%、13%、13%无差异。CIN2/3的处理（四）消除性治疗：CIN2/3采用消除性治疗虽然创伤性小，但早期浸润癌的漏诊的可能性比CIN1会更大。切除性治疗：有明确的病理切缘干净可达到治疗的目的。CIN2/3的处理（五）特别是病灶大者，伴早浸的风险更大，最好采用切除性治疗。Tidbury报道：CIN3伴早期浸润癌者的高危因素是大病灶，病灶是不伴早期浸润癌者的7倍。CIN2/3的处理（六）阴道镜满意，病灶大的CIN2/3的切除方式。较大的椎底，相对低的椎高呈“蘑菇”形。CIN2/3的处理（七）不满意阴道镜检查诊断CIN2/3的处理：约占10%20%的病人出现不满意阴道镜检查。CIN2/3不满意阴道镜检查者的切除标本中7%显示浸润癌。（高的椎高，窄的椎底）CIN2/3的处理（八）不满意的阴道镜检查常发生在老年。宫颈萎缩、鳞柱交接内移。不满意阴道镜检查最好做颈管搔刮（ECC）不满意阴道镜检查者首选切除术。CIN2/3的处理（九）不满意阴道镜检查者手术切除宜相对椎底小，而颈管内深度一般要求达到2CM-2.5CM。有作者建议先用纤维宫腔镜观察，评估宫颈情况下再椎切。CIN2/3的处理（十）Guerra报道：用纤维宫腔镜观察171例CIN2/3。43%颈管内延伸小于5MM；47%为510MM；10%为10-20MM。椎切深度为病变延伸深度加5MM。CIN2/3的处理（十一）切除治疗需注意：阴道镜观察病变范围术前试验再看病变范围病变外0.5CM做环切口椎高2-2.5CM四、原位腺癌的处理原位腺癌癌的处理（一）原位腺癌的发病率：很低，但近20年发病率增加6倍。美国的调查：原位鳞癌发生率41.4/10万。原位腺癌的发生率1.25/10万。原位腺癌癌的处理（二）原位腺癌的特点：阴道镜下改变不明显；难于判断病变范围病变深入到颈管的深部；病变常为多灶性；常为“跳跃性病变”。完全切除病灶较困难。原位腺癌癌的处理（三）无生育要求者：先行诊断性切除，病理为原位腺癌最好行全宫切除强调：所有原位腺癌必须先行切除活检后再决定后续治疗。原位腺癌癌的处理（四）需保留生育功能：CKC椎切。LEEP术后复发率：边缘阳性率增加。椎切后边缘受侵，刮取颈管标本提示CIN AIS最好再次切除。原位腺癌癌的处理（五）切除术后的复发，持续存在，浸润性腺癌为0.9%。切缘状况是最有价值的判断残余病灶的临床指标之一。切除活检时，行宫颈管取材可预测是否有残存。五、CIN治疗后的随访CIN治疗后的随访（一）治疗复发或持续病变的几率1%21%。Murta报道：263例CIN接受CKC、LEEP、子宫全切者，长期随诊总体复发率为11%。CIN治疗后的随访（二）Soutter报道：44699例经保守治疗后随诊8年，33例发生浸润癌。累计发生率0.58%，85/10万。如不治疗累计发生率16.3%，1997/10万。保守治疗减少95%的癌变率。CIN治疗后的随访（三）CIN保守治疗后多年内浸润癌发生几率是非CIN人群的3-5倍。CIN保守治疗后多年浸润癌发生几率113163/10万。CIN全宫切除术后阴道残端癌的发生率37/10万。CIN治疗后的随访（四）随诊方法：细胞学检查。随诊时间：4-6月一次，2次细胞学检查阴性，改为一年一次。持续随诊时间10-20年。非典型鳞状上皮以上行阴道镜检查。CIN治疗后的随访（五）也可采用HPV检测，治疗后6个月高危HPV阳性，行阴道镜检查。HPV检测阴性，连续2次重复细胞学检查（一），接受12个月1次常规筛查。六、复发、持续CIN的治疗复发、持续CIN的治疗（一）切除术后边缘，术后颈管标本确诊有CIN2/3；为持续CIN。4-6个月采用细胞学，宫颈管取材重新评估。阴性继续随诊，细胞免疫增强。持续阳性再次诊断性切除术或全宫切除。复发、持续CIN的治疗（二）术后切缘（-）半年后检查（+）为复发。Leep术后复发或持续存在CIN2/3可采用CKC或全宫切除。CKC术后复发或持续存在CIN2/3可再次CKC，无法行CKC者可行全宫切除。七、几种切除性治疗方法的比较应用几种切除性治疗方法的比较及应用（一）LEEP：适应症：CIN1、2、3需要切除性治疗的。优点：创伤小、出血少、手术快、可门诊治疗，疗效与CKC相当。缺点：切缘有碳化，标本完整性欠佳，平均椎高较CKC低，残存病灶肯能性大。几种切除性治疗方法的比较及应用（二）CKC:冷刀椎切适应症：CIN1/2/3需要治疗时，另外在细胞学多次阳性，而阴道镜阴性及病理阴性，细胞学诊断较阴道镜下活检重。颈管阳性，腺上皮异常，病理提示可凝早浸癌，原位腺癌。优点：基本完整，适应症更广泛，可达到所需要的椎底宽度和椎高。缺点：创伤出血可能性比LEEP术大。需住院，残存病灶。几种切除性治疗方法的比较及应用（三）全宫切除：全宫切除：切缘阳性大病灶宫颈管腺体累及。老年无生育要求的宫颈原位腺癌。复发性持续性CIN2/3。需在诊断性切除后，出现上述情况才能全宫切除。几种切除性治疗方法的比较及应用（四）全宫切除不可作为CIN2/3首选。全宫切除可彻底清除病灶。全宫切除手术创伤性大，存在过度治疗。全宫切除后病理提示浸润癌，手术范围不够。后续治疗比较棘手。几种切除性治疗方法的比较及应用（五）老年性，宫颈萎缩变平无法行椎切？阴道镜下取活检要刮取宫颈管，了解宫颈管情况。单纯全宫切除浸润癌手术范围不够。做核磁共振或CT检查，了解宫颈管情况。高度怀疑浸润癌者根治性手术。八、青少年CIN的处理八、青少年CIN的处理观察：CIN2自然消退率高，建议观察。6个月一次细胞学，阴道镜检查，持续1-2年，连续2次。细胞学（一）恢复正常筛查。阴道镜下恶化，细胞学HSIL取活检。治疗：CIN3自然消退率低。CIN3阴道镜下不满意。CIN2、CIN3持续达24个月。九、妊娠期CIN的处理妊娠期CIN的处理（一）CIN的妇女，产后自然降级率高，可达68%。发展成浸润癌的几率极低，建议妊娠期CIN2/3尽量不做治疗。妊娠期CIN的处理（二）妊娠期CIN的治疗：病灶残存、流产、早产、大出血率高。妊娠期CIN的治疗仅限于不除外浸润癌。小结一、CIN的诊断：坚持“3个阶梯”筛查方法细胞学阴道镜组织病理学。二、CIN1自然转归率比较高。故常采用随访观察。三、CIN2/3早期浸润癌的可能性比CIN1更大。故采用切除性治疗，以达到诊断及治疗的目的。四、子宫颈原位腺癌病变常深入到宫颈管内，常需行切除切性诊断，必要时行全宫切除。五、CIN治疗后的随访方法HPV+细胞学检查。六、复发性，持续性CIN需再次行切除性治疗或全宫切除。七、青少年CIN2自然消退率高，建议观察，妊娠期CIN的治疗仅限于不除外浸润癌。