重症患者胃肠功能障碍的诊断与处理.ppt

重症患者胃重症患者胃肠功能障碍的功能障碍的诊断与断与处理理目录CONTENTS0101胃肠道的生理功能0202胃肠道易受损的基础0303胃肠功能障碍病理生理表现0404急性胃肠损伤的定义和分级0505急性胃肠损伤常见临床特点0606急性胃肠损伤的处理0707中医药在治疗胃肠功能障碍中的应用胃胃肠肠道的生理功能道的生理功能q正常胃正常胃肠道功能包括促道功能包括促进营养物养物质和液体的消和液体的消化吸收、化吸收、调控控肠道菌群及其道菌群及其产物的吸收、内分物的吸收、内分泌和免疫功能。灌注、分泌、运泌和免疫功能。灌注、分泌、运动和和协调的的肠道微生物相互作用是足道微生物相互作用是足够功能的先决条件。功能的先决条件。胃胃肠肠道易受道易受损损的基的基础础q1.胃胃肠道是体内与外界相通的最大空腔器官道是体内与外界相通的最大空腔器官长度最度最长面面积最大最大体内最大的体内最大的“贮菌菌库”q2.胃胃肠道黏膜道黏膜对缺血、缺氧耐受性差缺血、缺氧耐受性差（1）胃）胃肠粘膜尤其是粘膜尤其是肠绒毛毛对缺血、缺氧非常敏感缺血、缺氧非常敏感（2）在）在严重重创伤、创伤失血性休克后，机体失血性休克后，机体为维持心、持心、脑等重要器官的灌注和氧供，会等重要器官的灌注和氧供，会发生生“选择性的血管收性的血管收缩”，胃，胃肠道是受到道是受到这种影响最重要的内种影响最重要的内脏器官之一器官之一胃胃肠肠道易受道易受损损的基的基础础q3.胃胃肠道除消化、吸收功能外，道除消化、吸收功能外，还具有重要的代具有重要的代谢、内、内分泌和免疫功能分泌和免疫功能肠道壁内含有丰富的黄道壁内含有丰富的黄嘌呤脱呤脱氢酶，这是缺血再灌注是缺血再灌注损伤的基的基础小小肠壁内含丰富的淋巴壁内含丰富的淋巴组织，在，在过度炎症反度炎症反应时，在，在局部会局部会产生生诸多炎症介多炎症介质胃胃肠肠功能障碍病理生理表功能障碍病理生理表现现q胃胃肠动力障碍力障碍q消化吸收不良消化吸收不良q屏障功能障碍屏障功能障碍q分泌功能障碍分泌功能障碍一、一、胃胃肠动力障碍力障碍（一）肌源性因素（一）肌源性因素各种病因引起胃各种病因引起胃肠壁平滑肌及其周壁平滑肌及其周围细胞的胞的结构和功能异常均可构和功能异常均可导致胃致胃肠动力障碍。主要力障碍。主要是胃是胃肠道道动力减弱，表力减弱，表现为胃胃肠道内容物排空道内容物排空障碍。障碍。一、一、胃胃肠动肠动力障碍力障碍平滑肌变性、凋亡、坏死纤维组织增生、淀粉样变性、水肿、炎症细胞浸润 平滑肌细胞间的细胞连接破坏 平滑肌细胞的排列紊乱平滑肌收缩力减弱、数量减少平滑肌细胞收缩的传导效率下降 无效收缩 平滑肌细胞的细胞的收缩力相互抵消 胃肠动力障碍肌源性因素引起胃肌源性因素引起胃肠动力下降的机制力下降的机制 一、一、胃胃肠动肠动力障碍力障碍（二）神经源性因素 当外来神经（交感神经、副交感神经）和内在神经系统（肠神经系统）发生病变与功能紊乱时，均可导致胃肠运动异常。一、一、胃胃肠动肠动力障碍力障碍许多激素可影响胃多激素可影响胃肠运运动p胃胃肠运运动增增强：胃泌素、胃：胃泌素、胃动素和神素和神经加加压素等分泌增多素等分泌增多q胃胃肠运运动减弱：促胰液素、抑胃减弱：促胰液素、抑胃肽、胆囊收、胆囊收缩素、生素、生长抑素、抑素、血管活性血管活性肠肽等分泌增多等分泌增多（三）体液因素一、一、胃胃肠动力障碍力障碍q胃胃肠道内固形物、道内固形物、肿瘤、液体、气体增多或减少等通瘤、液体、气体增多或减少等通过胃胃肠道神道神经反射影响胃反射影响胃肠道道动力。力。q异物、异物、肿瘤、瘤、肠系膜粘系膜粘连、肠套叠通套叠通过机械阻塞或者机械阻塞或者肠管管变形使有效胃形使有效胃肠道通道狭窄甚至道通道狭窄甚至闭塞，影响胃塞，影响胃肠道排空。道排空。（四）机械因素二、消化吸收不良二、消化吸收不良（一）物理和化学（一）物理和化学处理食物理食物过程异常程异常导致消化障碍致消化障碍1.唾液分泌减少唾液分泌减少2.胃分泌液改胃分泌液改变3.胰腺功能障碍胰腺功能障碍胰液分泌减少，引起脂肪和蛋白胰液分泌减少，引起脂肪和蛋白质等多等多种物种物质的的肠腔内消化腔内消化发生障碍，可生障碍，可导致脂肪泻和肉致脂肪泻和肉质泻。泻。4.肠内胆内胆盐缺乏缺乏胆胆盐：是胆汁酸与甘氨酸或牛磺酸：是胆汁酸与甘氨酸或牛磺酸结合的合的钠盐或或钾盐。胆胆盐减少主要影响脂溶性物减少主要影响脂溶性物质的消化和吸收。的消化和吸收。5.寡糖寡糖酶缺乏症缺乏症普遍性寡糖普遍性寡糖酶缺乏、低乳糖缺乏、低乳糖酶6.食物成分反常食物成分反常7.运运动障碍障碍二、消化吸收不良二、消化吸收不良（二）消化道的（二）消化道的结构和功能异常构和功能异常导致吸收障碍致吸收障碍1.小小肠吸收面的吸收面的结构功能破坏构功能破坏（1）手）手术切除切除小小肠切除切除术后、胃后、胃结肠瘘等可瘘等可导致吸致吸收面收面积减少，从而影响吸收功能减少，从而影响吸收功能（2）肠粘膜病粘膜病变导致致肠粘膜粘膜细胞功能下降或有效面胞功能下降或有效面积减少而影响吸收功能减少而影响吸收功能2.小小肠运运动障碍障碍（1）运）运动过快快（2）运）运动过慢慢二、消化吸收不良二、消化吸收不良3.肠的淋巴和血液循的淋巴和血液循环障碍障碍（1）淋巴）淋巴发育不良、淋巴管阻塞性病育不良、淋巴管阻塞性病变淋巴循淋巴循环障障碍，碍，导致脂肪吸收不良，可致脂肪吸收不良，可见于小于小肠淋巴管淋巴管扩张症、小症、小肠淋巴瘤淋巴瘤（2）肠粘膜缺血、瘀血粘膜缺血、瘀血肠粘膜血供减少，造成吸收粘膜血供减少，造成吸收障碍，如充血性心力衰竭、肝硬化晚期障碍，如充血性心力衰竭、肝硬化晚期三、胃三、胃肠肠道屏障功能障碍道屏障功能障碍q肠道屏障由机械屏障、化学屏障、生物屏障、免疫屏障道屏障由机械屏障、化学屏障、生物屏障、免疫屏障组成成类别组成成功能功能机械屏障肠粘膜上皮细胞、上皮细胞内侧面的细胞连接、上皮基膜及上皮表面的菌膜防止肠腔的大分子物质向肠壁渗透，肠壁固有层的物质进入肠腔生物屏障厌氧菌、需氧菌与兼性厌氧菌，绝大多数都是厌氧菌具有定植性、繁殖性、排他性以防止外界菌侵入和定植；增强免疫；营养作用化学屏障胃酸、胆汁、溶菌酶、粘多糖、水解酶等灭活病原微生物；润滑作用以保护肠粘膜免受物理化学损伤免疫屏障肠相关淋巴组织及肠粘膜表面的主要体液免疫成分分泌型免疫球蛋白（sIgA）对粘膜表面的抗原具有摄取、处理、呈递作用三、胃三、胃肠肠道屏障功能障碍道屏障功能障碍（一）机械屏障功能障碍（一）机械屏障功能障碍 1 1非感染性炎症：缺血再灌注非感染性炎症：缺血再灌注损伤、免疫性炎症、免疫性炎症 2 2感染性炎症：感染性炎症：长期幽期幽门螺杆菌感染、螺杆菌感染、细菌毒素、病菌毒素、病毒毒 感染感染 3 3胃胃肠黏膜黏膜细胞死亡或增殖障碍：放胞死亡或增殖障碍：放疗、化、化疗、营养养缺乏缺乏三、胃三、胃肠肠道屏障功能障碍道屏障功能障碍（二）化学屏障功能障碍（二）化学屏障功能障碍长期禁食，全胃期禁食，全胃肠外外营养，使胃养，使胃肠道道处于无于无负荷状荷状态，导致胃酸，胆汁，溶菌致胃酸，胆汁，溶菌酶，粘多糖，粘多糖，水解水解酶等化学屏障成分减少。等化学屏障成分减少。三、胃三、胃肠肠道屏障功能障碍道屏障功能障碍（三）生物屏障功能障碍（三）生物屏障功能障碍 长期大量期大量应用广用广谱抗生素、抗生素、肠动力障碍或免疫力障碍或免疫力低下等力低下等导致正常菌群的定植性、繁殖性、排致正常菌群的定植性、繁殖性、排他性作用减弱，他性作用减弱，导致外籍菌的增殖和入侵。致外籍菌的增殖和入侵。（四）免疫屏障功能障碍三、胃肠道屏障功能障碍三、胃肠道屏障功能障碍 1.肠道免疫相关性疾病 使肠道的免疫屏障作用减弱 2.继发性免疫缺陷 休克、烧伤、感染及创伤等因素可破坏肠道免疫屏障 四、四、分泌功能障碍分泌功能障碍（一）外分泌功能障碍（一）外分泌功能障碍 各种原因引起的胃各种原因引起的胃肠粘膜粘膜细胞数量减少和功能低下，使胞数量减少和功能低下，使胃液、胃液、肠液、黏液和抗体分泌减少，液、黏液和抗体分泌减少，导致消化吸收和防御致消化吸收和防御功能障碍。功能障碍。（二）内分泌功能障碍（二）内分泌功能障碍 胃胃肠的内分泌激素主要是的内分泌激素主要是肽类激素，其激素，其对消化系消化系统的内外的内外分泌、胃分泌、胃肠动力、消化吸收、免疫、炎症等具有力、消化吸收、免疫、炎症等具有显著的著的调节作用。作用。急性胃急性胃肠损伤肠损伤的定的定义义和分和分级级一、定一、定义q2012年欧洲重症医学会腹部疾病工作年欧洲重症医学会腹部疾病工作组指出，胃指出，胃肠道功道功能障碍是描述能障碍是描述发生在生在ICU之外的大部分胃之外的大部分胃肠道症状和道症状和诊断。断。对于重症患者，建于重症患者，建议用用“急性胃急性胃肠损伤”（AGI）。）。q急性胃急性胃肠损伤（acutegastrointestinalinjury，AGI）是指由于重症患者急性疾病本身）是指由于重症患者急性疾病本身导致的胃致的胃肠道功道功能障碍。本病不是独立的疾病，而是多器官功能障碍能障碍。本病不是独立的疾病，而是多器官功能障碍(MODS)的一部分，包括急性胃粘膜病的一部分，包括急性胃粘膜病变(应激性激性溃疡)、麻痹性、麻痹性肠梗阻、腹腔内高梗阻、腹腔内高压（IAH）、腹腔）、腹腔间隔室隔室综合症合症(ACS)等。等。急性胃急性胃肠损伤肠损伤的定的定义义和分和分级级q原原发性性AGI：是指由胃：是指由胃肠道系道系统的原的原发疾病或直接疾病或直接损伤导致的致的AGI。常。常见于胃于胃肠道系道系统损伤初期。常初期。常见病如腹病如腹膜炎、胰腺或肝膜炎、胰腺或肝脏病理改病理改变、腹部手、腹部手术、腹部、腹部创伤等；等；q继发性性AGI：是机体：是机体对重症疾病反重症疾病反应的的结果，无胃果，无胃肠系系统原原发疾病（第二打疾病（第二打击）。）。发生于肺炎、心生于肺炎、心脏疾病、非疾病、非腹部手腹部手术或或创伤、心肺复、心肺复苏后等。后等。急性胃急性胃肠损伤肠损伤的定的定义义和分和分级级二、二、AGI严重程度分重程度分级AGIAGI级级（存在胃（存在胃（存在胃（存在胃肠肠道功能障碍和衰竭的危道功能障碍和衰竭的危道功能障碍和衰竭的危道功能障碍和衰竭的危险险因素）因素）因素）因素）AGIAGI级级（胃（胃（胃（胃肠肠功能障碍）功能障碍）功能障碍）功能障碍）AGIAGI级级（胃（胃（胃（胃肠肠功能衰竭）功能衰竭）功能衰竭）功能衰竭）AGIAGI级级（胃（胃（胃（胃肠肠功能衰竭伴有功能衰竭伴有功能衰竭伴有功能衰竭伴有远远隔器官功能障碍）隔器官功能障碍）隔器官功能障碍）隔器官功能障碍）急性胃急性胃肠损伤肠损伤的定的定义义和分和分级级AGII级有明确病因、有明确病因、暂时的、胃的、胃肠道功能部分受道功能部分受损。胃胃肠道症状常常道症状常常发生在机体生在机体经历一个打一个打击（如手（如手术、休克等）之后，具有休克等）之后，具有暂时性和自限性的特点。性和自限性的特点。举例：例：腹部腹部术后早期后早期恶心、呕吐；休克早期心、呕吐；休克早期肠鸣音消失、音消失、肠动力减弱。力减弱。急性胃急性胃肠损伤肠损伤的定的定义义和分和分级级AGIII级胃胃肠道不具道不具备完整的消化和吸收功能，无法完整的消化和吸收功能，无法满足机足机体体对营养物养物质和水的需求。胃和水的需求。胃肠功能障碍未影响患者一功能障碍未影响患者一般状况。般状况。AGI通常通常发生在没有生在没有针对胃胃肠道的干道的干预的基的基础上，上，或者当腹部手或者当腹部手术造成的胃造成的胃肠道并道并发症症较预期更期更严重重时，此此时亦亦认为发生生AGI级。急性胃急性胃肠损伤肠损伤的定的定义义和分和分级级举例：例：胃胃轻瘫伴大量胃潴留或返流、下消化道麻痹、腹泻、伴大量胃潴留或返流、下消化道麻痹、腹泻、腹腔内高腹腔内高压(IAH)级（腹内（腹内压(IAP)12-15mmHg）、）、胃内容物或胃内容物或粪便中可便中可见出血、存在喂养不耐受（出血、存在喂养不耐受（尝试肠内内营养途径养途径72小小时未达到未达到20kcal/kgBW/day目目标）。）。急性胃急性胃肠损伤肠损伤的定的定义义和分和分级级AGIIII级给予干予干预处理后，胃理后，胃肠功能仍不能恢复，整体状况功能仍不能恢复，整体状况没有改善。没有改善。临床常床常见于于肠内喂养（内喂养（红霉素、放置幽霉素、放置幽门后管等）后管等）后，喂养不耐受持后，喂养不耐受持续得不到改善，得不到改善，导致致MODS进行性行性恶化。化。急性胃急性胃肠损伤肠损伤的定的定义义和分和分级级举例：例：持持续喂养不耐受喂养不耐受大量胃潴留、持大量胃潴留、持续胃胃肠道麻痹、道麻痹、肠道道扩张出出现或或恶化、化、IAH进展至展至级(IAP15-20mmHg)、腹腔灌注、腹腔灌注压下降下降(APP)(60mmHg)。喂养不耐受状喂养不耐受状态出出现，可能与，可能与MODS的持的持续或或恶化相关。化相关。急性胃急性胃肠损伤肠损伤的定的定义义和分和分级级AGIIV级AGI逐步逐步进展，展，MODS和休克和休克进行性行性恶化，随化，随时有生有生命危命危险。患者一般状况急患者一般状况急剧恶化，伴化，伴远隔器官功能障碍。隔器官功能障碍。举例：例：肠道缺血坏死、道缺血坏死、导致失血性休克的胃致失血性休克的胃肠道出血、道出血、结肠假性梗阻（假性梗阻（Ogilvies综合征）、需要合征）、需要积极减极减压的腹腔的腹腔间隔隔室室综合症合症(ACS)。急性胃急性胃肠损伤肠损伤常常见临见临床特点床特点1.喂养不耐受喂养不耐受综合征合征(feedingintolerancesyndrome,FI)喂养不耐受喂养不耐受综合征是指任何合征是指任何临床原因（呕吐、胃潴床原因（呕吐、胃潴留、腹泻、胃留、腹泻、胃肠道出血、道出血、肠瘘等）引起的瘘等）引起的肠内内营养不耐养不耐受的通用名受的通用名词。急性胃急性胃肠损伤肠损伤常常见临见临床特点床特点FI的的诊断常基于复断常基于复杂的的临床床评估，无估，无单独明确的症独明确的症状或指状或指标来定来定义。当。当经过72小小时，20kcal/kgBW/day的能量供的能量供给目目标不能由不能由肠内内营养途径养途径实现，或者因任何，或者因任何临床原因停止床原因停止肠内内营养的，需考养的，需考虑FI。如果因。如果因临床操作床操作等原因等原因暂停停肠内内营养，不养，不认为发生生FI。急性胃急性胃肠损伤肠损伤常常见临见临床特点床特点2.腹腔内高腹腔内高压（IAH）指指6小小时内至少两次内至少两次测量量IAP12mmHg。正常正常IAP5-7mmHg。IAP存在固有的存在固有的变化和波化和波动。当一天中当一天中IAP至少至少4次的次的测量的平均量的平均值不低于不低于12mmHg，同，同样需考需考虑IAH。急性胃急性胃肠损伤肠损伤常常见临见临床特点床特点3.腹腔腹腔间隔室隔室综合症合症(abdominalcompartmentsyndrome,ACS)指指IAP持持续增高，增高，6小小时内至少两次内至少两次IAP测量均超量均超过20mmHg，并出，并出现新的器官功能障碍。新的器官功能障碍。急性胃急性胃肠损伤肠损伤常常见临见临床特点床特点4.胃潴留胃潴留单次胃内残留物回抽超次胃内残留物回抽超过200ml定定义为大量胃潴留。大量胃潴留。暂无足无足够依据来定依据来定义大量胃潴留的确切大量胃潴留的确切值，也没有，也没有标准的准的测量胃残留方法。当胃残留量超量胃残留方法。当胃残留量超过200ml时，需，需进行行仔仔细的的临床床评估，但是估，但是仅仅单次残留量在次残留量在200-500ml时不不应擅自停止擅自停止肠内内营养。尽管缺乏科学依据，欧洲危重病学养。尽管缺乏科学依据，欧洲危重病学会腹部疾病工作会腹部疾病工作组仍将仍将24小小时残留残留总量超量超过1000ml作作为异异常胃排空的一常胃排空的一项指征，需要指征，需要给予特殊的关注。予特殊的关注。急性胃急性胃肠损伤肠损伤常常见临见临床特点床特点5.腹泻腹泻每日解三次以上稀水每日解三次以上稀水样便，并且量大于便，并且量大于200-250g/day（或超（或超过250ml/day）。）。正常排便正常排便频率率为3次次/周至周至3次次/日。腹泻可分日。腹泻可分为分泌性、分泌性、渗透性、渗透性、动力性和渗出性四力性和渗出性四类。而在。而在ICU，建，建议将腹泻将腹泻分分为疾病相关性、食物疾病相关性、食物/喂养相关性和喂养相关性和药物相关性腹泻。物相关性腹泻。急性胃急性胃肠损伤肠损伤常常见临见临床特点床特点6.胃胃肠道出血道出血指任何指任何进入胃入胃肠道内腔的出血，并道内腔的出血，并经呕吐液、胃内呕吐液、胃内容物或容物或粪便等便等标本本隐血血试验证实。大多数大多数ICU患者均可患者均可发生无症状的、内生无症状的、内镜检查阳性阳性的胃的胃肠道粘膜道粘膜损伤。临床上床上5-25%ICU患者可患者可见明明显出出血，提示胃血，提示胃肠道粘膜道粘膜损害害严重。重。1.5-4%机械通气患者机械通气患者发生生严重消化道出血，重消化道出血，导致血流致血流动力学障碍或需要力学障碍或需要输血。血。急性胃急性胃肠损伤肠损伤常常见临见临床特点床特点7.下消化道麻痹（麻痹性下消化道麻痹（麻痹性肠梗阻）梗阻）指指肠蠕蠕动功能受功能受损，导致致粪便不能排出体外。便不能排出体外。临床症床症状包括至少三天肛状包括至少三天肛门停止排便，停止排便，肠鸣音存在或消失，同音存在或消失，同时需排除机械性需排除机械性肠梗阻。梗阻。在在ICU之外的科室，便秘和之外的科室，便秘和顽固性便秘固性便秘还包括排便不包括排便不适或很少、排便困适或很少、排便困难和疼痛等症状。而和疼痛等症状。而ICU患者无法表达患者无法表达上述症状，故建上述症状，故建议使用使用“下消化道麻痹下消化道麻痹”这个概念。在大多个概念。在大多数数ICU流行病学研究中，以中断流行病学研究中，以中断3天来界定是否天来界定是否为下消化道下消化道麻痹。麻痹。急性胃急性胃肠损伤肠损伤常常见临见临床特点床特点8.肠管管扩张当腹部当腹部当腹部当腹部X X光平片或光平片或光平片或光平片或CTCT扫扫描描描描显显示示示示结肠结肠直径超直径超直径超直径超过过6cm6cm（盲（盲（盲（盲肠肠超超超超过过9cm9cm）或小）或小）或小）或小肠肠直径超直径超直径超直径超过过3cm3cm即可即可即可即可诊诊断。断。断。断。肠肠管管管管扩张扩张是消化道梗阻常是消化道梗阻常是消化道梗阻常是消化道梗阻常见见的体征。非梗阻患者也的体征。非梗阻患者也的体征。非梗阻患者也的体征。非梗阻患者也可可可可见肠见肠道道道道扩张扩张，常，常，常，常见见于中毒性巨于中毒性巨于中毒性巨于中毒性巨结肠结肠炎、急性炎、急性炎、急性炎、急性结肠结肠假性假性假性假性梗阻或梗阻或梗阻或梗阻或OgilviesOgilvies综综合症，被用于描述急性重症合症，被用于描述急性重症合症，被用于描述急性重症合症，被用于描述急性重症结肠扩张结肠扩张。急性胃急性胃肠损伤肠损伤常常见临见临床特点床特点9.呕吐呕吐任何可任何可见的胃的胃肠内容物的返流的内容物的返流的发生，无生，无论呕吐物呕吐物量的多少。量的多少。呕吐常被定呕吐常被定义为由于胃由于胃肠道和胸腹壁肌肉收道和胸腹壁肌肉收缩引起引起的胃的胃肠道内容物道内容物经口排出。与返流不同，返流是胃内容口排出。与返流不同，返流是胃内容物在无作用力情况下返流至口腔。由于物在无作用力情况下返流至口腔。由于对于于ICU患者无患者无法法鉴别是否是否发生上述作用力生上述作用力过程，因此通常将返流和呕程，因此通常将返流和呕吐一起吐一起进行行评估。估。急性胃急性胃肠损伤肠损伤常常见临见临床特点床特点10.异常异常肠鸣音音正常正常肠鸣音音为4-5次次/分。异常分。异常肠鸣音的音的临床意床意义尚尚不明确。没有已被不明确。没有已被证明出更先明出更先进的听的听诊技技术。建。建议肠鸣音听音听诊方法方法为：腹部两个象限内听：腹部两个象限内听诊至少至少1分分钟，并在，并在随后随后较短短时间内重复一次。听内重复一次。听诊前腹部触前腹部触诊可能刺激可能刺激导致致额外的外的肠蠕蠕动，产生生额外的外的肠鸣音，从而影响音，从而影响肠鸣音音的判断。的判断。急性胃急性胃肠损伤肠损伤常常见临见临床特点床特点（1）蠕蠕动消失消失仔仔细听听诊时未未闻及及肠鸣音。音。肠鸣音完全消失是不正常的。然而必音完全消失是不正常的。然而必须指出的是，指出的是，肠鸣音的存在并不能音的存在并不能说明明肠动力正常，而力正常，而肠鸣音重新出音重新出现也并不意味着麻痹改善。也并不意味着麻痹改善。急性胃急性胃肠损伤肠损伤常常见临见临床特点床特点（2）肠鸣音亢音亢进听听诊闻及及过多的多的肠鸣音。音。肠鸣音亢音亢进是消化道运是消化道运动亢亢进的一种状的一种状态。部分小。部分小肠肠梗阻梗阻时，肠道道试图通通过梗阻部位，可梗阻部位，可产生生肠鸣音亢音亢进。急性胃急性胃肠损伤肠损伤的的处处理理AGI级的的处理：理：1、建、建议损伤后后24-48小小时尽早尽早给予予肠内内营养养(1B)。2、尽可能减少、尽可能减少损伤胃胃肠动力的力的药物（如儿茶酚胺、阿片物（如儿茶酚胺、阿片类药物）的使用物）的使用(1C)。2012年欧洲危重病医学会关于急性胃肠损伤的的定义与处理指南急性胃急性胃肠损伤肠损伤的的处处理理 AGI级的的处理：理：1、腹腔内高、腹腔内高压的治的治疗(1D)；2、恢复胃、恢复胃肠道功能，如道功能，如应用胃用胃肠动力力药(1C)；3、开始或、开始或维持持肠内内营养；如果养；如果发生大量胃潴留或返流，生大量胃潴留或返流，或喂养不耐受，可或喂养不耐受，可尝试给予少量的予少量的肠内内营养养(2D)；4、胃、胃轻瘫患者，当促患者，当促动力力药无效无效时，考，考虑给予幽予幽门后后营养养(2D)。2012年欧洲危重病医学会关于急性胃肠损伤的的定义与处理指南急性胃急性胃肠损伤肠损伤的的处处理理AGI级的的处理：理：1、监测和和处理腹腔内高理腹腔内高压(1D)。2、排除其他腹腔疾病，如胆囊炎、腹膜炎、排除其他腹腔疾病，如胆囊炎、腹膜炎、肠道缺血。道缺血。尽早停用尽早停用导致胃致胃肠道麻痹的道麻痹的药物物(1C)。3、避免、避免给予早期的予早期的肠外外营养（住养（住ICU前前7天）以降低院天）以降低院内感染内感染发生率生率(2B)。4、需常、需常规尝试性性给予少量的予少量的肠内内营养养(2D)。2012年欧洲危重病医学会关于急性胃肠损伤的的定义与处理指南急性胃急性胃肠损伤肠损伤的的处处理理AGI级的的处理：理：保守治保守治疗无效，需要急无效，需要急诊剖腹手剖腹手术或其他急救或其他急救处理理（如（如结肠镜减减压）(1D)。2012年欧洲危重病医学会关于急性胃肠损伤的的定义与处理指南急性胃急性胃肠损伤肠损伤的的处处理理喂养不耐受喂养不耐受综合征的合征的处理：理：1、限制使用、限制使用损害害肠动力力药物、物、应用促用促动力力药物和物和/或通或通便便药物物(1C)，控制，控制IAP。2、应常常规考考虑尝试给予少量的予少量的肠内内营养。不耐受养。不耐受肠内内营养的患者养的患者应给予予补充充肠外外营养养(2D)。3、目前数据、目前数据显示：延示：延迟1周的周的肠外外营养与早期养与早期肠外外营养养相比，可以促相比，可以促进病情恢复病情恢复(2B)。2012年欧洲危重病医学会关于急性胃肠损伤的的定义与处理指南急性胃急性胃肠损伤肠损伤的的处处理理腹腔内高腹腔内高压的的处理：理：1、动态监测液体复液体复苏，避免，避免过度复度复苏(1C)。2、对于于术后伴有原后伴有原发IAH的患者，采用持的患者，采用持续胸段硬膜外胸段硬膜外镇痛可能会降低痛可能会降低IAP(2B)。3、建、建议使用鼻胃管使用鼻胃管/结肠减减压以清除胃以清除胃肠道的内容物道的内容物(2D)。4、对于腹腔于腹腔积液患者，推荐使用液患者，推荐使用经皮置管引流皮置管引流(1C)。5、将床、将床头抬高抬高20以上是以上是发生生IAH的危的危险因素因素(2C)。6、神、神经肌肉阻滞肌肉阻滞剂可以降低可以降低IAP，但由于不良反，但由于不良反应较多，多，仅对特定的患者才特定的患者才考考虑使用使用(2C)。2012年欧洲危重病医学会关于急性胃肠损伤的的定义与处理指南急性胃急性胃肠损伤肠损伤的的处处理理腹腔腹腔间隔室隔室综合症的合症的处理：理：尽管手尽管手术减减压仍然是治仍然是治疗ACS患者唯一患者唯一明确的明确的处理措施，但确切的指征和理措施，但确切的指征和时机仍机仍然存在争然存在争议。1、对于其他治于其他治疗措施无效的措施无效的ACS患者患者,目目前推荐手前推荐手术减减压是救命性的措施是救命性的措施(1D)。2、对于存在于存在IAH/ACS多种危多种危险因素的患因素的患者，在剖腹手者，在剖腹手术时可以考可以考虑采取采取预防性减防性减压(1D)。3、对于最于最严重的腹主重的腹主动脉瘤破裂或腹部脉瘤破裂或腹部创伤患者，首次手患者，首次手术时可可以考以考虑使用网孔材料关腹以避免使用网孔材料关腹以避免发生生ACS(1C)。2012年欧洲危重病医学会关于急性胃肠损伤的的定义与处理指南急性胃急性胃肠损伤肠损伤的的处处理理胃潴留的胃潴留的处理：理：1、推荐静脉注射胃复安和或、推荐静脉注射胃复安和或红霉素来霉素来治治疗胃潴留量胃潴留量过多，不再建多，不再建议使用西沙比使用西沙比利利(1B)。2、不推荐常、不推荐常规使用促胃使用促胃肠动力力药(1A)。3、针炙刺激可以促炙刺激可以促进神神经外科外科ICU患者患者的胃排空的胃排空(2B)。4、应尽可能地避免尽可能地避免/减少使用阿片减少使用阿片类药物物和深度和深度镇静。如果静。如果单次次测量的胃潴留量超量的胃潴留量超过500ml，建，建议停止使用胃内停止使用胃内营养。此养。此时应该考考虑空空肠内内营养养(2D)。5、不主、不主张常常规使用空使用空肠内内营养养(2D)，因，因为偶偶尔会引起会引起严重的小重的小肠扩张和和肠穿孔。穿孔。2012年欧洲危重病医学会关于急性胃肠损伤的的定义与处理指南急性胃急性胃肠损伤肠损伤的的处处理理腹泻的腹泻的处理：理：1、基本治、基本治疗包括包括补充液体和充液体和电解解质、维持血流持血流动力学力学稳定和定和脏器保器保护(例如例如纠正正低血容量以低血容量以预防防肾功能功能损害害)(1D)。同。同时还积极极寻找找发病原因，尽可能停病原因，尽可能停药(例如例如泻泻药、山梨醇、果糖、抗生素、山梨醇、果糖、抗生素)或采取治或采取治疗(例如吸收不良、炎症性例如吸收不良、炎症性肠病病)。2、危重患者、危重患者肠内喂养内喂养导致的腹泻可能需致的腹泻可能需要降低要降低输注速度、重新定位注速度、重新定位营养管或稀养管或稀释营养配方，增加配方中可溶性养配方，增加配方中可溶性纤维的含量的含量可延可延长食物在胃食物在胃肠道的通道的通过(1C)。3、对于于严重的或复重的或复发性性难辨梭状芽辨梭状芽孢杆杆菌感染相关的腹泻，口服万菌感染相关的腹泻，口服万古霉素治古霉素治疗优于甲硝于甲硝唑(2C)。2012年欧洲危重病医学会关于急性胃肠损伤的的定义与处理指南急性胃急性胃肠损伤肠损伤的的处处理理胃胃肠道出血的道出血的处理：理：1、如果、如果发生生临床明确的消化道出血，根据血流床明确的消化道出血，根据血流动力学状力学状态来采取来采取处理方法。理方法。对于血流于血流动力学力学不不稳定的患者，内定的患者，内镜是可是可选择的的诊断工具，但断工具，但是是进行性或大量的出血行性或大量的出血则排除了内排除了内镜检查的可的可能，此能，此时更适合采用血管造影更适合采用血管造影(2C)。2、推荐早期、推荐早期(24h内内)进行上消化道内行上消化道内镜检查(1A)。对于静脉曲于静脉曲张破裂出血的患者破裂出血的患者则应该更更积极极(12h内，内，2C)。3、可以采用、可以采用肾上腺素注射并上腺素注射并结合止血合止血夹、热凝凝或硬化或硬化剂注射等其他方法注射等其他方法(1A)。4、不推荐常、不推荐常规进行二次内行二次内镜检查，但，但对再出血再出血者者应再次再次尝试内内镜治治疗(1A)。5、如果上消化道内、如果上消化道内镜结果阴性而存在消化道出果阴性而存在消化道出血，血，应该进行行结肠镜检查。如果。如果结果仍然阴性果仍然阴性则进行小行小肠镜检查(2C)。6、如果出血持、如果出血持续存在而内存在而内镜结果阴性，果阴性，应该考考虑剖腹手剖腹手术/术中内中内镜检查，或者介入治，或者介入治疗。2012年欧洲危重病医学会关于急性胃肠损伤的的定义与处理指南急性胃急性胃肠损伤肠损伤的的处处理理下消化道麻痹的下消化道麻痹的处理：理：1、应尽可能停用抑制胃尽可能停用抑制胃肠运运动的的药物物(如儿如儿茶酚胺、茶酚胺、镇静静剂、阿片、阿片类)和和纠正相关的正相关的因素因素(如高血糖、低如高血糖、低钾血症血症)(1C)。2、由于泻、由于泻药起效起效时间较慢，慢，应该早期开始早期开始或者或者预防性防性应用用(1D)。3、由于、由于长期的作用未知和安全性考期的作用未知和安全性考虑，不，不推荐常推荐常规使用阿片使用阿片类拮抗拮抗剂(2B)。4、促胃、促胃肠动力力药物如多潘立物如多潘立酮、胃复安和、胃复安和红霉素可刺激上消化道霉素可刺激上消化道(胃和小胃和小肠)，新斯，新斯的明的明则刺激小刺激小肠和和结肠。尽管缺乏良好的。尽管缺乏良好的对照研究和充足的照研究和充足的证据，仍然推荐据，仍然推荐标准化准化地地应用胃用胃肠动力力药物来治物来治疗胃胃肠运运动失失调(1D)。2012年欧洲危重病医学会关于急性胃肠损伤的的定义与处理指南急性胃急性胃肠损伤肠损伤的的处处理理肠管管扩张的的处理：理：1、除了、除了维持水持水电解解质平衡以外，胃平衡以外，胃肠减减压也同也同样有效有效(1D)，择期手期手术后患者不推后患者不推荐常荐常规使用鼻胃管减使用鼻胃管减压(1A)。2、盲、盲肠直径超直径超过10cm、24小小时内未改善内未改善者，在排除机械性者，在排除机械性肠梗阻后建梗阻后建议静脉使用静脉使用新斯的明新斯的明(2B)。3、盲、盲肠直径超直径超过10cm、保守治、保守治疗24-48小小时未改善者，推荐使用未改善者，推荐使用结肠镜进行非外科行非外科减减压(1C)。2012年欧洲危重病医学会关于急性胃肠损伤的的定义与处理指南急性胃急性胃肠损伤肠损伤的的处处理理 4、结肠镜减减压有效率高达有效率高达80%，但存在一，但存在一定的定的发病病/死亡死亡风险。当盲。当盲肠直径直径12cm时，联合合结肠镜减减压的保守治的保守治疗可以持可以持续48-72小小时(2C)。5、保守治、保守治疗无效者，由于存在穿孔的无效者，由于存在穿孔的风险，建建议行外科手行外科手术治治疗(1D)。6、使用胸椎硬膜外麻醉的腹腔、使用胸椎硬膜外麻醉的腹腔镜手手术，术后一定程度上可以改善后一定程度上可以改善肠道功能道功能(1B)，预防防肠道道扩张。2012年欧洲危重病医学会关于急性胃肠损伤的的定义与处理指南急性胃急性胃肠损伤肠损伤的的处处理理急急性性胃胃肠肠损损伤伤患患者者的的处处理理流流程程中医中医药药在治在治疗疗胃胃肠肠功能障碍中功能障碍中的的应应用用q脾胃脾胃为“后天之本，气血生化之源后天之本，气血生化之源”，后天各个腑器，后天各个腑器组织结构及功能的完整均依构及功能的完整均依赖于脾胃于脾胃对饮食的运化、吸收、食的运化、吸收、输布功能的正常。布功能的正常。“有胃气有胃气则生，无胃气生，无胃气则死死”，更是体，更是体现了中医学了中医学对胃气（胃胃气（胃肠结构功能）的重构功能）的重视，“顾护胃胃气气”也是中医学中重要的治也是中医学中重要的治疗原原则。中医中医药药在治在治疗疗胃胃肠肠功能障碍中功能障碍中的的应应用用q常用治法：常用治法：1、通里攻下法、通里攻下法大承气大承气汤等等2、益气健脾法、益气健脾法香砂六君子香砂六君子汤、参苓白、参苓白术散等散等3、活血化瘀法、活血化瘀法丹参、丹参、银杏叶制杏叶制剂q针灸、灸、电针、穴位注射、穴位注射q脐敷敷疗法、艾灸法、艾灸EndThankyou