肱骨髁间骨折课件.ppt

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无明显旋转,型骨折块之间发生明显分离和旋转,型关节面严重粉碎，肱骨髁明显变宽、分离。,20,Muller,等人（,1979,）也提出了一种分类方法（即,AO,分类），主要是根据骨折是否涉及髁上部位及骨折的粉碎程度进行区分，具体方法是将肱骨远端骨折分为,A,、,B,、,C,三型，其中,C,型为肱骨髁间骨折：,C1,型为“,T”,形骨折伴移位；,C2,型为干骺端粉碎，髁间为简单骨折；,C3,型为干骺端与髁间均为粉碎。,21,临床上一般根据骨折移位程度，特别是关节内骨折的移位程度预测预后。,影响功能恢复的最重要因素是关节内骨折的移位和粉碎程度,，,若关节内骨折畸形愈合或不愈合，则临床疗效很差。,髁上部位的骨折,也是一个问题，一旦骨折获得愈合，有某种程度的移位或成角畸形也可以接受。,22,鉴别诊断,肱骨髁间骨折与肱骨髁上骨折鉴别,伤后两者均有肘部肿胀瘀斑，有同样畸形，局部均有压痛，移位骨折有骨擦音及异常活动。但肱骨髁间骨折肘后三角关系改变，压痛范围更加广泛，肱骨髁上骨折肘后三角关系正常。影像检查肱骨髁间骨折波及关节面，关节面破坏，肱骨髁上骨折未波及关节面。,肱骨髁间骨折与肘关节脱位鉴别,伤后两者均有肘部肿胀瘀斑，肘后三角关系改变。肱骨髁间骨折骨擦音及异常活动，肘关节脱位呈弹性固定。影响上可作出明确诊断。,23,治疗方法,一,、,非手术治疗,（一）,手法复位，石膏或超肘夹板固定,（二）,牵引治疗,（三）,手法复位，闭合穿针固定,24,1,手法复位，石膏或超肘夹板固定,适应证,肱骨髁间骨折内外髁较为完整及轻度分离而无明显旋转者，骨折较稳定者。,操作方法,在麻醉下进行，上臂及前臂行牵引及反牵引，待肱骨下端及髁的重叠牵开后，从肘的内外两侧同时向中间挤压两髁，此时内外髁的分离及轻度旋转即可矫正。两手掌部抱紧髁部，维持位置，纠正髁上尺侧移位以及前后移位。透视下见满意后，长臂石膏托或超肘夹板固定。根据复位后何种位置稳定，将肘关节固定于屈曲位或伸直位。,25,2,牵引,适应证,肱骨髁间关节面较完整或两髁分离，肱骨髁上重叠难以牵开者，复位后骨折不稳定者。肿胀严重，暂时不能手术或手法复位者。,操作方法,在床边采用尺骨鹰嘴牵引，肩外展,70,80,，肘关节屈曲,90,120,位，前臂中立位，沿肱骨纵轴牵引，前臂皮牵引维持，待骨折近端及髁部重叠牵开后，用一把付氏钳夹住内外髁，避开尺神经，将内外髁复位，将髁间骨折变为髁上骨折，维持牵引。,闭合复位后，用牵引来维持或进一步改善复位。,目前大多数学者认为牵引只适用于严重粉碎的,型骨折或不能进行切开复位者。,Reich,（,1936,）认为牵引是一种比较安全可靠的方法，缺点是治疗时间较长，至少应,3,周以上，直到骨折端有骨痂形成为止。,26,3.,手法复位，闭合穿针固定,适应证,手法复位可得到满意对位，但骨折不稳定，易发生再移位者。,操作方法,在麻醉下进行，先进行牵引，重叠纠正后，将内外髁复位，用克氏针贯穿内外髁固定或用付氏钳固定，而后复位髁上骨折，纠正侧方移位，透视下见满意后，两枚克氏针分别自肱骨外髁及肱骨内上髁交叉固定，避开尺神经。石膏托固定。,27,肱骨髁间骨折系关节面骨折，要求解剖复位，手术可取得满意复位及牢固内固定，可早期进行肘关节功能锻炼。肱骨髁间粉碎骨折，两髁部旋转严重，关节面严重破坏，关节面不平者。骨折不稳定，手法复位失败者均可进行手术切开复位内固定。,二、手术治疗,28,由,Miller,（,1939,）最早提出，又称为“隐蔽针”技术。第一枚克氏针穿过鹰嘴，然后对肱骨髁进行复位，并且经皮横穿第二枚克氏针，第三枚克氏针也经皮穿入近折端。牵引下维持骨折位置，以长臂石膏管型固定并且将三枚克氏针也包裹在石膏中。尽管这种技术有助于维持对线，但它却阻碍了关节活动，而且针道也有可能发生感染，现在已很少使用。,1,针与石膏的结合,29,2,有限切开复位内固定：,只对肱骨髁关节面进行重建，将髁间骨折转变为髁上骨折，术后再采取牵引或闭合复位石膏固定。此方法的疗效很难判定。,30,3,切开复位内固定（,ORIF,）：,大多数,型或,型不稳定骨折，,ORIF,是最好的选择。,早在,1930,年，某些学者就对解剖复位、早期活动很有兴趣。但由于缺乏合适的内固定物以及对破坏性的手术显露有所顾忌，使得他们对,ORIF,丧失了信心。,31,（,1,）手术显露：,一般采用,后方正中切口,。,Van Gorder,（,1940,）提出了行三头肌舌形筋膜瓣的后方入路，在切口远端将舌形筋膜瓣翻转达鹰嘴水平，但此切口对前侧和远端显露较差，而且切断了三头肌伸肘装置，术后早期进行主动活动时有担心其断裂之虞。,32,MacAusland,（,1915,）在治疗肘僵直需显露肱骨远端时，采取了鹰嘴截骨术。现在最为流行的截骨方法是,AO,组织推荐的“锯齿花”形或“,V”,形截骨，它能直接显露关节后方，对整个肱骨远端的显露也较好，并且最终获得的不是肌腱与肌腱的愈合，而是骨性愈合，对截骨端的稳定固定允许术后进行早期主动活动。缺点是“制造”了另一处“骨折”，有发生截骨端内固定物失效或不愈合的危险，但据报道发生率低于,1%,5%,。,33,Bryan,和,Morrey,（,1982,）提出了一种保护三头肌的后方入路。最初此入路用来进行全肘关节置换，它是将三头肌内侧缘和前臂筋膜内侧缘作为一个整体进行骨膜下剥离，保持其连续性，不进行鹰嘴截骨或横断三头肌伸肘装置也能获得良好的关节内显露。,34,（,2,）内固定方法：,有两个部位需要固定，一是髁间骨折，二是髁上骨折。重点放在髁间骨折，但随着手术技术的进展和患者对肘部功能要求的提高，现在对髁上部位的固定也越来越重视,，否则髁上骨折不稳定，术后外固定时间延长，将导致关节僵硬。,35,术中将髁间骨折复位后，应根据骨折块大小及对应关系选择适宜的螺钉固定，可用多枚克氏针临时固定，但不能将其作为永久的固定物，因为没有螺纹的加压内固定物容易失效，也容易移位，继而造成骨折端的错位。,应使内固定物位于滑车的中心，不能穿出关节面或进入鹰嘴窝，,否则可影响关节活动。小范围的关节软骨缺损可以接受，但一定要恢复肱尺关节的正常对合关系。,36,髁间有缺损或属严重粉碎骨折时，,不能使用拉力螺丝钉固定，以防滑车关节面变窄。每个螺钉都要有良好的把持力，并且注意螺钉之间不要发生冲突。尽管有时只用一枚螺钉固定髁间折块，理论上骨块间有可能发生旋转，但一旦将髁间与骨干间用钢板固定后，就会发现这种担心是多余的。固定髁间骨折块时，,AO,中空拉力螺钉系统特别有用。,X,线片显示的,型无粉碎骨折,在术中有可能转化为,型粉碎骨折，需要进行植骨，故应常规将髂骨部位消毒备用。,37,完成髁间骨折的固定后，就应考虑,髁上骨折的稳定。,因肱骨远端类似一个圆桶，坐落在叉状棒的末端，不影响关节活动的同时使髁上骨折获得稳定固定比较困难。,过去常用螺钉分别将内、外髁与骨干连接在一起，但此结构的刚度和抗疲劳强度较低，易致髁上骨折再移位或不愈合。若有充分的骨质允许对髁上骨折及髁间进行加压，偶可用多枚拉力螺钉将髁上与髁间固定在一起，但这些拉力螺钉的固定位置非常重要，一定要位于髁上柱的中央，并且牢固把持对侧皮质。,38,现在一般用钢板固定肱骨髁与肱骨干。虽然特制的后方“,Y”,型钢板取得了较好疗效，但其缺点是单平面固定。,双钢板固定能够提供更为牢固的稳定，,AO,组织建议内侧柱用半管状钢板固定（,5,7,孔），后外侧用,3.5mm,系列重建钢板固定（,5,7,孔）。,39,若髁间与髁上骨折连接处有较大间隙或有骨缺损，应予松质骨植骨；,若骨折更,靠近端,，可用长钢板固定；骨折较,靠远端时,，可将内侧钢板围绕内上髁进行塑形固定，对内侧柱骨折粉碎者，此方法可增强稳定性。,一定要注意恢复肱骨远端的正常前倾，否则将影响关节活动。,40,Jupiter,（,1992,）建议，当骨折粉碎不能获得折块间加压时，放置第三块钢板可增加钢板与骨骼之间的接触面积，可获得更为理想的稳定结构。,Helfet,和,Hotchkiss,（,1990,）在实验室研究了几种内固定物的刚度和疲劳强度，其中包括双钢板固定，结论是：双钢板在两个平面上呈交叉,90,度方向固定，其刚度和抗疲劳作用最好，特别是在粉碎骨折和不能获得骨折块间加压的病例更是如此；使用半管状钢板、重建钢板或二者结合之间，无特殊差异。,许多文献报道已证实双钢板、双平面固定获得了优良疗效。,41,4,肱骨远端置换与全肘关节置换：,对年轻的粉碎骨折患者，还是尽可能恢复肱骨远端的正常解剖关系，根据骨折形态选用内固定物，有骨缺损者给予植骨。,与下肢关节不同，尽管有时正常解剖关系的恢复并不理想，但最终的功能疗效却可以接受。,因此，应尽可能少的进行肱骨远端乃至全肘关节置换，但对老年患者原有严重骨性关节炎，又发生肱骨髁间严重粉碎骨折时，可以考虑进行肱骨远端或全肘关节置换,42,5,牵开式关节成形术：,采用关节内充填其他材料或简单的骨块切除进行牵开式关节成形术需要专门的器械和经验。若不考虑技术方面的原因，,最主要的适应证是年轻患者存在可导致残疾的疼痛，很少用于治疗新鲜髁间骨折。,43,总 结,44,三,.,手术入路,肘关节后侧手术入路,1,）体位：病人仰卧位，患肢置于胸前。,2,）皮肤切口：在肘关节后侧做一,S,形切口，自臂后侧中线，尺骨鹰嘴上方,5cm,，向下切至鹰嘴上方，绕尺骨鹰嘴外侧，沿尺骨鹰嘴近端的后外侧向下延伸,3-5cm,。,3,）神经界面：因支配肱三头肌的桡神经在上臂近侧进入肱三头肌，所以即使本手术入路不存在神经界面，也不会使肱三头肌失去神经支配。,45,4,）浅层分离：沿皮肤切口切开皮肤，在肱骨内上髁后侧的尺神经沟中找到尺神经，并将其充分游离，用橡皮条牵向内侧以保护之。,5,）尺骨鹰嘴截骨：可以横行截骨也可以,V,形截骨。在尺骨鹰嘴尖部下方,2cm,处横行截骨。,6,）深层分离：将切断的尺骨鹰嘴及其附着其上的肱三头肌向近侧翻开，用骨膜剥离器做骨膜下剥离即可显露肱骨远端,1/4,（因桡神经从此处在臂后侧穿过外侧肌间隔进入前臂，故不可以继续向远侧分离）。,7,）尺神经保护：整个过程中，应始终保持尺神经在视野之中，以防止其损伤。有人主张，在关闭切口时，常规将尺神经前置。,46,切口起自尺骨鹰嘴,正上方，于尺骨鹰,嘴处弧向外侧,1-,尺骨嵴,2-,尺神经,3-,桡神经,4-,尺骨鹰嘴,5-,肱三头肌,6-,肱骨滑车,7-,肱骨外上髁,8-,肱骨内上髁,47,四,.,手术技巧,为达到最佳的固定效果，整个手术过程中都要遵循术前制定好的手术计划。,1.,力争每一块钢板都要在骨折的远近端拧入,2,枚螺钉，最好是,3,枚螺钉。,2.,尺骨鹰嘴窝内不能有任何金属固定物。,3.,两块钢板彼此呈直角放置，形成房梁样结构，加强固定的稳定性。,4.,首先进行外侧钢板的放置，在屈肘时发挥张力带作用，并应根据骨骼的外形对其进行塑形以重建肱骨小头的前倾。这就需要外侧钢板的下端达到关节面水平。,5.,只有在内侧钢板固定满意后才能对外侧钢板进行最终固定。,48,6.,一枚通过内侧钢板横行固定的长皮质骨螺钉可以产生牢固的加压作用，然而如果存在中央关节面的粉碎骨块或骨折间隙，则可以造成肱骨滑车变窄或肱尺关节不匹配。,7.,直接放置于外侧柱的钢板必须塑形，使钢板远端向前成角贴附于骨面以恢复肱骨的正常形态,8.,内侧柱是直的，为了增加对远端骨折块的置入数量，将内侧钢板贴附于内侧髁骨面会助于维持复位。,9.,应用,LCP,固定关节内骨折时，首先应用传统的螺钉恢复关节面的形态，用克氏针将骨折块临时固定在主骨上。,10.,如果前方的关节骨折块（肱骨小头和滑车）固定欠佳，则可能是由于骨折远端外侧柱存在压缩，需要复位。重新复位压缩的外侧柱或肱骨滑车后一般可以保证前方骨折块的复位。,49,50,五,.,病例分析,一,.,患者杨某，女，,18,岁，因摔伤致左肘部疼痛、肿胀活动不利,2,小时，急诊以“左肱骨髁间粉碎性骨折”收入院。,51,术前,X,线正侧位片,52,术前,CT,平扫及重建影像,53,术后,X,线正侧位片,54,六,.,愈后,1.,术后处理,因为肘关节术后恢复伸肘功能相对困难，所以部分医生喜欢将肘关节固定于伸直位一段时间。若骨折粉碎或固定欠稳定，建议术后制动保护肘关节,4,周。在骨折愈合明显进展之前，至少要到术后,6,周开始抗阻力训练。,55,2.,隐患与并发症,1,）关节僵直：可能与以下因素有关。,1.,关节外畸形（例如肱骨远端丧失正常的前倾）。,2.,关节内畸形（关节面不平整或关节炎）。,3.,尺神经病变。,4.,异位骨化。,5.,内植物突出。,6.,关节囊粘连（最常见原因）,56,2,）骨折不愈合：肱骨远端骨折不愈合一般发生在肱骨髁上水平。风险因素包括：,1.,内固定不稳定。,2.,术后早期过度使用患肢。,3.,干骺端粉碎性骨折。,4.,骨丢失。,治疗方法包括肘关节粘连松解、尺神经粘连松解、稳定内固定、自体松质骨移植等。,57,3,）尺神经麻痹：沿尺神经分布区的麻木感十分常见，但很少持续很长时间。,术中应避免对尺神经的过度牵拉。,严重的麻木伴功能障碍可能持续较长时间，有些情况下可能为终生性的。个别晚期的尺神经麻木需要手术松解。,58,七,.,各家声音,1.,手术入路,后正中皮肤切口的优点包括：,1,）避开主要皮神经分支；,2,）单个切口即可评估整个肘关节的结构；,3,）相对不明显的瘢痕。,2.,尺神经的处理,支持尺神经前置于皮下者认为：,1,）可减少瘢痕化、肿胀、扭转造成压迫神经的可能性；,2,）增加肱骨内上髁固定的可行性，增加钻孔的安全性和螺钉数；,3,）告知患者尺神经存在风险。,反对尺神经前置者认为：,1,）尺神经前置可引起尺神经麻痹；,2,）术中已经充分松解尺神经。,59,四,康复治疗,功能锻炼,练功活动应贯穿于骨折复位固定及手术固定后整个过程，强调条件允许情况下即可能早期进行功能锻炼。在练功活动中，可利用肌肉收缩产生动力，可促进肿胀消退及瘢痕软化，关节面进行模造，维持关节面平整光滑，防止关节粘连，利于骨折愈合及功能恢复。在骨折复位固定后，即可开始作伸屈手指、腕关节及握拳动作。,5-7,天后，即可练习肘关节自动伸屈活动，范围由小到大，逐渐加大活动范围。功能锻炼以主动锻炼为主，被动锻炼为辅，忌用强力被动活动。,物理疗法,可进行中药熏洗，或理疗等。,60,相关视频！,61,