肺部少见病的临床诊疗ppt课件.ppt

肺部少见病 -临床诊治简介肺部少见病种类繁多：肺部本身/全身性疾病表现间质性肺疾病，肺血管疾病，肺泡疾病，气道疾病，淋巴细胞增生性疾病，特殊感染，嗜酸细胞增多肺浸润性肺疾病，特殊人群的肺部疾病 肺部寄生虫肺部肉芽肿性疾病 少见肿瘤等嗜酸细胞增多性肺疾病的临床分类明确病因的嗜酸细胞增多性肺疾病寄生虫或其他感染所致的嗜酸细胞增多性肺疾病变应性支气管肺曲菌病(ABPA)和相关的综合征医源性和毒物诱发的嗜酸细胞增多性肺疾病（药物、乳腺放疗、毒物等）未知病因的嗜酸细胞增多性肺疾病 局限于肺部的隐源性慢性嗜酸细胞性肺炎隐源性急性嗜酸细胞性肺炎肺部疾病可伴有轻度的肺嗜酸细胞增多哮喘，嗜酸细胞支气管炎 机化性肺炎隐源性间质性肺炎 郎格汉斯细胞肉芽肿结节病 淋巴瘤 与全身疾病相关变应性肉芽肿性血管炎（CSS）嗜酸细胞增多综合征（Interstitial pulmonary and bronchiolar disorders/edited by Joseph P 2008）已知原因的DPLD，如药物所致，胶原血管疾病感染相关的疾病（PCP、病毒感染、真菌感染等）其他类似的疾病：心源性肺水肿、癌性淋巴管炎等特发性间质性肺疾病（IIP）肉芽肿所致DPLD，如结节病其他类型的DPLD，如淋巴管平滑肌肌瘤病、组织细胞增生症特发性肺纤维化（IPF/UIP）除 IPF 以外的特发性间质性肺疾病呼吸性细支气管炎伴间质性肺疾病（RBILD）隐原性机化性肺炎（COP）脱屑型间质性肺疾病（DIP）急性间质性肺疾病（AIP）非特异性间质性肺疾病（NSIP）淋巴细胞间质性肺疾病（LIP）弥漫性肺间质疾病（DPLD）MajorIdiopathicInterstitialPneumoniasIdiopathicpulmonaryfibrosisIdiopathicnonspecificinterstitialpneumoniaRespiratorybronchiolitisinterstitiallungdiseaseDesquamativeinterstitialpneumoniaCryptogenicorganizingpneumoniaAcuteinterstitialpneumoniaRareIdiopathicInterstitialPneumoniasIdiopathiclymphoidinterstitialpneumoniaIdiopathicpleuropulmonaryfibroelastosisUnclassifiableidiopathicinterstitialpneumoniasTheidiopathicinterstitialpneumonias“Unclassifiabledisease”Fleischner2011“atleasthalfofidiopathiccases”donotfitthecurrentclassificationKevinBrownInDenver,30%ofcases“cannotbeclassified”Similaritiesatothercentresbutwhatdowemeanby“unclassifiabledisease”?血管炎（血管炎（Vasculitis）继发性血管炎：血管炎继发于另一确诊的疾病：如感继发性血管炎：血管炎继发于另一确诊的疾病：如感染、肿瘤、弥漫性结缔组织病如系统性红斑狼疮、干染、肿瘤、弥漫性结缔组织病如系统性红斑狼疮、干燥综合征、类风湿关节炎等。燥综合征、类风湿关节炎等。原发性血管炎：不合并有另一种已明确的疾病的系统原发性血管炎：不合并有另一种已明确的疾病的系统性血管炎。性血管炎。血管炎分类血管炎分类大血管炎：大血管炎：巨细胞（颞）动脉炎巨细胞（颞）动脉炎大动脉炎大动脉炎中血管血管炎中血管血管炎结节性多动脉炎结节性多动脉炎川崎病川崎病小血管血管炎小血管血管炎 -Chapel Hill 会议会议,1993小血管炎分类小血管炎分类肉芽肿性多血管炎（肉芽肿性多血管炎（GPA,Wegener肉芽肿）肉芽肿）嗜酸细胞肉芽肿性多血管炎嗜酸细胞肉芽肿性多血管炎（EGPA）显微镜下多血管炎显微镜下多血管炎(MPA)过敏性紫癜过敏性紫癜原发性冷球蛋白血症血管炎原发性冷球蛋白血症血管炎皮肤白细胞破碎性血管炎皮肤白细胞破碎性血管炎ANCA相关性相关性血管炎血管炎主要内容肺部ANCA相关血管炎结节病肺泡疾病（肺泡蛋白沉着症）（肺）淋巴管平滑肌瘤病气道少见病（气道骨化症、复发性多软骨炎、原发性支气管肺淀粉样变）ANCA相关血管炎的临床特点l亚急性起病，病程呈现亚急性或慢性者较多l发热、肺部渗出影（常被误诊为肺炎）l没有典型的细菌感染的表现（WBC升高、黄痰等）l容易出现呼吸困难和低氧血症l典型者出现多器官功能损害（上呼吸道、肺、肾、其他器官等）l部分患者血ANCAs抗体阳性血管炎与器官受累（Jennette JC,Falk RJ.Small vessel vasculitis.N Engl J Med 1997;337:15121523）血管炎与ANCA检测结果肉芽肿性多血管炎（GPA)中年人（3040岁），男:女 1.5:1临床起病相对缓慢、可分为局限型和全身型。可有发热等全身症状，相对轻微和“逍遥”具有上下呼吸道坏死性肉芽肿性血管炎、肾小球肾炎和小血管炎的临床表现，胸部X线：多发性结节影，浸润影，多样性，多变性，游走性，易有空洞。病理特征呈坏死性血管炎。可有cANCA阳性其他检验：提示器官受累或炎症反应肺功能：阻塞性或混合性障碍，弥散功能病理特点：肉芽肿伴坏死性血管炎GPA的诊断典型临床表现：上下呼吸道症状，典型临床表现：上下呼吸道症状，肾损害等肾损害等X光表现和实验室结果光表现和实验室结果病理改变病理改变鉴别：淋巴瘤样肉芽肿，嗜酸细胞肉芽肿性多血管鉴别：淋巴瘤样肉芽肿，嗜酸细胞肉芽肿性多血管炎，肺肾出血综合症，肺炎，肺结核，鼻窦炎等炎，肺肾出血综合症，肺炎，肺结核，鼻窦炎等（提高认识是减少漏诊的关键）（提高认识是减少漏诊的关键）显微镜下多血管炎显微镜下多血管炎（Microscopic polyangitis，MPA）主要累及小血管，常见肾脏、肺部受累主要累及小血管，常见肾脏、肺部受累，很少有免疫，很少有免疫复合物沉积于血管壁复合物沉积于血管壁平均发病年龄：平均发病年龄：50岁岁临床症状：发热、关节痛、肌痛、皮疹等临床症状：发热、关节痛、肌痛、皮疹等50%患者肺受累：患者肺受累：肺部浸润、结节肺部浸润、结节等，表现为等，表现为咯血咯血84.6患者患者ANCA阳性，阳性，大部分为大部分为p-ANCA阳性阳性病理：局灶性坏死性的全层血管炎，可见纤维素样坏病理：局灶性坏死性的全层血管炎，可见纤维素样坏死和中性粒细胞、淋巴细胞、嗜酸性粒细胞浸润死和中性粒细胞、淋巴细胞、嗜酸性粒细胞浸润肾脏：肾小血管炎、坏死性新月体肾小球肾炎肾脏：肾小血管炎、坏死性新月体肾小球肾炎肺脏：肺脏：肺毛细血管炎肺毛细血管炎ANCA相关性血管炎肺部影像学相关性血管炎肺部影像学特点特点MPA：胸片见双中下肺实变影CT见双肺间质病变，可见边缘模糊结节影肺脏病理：肺泡腔内出血，肺泡壁增厚、中性粒细胞浸润，小血管周中性粒细胞浸润嗜酸细胞肉芽肿性多血管炎的诊断标准1.支气管哮喘。2.白细胞分类中血嗜酸性粒细胞10%。3.单发性或多发性单神经病变或多神经病变。4.游走性或一过性肺浸润。5.鼻窦病变。6.血管外嗜酸性粒细胞浸润。凡具备上述4条或4条以上者可考虑本病的诊断。部分病人血清IgE显著升高，并可有IgG增高，且和病情严重程度相关。支气管肺泡灌洗液中嗜酸粒细胞比例可达33%。尿中可有蛋白和红细胞，可伴有脓尿或管型。(美国1990年风湿病学会）EGPA的胸部影像学特点治疗策略：诱导环境维持缓解常用药物：激素+免疫抑制剂（环磷酰胺等）常用方案：激素：2mg/Kg/天，环磷酰胺:（1）小剂量口服法：2mg/Kg/天1-3个月，有效后渐减量，总疗程1年左右。（2）静脉用药法：每1-2周一次用400mg-800mg。2-3个月后改为每2-4周1次，渐过渡到口服维持其它：新的免疫调节治疗、百炎净等主要内容肺部ANCA相关血管炎结节病肺泡疾病（肺泡蛋白沉着症）（肺）淋巴管平滑肌瘤病气道少见病（气道骨化症、复发性多软骨炎、原发性支气管肺淀粉样变）结节病：定义结节病：定义一种病因不明多系统性肉芽肿性疾病，常累及肺和纵隔淋巴结，也可累及全身各个器官结节病：流行病学无客观资料：无症状估计发病率（美国）：10万分之一地区种族差异：欧美东南亚 黑人白人结节病的临床特征症状轻微或无（临床轻，影像学严重）常有疲劳和生活质量下降（程度轻）出现肺部啰音410例估计患病率为3.7例/百万人口。好发于青中年，男性多见，常有吸烟史。（广州呼吸疾病研究所诊治已经接近100例）分类与发病机制原发性：（GM-CSF）抗体先天性：表面活性蛋白B基因突变继发性：骨髓单核细胞和/或肺泡巨噬细胞的数量减少或功能障碍 临床表现活动性气促，咳嗽，咯痰。全身症状轻微可继发感染和纤维化呼吸用力，发绀，肺部湿啰音和捻发音（呼吸稍增快）影像学改变双肺弥漫性磨砂玻璃样影，伴微小点状改变，多数膈面清晰HRCT：肺泡充盈性弥漫性影 支气管造影征 碎石路（Crazy Paving）征：病变与增厚的小叶间隔影交织 地图征：正常与异常边界清晰辅助检查LDH：轻度的升高，与严重程度有一定的相关性标志物的增高：CEA、角蛋白19（cytokeratin 19）、粘液素KL-6、表面活性物质蛋白（SP）A、B、D等抗GM-CSF抗体：原发性PAP阳性 目前尚不是常规的检查肺泡灌洗液：混浊牛奶状，比重很高，沉淀 脂和蛋白含量高，其主要成分为磷脂和糖蛋白 光镜：大量无形碎片，PAS阳性，巨大的吞噬细胞 电镜下可见丰富的层状小体肺功能：限制性（相对轻）弥散功能（DLCO）下降（相对重）动脉血气分析：型呼衰，氧合功能下降病理病理大体：肺实变，灰黄色，切面有黄色的液体镜下：肺泡及细支气管充满无形态的富磷脂蛋白质，H-E染色呈红色，过碘酸雪夫（PAS）染色阳性。肺泡间隔正常，可合并纤维化或感染电镜：型肺泡上皮层状体。诊断临床表现影像学BAL和肺活检开胸肺活检（已经没有必要）治疗随访观察全肺灌洗Mucosolven，胰蛋白酶吸入等GM-CSF治疗 *皮下注射5-9gKg-1天-1；*雾化吸入主要内容肺部ANCA相关血管炎结节病肺泡疾病（肺泡蛋白沉着症）（肺）淋巴管平滑肌瘤病）气道少见病（气道骨化症、复发性多软骨炎、原发性支气管肺淀粉样变）肺淋巴管肌瘤病Lymphangioleiomyomatosis（LAM）由 von Stossel 在 1937 年第一次描述病理以肺淋巴管、小气道、小血管以及其周围的平滑肌细胞弥漫性异常增生为特征，导致肺淋巴管、细支气管及小血管狭窄或阻塞，可见部分肺泡扩张形成小气囊，气囊破裂导致气胸。导致肺功能障碍的弥漫性间质性疾病。可以累及其他部位或器官的淋巴管（全身型）病因和发病机制雌性激素复合性结节性硬皮病(TSC)mTOR(mammalian target of rapamycin)胸片双肺广泛网格状以及小囊状影，蜂窝状改变，以双下肺为主，肺容积略增大。高分辨CT双肺透亮度增高，大小不一的囊状影，其间见正常肺组织。肺功能阻塞性通气功能障碍，弥散功能下降。鉴别诊断主要与肺间质性疾病相鉴别1 嗜酸粒细胞性肉芽肿病变主要位于上叶，有结节样影；病理可见Langerhans组织细胞和周围炎症。2 IPF病变主要位于外周，囊状病变不均匀分布。治疗1 糖皮质激素、环磷酰氨、放疗欠佳。2 黄体酮治疗拮抗雌激素。3 双侧卵巢切除术，用于黄体酮治疗无效的二线 治疗手段。4、雷铂霉素：最近获得FDA批准5、终末期行肺移植。术后一年生存率约为70%，三年生存率约为50%.预后以往认为确诊后生存时间一般少于10年，现在有报道超过20年。主要内容肺部ANCA相关血管炎结节病肺泡疾病（肺泡蛋白沉着症）（肺）淋巴管平滑肌瘤病）气道少见病（气道骨化症、复发性多软骨炎、原发性支气管肺淀粉样变）气道骨化病(骨形成性气管病骨形成性气管病)（Tracheobronchopathia osteochondroplastica）罕见，病因不明气道骨，软骨化生凸出管腔为特征不断出现骨化临床特征发病年龄：平均60岁（本所病例4050岁）常见症状：咳嗽（66%）咯血（60%）气促（53%）喘息（30%）无症状（13%）并发症表现（感染，COPD，支扩，气道阻塞，萎缩性鼻炎等）辅助检查胸片：多数无异常气管断层：珠状钙化性凸出（4/12，CT阳性率高）气管镜：卵石样改变，充血，脓性分泌物，活检为骨性肺功能：阻塞性（轻度）实验室检查：无诊断意义诊断依据CT或气管断层：结节状凸出的钙化（鉴别诊断：软骨炎软骨肿胀伴多发性钙化；淀粉样变结节深部钙化；气道内结石与淋巴结相关的钙化）支气管镜病理治疗合并症的治疗：感染等局部治疗：冷冻，激光，放射，纤支镜钳取复发性多发性软骨炎（Relapsing Polychondritis）一种类及（支）气管、鼻、耳、喉、关节等多处软骨的结缔组织疾病，与自身免疫有关。抗软骨抗体与SLE，RA等疾病混合存在常见受类部位耳廓（88%）鼻（82%）喉和气管（70%）肋软骨（47%）其它（内耳，关节等）病理改变局部充血肿胀，肉芽增生中性粒细胞为主的炎症细胞浸润软骨虫食样破坏，坏死与再生，软骨细胞减少，纤维组织代替软骨临床表现与受类部位有关，早期无症状呼吸系统症状：咳嗽，气促，喘息，咳痰等，最终导致气道严重阻塞体征：耳廓发黑变薄，鼻樑塌陷、色素沉着，关节软骨肿胀变形等。气管阻塞的体征：吸气性呼吸困难，喘鸣，双下肺支气管呼吸音增强等检查非特异性：ESR，CRP+，IgA，磷酸酶等自身免疫性指标：多数正常CT或气管断层：气管，支气管广泛不规则的狭窄伴局部肿胀气管镜：粘膜肿胀，充血，狭窄，脓性分泌物，坏死物诊断诊断临床表现气管镜改变CT或气管断层改变病理治疗激素：1mg/Kg/天，环磷酰胺。氨苯砜：从25mg/天100mg/天3-6月环胞素A：硫唑嘌呤：100mg/天，维持：50mg/天支架淀粉样变的概念淀粉样变的概念?淀淀粉粉样样变变性性是是一一种种由由多多糖糖蛋蛋白白组组成成的的 淀淀粉粉样样物物质质异异常常沉沉积积在在多多种种组组织织内内从从而而造造成成组组织织损害的一类疾病损害的一类疾病?全身性和局限性全身性和局限性;?原发性和继发性原发性和继发性原发性支气管肺淀粉样变的概念原发性支气管肺淀粉样变的概念&指指无无系系统统性性淀淀粉粉样样的的情情况况下下,淀淀粉粉样样物物质质 在肺实质或气管支气管树黏膜下的沉着在肺实质或气管支气管树黏膜下的沉着&特征特征:以以良性进展性良性进展性 与系统性淀粉样变无关为与系统性淀粉样变无关为病病 因因病因不明病因不明 目目前前认认为为是是蛋蛋白白质质的的 2 2 级级结结构构片片层层构构象象发发生生改改变变致致其其对对蛋蛋白白水水解解酶酶的的抵抵抗抗力力增增加加所所致致。来来源源于于浆浆细细胞胞单单克克隆隆轻轻链链组组成成的的淀淀粉粉样样蛋蛋白白沉沉积积于于组组织器官间织器官间 ,从而造成组织器官的功能障碍从而造成组织器官的功能障碍光学显微镜下光学显微镜下,淀粉样物质是同源性淀粉样物质是同源性,高亲和性高亲和性 在固定的组织中和刚果红染料有亲和的物质在固定的组织中和刚果红染料有亲和的物质 流行病学流行病学&18571857年年Virchow 首次描写首次描写&同年同年Lesser 根据尸检描写了首例支气管淀粉样根据尸检描写了首例支气管淀粉样变变&该病多发于该病多发于 50 50 岁以上的成年人岁以上的成年人 ,男女均可发病男女均可发病 性别和左、右肺叶的发病率无明显差异性别和左、右肺叶的发病率无明显差异临床表现&呼吸困难呼吸困难&喘鸣喘鸣&咳嗽咳嗽&咯血咯血&声音嘶哑声音嘶哑&继发感染时的伴随症状继发感染时的伴随症状 临床分型根据病变的累及部位其沉积分为四种类型根据病变的累及部位其沉积分为四种类型气管支气管淀粉样变气管支气管淀粉样变肺实质内结节样淀粉样变肺实质内结节样淀粉样变肺实质弥漫性淀粉样变肺实质弥漫性淀粉样变 三三种种类类型型可可单单独独发发生生，也也可可两两种种或或三三种种形形式式共共同同存在，或累及全身如胸膜，胃肠道，心肌等存在，或累及全身如胸膜，胃肠道，心肌等病例介绍病例介绍 患者郑患者郑，男，男，5151岁，无业人员。岁，无业人员。因因“咳咳嗽嗽、咯咯血血丝丝痰痰、气气促促半半年年，加加重重一一天天”于于2006-6-52006-6-5入入呼呼二二区区。半半年年前前始始出出现现阵阵发发性性咳咳嗽嗽，痰痰少少，间间有有血血丝丝，上上二二楼楼需需休休息息，声声音音有有嘶嘶哑哑。无无发发热热、畏畏寒寒、盗盗汗汗、关关节节酸酸痛痛、头头晕晕。在在当当地地治治疗疗无无效效来来诊诊。半半年年来来体体重重下下降降十十公公斤斤。食食欲欲、大大小小便便正正常。常。既往体健。有吸烟史二十年，已戒一年。既往体健。有吸烟史二十年，已戒一年。T37,P126,Bp 138/100mmHg R 20T37,P126,Bp 138/100mmHg R 20浅表淋巴结未及肿大，五官无异常浅表淋巴结未及肿大，五官无异常双双肺肺呼呼吸吸运运动动对对称称正正常常，叩叩诊诊清清音音，双双肺肺可可闻闻及及双双相相哮鸣音，以右肺及呼气相明显哮鸣音，以右肺及呼气相明显心腹部体查未见异常。四肢关节无异常。心腹部体查未见异常。四肢关节无异常。入院时体格检查胸 片右中叶可见斑片状模糊影，右下肺门结构模糊胸部胸部HRCTHRCT气管、支气管壁增厚CTCT气道重建气道重建左右主支气管、中间段支气管、下叶支气管壁均见较多钙化灶，管腔不均匀变窄影像学表现影像学表现由于该病变累及部位不同由于该病变累及部位不同,影像学表现亦不同影像学表现亦不同气气管管支支气气管管型型：CTCT主主要要表表现现为为支支气气管管壁壁波波浪浪状状不不规规则则增增厚厚和和腔腔内内结结节节突突起起,管管腔腔环环形形或或偏偏心心性性狭狭窄窄，气气道道壁壁常常有有较较广广泛泛的的钙钙化化，可可以以合合并并阻阻塞塞性性肺肺炎炎，肺肺气气肿肿或或肺不张肺不张肺肺内内结结节节型型：CTCT多多表表现现为为肺肺下下叶叶的的单单发发或或多多发发结结节节影影,以右下肺多见以右下肺多见浸浸润润性性肺肺间间质质型型：CTCT多多表表现现为为水水为为小小叶叶间间隔隔增增厚厚呈呈网网状状和和(或或)弥弥漫漫分分布布的的 5 5 mm mm 的的边边界界清清晰晰的的小小结结节节，可有钙化。可见叶间胸膜增厚可有钙化。可见叶间胸膜增厚辅助检查辅助检查 血常规：血常规：WBC 14X10WBC 14X109 9/L NE87%Hb163G/L/L NE87%Hb163G/L生化：生化：ALT 57U/L GGT 79U/L ALT 57U/L GGT 79U/L ESR 27mm/hESR 27mm/h肿瘤三项正常肿瘤三项正常痰痰TB-PCRTB-PCR（-）痰找痰找TBTB、真菌（、真菌（-）肝胆肝胆B B超正常超正常特征：1.中度阻塞性通气功能障碍2.呼气早期流量受限，与FEV1下降不同步3.吸气流量也受限，中期呼、吸流量比值接近1。肺功能诊断：1.中度阻塞性通气功能障碍2.流量容积曲线双向受限，不排除固定型上气道梗阻可能3.支气管扩张试验阴性右中叶和右下叶右中叶和右下叶左中叶和左下叶左中叶和左下叶气管上段气管上段隆隆 突突病病 理理嗜伊红染色：均匀性无其他结构的淀粉样物质嗜伊红染色：均匀性无其他结构的淀粉样物质 甲基紫染色：红色或紫红色甲基紫染色：红色或紫红色刚果红染色：粉红色或玫瑰红刚果红染色：粉红色或玫瑰红 偏光镜下呈特征性黄绿二色性双折光体偏光镜下呈特征性黄绿二色性双折光体甲基紫 X400刚果红 X400治治 疗疗&目前尚无特异性治疗目前尚无特异性治疗&原则：抑制淀粉样纤维的合成原则：抑制淀粉样纤维的合成 减少淀粉样前体的产生和减少细胞外沉积减少淀粉样前体的产生和减少细胞外沉积 促进沉积的淀粉样物质的溶解促进沉积的淀粉样物质的溶解治治 疗疗&内镜下激光或钳镊切除术内镜下激光或钳镊切除术&外放疗（外放疗（EBRT)&全身药物治疗：全身药物治疗：MP方案方案(马法兰马法兰0.15mg/kg+泼尼松泼尼松20mg/kg)治治疗疗2-4周周 4，-I-DOX 二甲亚砜，秋水仙碱，地塞米松多种烷化剂二甲亚砜，秋水仙碱，地塞米松多种烷化剂（VCR,CTX)&观察：病变局限于粘膜下稳定者观察：病变局限于粘膜下稳定者&支持治疗支持治疗总结肺部少见病种类繁多，临床表现非特异性。提高诊断水平的关键：（1）提高认识（2）临床与实验室的配合