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腹主动脉瘤北京大学血管医学中心胡永强Abdominal aortic aneurysm,AAA1 1.Ref.Principles of Human Anatomy Third Edition by Gerard J.Tortora 动脉解剖右肾动脉左肾动脉髂总动脉肝固有动脉肠系膜上动脉肠系膜下动脉腹腔干2 2.Arterial AnatomyArterial Anatomy动动脉解剖脉解剖Copyright 1989.Novartis.Reprinted with permission from the Atlas of Human Anatomy,illustrated by Frank H.Netter,M.D.All rights reserved.3 3.腹主动脉瘤定义定定义：n n腹主腹主动动脉管壁脉管壁n n永久性局限性永久性局限性扩张扩张n n直径直径 正常正常50504 4.病理生理炎症：白细胞 细胞因子 自身抗原蛋白水解酶：MMP-2，MMP-9 uPA，tPA生物力学应力：弹性蛋白分布 血流湍流 附壁血栓5 5.发病特点：n n男性（男性（6060岁岁）：）：4 49 9n n女性（女性（6060岁岁）：）：1 1n n瘤体直径瘤体直径5cm5cm在男性中占在男性中占0.50.5n n几乎所有几乎所有动动脉瘤破裂均脉瘤破裂均发发生于生于6565岁岁以上男性以上男性6 6.主要危险因素：n n年年龄龄：6565岁岁n n性性别别：男：男 女女n n吸烟吸烟次要危险因素：n n家族史家族史n n冠心病冠心病n n吸烟吸烟n n高胆固醇血症高胆固醇血症n n高血高血压压n n脑脑血管病血管病7 7.二、临床特征病因：n n退行性疾病：囊性中膜坏死，主退行性疾病：囊性中膜坏死，主动动脉脉夹层夹层n n遗传遗传性疾病：性疾病：马马方方综综合征，主合征，主动动脉脉缩缩窄等窄等n n动动脉粥脉粥样样硬化硬化n n血管炎：大血管炎，巨血管炎：大血管炎，巨细细胞胞动动脉炎，脉炎，SLESLE等等n n创伤创伤n n感染性因素：真菌，感染性因素：真菌，结结核，葡萄球菌，沙核，葡萄球菌，沙门门菌等菌等8 8.解剖分类：n n肾动肾动脉下型腹主脉下型腹主动动脉脉瘤：占瘤：占9595（whywhy）n n胸腹主胸腹主动动脉瘤：占脉瘤：占5 5（同（同时时累及胸、腹累及胸、腹主主动动脉）脉）9 9.病理分类：n n真性真性动动脉瘤：指主脉瘤：指主动动脉壁和主脉壁和主动动脉瘤壁全脉瘤壁全层层均有病均有病变变性性扩扩大或突出而形成的大或突出而形成的动动脉瘤。脉瘤。n n假性假性动动脉瘤：指主脉瘤：指主动动脉管壁被撕裂或穿破，脉管壁被撕裂或穿破，血液自此血液自此破口流出而被主破口流出而被主动动脉脉邻邻近的近的组织组织包裹而形成血包裹而形成血肿肿，多，多由于由于创伤创伤所致。所致。n n夹层动夹层动脉瘤：又称主脉瘤：又称主动动脉内膜剥离。是由于内膜局部脉内膜剥离。是由于内膜局部撕裂，撕裂，而受而受强强力的血液冲力的血液冲击击，内膜剥离，内膜剥离扩扩展，主展，主动动脉脉形成真假两腔。形成真假两腔。1010.A B CA B CA A：真性：真性动动脉瘤脉瘤B B：假性：假性动动脉瘤脉瘤C C：夹层动夹层动脉瘤脉瘤1111.AAAAAA两种主要分两种主要分类类：梭形梭形囊形囊形AAAAAA形形态态学分学分类类1212.症状和体征：不典型，常不典型，常为为体体检发现检发现n n腹痛：从上腹不适到腹痛：从上腹不适到剧剧烈腹痛不等烈腹痛不等n n搏搏动动性包性包块块：最典型体征，常位于：最典型体征，常位于脐脐周周n n血管血管杂杂音：收音：收缩缩期期杂杂音音n n压压迫症状：迫症状：消化道梗阻消化道梗阻，输输尿管梗阻等尿管梗阻等1313.诊断：n n腹部平片：腹部平片：动动脉瘤壁脉瘤壁钙钙化（蛋壳征）化（蛋壳征）n n超声超声n nCTCTn nMRIMRIn n血管造影血管造影1414.1515.1616.1717.并发症：n n破裂破裂n n外周外周动动脉栓塞脉栓塞n n突突发发完全性血栓形成完全性血栓形成n n感染感染n n慢性消耗性凝血障碍慢性消耗性凝血障碍n n主主动动脉脉肠肠瘘瘘n n动动静脉瘘（静脉瘘（动动脉瘤脉瘤溃溃破入下腔静脉）破入下腔静脉）1818.破裂危险评估同动脉瘤大小相关（同治疗相关）小于4cm，破裂风险9.5%（25年）7.1-10cm,破裂风险45.6%（25年）早期无症状的接受手术的AAA患者预后不好于监护 1919.手术适应征n n5.5cm5.5cm者建者建议议手手术术，5.5cm5.5cm者建者建议议定期定期B B超复超复查查n n瘤体瘤体继续继续增大伴疼痛者增大伴疼痛者n n动动脉瘤脉瘤趋趋于破裂者于破裂者n n瘤壁内瘤壁内夹层夹层血血肿产肿产生生剧剧痛者痛者n n动动脉瘤并脉瘤并发发感染者感染者n n瘤体增大瘤体增大压压迫迫邻邻近重要近重要组织组织或器官者或器官者n n动动脉瘤内附壁血栓引起脉瘤内附壁血栓引起远远端端动动脉栓塞者脉栓塞者2020.外科手术过程n n探探查查n n显显露、游离腹主露、游离腹主动动脉瘤脉瘤2121.n n切开腹主切开腹主动动脉瘤脉瘤2222.n n吻合人工血管吻合人工血管2323.19911991年年ParodiParodi进进行了第一例血管腔内治行了第一例血管腔内治疗疗AAAAAA的的修复修复术术死亡率死亡率择择期手期手术术比例：比例：1-2%1-2%破裂比率：破裂比率：15-20%15-20%并并发发症症20-30%20-30%再次介入治再次介入治疗疗10-15%10-15%终终身随身随访访血管内移植物植入血管内移植物植入J Vasc Surg 2005;42:1-102424.EVAR 利益利益n n微微创创n n降低死亡率降低死亡率n n避免在外科手避免在外科手术术中出中出现现的的严严重重问题问题n n术术后无需在后无需在ICUICU监护监护n n康复快康复快n n改善身体机能改善身体机能2525.带带膜支架腔内隔膜支架腔内隔膜支架腔内隔膜支架腔内隔绝术绝术2626.术前评估主动脉CTA：瘤颈、动脉瘤夹角、髂动脉狭窄 及迂曲情况心、肺、肾功能凝血功能 有无感染2727.术后处理持续床旁心电监护至少24小时持续监测血压，控制血压在120/80mmHg以下胃肠功能恢复即可进食，卧床至少24小时监测尿量、肾功能、警惕造影剂肾损害术后不必常规抗凝，密切关注足背动脉情况术中封堵髂内动脉，需注意盆腔组织脏器缺血的症状及体征及时发现处理心肺并发症2828.并发症内漏：I至V型移植物寿命：移植物溃烂，支架断裂分支血栓形成移位2929.术后随访术后 2周、3月、6月、1年行CTA随访，以后每年一次3030.3131.