团队合作优化抗菌治疗.pptx

,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,团队合作优化抗菌治疗,团队合作优化抗菌治疗,第1页,抗菌药品合理用药概念,3R,标准：适当有指征病人（,R,ight patient,）,适当抗生素（,R,ight antibiotic,）,适当时间,-,早期治疗和适当疗程,（,R,ight time,）,3D,标准：,D,rug,，,D,ose,，,D,uration,不过，在合理用药中，伴随临床耐药,/,多重耐药问题日益 尖端，各种新药不停涌现，个体化治疗提倡，显然既往,“,合理用药,”,己经不能完全满足现有抗菌治疗要求。,优化抗菌治疗,概念应运而生。,团队合作优化抗菌治疗,第2页,优化抗菌治疗,2RDM,：,R,ight patient,（有指征病人）,R,ight antibiotic,（适当抗生素）,D,ose,（适当而足夠剂量和给药次数）,D,uration,（适当疗程）,M,axima1 outcome,（尽可能好疗效）,M,inimal resistance,（尽可能低耐药）,2RDM,结果自然是医疗费用下降。,优化抗菌治疗强调不但是选取适当药品，而是,优选药品,。,优化抗菌治疗主要理论依据是,抗菌药品,药动学,/,药效学（,PK/PD,）,研究结果,意大利研究显示：,失败率,病死率,平均住院时间,PK/PD调整治疗组,17,5%,4,9%,11,天,未按,PK/PD,用药组,31,9%,10,1%,16,天,团队合作优化抗菌治疗,第3页,抗生素选择时需考虑原因,药品,感染部位浓度,对细菌,MIC,结果,微生物学,抗菌机制,抗菌谱,药代动力学,吸收、分布、代谢、排泄,给药方案,药效学,时间,/,浓度依赖型,杀菌剂,/,抑菌剂,组织渗透,抗菌时效,临床效果,细菌去除,患者依从性,耐受性,耐药产生,团队合作优化抗菌治疗,第4页,以病人为中心,团体合作,团队合作优化抗菌治疗,第5页,合理用药基础标准,及早确立致病原,熟悉药品特征,(,抗菌特征、药动学特征、不,良反应等,),病人情况,(,生理特点、肝肾功效、免疫情况,),防止滥用,(,预防用药、局部用药、病毒感染、,联适用药,),正确给药方案,团队合作优化抗菌治疗,第6页,抗菌治疗标准,尽早开始经验治疗（留取血标本后）,依据细菌药敏调整用药,尽可能采取杀菌剂，必要时采取有效药品联合,中重度疾病治疗初必须静脉给药，确保药品吸收,剂量大于普通治疗量，疗程宜较长，普通体温平后,7-10,日，有迁徙病灶者酌情延长,团队合作优化抗菌治疗,第7页,（一）给药方案选择,选择药品种类和给药方案时，必须兼顾药效学（,PD),和药动学,(PK),两种参数。因为药效学和药动学相结合参数是判断抗菌药体内疗效最主要指标,团队合作优化抗菌治疗,第8页,临床药动学（,PK,）是研究在临床剂量下，体液中浓度（,C,）时间（,t,）过程关系,临床药效学（,PD,）则是研究体液中浓度与药效（,E,）关系,多年来将体外药效学指标,MIC,和体内药动学参数结合起来，即将,PD,与,PK,结合起来，以探讨抗感染化疗中量,-,效关系（如,Cmax/MIC,），和时效关系（如,T,MIC,），以优化给药方案,团队合作优化抗菌治疗,第9页,评价药效作用主要指标,1,、,最低抑菌浓度和最低杀菌浓度（,MIC,/,MBC,）,用于比较不一样药品药效强度。,MBC,/,MIC,值比较靠近时,说明该药可能为杀菌剂。,2,、累积抑菌百分率曲线,以,MIC,试验中药品浓度为横座标，累积抑菌百分率为纵座标描记量效曲线，可用于比较不一样抗菌药品效价强度。,团队合作优化抗菌治疗,第10页,3,、杀菌曲线,是抗菌药品药效动力曲线。以药品作用时间为横座标，以细菌计数为横座标描记时效曲线。,曲线普通分三个时相：延迟期、杀菌期和恢复再生长久。可比较不一样抗菌药品杀菌速度和连续时间。,4,、联合药敏指数（,FIC,）,（,Fractional inhibitory concentration index,）,FIC,指数,=MIC,A,药联用,/MIC,A,药单用,+MIC,B,药联用,/MIC,B,药单用,FIC0.5-1,相加效应,FIC1-2,无关效应,FIC2,拮抗效应,团队合作优化抗菌治疗,第11页,（二）抗生素药效学与药代动力学,PK/PD,药代条件下药效,PARAMETERS,PK,：,Cmax,、,AUC,、,T1/2,PD,：,MIC,PK/PD,：,AUC/MIC,，,Cmax/MIC TMIC,团队合作优化抗菌治疗,第12页,决定剂量依赖性疗,效关键参数,8-10,与临床疗效相关,PK/PD,参数,团队合作优化抗菌治疗,第13页,依据,PK/PD,抗菌药品分类,时间依赖性,与时间相关，但抗菌活性连续时间较长,对致病菌杀菌作用,取决于峰浓度,抗菌作用与,同细菌接触时间亲密相关,时间依赖且,PAE,或,T,1/2,较长,氨基糖苷类、氟喹诺酮类,、,两性霉素,B,、,甲硝唑,多数,-,内酰胺类、,林可霉素类、,恶唑烷酮类、,氟胞嘧啶、,大环内酯类,磺胺,/,甲氧苄啶,链阳霉素、四环素、,碳青霉烯类、糖肽类、,阿奇霉素、唑类抗真菌药,主要参数,AUC,0-24,/MIC(AUIC),Cmax/MIC,主要参数,TMIC,和,t,1/2,主要参数,TMIC,PAE,，,t,1/2,，,AUC24/MIC,浓度依赖性,团队合作优化抗菌治疗,第14页,药代动力学与药效动力学,(PK/PD),依据,PK/PD,，抗生素可分为：,剂量依赖性,时间依赖性,喹诺酮类临床疗效主要取决于,:,Cmax/MIC,：,8-10,AUC24/MIC(AUIC),：,100-125(,喹诺酮类对革兰氏阴性肠杆菌与铜绿假单胞菌*,),，,30(,左氧氟沙星对肺炎链球菌*,),头孢类临床疗效主要取决于,:,TMIC,：药品浓度超出,MIC,时间,时间,浓度,Cmax,MIC,Cmax/MIC,TMIC,*Ambrose PG,Grasela DM et al.Antimicrob Agents Chemoth.;45:2793-2796,团队合作优化抗菌治疗,第15页,效,量,时,ADR,量,时,PK,、,PD,、,ADR,相结合,团队合作优化抗菌治疗,第16页,第一大类：,时间依赖,型,杀菌作用,特点：当抗生素浓度已在,MIC,之上，其抗菌活性不再随浓度增高而加强。在,MIC4-5,倍时杀菌率即处于饱合,杀菌范围主要依赖于接触时间,超出,MIC,时间是与临床疗效相关主要参数,-L Abx,（,P,、,Cef,、氨曲、碳烯类），克林和大环（红、克）,团队合作优化抗菌治疗,第17页,TMIC,模式图,时间（,H,）,抗菌,MIC,T,MIC,血药浓度（,mg/L,）,T,MIC,给药间隔,(h),x 100%=,?,药品浓度时间曲线,T,MIC,(h),T,MIC,大于给药间隔,40%,，,则可到达大于,85%,临床疗效,团队合作优化抗菌治疗,第18页,时间依赖型抗生素,杀菌和弱,-,中等程度连续效应 杀菌和强连续效应,PK/PD,参数,TMIC AUCMIC,抗菌药品,-,内 酰胺类 阿奇霉素等新一代大环内酯类,红霉素等老一代大环内酯类 四环素类,伊曲康唑 万古霉素,氟康唑,注：,PK=,药代动力学,PD=,药效学,T=,时间,MIC=,最低抑菌浓度,AUC=,血药浓度对时间曲线下总面积,中国抗感染化疗杂志,：,177,团队合作优化抗菌治疗,第19页,青霉素半衰期仅,0.5h,，,它消除速度快，以,6-8h,投药一次等距离投药较妥。,团队合作优化抗菌治疗,第20页,长半衰期时间依赖型抗菌药品，能够一日一次。如头孢曲松 半衰期为,8h,，能够一日一次给药。如阿奇霉素 半衰期长达,35-48h,，一日一次，也有些人主张可隔日一次。,团队合作优化抗菌治疗,第21页,特点：抗菌活性随药品浓度提升而加强。细菌与超出,MIC,抗生素接触，短期内即显示杀菌作用，并维持一段时间。,氨基糖苷类，氟喹诺酮类、制霉菌素、两性霉素,B,属于此型。,体内外研究证实,Cmax/MIC,为,10,左右为最正确治疗参数,对革兰阳性、阴性菌均含有,PAE,（,0.75,7.5hr,）。,第二大类,:,浓度依赖性抗生素,团队合作优化抗菌治疗,第22页,团队合作优化抗菌治疗,第23页,低浓度易诱导适应性耐药,高浓度不易选择耐药,高剂量少次数给药可防止耐药,如氨基糖苷类应一日一次给药,如氟罗沙星半衰期,9-13h,，只需每日一次,浓度依赖性抗生素特点,团队合作优化抗菌治疗,第24页,（三）浓度依赖性抗菌药氨基糖苷给药方案,依据药效学取决于,PD,和,PK,相结合浓度指标，确保使,Cmax/MIC8,12,，所以应选择,1,次,/d,给药方案，以使峰浓度尽可能提升，从而增加疗效和降低适应性耐药,氨基糖苷耳毒性、肾毒性分别与肾组织和内耳积累量成正比，而积累量与给药次数成正相关，所以降低给药次数可降低耳、肾毒性,药效学和耳、肾毒性两方面结合起来，可见,1,次,/d,给药方案优越性。,团队合作优化抗菌治疗,第25页,（四）浓度依赖性抗菌药氟喹诺酮给药方案,以喹诺酮为代表浓度依赖性抗菌药，亦可用,Cmax/MIC,作体内抗菌作用指标，但更适适用于用,AUC/MIC,作为体内抗菌疗效指标,抗革兰阴性菌普通要求,AUC/MIC125,250,，其体内药效高且耐药率低，所以应降低给药次数,但喹诺酮中枢等不良反应多与剂量呈正相关，所以要依据病人耐受性适当选择给药方案,团队合作优化抗菌治疗,第26页,年喹诺酮药品对常见阴性菌敏感性,药品,大肠,肺克,阴沟,铜绿,鲍曼不动,嗜麦,环丙,36.6,81,75,73,65,71,氧氟,36.6,81,75,52,67,74,左氧,38.7,82,77,59,68,80,司巴,37,81,71,57,78,83,莫昔,43,84,78,63,78,91,加替,48,87,87,76,85,89,团队合作优化抗菌治疗,第27页,（五）时间依赖性,内酰胺类给药方案,内酰胺类属于时间依赖性抗菌药，即取决于血药浓度到达并维持超出,MIC,时间占两次给药时间间隔,百分比，要求其比值,40,所以应一日屡次给药，使其有效时间尽可能延长,团队合作优化抗菌治疗,第28页,常见,内酰胺类抗菌药半衰期,分类,代表性品种,T,1/2,(h),（,h),无广谱PAE-内酰胺类,阿莫西林,氨曲南，头孢唑林,头孢噻肟,头孢曲松,1,1,2,2,8,8,8,12,24,有广谱PAE-内酰胺类,碳青霉烯类,糖肽类,红霉素,1,6,4,12,12,8,团队合作优化抗菌治疗,第29页,注意抗生素后效应（,PAE,）,是指细菌与抗生素短暂接触，当药品去除后，细菌生长依然受到连续抑制效应。,PAE,机理,可能因药品去除后，药品在细菌靶位仍长时间结合，细菌受到非致死性损伤、恢复再生长时间延迟所致。,PAE,相当于试验组与对照组细菌恢复对数生长久时间差。,PAE,影响原因,细菌种类和接种量、抗菌药品种类和浓度、细菌与药品接触时间、联适用药等。,团队合作优化抗菌治疗,第30页,抗生素后促白细胞效应（,PLAE,）,细菌与抗菌药品短暂接触后，产生非致死性损伤，因为细菌形态改变，可增加吞噬细胞识别、趋化和吞噬作用，从而产生抗菌药品与吞噬细胞协同杀菌效应，使细菌恢复再生长时间延长。,PLAE,是抗生素体内,PAE,时间较长主要机制。,Craig WA.Eur J Clin Microbils Infect Dis,1993;12(Suppl 1):6-8,团队合作优化抗菌治疗,第31页,注意,MPC-,防细菌变异浓度,MPC,（,Mutant Prevention Concentration),药品临界浓度值，高于该值，选择性耐药,变异菌株,增殖发生率很小,试验表明,MPC,通常高于,MIC 4-8,倍,应用,MPC,值，能预测在到达,根除感染,目标同时，兼顾,预防耐药性产生,Joseph M.Blondeau et al.Antimicro.Agents and Chemotherapy,Feb.,p.433-438,团队合作优化抗菌治疗,第32页,注意药品组织渗透性,:%tissue/serum,61%,40%,20%,Peritoneal dialysis fluid,94%,40%,30%,Muscle,104%,77%,Inflammatory blister fluid,450%,11%,17%,ELF,70%,10%,0%,18%,CSF,60%,50%,60%,7%,13%,Bone,Linezolid,Teicoplanin,Vancomycin,Tissue,团队合作优化抗菌治疗,第33页,Concentration of antimicrobial drugs in respiratory fluids and tissues,(Ratio ELF/serum%),Ampicillin3-10,Piperacillin4-15,Cefaclor8-10,Cefuroxime18,Cefotaxime25,Ceftazidime20,Cefepime95-100,Imiepenem 70,Meropenem30-40,Erythromycin5,Minocin28-60,TMP/SMX 100/13-18,Amikin24,Gentamicin 27-40,Netilmicin,14-20,Isepamicin80,Levofloxacin100,Linezolid450,Vancomycin15,团队合作优化抗菌治疗,第34页,抗菌药在,CSF,中浓度,脑膜无炎症时 脑膜炎时 脑膜炎时 脑膜炎时,CSf,浓度,MIC CSf,浓度,MIC CSf,浓度,0.8/d,）伊曲康唑,利福平 呋辛 两性,B,乙胺丁醇 西丁,乙硫异烟胺 氨曲南,氟康唑 美罗培南,5,FC,四,甲硝唑 氧氟沙星,阿昔洛韦 环丙,培氟,阿米卡星,万古,团队合作优化抗菌治疗,第35页,组织分布浓度,骨克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙,前列腺氟喹诺酮、红、,SMZ,、,TMP,、四,胆汁大环内酯、林可、利福、哌酮、曲松；,庆大等、氨苄、哌拉,浆膜腔大多药品可入，除包裹积液或脓稠,团队合作优化抗菌治疗,第36页,（六）给药时机选择,危重急症强调尽早开始合理治疗或快速给予适当治疗,CAP,强调不做细菌培养和药敏，早期开始经验治疗（最好,4 h,之内）,如,AP,延缓应用适当抗菌治疗,24 h,，死亡危险增加,7.7,倍,团队合作优化抗菌治疗,第37页,（七）抗菌药联合方案选择,团队合作优化抗菌治疗,第38页,抗菌药联合应用有两个目标,为了应对耐药菌和,/,或增加疗效,为了扩充抗菌谱覆盖全部可能病原菌,抗菌药联合应用要有明确指征，如单一药品不能控制危重感染等,团队合作优化抗菌治疗,第39页,应对耐药菌和,/,或增加疗效联合,为了应对耐药菌和,/,或增加抗菌活性以取得协同或相加作用，最好联合方案是联合不一样作用机制抗菌药品，即联合作用于不一样靶位抗菌药，即选择不一样作用机理抗菌药进行联合,团队合作优化抗菌治疗,第40页,抗,MRSA,联适用药,治疗,MRSA,引发肺脓肿、细菌性脑膜炎、败血症、心内膜炎、骨、关节感染和颌面部等严重感染，在我国,04,年指导标准中，病原治疗宜选药品多采取,万古霉素,磷霉素或万古霉素,利福平,团队合作优化抗菌治疗,第41页,万古霉素和磷霉素联用：,都属于破坏细菌细胞壁合成杀菌性抗生素，磷霉素作用于金葡菌细胞壁合成早期靶位，糖肽类作用于中期靶位，联合应用时对粘肽合成早期和中期产生双重阻断，从而产生协同作用。并应对细菌耐药,万古霉素与利福平联用：,前者破坏细菌细胞壁合成，后者因抑制细菌,DNA,依赖性,RNA,多聚酶而阻断细菌核糖核酸合成，各自作用于不一样靶位，所以产生协同和应对细菌耐药,团队合作优化抗菌治疗,第42页,治疗所致严重感染可采取抗铜绿假单胞菌,-,内酰胺类或喹诺酮类联合氨基糖苷类,抗铜绿假单胞菌联适用药,团队合作优化抗菌治疗,第43页,抗铜绿假单胞菌,-,内酰胺类联合氨基糖苷类，前者属于破坏细菌细胞壁合成杀菌性抗生素，后者为抑制细菌蛋白质合成杀菌性抗生素，二者联合分别作用于不一样靶位，能更加好应对耐药菌和产生协同作用,如败血症、院内取得性肺炎、骨、关节感染等严重感染病原治疗，在,04,年我国指导标准中，,宜选,用抗铜绿假单胞菌,-,内酰胺类哌拉西林、头孢他啶、头孢哌酮和头孢吡肟等联合氨基糖苷类。或选取抗铜绿假单胞菌,-,内酰胺,-,内酰胺酶抑制剂复方联合氨基糖苷类,抗铜绿假单胞菌,-,内酰胺类氨基糖苷类,团队合作优化抗菌治疗,第44页,氟喹诺酮类是作用于细菌拓扑异构酶而破坏,DNA,合成杀菌性抗菌药，氨基糖苷是抑制细菌蛋白质合成杀菌性抗菌药，二者联合，分别作用于不一样靶位，能更加好地应对耐药菌和产生相加或协同作用,如院内取得性肺炎、骨、关节感染、膀胱炎和肾盂肾炎等病原治疗，我国,04,年指导标准中，,宜选药,为环丙沙星等氟喹诺酮类联合氨基糖苷类。,败血症等可选药,为环丙沙星等氟喹诺酮联合氨基糖苷类,氟喹诺酮类氨基糖苷类,团队合作优化抗菌治疗,第45页,扩充抗菌谱联合,为了扩充抗菌谱，覆盖全部可能病原菌，（包含其耐药菌）是治疗成功关键，如小区取得性肺炎在,04,年指导标准中经验治疗多采取,-,内酰胺,大环内酯，或氟喹诺酮,大环内酯以覆盖经典病原和非经典病原,团队合作优化抗菌治疗,第46页,抗菌药品处方点评常见不合理用药,团队合作优化抗菌治疗,第47页,（一）无指征应用抗菌药品,比如：,诊疗,处方用药,头痛,氨曲南,软组织挫伤或皮外伤,氨曲南,发烧,左氧氟沙星,单纯疱疹,头孢托仑酯，左氧氟沙星,普通感冒,头孢托仑酯,团队合作优化抗菌治疗,第48页,（二）药品不良反应可能 加重病情,肌腱损伤：加替沙星,脑外伤：左氧氟沙星注射液,比如：,团队合作优化抗菌治疗,第49页,（三）联适用药,不合理,牙痛：使用克林霉素和甲硝唑；,泌尿系统感染：左氧氟沙星和头孢克肟；,头痛：尼美舒利片、左氧氟沙星注射液,比如：,团队合作优化抗菌治疗,第50页,