小儿危重病人mmds的识别与防治.pptx

,小儿危重病人mmds的识别与防治,小儿危重病人mmds的识别与防治,第1页,1,脓毒症概述,2,脓毒症微循环功效改变,脓毒症线粒体功效障碍,3,4,MMDS,治疗,5,展望,小儿危重病人mmds的识别与防治,第2页,一、概述,脓毒症（,Sepsis,）定义,急诊，,ICU,常见危急重症,ICU,死亡主要原因,发病率和死亡率很高,:,每年死于脓毒症约有,1800,万,脓毒症研究成为当今危重病,抢救医学界前沿,领域之一。,小儿危重病人mmds的识别与防治,第3页,一、概述,:,The relationship between inflammation and,systemic organ injury during sepsis.,小儿危重病人mmds的识别与防治,第4页,In most cases,focal infections are eradicated by anintense,localized inflammatory response.,Collateral damage to regional tissues does occur and is repaired after the infection and associated,inflammation subside.By contrast,severe sepsis is characterized by dissemination of inflammatory mediators(e.g.circulating cytokines),小儿危重病人mmds的识别与防治,第5页,r,esulting in widespread activation of the immune system,distal to the original site of infection,the clinical,manifestations of which are commonly referred to as the,systemic inflammatory response syndrome(SIRS).SIRS is,often complicated by systemic hypotension and tissue,hypoperfusion(shock),and direct(e.g.TNFa-mediated),cell injury,which ultimately leads to multiple organ dysfunction,syndrome(MODS),and in many cases death.,小儿危重病人mmds的识别与防治,第6页,一、概述,MMDS,提出：,早在,1996,年就有学者认识到：,微循环障碍是脓毒症显著特征，,且伴有局部组织氧利用障碍和血流灌注受损。,以后大家利用新医学成像技术和临床试验表明：,脓毒症中所产生,致病因子对微循环大个别细胞组分都有影响，,证实了,微循环在脓毒症和循环休克中所起关键作用。,小儿危重病人mmds的识别与防治,第7页,Sepsis is,a disorder of the microcirculation.,小儿危重病人mmds的识别与防治,第8页,一、概述,MMDS,概念,微循环和线粒体窘迫综合征（,microcirculatory and mitochondrial distress syndrome,MMDS,）：指当局部组织缺血缺氧不能及时纠正时，使得组织细胞氧供不足，线粒体无法进行内呼吸，组织氧化障碍深入加重微循环功效障碍，从而造成器官功效衰竭。,这一概念，使大家对脓毒症发病机制认识进入了一个新阶段,小儿危重病人mmds的识别与防治,第9页,二、,脓毒症中微循环功效改变,脓毒症时微循环功效障碍,小儿危重病人mmds的识别与防治,第10页,人体供氧过程,肺,-,肺循环,体循环,毛细血管,-,组织细胞,气体交换,氧输送,气体交换,DO,2,DO,2,VO,2,，,AO,2,外呼吸 内呼吸,ARDS,SHOCK,MMDS,小儿危重病人mmds的识别与防治,第11页,二、,脓毒症中微循环功效改变,微循环功效障碍表现：,微动脉低反应性（包含血管舒缩物质及血管内皮介导舒缩反应）；,微血管内皮屏障损害引发毛细血管通透性增加；,内皮细胞粘附效应增强；,出凝血调整机制紊乱；,有效毛细血管血流降低，灌注不良毛细血管百分比增加。,微循环功效已作为判断脓毒症预后关键指标。,小儿危重病人mmds的识别与防治,第12页,二、脓毒症中微循环功效改变,1,、内皮细胞作用,内皮细胞感受物理或化学信号，分泌相关因子调整血管舒缩、出凝血功效、细胞粘附、及血管壁炎症反应等。,脓毒症对内皮细胞影响有以下几方面：,促进微循环血栓形成；,产生血管活性因子调整血管张力；,产生促凝活性微粒，促进凝血发生；,炎症级联反应诱导内皮细胞凋亡。,血管通透性增加和内皮屏障功效丧失；,小儿危重病人mmds的识别与防治,第13页,Sepsis is a disorder of the microcirculation,Much of the pathophysiology of sepsis can,be explained within the microcirculatory unit,the terminal arteriole,the capillary bed,and,the postcapillary venule.The arteriole is where,the characteristic vasodilation and vasopressor,hyporesponsiveness of sepsis occurs.,The capillarybed is where the effects of endothelial,cell activation/dysfunction are most pronounced and,microvascular thromboses are formed.,小儿危重病人mmds的识别与防治,第14页,The postcapillary venule is where leukocyte,trafficking is most disorderedleukocytes,adhere to the vessel wall,aggregate,and further,impair flow through the microcirculation.,(From Trzeciak S,Cinel I,Phillip Dellinger R,et al.Resuscitating the microcirculation in sepsis:,the central role of nitric oxide,emerging concepts for novel therapies,and challenges for clinical,trials.Acad Emerg Med;15:399413;with,permission.),小儿危重病人mmds的识别与防治,第15页,二、,脓毒症中微循环功效改变,2,、微循环功效监测和评定,正交极化光谱分析（,OPS,）,（,Orthogonal polarization spectral imaging,，,OPS,）,暗视野测流分析,（,Side-stream dark-field imaging,，,SDF,）,甲襞、舌下和肠系膜部位：,直接观察机体微循环改变。,但因图片数据分析较复杂、缺乏统一评价标准、难以完全模拟脓毒症发展进程等使得临床应用受限。,小儿危重病人mmds的识别与防治,第16页,正常毛细血管床 毛细血管缺血,-MWU,Examples of high and low capillary density.The capillary density was calculated similar to the technique of De Backer et al.1 A grid of equidistant vertical and horizontal lines was superimposed on the image.The vessel density was calculated as the number of small vessels(20 m)intersecting the lines of the grid divided by the total length of the lines yielding the number of small vessels per millimeter.The image in,A,represents a high capillary density,and the image in,B,represents a low capillary density.Real-time video sequences of orthogonal polarization spectral imaging in severe sepsis and septic shock are available from the authors through a file download.,小儿危重病人mmds的识别与防治,第17页,人体供氧过程,肺,-,肺循环,体循环,毛细血管,-,组织细胞,气体交换,氧输送,气体交换,DO,2,DO,2,VO,2,，,AO,2,外呼吸 内呼吸,ARDS,SHOCK,MMDS,小儿危重病人mmds的识别与防治,第18页,决定,sepsis,发展原因,时间,病情发展时间,采取治疗时间,治疗开始时间,治疗办法及时,Golden hour,First six hour,Silver day,Diamond minute,!,小儿危重病人mmds的识别与防治,第19页,MMDS,包含了一系列微循环和线粒体功效障碍症状和体征，而且,在全身体循环（大血管）复苏后还会,本身放大,!,选择治疗方案时恢复微循环灌注和功效至关主要,MMDS,临床表现,小儿危重病人mmds的识别与防治,第20页,二、脓毒症中微循环功效改变,2,、微循环功效监测和评定,当前临床常见指标：,血乳酸；,混合静脉血氧饱和度；,氧摄取和消耗。,寻找更有效微循环监测方法也是提升脓毒症诊治效果当务之急,!,小儿危重病人mmds的识别与防治,第21页,二、,脓毒症中微循环功效改变,3,、微循环治疗办法,a,、调整内皮细胞功效,抑制内皮细胞黏附效应。,降低内皮细胞通透性。,拮抗内皮细胞凋亡。,拮抗内皮细胞信号转导。,内皮细胞转录因子靶向治疗等。,小儿危重病人mmds的识别与防治,第22页,二、脓毒症中微循环功效改变,3,、微循环治疗办法,b,、扩张血管提升氧供,血管扩张药品：,前列环素,可提升机体氧供和改进微循环,多巴酚丁胺,重组人活化蛋白,C,（,rhAPC,）,小儿危重病人mmds的识别与防治,第23页,三、,脓毒症中线粒体功效改变,1,、线粒体功效障碍机制：,1,）线粒体呼吸链改变致肝细胞氧化损伤,2,）炎症介质改变线粒体通透性，增加肝细胞凋亡。,3,）细胞钙超载,4,）线粒体,DNA,损伤（与脓毒症严重程度正相关）,小儿危重病人mmds的识别与防治,第24页,三、脓毒症中线粒体功效改变,1,、一氧化碳（,Carbon monoxide,，,CO,）,2,、,硫辛酸（,a-lipoic acid,，,LA,）,3,、,MitoQ,2,、脓毒症抗氧化治疗,氧自由基和其它,ROS,是细胞信号转导和基因活化信使。,抗氧化剂治疗可改变信号传导和基因活化，保护线粒体反抗氧化损伤，,小儿危重病人mmds的识别与防治,第25页,四、,MMDS,治疗,1,、液体复苏,根本目标：,是纠正低血容量，增加有效循环血量，以确保有效心输出量和器官血流灌注。,早期目标指导性治疗（,EGDT,）,指一旦临床诊疗严重脓毒症合并组织灌注不足，应尽快进行主动液体复苏。,小儿危重病人mmds的识别与防治,第26页,四、,MMDS,治疗,早期目标指导性治疗（,EGDT,）,在出现血流动力学不稳定状态最初,6,小时内到达以下目标：,-,中心静脉压,（,CVP,）,8,12 mmHg,；,-90 mmHg,平均动脉压,（,MAP,）,65 mmHg,；,-,尿量,0.5 ml/,（,kgh,）；,-,中心静脉（上腔静脉）氧饱和度,（,SCVO2,）,70%,。,许多临床研究支持,EGDT,作用，,于,年将其纳入拯救脓毒症宣言中。,小儿危重病人mmds的识别与防治,第27页,四、,MMDS,治疗,年两个试验对,EGDT,地位提出了挑战。,Boyd,试验结果显示：,CVP8 mmHg,组,28,天生存率最高。,Maitland,试验结果显示：,盐水常规治疗组死亡率最低。,小儿危重病人mmds的识别与防治,第28页,四、,MMDS,治疗,有,Meta,分析结果表明,:,白蛋白液体对脓毒症患者复苏效果,与其它液体相比并不能降低病死率。,关于,EGDT,及复苏液体有多项研究正在进行中，,期待有更多明确答案。,小儿危重病人mmds的识别与防治,第29页,四、,MMDS,治疗,2,、血管活性药品,标准：,当液体复苏基础上仍不能恢复血压和器官灌注时,可使用血管活性药品以维持最低程度灌注压和维持足够血流。,方案：,难治性休克多巴胺,（首选）,多巴胺抵抗：去甲肾上腺素,(,暖休克,),或肾上腺素,(,冷休克,),去甲肾上腺素抵抗者；血管担心素或精氨酸血管升压素。,小儿危重病人mmds的识别与防治,第30页,四、,MMDS,治疗,3,、重组活化蛋白,C,（,rhAPC,）,生理作用：,内生,APC,含有,抗血栓,、,抗炎和调理内皮细胞功效,等作用，在调整脓毒症时凝血反应和炎症反应平衡中发挥主要作用。,已经有大量临床试验，使用,rhAPC,诱导治疗脓毒症，证实,rhAPC,显著抗炎和抗凋亡作用，能有效改进微循环，,提升伴有感染性休克或器官功效障碍,ICU,患者生存率。,小儿危重病人mmds的识别与防治,第31页,五、展望,微循环和线粒体功效障碍与脓毒症多器官功效衰竭间存在因果关系。,及时液体复苏及有针对性治疗能够限制炎症反应，改进器官功效障碍，提升患者生存率。,未来研究重点：,说明不一样治疗方案与微循环和线粒体功效之间相互作用，并进行大量临床试验以明确治疗方案及其疗效。,小儿危重病人mmds的识别与防治,第32页,