无创呼吸机专题知识讲座.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,无创呼吸机专题知识讲座,无创呼吸机专题知识讲座,第1页,无创通气应用情况,-,我国,上海,北京 山东,齐鲁医院呼吸科,:,无创通气 有创通气,无创呼吸机专题知识讲座,第2页,有创通气与无创通气区分,(,一,),有创通气,无创通气,连接方式,经口气管插管,经鼻气管插管,气管切开,面罩,鼻罩,创伤性,有,无,方便性,不方便,方便,机器大小,粗笨,轻巧,控制模式,压力控制,容量控制,压力控制,无创呼吸机专题知识讲座,第3页,有创通气与无创通气区分,(,二,),有创通气,无创通气,通气模式,A/C,SIMV,CPAP,S,S/T,T,CPAP,通气容量,有确保,无确保,触发灵敏度,低,高,漏气赔偿,弱,强大,流量(L/min),低,高,(4060),无创呼吸机专题知识讲座,第4页,有创通气与无创通气区分,(,三,),有创通气,无创通气,报警设置,多,少,镇静剂,可用,慎用,痰液去除,轻易,困难,患者配合,要求低,必须配合,入睡后气道阻塞,无,有,无创呼吸机专题知识讲座,第5页,无创通气适应症,(,一,),轻症呼吸衰竭,呼吸衰竭“前期”,已存在显著呼吸肌 疲劳,但还未到达呼吸衰竭标准,PaO,2,60mmHg,无创呼吸机专题知识讲座,第6页,无创通气适应症,(,二,),慢性呼吸衰竭,:COPD,引发者,成人呼吸窘迫综合症,(ARDS):,早期,SARS,心源性肺水肿,呼吸睡眠暂停,肺间质纤维化,无创呼吸机专题知识讲座,第7页,无创通气临床应用指征（1）,急性呼吸衰竭,PaCO245mmHg,PH 7.34,PaO2/FiO224次/分，辅助肌参加，反向呼吸,无创呼吸机专题知识讲座,第8页,无创通气临床应用指征(2),慢性呼吸衰竭,PaCO245mmHg,限制性通气障碍,夜间低通气，呼吸暂停，晨起头痛，白天嗜睡,无创呼吸机专题知识讲座,第9页,预计通气成功与脱机,PCO2,减低、,PH,升高在通气12小时,可允许高碳酸血症在足够维持氧合下,PaCO2 90-120mmHg,PH7.20,换插管或气道造瘘时间,平均26小时,最高323小时,PaO2,通气1小时改进不能预计通气治疗成功,PSV5-8cmH2O,可换成鼻导管或面罩供氧,无创呼吸机专题知识讲座,第10页,无创人工通气优点,1.,降低气管插管及其合并症,2.降低病者痛苦（不适）,3.无需用镇静剂,4.正常吞咽、进食,5.能讲话,6.生理性咳嗽,7.保留上气道加温、湿化和过滤功效,8.能够使用不一样通气模式、间歇使用、轻易脱机,无创呼吸机专题知识讲座,第11页,NIPPV,与有创正压通气比较,NIPPV,有创通气,连接方法,罩或接口器,插管或切开,死腔,增大,减小,密封紧固性,较差,好,同时触发,较差,很好,吸气相压力,需较低,可较高,辅助通气确保,较低,较高,镇静药品使用,不能,能够,病人舒适性和配合,要求高,要求低,去除分泌物,困难,轻易,入睡后出现上气道阻塞,有,无,无创呼吸机专题知识讲座,第12页,无创人工通气参考指征,COPD,或其它原因引发急性呼吸衰竭,1.,有急性呼吸窘迫症状和体征,（1）中重度气促或气促比平时显著加重,（2）呼吸频率24次/分，辅助呼吸肌动用，反常呼吸。,2.气体交换异常：,（1）,PaCO,2,45 mmHg,pH7.35;,（2）,PaO,2,/FIO,2,200 mmHg.,限制性胸廓疾病或中枢性低通气引发慢性呼吸,衰竭,1.症状：疲劳，早晨头痛，嗜睡，噩梦，遗尿，气促等；,2.体征：肺心病体征；,3.气体交换指标：（1）白天,PaCO,2,45 mmHg,或（2）夜间血氧饱和度下降（,SatO,2,90%,连续5分钟或超出10%总睡眠时间）；,4.其它指征：（1）急性呼吸衰竭恢复期伴有,CO,2,潴留；（2）因急性呼吸衰竭而重复住院；（3）阻塞性睡眠呼吸暂停综合征经单纯,CPAP,治疗无效。,阻塞性肺疾病引发慢性呼吸衰竭,1.症状：疲劳，嗜睡，气促等；,2.气体交换异常：（1）,PaCO,2,55 mmHg,或,PaCO,2,在5054,mmHg,之间伴,SatO,2,88%,时间超出10%监测时间（常规吸氧下）；,3.经适当治疗后无改进：（1）大剂量支气管舒张剂和/或激素；（2）氧疗（符合长久氧疗指征者）；,4.中重度阻塞性睡眠呼吸暂停经单纯,CPAP,治疗无效。,5.治疗2个月后再评价；假如依从性足够（4小时/天）和有效者继续使用。,无创呼吸机专题知识讲座,第13页,无创通气禁忌症,绝对禁忌症,相对禁忌症,心跳呼吸停顿,气道分泌物多,/,排痰障碍,自主呼吸微弱、昏迷,严重感染,误吸可能性高,极度担心,合并其它器官功效衰竭（血流动力学不稳定，消化道大出血/穿孔，严重脑部疾病等）,严重氧血症（PaCO245 mmHg）/严重酸中毒（pH7.20）,面部创伤,/,术后,/,畸形（正压通气）,近期上腹部手术后（尤其是需要严格胃肠减压者）,胸腹部手术后创伤（胸外负压通气）,严重肥胖,不合作,上气道阻塞,无创呼吸机专题知识讲座,第14页,无创通气禁忌症,-,绝对禁忌症,心跳呼吸停顿,昏迷：但,PaCO2,升高引发可试用！,自主呼吸微弱,随时有呼吸停顿者,误吸可能性高,:,如颅内高压,合并其它脏器功效衰竭,面部创伤,/,术后,/,畸形,:,无法佩戴面罩,不合作,无创呼吸机专题知识讲座,第15页,无创通气禁忌症,-,相对禁忌症,气道分泌物多,排痰障碍,严重感染,严重呼吸衰竭:,PaO,2,45,mmHg PH,7.20,上腹部术后,严重肥胖,上气道机械性阻塞:如肺癌,精神担心,难以配合,无创呼吸机专题知识讲座,第16页,无创通气应用程序,-,准备阶段,具备条件,:,选择适应症,.,禁忌症,患者教育,:,主要性,:,放慢呼吸,少说话,摆好体位,:,半卧位,佩戴面罩吸氧,:,先适应面罩,无创呼吸机专题知识讲座,第17页,无创通气应用程序,-,连接阶段,无呼吸环路,应用单根管道,有死腔,怎样处理重复呼吸?漏气，不影响通气量,患者-,面罩,-,接管,-常规接管-机器,1.面罩侧孔排(漏)气,2.接管排(漏)气：条纹管,3.单向阀接管:用于PaCO,2,较高者.但影响触发，不主张应用！,无创呼吸机专题知识讲座,第18页,无创通气应用程序,-,上机,调整机器:S/T模式:低IPAP+Ramp,CPAP,连接患者:尽可能降低面罩漏气!,疗效判定并调整参数,制订疗程及应用时间:休息1-2小时,主张夜间佩戴,并发症处理,辅助治疗:湿化.排痰.支持,无创呼吸机专题知识讲座,第19页,无创呼吸机调整,-,符号及意义,1,BiPAP(Bilevel Positive Airway Pressure)双水平正压,EPAP(Expiratory Positive Airway Pressure),呼气气道正压,IPAP(Inspiratory Positive Airway Pressure)吸气气道正压,RR,(Respiratory Rate)呼吸频率,无创呼吸机专题知识讲座,第20页,无创呼吸机调整,-,符号及意义,2,CPAP(Continuous Positive Airway Pressure)连续气道正压,自主呼吸模式(Spontaneous,S),强制通气,(Time,T),自主呼吸/强制呼吸模式(S/T):,无创呼吸机专题知识讲座,第21页,无创呼吸机调整,-,模式,S:,自主呼吸稳定轻度患者,S/T:,自主呼吸稳定,但可能有呼吸停顿,T:,CPAP:,自主呼吸稳定“更”轻症患者,无创呼吸机专题知识讲座,第22页,S模式特点,1.呼吸完全由患者触发;,2.每次,自主,呼吸都触发IPAP及EPAP压力支持。,无创呼吸机专题知识讲座,第23页,S,模式：自动触发模式,在此模式下,VPAP,ST-A,能探测到病人何时吸气，何时呼气。呼吸机能跟随病人自主呼吸频率并提供适当压力支持。当病人不论醒觉还是睡眠都有能力触发,IPAP,，且无睡眠呼吸暂停时采取触发模式。即使病人能自主控制呼吸并能自主转换到,EPAP,，,TiCONTROL,最大、最小吸气时间参数能够用来对吸气时间进行最小及最大时间限制,无创呼吸机专题知识讲座,第24页,无创呼吸机专题知识讲座,第25页,T,模式特点,1.呼吸完全由呼吸机决定(RR);,2.呼吸周期完全由呼吸机决定。,无创呼吸机专题知识讲座,第26页,S/T,模式特点和所设指标,特点：,1.在自主呼吸时以S模式进行;,2.在所设定时间内无自主呼吸则行强制通气(T)。,无创呼吸机专题知识讲座,第27页,S/T,模式：触发模式时间模式,在此模式下，,VPAP,ST-A,呼吸机能跟随病人自主呼吸。但医生也能够设定一个呼吸频率，使病人呼吸频率不低于此阈值。该值为备用呼吸频率，当病人自主呼吸频率低于此值时将用此频率。当病人不能连续触发呼吸机，或病人基础呼吸频率较低时，医生要确保一个最小备用呼吸频率时，采取此种模式。,无创呼吸机专题知识讲座,第28页,设定此呼吸模式后，呼吸机不但会促进病人自主呼吸，当病人呼吸频率低于备用呼吸频率时还会输出额外呼吸频率。,TiCONTROL,最大、最小吸气时间参数能够用来对吸气时间进行最小及最大时间限制。但在自主呼吸模式下，病人对自主呼吸及备用呼吸都能进行自主控制并能自主转换到,EPAP,无创呼吸机专题知识讲座,第29页,无创呼吸机专题知识讲座,第30页,CPAP,特点和需设定指标,特点：,只提供恒定压力，IPAP=EPAP,所设指标：,1.CPAP：4-20 cmH,2,O,无创呼吸机专题知识讲座,第31页,CPAP,模式,在,CPAP,模式，呼吸机输出气流压力是恒定。,CPAP,常见于阻塞,性睡眠呼吸暂停病人，,这类病人不需要增加潮气,量。,无创呼吸机专题知识讲座,第32页,无创呼吸机专题知识讲座,第33页,RISE TIME,升压时间调整舒适度,升压时间为压力从呼气压增加到吸气压所需时间。,VPAP,ST-A,升压时间设置为最短（,MIN,）并可在,150-900,毫秒间调整，升压时间越长，吸气压升高越柔和。调整升压时间长可使病人取得最正确舒适度。病人取得充分气流而不会显著感觉到吸气压水平转变，不过对高通气量需求高病人，设置最短升压时间将有利于降低病人呼吸作功,无创呼吸机专题知识讲座,第34页,呼吸频率测定,假如医生以为在睡眠中病人呼吸频率会降低而又不能进行测定，则可在辅助通气时测定病人平静呼吸时呼吸频率。并以此对夜间呼吸频率进行预计（通常睡眠呼吸频率较平时低,4-6BPM,）并判定最大及最小吸气时间设定值。上述情况能适合大多数病人情况。有时提议值可能需要依据病人实际使用情况或临床评定进行微调,无创呼吸机专题知识讲座,第35页,人机同时是有效治疗关键,它降低了呼吸困难，加强了呼吸舒适度，提升了患者顺应性及睡眠质量。人机同时受面罩口腔漏气及患者病情程度等多方面原因影响，瑞思迈,VPAP,双水平正压呼吸机配合瑞思迈梦幻系列面罩在患者吸气时提供较高压力,IPAP,，在患者呼气时提供较低压力,EPAP,。采取,Vsync,程序自动探测出患者何时呼气、何时吸气，确保完美人机同时,无创呼吸机专题知识讲座,第36页,无创呼吸机专题知识讲座,第37页,3.TiCONTROL,操作简便，易于控制,瑞思迈,VPAP II,系列双水平无创呼吸机经过特有,TiCONTROL,时间控制程序使医生能预先设定,IPAP Max,最大吸气时间及,IPAP Min,最小吸气时间，控制吸呼转换时间，在大量漏气出现时为患者提供了吸呼转换安全转换机制，从而深入确保人机同时,无创呼吸机专题知识讲座,第38页,无创呼吸机专题知识讲座,第39页,报 警（,Alarms,）,1.,未连接(Disconnect):off,on:秒,2.,最低分钟通气量（Low min Vent):,off,on:20L/min,3.,窒息(Apnea)off,on:5-20秒,无创呼吸机专题知识讲座,第40页,无创呼吸机调整,-,压力,IPAP:,相当于压力支持通气,PSV,EPAP:,相当于呼气末正压,PEEP,无创呼吸机专题知识讲座,第41页,无创呼吸机调整-IPAP,范围:525cmH,2,O,初设:8cmH,2,O,逐步升高.,有益之处,不良反应,潮气量增加,心排血量降低,PaO,2,腹胀显著,PaCO,2,不适,心率减慢,心率加紧,无创呼吸机专题知识讲座,第42页,无创呼吸机调整-IPAP,标准:以最低IPAP,使PaO2,50mmHg,SaO2,90%,无创呼吸机专题知识讲座,第43页,无创呼吸机调整-EPAP,作用:保持呼气时肺泡开放,促进氧合,范围:,425cmH,2,O,初设48cmH,2,O,有益之处,不良反应,PaO2,心输出量降低,PaCO2(-),不适感,无创呼吸机专题知识讲座,第44页,无创呼吸机调整-EPAP,慢性呼吸衰竭,有内源性呼气末正压存在(PEEPi),平均7cmH,2,O,设定EPAP为47cmH,2,O 便可.,无创呼吸机专题知识讲座,第45页,无创呼吸机调整-EPAP,急性呼吸衰竭(ARDS),EPAP,10cmH,2,O,无创呼吸机专题知识讲座,第46页,COPD：病理生理,气道阻力高：因而所需IPAP也较高,内源性PEEP：在呼气末肺泡均过分充气，仅需低EPAP，3-5cmH,2,O,型呼吸衰竭：低FiO2，VT较大。,无创呼吸机专题知识讲座,第47页,ARDS：病理生理,气道阻力低：所需IPAP低！,肺泡萎陷：高EPAP，10-15cmH,2,O,型呼吸衰竭：高FiO2，VT较少,无创呼吸机专题知识讲座,第48页,肺间质纤维化：病理生理,气道阻力低：,IPAP,低,肺泡纤维化致扩张受限：,EPAP,略高,主要为低氧血症：较高,FiO2,无创呼吸机专题知识讲座,第49页,无创通气时氧疗,使用氧混合器,面罩给氧：IPAP 16cmH,2,O,EPAP 4cmH,2,O,FiO2 25%,氧流量 5L/mi n,无创呼吸机专题知识讲座,第50页,无创呼吸机调整,-,报警设置,未连接,(Disconnect):,窒息,(Apnea):,尤其在,CPAP,及,S,模式,最低分时通气量：设置,10L/min,，正常,6-10L/min.,无创呼吸机专题知识讲座,第51页,疗效判定,-,有效指标,数分钟可见PaO2上升,呼吸困难减轻,呼吸频率减慢,PaO2,50mmHg 或SaO2,90%,心率下降,血压稳定,无创呼吸机专题知识讲座,第52页,疗效判定,-PaO2,中华结核和呼吸杂志 .25(3):130,相对禁忌症:PaO2,45mmHg,有效指标:PaO2,40mmHg,?,应以PaO2,50mmHg为有效指标,无创呼吸机专题知识讲座,第53页,疗效判定,-,可能无效指征,严重呼吸衰竭,肺感染未控制,气道分泌物多,/,排痰困难,不合作,无创呼吸机专题知识讲座,第54页,常见问题及处理方法,(,一,):,不耐受,原因,处理,面罩不适当,换,连机次序错,面罩,调机,连接,同时性差,降低漏气;CPAP,恐惧,劝,;,站在身边,参数设置不合理,低压力,Ramp,无创呼吸机专题知识讲座,第55页,常见问题及处理方法,(,二,):,同时差,患者原因:1.呼吸过快:放慢呼吸,练习腹式呼吸,2.低氧血症纠正:提升FiO2,提升IPAP,或EPAP,3.气道阻力过高:排痰.解痉剂,4.精神担心,呼吸机原因:1.漏气过多:,2.参数设置不合理:CPAP,S/T ,Rise time,Ti,3.触发灵敏度不适当：对呼吸较快者设较高触发灵敏度；对呼吸较慢而无力者设较低触发灵敏度。,无创呼吸机专题知识讲座,第56页,常见问题及处理方法,(,三,):,口咽干燥,降低经口漏气,多喝水,使用加温湿化器,无创呼吸机专题知识讲座,第57页,常见问题及处理方法,(,四,):,罩压伤,主要在鼻梁部,;,用胶能够减轻压力,一样能够减轻漏气,无创呼吸机专题知识讲座,第58页,常见问题及处理方法,(,五,):,恐惧,取得患者信任,无创呼吸机专题知识讲座,第59页,常见问题及处理方法,(,六,):,胃胀气,以最低压力确保PaO2,50mmHg,少说话,胃肠减压：在IPAP20cmH,2,O时可用胃肠减压！,无创呼吸机专题知识讲座,第60页,常见问题及处理方法,(,七,):,误吸,有误吸可能患者尽可能不用,半卧位,防止饱餐后马上无创通气,无创呼吸机专题知识讲座,第61页,常见问题及处理方法,(,八,):,排痰障碍,勉励患者主动排痰,无创呼吸机专题知识讲座,第62页,常见问题及处理方法,(,九,):,睡眠性上气道阻塞,睡眠时上气道肌肉松弛所致,1.侧卧位睡眠,2.应用下颌托,3.应用较高EPAP,无创呼吸机专题知识讲座,第63页,总结,(,一,),无创通气目标:PaO2,5060mmHg,方法:提升FiO2,提升IPAP,提升EPAP,无创呼吸机专题知识讲座,第64页,总结,(,二,),无创通气目标:使PaCO2有所降低,方法:提升IPAP,降低重复呼吸,控制FiO2,使PaO2维持在5060mmHg,无创呼吸机专题知识讲座,第65页,无创正压通气参数常见参考值,参数,常见值,潮气量,510 ml/Kg,呼吸频率,1630,次,/,分,吸气流量,递减型，足够可变，峰值：4060 L/分,吸气时间,0.81.2,秒,吸气压力,1025 cmH,2,O,呼气压力（PEEP）,35 cmH,2,O（型呼吸衰竭时用4-8 cmH,2,O）,无创呼吸机专题知识讲座,第66页,无创通气过程中监护,普通生命体征监测：神志、血压、普通状态等,呼吸系统症状和体征：呼吸频率、胸腹动度、辅助呼吸肌动用、肺呼吸音等,呼吸机通气参数：潮气量、压力、频率、吸气时间、漏气量、人机同时性等,血氧饱和度和血气分析：体表SatO,2,、pH、PaO,2,、氧和指数等,不良反应：胃胀气、误吸、罩压迫、口咽干燥、鼻梁皮肤损伤、漏气、排痰障碍、不耐受/恐惧、睡眠性上气道阻塞等,其它：心电监护、胸部X线等,无创呼吸机专题知识讲座,第67页,开展NIPPV参考工作程序,1.,适当监护条件,2.,病人取坐位或卧位（头高30度以上，注意上气道通畅）,3.,选择适当连接器（罩或接口器等）,4.,选择呼吸机,5.,配带头带（勉励病人扶持罩，防止固定带张力过高）,6.,开动和连接呼吸机,7.,开始用低压力（容量），用自主促发（有后备频率）模式；压力限制型：吸气压 8-12 cmH,2,O，呼气压3-5 cmH,2,O；容量限制型：10ml/Kg。,8.,按照患者耐受性逐步增加吸气压（至10-20 cmH,2,O）或潮气量（至10-15 ml/Kg），以到达缓解气促，减慢呼吸频率，增加潮气量和理想人机同时性为目标。,9.,注意监测血氧饱和度，需要时给氧，使SatO,2,90%。,10.,检验漏气，必要时调整固定带张力。,11.,有指征时加用湿化器。,12.,对躁动病人考虑使用浅镇静剂（比如：静脉用氯羟甲基安定0.5mg）,13.,需要时重复勉励和检验病人。,14.,间歇监测血气（开始1-2小时后，以后按需而定）,无创呼吸机专题知识讲座,第68页,当前需要深入研究问题,病例选择指征；,应用时机和方案；,预测成败指标；,通气模式选取；,参数合理调整；,连接方式改进，研制简便易用、舒适、安全、低死腔连接方法等。,无创呼吸机专题知识讲座,第69页,