胸椎椎弓根解剖与临床.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2022/1/8,#,胸椎椎弓根解剖与临床,胸椎椎弓根解剖与临床,第1页,胸椎椎弓根解剖,普通来说，从,T1,到,T12,椎弓根内倾程度递减。胸椎关节面与颈椎和腰椎不一样，其方向更偏向冠状位。胸椎椎弓根直径显著小于腰椎，横突变异大。椎弓根植入时穿破皮质发生率较高，,T10,以上更甚。对脊髓损伤可能性更高。,胸椎椎弓根解剖与临床,第2页,后面观,侧面观,下面观,上面观,胸椎椎弓根解剖与临床,第3页,与临床亲密相关椎弓根解剖数据包含椎弓根宽度（横断面径线）、高度（矢状面径线）、长度、横断面内倾角和矢状面倾斜角。,解剖特点：个体间差异很大。胸椎椎弓根高度普遍大于宽度。,T5,椎弓根宽度最小，约,5 mm,，,T1,和,T11,最大，约,8 mm,。,T1,至,T5,椎弓根宽度呈减小趋势，,T5,至,T12,椎弓根宽度呈增大趋势，在,T11,处到达高峰，在,T12,处有轻度下降。,T1,椎弓根高度,10 mm,，,T1117 mm,。,T2,至,T7,椎弓根高度改变不大，约,12 mm,；,T7,至,T11,椎弓根高度逐步增大，,T11,至,T12,呈下降趋势，,T12,约,15 mm,。,T1,椎弓根内倾角最大，,T12,最小。,T1,至,T5,椎弓根内倾角呈减小趋势，由,T1,27,下降到,T5,10,。,T5,至,T9,改变较小，,T9,内倾角约,8,；,T9,至,T12,椎弓根内倾角减小较显著，,T11,约为,1,，,T12,甚至可为负值。整个胸椎矢状面中心轴线指向头侧。,胸椎椎弓根解剖与临床,第4页,胸椎椎弓根解剖参数（,mm,）,胸椎椎弓根解剖与临床,第5页,在胸椎，椎弓根宽度是影响椎弓根螺钉准确植入最主要原因，同时影响椎弓根螺钉直径选择。,在成人骶椎，能够安全植入直径,7.5 mm,椎弓根螺钉；在下腰椎（,L4,L5,），对于大个别成人患者，植入直径,6.5 mm,螺钉是安全；在胸腰段,(T11,L2),，大个别成人患者能够耐受直径,6.5 mm,或者,6.0 mm,螺钉；在中下胸椎（,T4,T10,），使用直径,5.0 mm,或者,4.5 mm,椎弓根螺钉是恰当；在上胸椎（,T1,T3,），成人患者能够耐受使用直径,5.0 mm,椎弓根螺钉,青少年和儿童患者椎弓根内径即使小，不过因为其骨皮质含有比成人好可塑性，植入直径,4.5 mm,甚至,5.0 mm,螺钉是可行。,胸椎椎弓根解剖与临床,第6页,椎弓根内壁骨皮质厚度是其外壁厚度,2,3,倍，结构特点能够解释为何椎弓根骨折以外壁多见，对于术中准备钉道操作也有指导意义。,胸椎椎弓根解剖与临床,第7页,椎弓根内侧壁最厚,胸椎椎弓根解剖与临床,第8页,胸椎椎弓根毗邻结构,胸椎椎弓根是一个狭长管状骨性结构，与之毗邻主要结构包含：,内侧硬膜囊及其内脊髓；,外侧肋横突关节；,上下两侧椎间孔内容物（胸神经根、节段血管分支及脂肪组织），前方心脏和大血管，前侧方肺。,了解椎弓根与上述主要毗邻结构关系对于准确植入胸椎椎弓根螺钉、防止严重并发症含有主要意义。,胸椎椎弓根解剖与临床,第9页,胸椎椎弓根内壁与硬膜囊紧密相贴，几乎无任何间隙，所以螺钉突破椎弓根内壁造成脊髓损伤可能性较大，加上胸椎弓根宽度较小，操作中应掌握好横断面内倾角，极力防止突破椎弓根内壁。,椎弓根外侧肋横突关节含有一定保护胸膜和肺作用，在椎弓根外侧壁破裂时，有利于维持钉道稳定性。,椎弓根上下缘与相邻椎间孔内神经根均含有一定距离，分别为,1.6,3.8 mm,和,1.6,3.5 mm,，所以置钉过程中在矢状面允许误差相对较大。,假如椎弓根螺钉突破椎体前侧骨皮质，可能伤及位于中胸段前方心脏及胸椎左前侧胸主动脉。已经有术中定位克氏针刺伤冠状动脉造成心包填塞报道。,胸椎椎弓根解剖与临床,第10页,胸椎椎弓根螺钉植入技术,在植入腰椎椎弓根螺钉中常见,“,徒手,”,（,free hand,）技术一样适合用于胸椎椎弓根螺钉。因为胸椎椎弓根个体间差异很大，掌握,“,个体化标准,”,对于准确植入椎弓根螺钉显得尤为主要。经常经过术前,CT,扫描和术中摄片来确定椎弓根在横断面和矢状面上角度。,胸椎椎弓根解剖与临床,第11页,显露、小关节切除,椎体后方结构显露，上下端应暴露需要上钉最上下端椎体，并保持棘上韧带和棘间韧带完整，两侧需显露到横突尖端。,椎间小关节切除，既是植入螺钉需要，也是融合需要。切除上位椎下关节突,3,5 mm,（最上端椎体上位椎不应被切除下关节突），这么能够充分显露拟置钉椎上关节突基底，这是植入椎弓根钉主要标志之一。去除上关节突关节软骨，为融合做准备。,胸椎椎弓根解剖与临床,第12页,确定进钉点,每个胸椎椎弓根钉进钉点稍有不一样，取决于横突、上关节突基底和关节突间峡部等后方附件解剖学位置。,胸椎椎弓根解剖与临床,第13页,胸椎椎弓根进钉点定位,常见方法：,1,、,Margel,和,RoyCamille,提倡以横突中点水平线与上关节突外缘垂线交点为进钉点；,2,、,Ebraheim,提出,T1T2,椎弓根中心位于上关节突外缘内,7-8mm,，横突中线上,34mm,，,T3T12,位于上关节突外缘内,45mm,，横突中线上,58mm,。,3,、自下关节突中点外侧,3mm,划一条垂线，自横突基底部上方,1/3,处划一条水平线，两线相较点即为进钉点。,4,、切除椎板直视下植入椎弓根螺钉更是一个安全选择。,胸椎椎弓根解剖与临床,第14页,准备钉道,准备钉道是非常关键一步。,1,、用,3.5 mm,锐利钻钻出约,5 mm,深皮质骨缺口。在腰椎，缺口处能够看到,“,出血变红,”,，说明已经进入了椎弓根松质骨，而在胸椎，因为椎弓根松质骨相对较少，,“,出血变红,”,现象不一定会出现。,2,、使用变向椎弓根探针（,2 mm,，钝头，尖端轻度弯曲）向腹侧适当用力，进入椎弓根基底部去找椎弓根松质骨软点。开始时探针尖端指向外侧比较安全，能够防止尖端穿透内壁；探入大约,15,20 mm,之后，退出探针，改变方向，将尖端指向内侧，能够防止穿破椎体外侧壁。在使用探针扩开钉道过程中，一直要平稳用力，一旦探针有落空感，说明探针突破皮质骨进入了软组织，需要马上退出探针并改变方向，挽回椎弓根。椎体轻易被探针穿透。因椎弓根钉约,60%,受力位于椎弓根，约,20%,受力位于椎体后部，所以除了骶骨钉需要双皮质固定以外，其它椎体均要求保持前侧皮质完整。,3,、取出探针后，要确认从钉道内迟缓地流出血液而非脑脊液。用细椎弓根软探触探椎弓根五个壁：底部、内侧、外侧、上壁和下壁，需要尤其关注管道,10,15 mm,处内侧壁和上壁连接处，因为此处是椎弓根和椎管之间峡部。仔细感觉管道壁是否为骨性，就能够调整钉道方向，以挽回椎弓根。,胸椎椎弓根解剖与临床,第15页,透视确认钉道位置,在每个钉道内植入一个长度为,40 mm,定位针，用,C,形臂透视正侧位，检验钉道位置。,理想位置：,在正位上针尖应该位于椎弓根内壁和椎体假想中线之间，假如针尖超出中线则提醒椎弓根内侧壁破裂，假如针尖未超出椎弓根内壁，说明钉位置偏外；,在侧位片上针应该与椎体上终板平行且不能超出椎体前缘。,胸椎椎弓根解剖与临床,第16页,攻丝及再触探,确认钉道壁完整后，则测量钉道深度（即螺钉长度），普通上胸椎为,30,35 mm,，中胸椎为,35,40 mm,，下胸椎为,40,45 mm,。攻丝直径应比预计植入椎弓根螺钉直径小,1 mm,。攻丝时一直沿着钉道方向，完成后再探触钉道壁完整性并测量螺钉长度。,胸椎椎弓根解剖与临床,第17页,胸椎椎弓根进钉角度和深度,T1,至,T5,椎弓根内倾角呈减小趋势，由,T1,27,下降到,T5,10,。,T5,至,T9,改变较小，,T9,内倾角约,8,；,T9,至,T12,椎弓根内倾角减小较显著，,T11,约为,1,，,T12,甚至可为负值。,水平面应与上下终板平行。,椎弓根从起点沿椎弓根到椎体前缘为,40-42mm,，螺钉普通选择,3540mm,，以螺钉不超出椎体前后径,80%,为好。,螺钉直径普通选择：,T1T5,：,3.5-4.0mm,T6T10:4.0-5.0mm,T11,12:5.5-6.5mm.,胸椎椎弓根解剖与临床,第18页,螺钉不超出椎体前后径,80%,为好。,胸椎椎弓根解剖与临床,第19页,植入螺钉,沿着攻丝后钉道轴心迟缓钻入螺钉，使螺纹匀速进入钉道，均匀地对钉道四壁产生膨胀压力，使其产生粘弹形变，接收螺钉进入且不产生爆裂骨折，如此螺纹对骨质抓持力很好。一直保持同心圆状转动手柄，尽可能防止摇摆。植入螺钉后再次透视，按照前述标准判断螺钉位置。,胸椎椎弓根解剖与临床,第20页,手术操作步骤及注意事项同,腰椎椎弓根,胸椎椎弓根解剖与临床,第21页,注意事项：,1,、工具不能穿破椎弓根外壁，不然会损伤邻近神经血管；,2,、进钉角度应伴随椎弓角度改变而改变，螺钉植入以远离非融合关节面为好；,3,、除非需要提供尤其大附着力，应防止穿透前面椎体皮质骨；,4,、应防止穿孔次数过多，以免,钉道直径变大，使得螺钉把持,力下降，假如螺钉松动，应更,换直径更大螺钉；,5,、对椎弓根狭窄，骨质较硬,病例，应预先攻丝；,6,、术中透视能准确定位椎体及,椎间隙并准确地植入螺钉，,预防螺钉拧入椎间隙。,胸椎椎弓根解剖与临床,第22页,