后循环缺血专家共识.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,后循环缺血教授共识,后循环缺血专家共识,第1页,一：后循环缺血认识、定义和意义,后循环缺血专家共识,第2页,后循环（posterior cerebral circulation）又称椎基底动脉系统，由椎动脉、基底动脉和大脑后动脉组成，主要供血给脑干、小脑、丘脑、海马、枕叶、不部分颞叶及脊髓。后循环缺血（posterior circulationischemia,PCI）是常见缺血性脑血管病，约占缺血性卒中20%。,后循环缺血专家共识,第3页,1:对后循环缺血认识历史,上世纪50年代，发觉前循环短暂性脑缺血发作（trensient ischemic attack,TIA）患者有颅外段动脉严重狭窄或闭塞，推测是由动脉狭窄或闭塞造成血管分布区组织仅靠侧支循环供血，处于相对缺血状态，称为颈动脉供血不足,后循环缺血专家共识,第4页,将此概念引申到后循环，产生了椎基底动脉供血不足(vertebrobasilar insufficiency,VBI)概念。可见，经典VBI概念有两个含义，临床上是指后循环TIA，病因上是指大动脉严重狭窄或闭塞造成血流动力学性低灌注。,后循环缺血专家共识,第5页,伴随对脑缺血基础和临床认识提升，认为前循环缺血只有TIA和梗死两种形式，“颈动脉供血不足”概念也不再被使用。,后循环缺血专家共识,第6页,因为对后循环缺血认识滞后，VBI概念仍被广泛使用，并产生一些错误认识，如将头晕/眩晕和一过性意识丧失归咎于VBI、将颈椎骨质增生看成VBI主要原因，更有将VBI概念泛化，认为它是一个即非正常又非缺血“相对缺血状态”。这些情况在我国尤为严重，造成VBI概念不清、诊疗标准不明、处置不规范，相当程度地影响了我国地医疗水平和健康服务。,后循环缺血专家共识,第7页,2：对后循环缺血认识提升,80年代后，伴随临床研究深入（如新英格兰医学中心后循环缺血登记研究，NEMC-PCP）和研究技术发展，对PCI临床和病因有了几项主要认识：（1）PCI主要病因类同于前循环缺血，主要是动脉粥样硬化，颈椎骨质增生仅是极罕见情况。（2）后循环缺血最主要机制是栓塞。（3）不论是临床表现或现有影像学检验（CT,TCD,MRI,SPECT或PET）都无法可靠地界定“相对缺血状态”。（4）即使头晕和眩晕是PCI常见症状，但头晕和眩晕常见病因却并不是PCI。,后循环缺血专家共识,第8页,基于以上共识，国际上已用PCI概念取代了VBI概念。,后循环缺血专家共识,第9页,3：后循环缺血定义和意义,PCI就是指后循环TIA和脑梗死。其同义词包含椎基底动脉系统缺血、后循环TIA与脑梗死、椎基底动脉疾病、椎基底动脉血栓栓塞性疾病。,后循环缺血专家共识,第10页,鉴于MRI弥散加权成像（DWI-MRI）可发觉约半数后循环TIA患者有明确梗死改变且TIA与脑梗死界限越来越含糊，所以用PCI涵盖后循环TIA与脑梗死，有利于临床操作。使用PCI概念并摈弃VBI概念，能够全方面提升各级医院相关科室（神经科、普通内科、骨科、老年科、耳鼻喉科、神经外科和中医科）医务人员对后循环缺血性疾病认识，规范相关诊疗和治疗，并开展科学研究和科普宣传，提升我国在此领域医疗水平和健康服务。,后循环缺血专家共识,第11页,二：后循环发病机制和危险原因,1：PCI主要病因和发病机制是：,后循环缺血专家共识,第12页,（1）动脉粥样硬化是PCI最常见血管病理表现，造成PCI机制包含：大动脉狭窄和闭塞引发低灌注、血栓形成、动脉源性栓塞、动脉夹层等。动脉粥样硬化好发于椎动脉起始段和颅内段。,后循环缺血专家共识,第13页,（2）栓塞是PCI最常见发病机制，约占40。栓子主要起源于心脏，主动脉弓、椎动脉起始段和基底动脉。最常见栓塞部位是椎动脉颅内段和基底动脉远端。（3）穿支小动脉病变，有脂质透明病、微动脉瘤和小动脉起始部粥样硬化病变等损害，好发于桥脑、中脑和丘脑。,后循环缺血专家共识,第14页,PCI少见病变和发病机制是：动脉夹层、偏头痛、动脉瘤、锁骨下盗血、纤维肌发育不良、静脉性硬化、凝血异常。椎动脉入颅处纤维束带、转颈或外伤，巨细胞动脉炎、遗传疾病、颅内感染、本身免疫性病等,后循环缺血专家共识,第15页,2：后循环缺血危险原因,PCI危险原因与前循环缺血相同，主要是不可调整原因和可调整原因。不可调整原因有年纪、性别、种族、遗传背景、家族史、个人史等、可调整原因有生活方式（饮食、吸烟、活动缺乏等）、,肥胖,及各种血管性危险原因，后者包含,高血压,、,糖尿病,、高血脂症、心脏病、卒中/TIA病史、颈动脉病、周围血管病、高凝状态、高同型半胱氨酸血症、口服避孕药等。,后循环缺血专家共识,第16页,3：颈椎骨质增生不是后循环缺血主要原因,以往认为转头/颈使骨赘压迫椎动脉，造成后循环缺血，因为前庭神经查对缺血敏感，故而产生头晕/眩晕。这是经典以假设或经验代替证据传统医学模式，也是造成当前VBI诊疗混乱主要原因。,后循环缺血专家共识,第17页,而大量临床研究则证实与老化相关颈椎骨质增生绝不是PCI主要危险原因，因为：（1）PCI患者除有颈椎骨质增生外，更有动脉粥样硬化，无法确定是骨赘而非动脉粥样硬化致病。在有或无PCI中老年人群间，颈椎骨质增生程度并无显著差异，只有血管性危险原因不一样。（,后循环缺血专家共识,第18页,。（2）病理研究证实椎动脉起始段是粥样硬化好发部位，而椎骨内段狭窄/闭塞并不严重。（3）在203例连续椎动脉动态造影中，仅2例有因骨赘引发动脉侧方移位。（4）对1018例有各种血管危险原因患者进行转颈后多普勒超声检验，发觉5有颈外段椎动脉受压；其中136例有后循环症状者中也仅9有受压；这136例中，28例转头时出现症状，受压也只4例；882例没有症状者与108例没有转头时出现症状有后循环症状者间受压比率无差异。,后循环缺血专家共识,第19页,三：后循环缺血临床表现和诊疗,1：后循环缺血主要临床表现,后循环缺血专家共识,第20页,脑干是主要神经活动部位，脑神经、网状上行激活系统和主要上下行传导束在其间经过。当血供障碍而出现神经功效损害时，会出现各种不一样但又相互重合临床表现。所以PCI临床表现多样，缺乏刻板或固定形式，临床识别较难。,后循环缺血专家共识,第21页,PCI常见临床症状包含头晕、眩晕、肢体或头面部麻木、肢体瘫痪、感觉异常、步态或肢体共济失调、构音或吞咽障碍、跌倒发作、偏盲、声嘶，Horner综合症等。出现一侧脑神经损害和另一侧运动感觉损害交叉表现是PCI特征表现。,后循环缺血专家共识,第22页,常见PCI类型有TIA、小脑梗死、延脑外侧综合征、基底动脉尖综合征、Weber综合征、闭锁综合征、大脑后动脉梗死、腔隙性梗死（纯运动性卒中、共济失调轻偏瘫、构音障碍拙手综合征、纯感觉性卒中等）。当前证据表明PCI总体预后并不比前循环缺血者差，如NEMC-PCR中，407例患者中预后好者达79。,后循环缺血专家共识,第23页,2：常被误认为是后循环缺血临床表现,脑干结构致密和血管支配与神经结构非一一对应特点，决定了绝大多数PCI展现为各种重合临床表现，极少只表现为单一症状或体征。如在NEMC-PCR中，仅不到1患者表现为单一症状或体征。单一症状或体征，如头晕、眩晕、头昏、头痛、晕厥、跌倒发作和短暂意识丧失等，多由全身性疾病、循环系统疾病、前庭周围性疾病和精神障碍所致，极少由PCI所致。,后循环缺血专家共识,第24页,在NEMC-PCR中，没一例患者表现为不伴其它表现单纯跌倒发作，所以单纯跌倒发作并不是PCI常见表现,后循环缺血专家共识,第25页,3：后循环缺血评定和诊疗,详细病史，体格检验和神经系统检验是诊疗基础。尤其仔细地了解病史，尤其是症状发生、形式、连续时间、伴随症状、演变过程和可能诱发原因；要注意了解各种可能血管性危险原因；神经系统检验时，要尤其重视对脑神经（视觉、眼球运动、面部感觉、听觉、前庭功效）和共济失调检验。对以头晕/眩晕为主诉者，一定要进行DixHallpike检验。,后循环缺血专家共识,第26页,对全部疑为PCI患者应进行神经影像学检验，主要时MRI检验。DWI-MRI对急性病变最有诊疗价值。头颅CT检验易受骨伪影影响。诊疗价值不大，只适合用于排除血和不能进行MRI检验患者。,后循环缺血专家共识,第27页,应主动开展各种血管检验，如数字减影血管造影（DSA）、CT血管造影（CTA）、MRI血管造影（MRA）和血管多普勒超声检验等，都有利于发觉和明确颅内外大血管病变。各种检验各有特点，不一样检验间相关研究还缺乏。经颅多普勒超声（TCD）检验在国内广泛使用，可发觉椎动脉颅内段和基底动脉近段狭窄或闭塞，但不能成为PCI诊疗依据。心电图、心动超声和心律检测是发觉心脏或主动脉栓塞起源主要检验，尤其是对于不明原因、非高血压性PCI者主要。,后循环缺血专家共识,第28页,颈椎相关影像学检验不是诊疗PCI首选或主要检验，主要用于判别诊疗。,后循环缺血专家共识,第29页,四：后循环缺血治疗,1：后循环缺血急性治疗,后循环缺血专家共识,第30页,当前仍缺乏专门针对PCI大样本随机对照研究结果，所以对PCI急性治疗应基本等同于前循环缺血性卒中治疗。应主动开展卒中单元组织化治疗模式。对起病3小时适当患者能够开展静脉rtPA溶栓治疗。有条件者可行动脉动脉溶栓治疗，治疗时间窗可适当放宽。对全部不适当溶栓治疗且无禁忌征者，应给予阿司匹林100300mg/d治疗。其它治疗办法可参考国内外相关治疗指南。,后循环缺血专家共识,第31页,2：后循环缺血预防,对各种血管性危险原因控制应参考国内外相关防治指南。鉴于约40后循环缺血病因为栓塞，提议主动开展病因检验。诊疗明确者应进行抗栓治疗。单用或联合使用抗血小板制剂（阿司匹林、氯吡格雷等）有一定预防作用。应探索血管成形术、支架置入术、颅内外血管搭桥术等治疗方法疗效除非明确颈椎骨质增生与PCI关系，不然不应该仅为治疗PCI而行颈椎手术。,后循环缺血专家共识,第32页,3：后循环缺血宣传教育,应主动开展PCI医学教育，尤其是医师继续再教育，更新观念，更新观念，更新知识，不再使用VBI概念。应加强宣传教育，正确掌握PCI早期表现，实现早发觉、早诊疗。应加强宣传教育，正确认识PCI危险原因，建立科学预防观。,后循环缺血专家共识,第33页,五：后循环缺血临床研究,应主动推进我国在PCI领域临川研究，主动推进建立国家性或地域性登记系统数据库。应规范PCI诊疗标准和防治办法 应重视患者血管危险原因识别和干预，重视血管病变发觉。,后循环缺血专家共识,第34页,六：相关后循环缺血几个主要认识,1：PCI包含TIA（即经典VBI）和脑梗死。2：PCI主要原因与前循环缺血相同，颈椎病不是PCI主要原因。3：头晕/眩晕是PCI常见表现，多伴有其它表现，单纯头晕/眩晕极少是PCI表现。4：转颈或体位改变后头晕/眩晕主要病因不是PCI。5：对PCI诊疗检验、治疗和预防应与前循环缺血一致。,后循环缺血专家共识,第35页,