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CRRT的研究进展广西壮族自治区人民医院 重症医学科熊滨1 血液净化血液净化(blood purification)定义定义2 u指把患者血液引出体外并通过一种净化装置，除去其中某些物质，净化血液，达到治疗疾病的目的，这个过程即为血液净化u腹膜透析广义上也应包括在血液净化疗法之内血液净化血液净化治疗模式治疗模式1、连续性、连续性肾脏替代肾脏替代治疗治疗（CRRT）：u缓慢连续超滤（缓慢连续超滤（SCUF）u连续静脉静脉血液滤过（连续静脉静脉血液滤过（CVVH）u连续静脉静脉血液透析（连续静脉静脉血液透析（CVVHD）u连续静脉静脉高通量透析（连续静脉静脉高通量透析（CVVHFD）3 血液净化血液净化治疗模式治疗模式2、间断性血液净化治疗：间断性血液净化治疗：u 血液滤过（血液滤过（HF）u 血液透析（血液透析（HD）u 高通量透析（高通量透析（HFD）4 3、血浆治疗：、血浆治疗：u血浆置换（血浆置换（PEX）u血浆吸附血浆吸附/灌注（灌注（PAP）连续性连续性肾脏替代肾脏替代治疗治疗-CRRTu1995年，第一届国际连续性肾脏替代治疗会年，第一届国际连续性肾脏替代治疗会议将这一技术命名为连续性肾脏替代治疗议将这一技术命名为连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy,CRRT）uCRRT又称为连续性血液净化（又称为连续性血液净化（CBP）u是在间歇性透析是在间歇性透析(IHD)的基础上发展起来的的基础上发展起来的u是缓慢，连续清除体内水和溶质的一组治疗是缓慢，连续清除体内水和溶质的一组治疗方式方式5 连续性连续性肾脏替代肾脏替代治疗治疗 CRRT特点特点：血流动力学稳定血流动力学稳定溶质清除率高溶质清除率高能满足充分的营养支持能满足充分的营养支持有较好的生物相容性有较好的生物相容性清除细胞因子与炎症介清除细胞因子与炎症介质质调节机体免疫功能，重调节机体免疫功能，重建机体免疫系统内稳状建机体免疫系统内稳状态态改善组织氧代谢改善组织氧代谢保持水电解质、酸碱平保持水电解质、酸碱平衡，稳定内环境衡，稳定内环境6 图片CRRT的理论发展史的理论发展史19世纪，苏格兰世纪，苏格兰Graham首先提出首先提出“透析透析”(dialysis)概念概念1912年年Abel等首次对活体动物进行弥散实验，首等首次对活体动物进行弥散实验，首次命名为人工肾脏次命名为人工肾脏(artificial kidney)，从而开创了，从而开创了血液透析事业血液透析事业1977年，年，Kramer等人将等人将CAVH应用于临床应用于临床1983年，年，Lauer等人描述等人描述CBP（CRRT）理论理论Kramer首次描述的CAVH(1977)肝素泵肝素泵超滤液超滤液动脉动脉静脉静脉CRRT的技术发展史的技术发展史p1979年，年，Bischoff和和Doehr应用应用CVVH治疗心脏治疗心脏手术后手术后ARF患者患者p1982年，美国年，美国FDA批准批准CAVH在在ICU应用应用p1982年，年，Bischoff和和Doehr将这一疗法命名为将这一疗法命名为CVVH，标志标志CAVH系统更加复杂化系统更加复杂化CRRT的技术发展史的技术发展史 1998年，年，Tetta等证明连续性血浆滤过吸附等证明连续性血浆滤过吸附(CPFA)提高对细胞因子和炎症介质的清除率，从而将血液净提高对细胞因子和炎症介质的清除率，从而将血液净化的弥散、对流和吸附基本理论结合起来，并完善了化的弥散、对流和吸附基本理论结合起来，并完善了血液净化的发展进程血液净化的发展进程连续性血液净化命名连续性血液净化命名11 连续性动静脉血液滤过连续性动静脉血液滤过 CAVH连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗 CRRT 连续性血液净化连续性血液净化 CBP 连续性血液净化治疗的命名连续性血液净化治疗的命名12 中文中文英文英文缩写缩写连续性动连续性动静脉血液滤过静脉血液滤过continuous arteriovenous hemofiltrationCAVH连续性静脉连续性静脉静脉血液滤过静脉血液滤过continuous hemofiltationCVVH动动静脉缓慢连续性超滤静脉缓慢连续性超滤arteriovenous slow continuous ultrafiltrationAVSCUF静脉静脉静脉缓慢连续性超滤静脉缓慢连续性超滤 venovenous slow continuous ultrafiltrationVVSCUF连续性动连续性动静脉血液透析静脉血液透析continuous arteriovenous hemodialysis CAVHD连续性动连续性动静脉血液透析静脉血液透析continuous venovenous hemodialysisCVVHD连续性动连续性动静脉血液透析滤过静脉血液透析滤过continuous arteriovenous hemodiafiltrationCAVHDF连续性静连续性静静脉血液透析滤过静脉血液透析滤过continuous venovenous hemodiafiltrationCVVHDF连续性高流量透析连续性高流量透析continuous high flux dialysisCHFD高容量血液滤过高容量血液滤过high volume hemofiltrationHVHF日间连续性肾脏替代治疗日间连续性肾脏替代治疗day time continuous renal replacement therapyDCRRT各种连续性血液净化特点各种连续性血液净化特点13 治治疗疗原理原理主要特点主要特点对对流流弥散弥散CAVH高高低低血流血流动动力学力学稳稳定，可定，可连续连续清除水分和溶清除水分和溶质质，但溶但溶质质清除效率低，清除效率低，动动脉脉护护理困理困难难CVVH高高低低血流血流动动力学力学稳稳定，定，可可连续连续有效清除水分和溶有效清除水分和溶质质CAVHD低低高高设备简单设备简单，溶，溶质质清除率低清除率低CVVHD低低高高中分子溶中分子溶质质清除效率低清除效率低CAVHDF高高高高利于中、小分子溶利于中、小分子溶质质清除清除CVVHDF高高高高中、小分子清楚效率高中、小分子清楚效率高A-V SCUF低低低低溶溶质质清除效率低清除效率低V-VSCUF低低低低溶溶质质清除效率低清除效率低CRRT过滤和治疗原理过滤和治疗原理14 半透膜半透膜u半透膜是绝大多数半透膜是绝大多数CRRT治疗的基础。治疗的基础。u半透膜允许水分子和部分溶质通过，而细胞成分和半透膜允许水分子和部分溶质通过，而细胞成分和其他溶质则予以保留其他溶质则予以保留uCRRT的效率和结果与半透膜的材质、厚度、结构、的效率和结果与半透膜的材质、厚度、结构、面积等有关面积等有关u半透膜的两边分别流动血液和治疗用的液体。为了半透膜的两边分别流动血液和治疗用的液体。为了增大半透膜的面积，通常把膜制作成中空的纤维丝。增大半透膜的面积，通常把膜制作成中空的纤维丝。纤维丝内通过血液，纤维丝外则通过治疗用液体。纤维丝内通过血液，纤维丝外则通过治疗用液体。u膜与相应的容器组成为滤器膜与相应的容器组成为滤器/透析器。透析器。15 血液滤器的结构血液滤器的结构16 血流透析液流透析液流血流血液过滤器的结构血液过滤器的结构17 中空纤维膜中空纤维膜封口胶封口胶血液输血液输入入废液流出废液流出透析液输入透析液输入血液流出血液流出外部外部(透析液透析液)内部内部 (血液血液)横截面横截面血液过滤器膜的结构血液过滤器膜的结构半透膜半透膜:允许一定体积范围内的溶质（分子或离子允许一定体积范围内的溶质（分子或离子）通过）通过18 横截面横截面膜结构膜结构显微镜下的膜结构显微镜下的膜结构血液在这些毛细管内流动血液在这些毛细管内流动CRRT治疗原理治疗原理分分子子/溶质转运机理溶质转运机理u扩散扩散/弥散作用弥散作用 DiffusionDiffusionu对流作用对流作用 ConvectionConvectionu吸附作用吸附作用 AdsorptionAdsorption19 液体转运机理液体转运机理u 超滤作用超滤作用 UltrafiltrationUltrafiltrationu 渗透作用渗透作用 OsmosisOsmosis弥散、对流、吸附的关系弥散、对流、吸附的关系u人体内有多种毒素，根据分子量，可粗略分为小人体内有多种毒素，根据分子量，可粗略分为小分子、中分子和大分子分子、中分子和大分子u弥散主要清除小分子弥散主要清除小分子u对流主要清除中大分子对流主要清除中大分子u吸附则根据膜的性质会清除某一类特殊的分子，吸附则根据膜的性质会清除某一类特殊的分子，如带正电荷的毒素如带正电荷的毒素20 血液透析血液透析u需要透析液，应用血液透析机以及透析器。需要透析液，应用血液透析机以及透析器。u主要清除血中小分子废物，调节平衡电解质和酸主要清除血中小分子废物，调节平衡电解质和酸醶，可透性药物和毒物。醶，可透性药物和毒物。u清除储留体内多余水分清除储留体内多余水分u主要用于急性肾功能不全（主要用于急性肾功能不全（ARF），），可透析性药可透析性药物和毒物的中毒以及严重电解质紊乱的治疗。物和毒物的中毒以及严重电解质紊乱的治疗。u主要原理：弥散主要原理：弥散+超滤超滤21 22 Urea K Cr H2O PO4MEDIATORS介质介质BLOOD 血血Dialysate透析液透析液血液透析血液透析弥散清除弥散清除晶体渗透压改变晶体渗透压改变血液滤过血液滤过u无需透析液，但需要置换液无需透析液，但需要置换液u血血液液通通过过过过滤滤器器过过程程中中清清除除血血浆浆中中的的水水分分，电电解解质和一部分中分子物质质和一部分中分子物质u清除储留体内多余水分清除储留体内多余水分(替病人脱水替病人脱水)u为为了了增增加加溶溶质质拖拖曳曳作作用用(对对流流)，在在血血液液侧侧输输入入液液体，体，这种液体称之为这种液体称之为“置换液置换液”。u主要原理：超滤、对流主要原理：超滤、对流23 24 Urea K Cr H2O PO4MEDIATORS介质介质UreaH2OKH2OCr.H2OPO4H2OUltrafiltrate超滤液超滤液BLOOD 血血Replacement补充液补充液Replacement补充液补充液血液滤过血液滤过对流清除对流清除晶体晶体渗透压渗透压不受影响不受影响血液透析滤过u把透析和滤过原理结合把透析和滤过原理结合u需要透析液需要透析液u不仅对小分子物质清除增加，也能改善对中大分不仅对小分子物质清除增加，也能改善对中大分子物质的清除子物质的清除u是治疗急慢性肾功能不全的最有效方法是治疗急慢性肾功能不全的最有效方法u临床中，需要使用置换液临床中，需要使用置换液u原理：弥散、对流、超滤原理：弥散、对流、超滤25 血液透析滤过血液透析滤过弥散弥散+对流清除对流清除26 Urea K Cr H2O PO4MEDIATORSUreaH2OKH2OCr.H2OPO4H2OBLOOD 血血液液Replace-ment补充液补充液Replacement补充液补充液DialysateDialysate透析液透析液透析液透析液Ultrafiltrate超滤液超滤液-弥散弥散与对流的连合功效与对流的连合功效 -超滤液超滤液流速流速 透析液透析液流速流速 -比较复杂比较复杂介质CRRT治疗应用进展治疗应用进展27 1、在复杂性在复杂性ARF中的应用中的应用2、在非肾脏疾病中的应用、在非肾脏疾病中的应用治疗涉足非肾病领域治疗涉足非肾病领域治疗炎症性疾病治疗炎症性疾病 血液净化可以通过弥散、对流和吸附作用清除细胞因子和炎症介质，调血液净化可以通过弥散、对流和吸附作用清除细胞因子和炎症介质，调节血管活性物质，改善免疫系统功能，排除异常代谢产物和细胞裂解物，节血管活性物质，改善免疫系统功能，排除异常代谢产物和细胞裂解物，减轻组织水肿，纠正酸碱状态异常和电解质紊乱，改善组织供氧和器官功减轻组织水肿，纠正酸碱状态异常和电解质紊乱，改善组织供氧和器官功能。能。近近10年来，临床上在非肾病领域及炎症疾病中应用越来越广泛。年来，临床上在非肾病领域及炎症疾病中应用越来越广泛。CRRT治疗非肾脏疾病治疗非肾脏疾病u全身感染和炎症反应综合征全身感染和炎症反应综合征u急性重症胰腺炎急性重症胰腺炎u心力衰竭心力衰竭 u急性呼吸窘迫综合症急性呼吸窘迫综合症u电解质紊乱电解质紊乱u乳酸酸中毒乳酸酸中毒u心肺旁路心肺旁路u降温、复温、挤压综合征降温、复温、挤压综合征28CRRT在全身感染中的应用在全身感染中的应用29 SIRS、MODS是是ICU中发生中发生ARF的最常见原因的最常见原因全身感染和脓毒性休克全身感染和脓毒性休克感感染染创创伤伤、SIRS、MODS是是一一动动态态连连续续体体，启启动动扳扳机机是是感感染染或或损损伤伤，起点是起点是SIRS，SIRS贯穿于始终，终点是贯穿于始终，终点是MODS导致导致SIRS、MODS的最常见原因的最常见原因导致导致ICU患者的主要死亡原因患者的主要死亡原因多数患者发展为难治性休克多数患者发展为难治性休克CRRT在在全身感染中的应用中的应用30 u清除细胞因子清除细胞因子(TNF(TNF,IL-1,6,8)IL-1,6,8)心肌抑制因子心肌抑制因子 uHVHFHVHF通通过过清清除除大大量量炎炎症症介介质质而而显显著著改改善善感感染染性性休克患者的血液动力学和提高生存率休克患者的血液动力学和提高生存率u目前文献的范围在目前文献的范围在45-100ml/kg/h.45-100ml/kg/h.CRRT在在全身感染中的应用中的应用31 成人严重感染及感染性休克的治疗成人严重感染及感染性休克的治疗指南（指南（20122012）：1 1、对对严严重重感感染染和和并并急急性性肾肾衰衰竭竭者者，连连续续肾肾脏脏替替代代治治疗与间断血液透析有效疗与间断血液透析有效2 2、对对于于血血流流动动力力学学不不稳稳定定者者，建建议议采采用用持持续续肾肾脏脏替替代治疗，以利于液体平衡的控制代治疗，以利于液体平衡的控制CRRT治疗治疗重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎（SAP）32 u清除炎症介质、细胞因子，改善免疫活跃状态清除炎症介质、细胞因子，改善免疫活跃状态u研究发现研究发现CRRT能明显改善能明显改善SAP患者单核细胞功患者单核细胞功能，重建机体免疫系统稳态能，重建机体免疫系统稳态uCRRT治疗急重症胰腺炎，后氧合指数有明显改治疗急重症胰腺炎，后氧合指数有明显改善，血清尿素氮、肌酐和尿酸均降低，且治疗时间善，血清尿素氮、肌酐和尿酸均降低，且治疗时间越长，降低越明显；治疗能降低其病死率越长，降低越明显；治疗能降低其病死率CRRT治疗治疗重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎（SAP）33 u非手术治疗的非手术治疗的SAP患者宜尽早接受血液滤过患者宜尽早接受血液滤过uCVVH可用作重症急性胰腺炎的辅助治疗可用作重症急性胰腺炎的辅助治疗u血滤开始的时间血滤开始的时间研究存在差异，但研究存在差异，但72小时内开始小时内开始有益有益u高治疗剂量高治疗剂量的的CVVH可显著改善血液动力学和短可显著改善血液动力学和短期存活率期存活率CRRT治疗慢性性心衰治疗慢性性心衰34 u适应症：对利尿剂和血管扩张剂无反应者适应症：对利尿剂和血管扩张剂无反应者 u超滤与速尿相比较超滤与速尿相比较,有效血容量的改变更为稳妥有效血容量的改变更为稳妥u精确地控制容量、电解质和酸碱平衡精确地控制容量、电解质和酸碱平衡u延长等待心脏移植时间、纠正其它生化异常延长等待心脏移植时间、纠正其它生化异常 CRRT治疗急性心梗后心衰治疗急性心梗后心衰35 2013年的一项年的一项CRRT对对AMI后心功能不全低血压状态患者疗效分析后心功能不全低血压状态患者疗效分析随机分组：标准药物治疗、相关治疗下行随机分组：标准药物治疗、相关治疗下行CRRT治疗组。治疗组。通过比较发现通过比较发现CRRT治疗组治疗组p能在较短时间内稳定内环境能在较短时间内稳定内环境p干预干预AMI后左心衰竭的发展和预后后左心衰竭的发展和预后p使平均重症监护时间、平均住院时间显著降低使平均重症监护时间、平均住院时间显著降低结论：结论：AMI后心功能不全并发低血压状态的患者行后心功能不全并发低血压状态的患者行CRRT是一种相对安全而有效的治疗方法。是一种相对安全而有效的治疗方法。CRRT在在ARDS中的应用中的应用36 清除炎症介质、改善预后清除炎症介质、改善预后 补充碳酸氢盐补充碳酸氢盐,纠正酸中毒，减轻高碳酸血症效纠正酸中毒，减轻高碳酸血症效果果保证组织灌注情况下，控制液体平衡，减轻肺水保证组织灌注情况下，控制液体平衡，减轻肺水肿肿，有助于改善氧和，有助于改善氧和尤其是在与尤其是在与ECMO相连后，治疗效果佳相连后，治疗效果佳CRRT治疗血钠异常治疗血钠异常37 u研究显示：研究显示：重度低钠血症发生重度低钠血症发生48小时内接受小时内接受CVVH治疗，治疗，Glasgow评分和评分和APACHE 评分均获得显著改善评分均获得显著改善u另另几项报道几项报道发现发现，发生高钠血症，发生高钠血症24-48小时后接受小时后接受CRRT治疗也可获得显著疗效治疗也可获得显著疗效u原则上，重度血钠异常经过合理治疗无效应血液滤过原则上，重度血钠异常经过合理治疗无效应血液滤过u治疗高钠血症时，血钠降低的幅度应限制在每治疗高钠血症时，血钠降低的幅度应限制在每24小时降低小时降低10%以内，以避免脑水以内，以避免脑水肿肿、颅内高压。颅内高压。CRRT治疗乳酸中毒治疗乳酸中毒38 u乳酸酸中毒研究表明，乳酸酸中毒研究表明，CRRT可以排除乳酸，纠正乳酸性酸中毒可以排除乳酸，纠正乳酸性酸中毒uKvraut等研究证明，乳酸水平正常和血流动力学、呼吸稳定患者，持续进行等研究证明，乳酸水平正常和血流动力学、呼吸稳定患者，持续进行CRRT，总乳酸盐清除率仅为，总乳酸盐清除率仅为0.5%3.2%uCRRT中乳酸盐减少可能反映酸碱和代谢状态改善，导致乳酸代谢加快。中乳酸盐减少可能反映酸碱和代谢状态改善，导致乳酸代谢加快。u肝功能障碍而减少内源性乳酸清除时，体外循环清除变得非常重要，特别使肝功能障碍而减少内源性乳酸清除时，体外循环清除变得非常重要，特别使用高容量血液滤过。用高容量血液滤过。CRRT治疗的并发症治疗的并发症39 CRRT治治疗疗可有下述可有下述4大大类类并并发发症：症：抗凝相关并抗凝相关并发发症，如出血（胃症，如出血（胃肠肠道、穿刺点）和道、穿刺点）和HIT血管血管导导管相关并管相关并发发症，如全身感染、栓塞、气胸、疼痛、管路脱开、血管撕裂症，如全身感染、栓塞、气胸、疼痛、管路脱开、血管撕裂等；等；体外管路相关并体外管路相关并发发症，如膜反症，如膜反应应：缓缓激激肽释肽释放、放、恶恶心、心、过过敏反敏反应应治治疗疗相关并相关并发发症：如低温、症：如低温、贫贫血、低血血、低血压压；低磷血症、低；低磷血症、低钾钾血症、酸中毒、碱血症、酸中毒、碱中毒；中毒；药药物物动动力学改力学改变变等。等。CRRT治疗前景治疗前景40 u体外膜肺体外膜肺(ECMO)已成功与已成功与CRRT相连，在治疗相连，在治疗ARDS方面有相得益彰的作用方面有相得益彰的作用u在在CRRT基础上发展的多器官支持新技术，已经成为各种原因导致的基础上发展的多器官支持新技术，已经成为各种原因导致的MODS的的重要辅助手段重要辅助手段u近年国外出现肝脏支持系统近年国外出现肝脏支持系统,可以清除与蛋白质结合的物质以及小分子毒素，可以清除与蛋白质结合的物质以及小分子毒素，改善血流动力学、内皮、肾、肝、脑、免疫功能等，在临床上不但可以治疗肝衰改善血流动力学、内皮、肾、肝、脑、免疫功能等，在临床上不但可以治疗肝衰竭及其脑病，已经用来成功的治疗竭及其脑病，已经用来成功的治疗MOF小结小结41 uCRRT与传统与传统IHD相比，可持续、缓慢的清除水、溶相比，可持续、缓慢的清除水、溶质和炎症介质，同时维持较好的血流动力学稳定质和炎症介质，同时维持较好的血流动力学稳定uCVVHDF清除小分子物质和中大分子物质，是治疗清除小分子物质和中大分子物质，是治疗急慢性肾功能不全的最有效方法急慢性肾功能不全的最有效方法uCRRT在非肾脏疾病中的应用越来越广泛，治疗效果在非肾脏疾病中的应用越来越广泛，治疗效果显著显著uCRRT治疗有一定并发症，需要密切监护和及时治疗治疗有一定并发症，需要密切监护和及时治疗42