急性胸痛的诊疗和鉴别诊疗.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性胸痛诊疗和判别诊疗,急性胸痛的诊疗和鉴别诊疗,第1页,急性胸痛（,acute chest pain,）,人群终生发生率,24.6%,心脏性胸痛发病率最高 文件报道占,1/3,强,其次 胸壁性胸痛,第三 呼吸系统疾病,急性胸痛的诊疗和鉴别诊疗,第2页,急性胸痛总体分类,心脏血管源性,胸痛,非心脏血管源性,急性胸痛的诊疗和鉴别诊疗,第3页,胃食管源性,胆源性,骨源性,非心脏血管源性,肌源性,肿瘤源性,功效性（官能性）,急性胸痛的诊疗和鉴别诊疗,第4页,深入分类,1,按疾病系统,心脏血管、消化、呼吸、骨骼肌肉神经,2,按发病原因,缺血、炎症、肿瘤、理化刺激,3,按严重程度,马上危及生命、潜在致命,急诊简单处理或住院诊治,门诊深入检验,急性胸痛的诊疗和鉴别诊疗,第5页,胸痛诊疗思绪,1.,病史,2.ECG,3.,体检,4.,化验,5.X,光片,6.UCG,7.CT,、,3DCTA,急性胸痛的诊疗和鉴别诊疗,第6页,一、经过病史判断,1.,表浅性疼痛,肌肉源性、神经源性、骨骼源性、皮肤源性,2.,内脏性疼痛,（,1,）心源性 缺血性 非缺血性,ACS AMI,心瓣膜病 心包炎,（,2,）非心源性 肺源性 主动脉 消化源性,急性胸痛的诊疗和鉴别诊疗,第7页,发生形式,(,起源,),反射性,reflect,不确定性,indetermination,区域性,(,限局性,),topical,restrict,急性胸痛的诊疗和鉴别诊疗,第8页,部位,location,前胸,prothorax,后背,back,咽部,pharynx,颈部,neck,腹部,abdomen,急性胸痛的诊疗和鉴别诊疗,第9页,上胸部,upper,主动脉弓,气管分叉以上,食管上段,胸骨后甲状腺,急性胸痛的诊疗和鉴别诊疗,第10页,中胸部,middle,升主动脉,心包,肺门,总支气管,肺动脉及其分支,胸腺,食管中段,急性胸痛的诊疗和鉴别诊疗,第11页,下胸部,lower,降主动脉,食管下段,膈肌,乳腺,急性胸痛的诊疗和鉴别诊疗,第12页,急性胸痛的诊疗和鉴别诊疗,第13页,性质,轻微痛,gently,严重痛,severity,时间短,brief,时间长,lasting,放散性,expand,不足,localization,经常性,constant,or,frequent,偶发性,abiogenesis,轻微痛,gently,急性胸痛的诊疗和鉴别诊疗,第14页,1,胸痛特点 胸壁疾病引发胸痛定位明确,局部可有红肿、触痛、皮疹、畸形,2,胸痛性质 肋间神经炎引发胸痛 为阵发性，,针刺样痛。食道炎引发烧灼样痛。撕裂样痛多见于,夹层动脉瘤,3,胸痛部位 胸骨后疼痛常见于心绞痛。左前,胸痛也能够是心胶痛、心肌梗塞、左侧肺炎。胸痛,放射到左肩部多为心绞痛。,急性胸痛的诊疗和鉴别诊疗,第15页,4,疼痛影响原因,食道疾病,-,吞咽食物时加剧,胸膜病变,-,呼吸或咳嗽时加重,胸壁病变,-,胸廓运动时加重,心血管病变,-,往往于运动或情绪激动时加重，,休息、含硝酸甘油片后缓解,心脏神经官能症,-,运动反而好转,过分换气综合征,-,用纸袋回吸呼气后可缓解,脊神经后根病,-,可因转身加剧,特定体位缓解,：心包炎坐位及前倾位；,二尖瓣脱垂平卧位；食管裂孔疝立位,急性胸痛的诊疗和鉴别诊疗,第16页,5.a pleuritic component,:,（,1,）,exacerbated by deep breathing,coughing,recumbency,（,2,）,alleviated by sitting up and,leaning forward,（,3,）,more constant,（,4,）,unrelieved with nitroglycerin,（,5,）,accompanying symptoms:Dyspnea,orthopnea,and fever.,急性胸痛的诊疗和鉴别诊疗,第17页,诱因,多梦,失眠,excessive dream,or,insomnia,发烧,fever,气候改变,weather change,疲劳,fatigue,情绪波动,mood fluctuate,进食,饥饿,eat,or,hunger,急性胸痛的诊疗和鉴别诊疗,第18页,伴发症,血压改变,blood pressurechange,呼吸困难,dyspnea,面色苍白,complexion,paleness,咯血,emptysis,胸闷、压气,急性胸痛的诊疗和鉴别诊疗,第19页,伴发症,发烧,fever,咳嗽,cough,恶心、呕吐,nausea,vomit,返酸、嗳气,return acid,头晕、目眩,dizzy,swimming,深大呼吸,deep breathing,急性胸痛的诊疗和鉴别诊疗,第20页,二、,ECG,筛选和辅助检验,1.,有缺血改变,ACS,AMI,ST,段抬高 非,ST,段抬高,胸痛,12h,抗栓、抗缺血治疗,危险分层,直接,PTCA,抗栓治疗,CK-MB,正常上限,2,倍,CK-MB,正常上限,2,倍,或溶栓 冠脉照影,选择性,PTCA,或冠脉搭桥,TnT TnT,正常,1,周内,PTCA,或冠脉搭桥,急性胸痛的诊疗和鉴别诊疗,第21页,2.,无缺血改变,考虑其它疾病,胸片,心脏影像改变 肺部影像改变 纵膈影像改变 其它影像改变,UCG CT/,血气分析,CT,心肌病变 肺栓塞 主动脉夹层 胸肋骨折,心瓣膜病 气胸 肿瘤 肋软骨炎,心包炎 胸膜炎 带状疱疹,心肌炎 肿瘤 食管疾病,心肌病 肺炎 急腹症,急性胸痛的诊疗和鉴别诊疗,第22页,高度怀疑缺血性心脏疾病,急诊留观、复查,ECG,4-8h,后查心肌标志物,阳性 阴性,负荷试验阳性,缺血性心脏病,急性胸痛的诊疗和鉴别诊疗,第23页,急性胸痛的诊疗和鉴别诊疗,第24页,早期复极综合征,（,1,）见于,1%,2.5%,健康成年男性，女性极少。,临床上易和心肌梗塞、急性心包炎、冠心病、左室肥厚相混同，,可能并存，,也可与心脏病或其它疾病并存,（,2,）胸痛与迷走,N,张力增强相关。心室早期复极不一样时，动作,电位二位相缩短相关,（,3,）,ECG,：,ST,段抬高导联广泛，以,、,、,3,、,V4,最显著，,紧接,J,点后，凹面向上抬高，为时极短，无连续正性单向曲线,急性胸痛的诊疗和鉴别诊疗,第25页,急性胸痛的诊疗和鉴别诊疗,第26页,心肌桥,是覆盖在心外膜冠状动脉上心肌纤维束位于心肌桥,下冠状动脉被称为,壁冠状动脉。,发生率：冠状动脉造影检出率,0.4%-4.6%,；,冠状动脉旁路手术发觉率,15%,；,尸体解剖检出率,15%-85%,。,性质：并非良性。心肌缺血、心绞痛、心肌梗塞、猝死,治疗：,受体阻止剂、钙离子拮抗剂有效,*,硝酸脂药品可造成,壁冠状动脉,收缩期血流，使心肌缺血加重。不能用于心肌桥治疗。,急性胸痛的诊疗和鉴别诊疗,第27页,胸腔内占位性病变,（,1,）主动脉夹层,主动脉夹层易患原因：,一是增加主,A,壁应力原因,另一是降低主,A,张力（阻抗）原因,急性胸痛的诊疗和鉴别诊疗,第28页,增加主,A,壁应力原因,常见有：,动脉高压（高血压症最常见病因）,主,A,扩张或壁薄,心外科手术（体外循环术、导管插入术,/PTCA,、,主,A,瓣手术或肺,A,瓣手术等）,单一接合型或双尖型主,A,脉瓣,主,A,缩窄,主,A,发育不良（动脉中层囊性坏死）,急性胸痛的诊疗和鉴别诊疗,第29页,降低主,A,张力（阻抗）原因,常见有：,衰老,动脉硬化 妊娠晚期 糖尿病 马凡氏综合征,急性胸痛的诊疗和鉴别诊疗,第30页,两个最主要发病原因：,主动脉中膜病变和高血压,75,病人患有高血压,25,血压正常,病理研究证实，大部分存在主动脉中膜,退行性变。台湾报道病例为,85,患有高血压，,7,患有马凡综合征，其余,8,基础病因不明,急性胸痛的诊疗和鉴别诊疗,第31页,临床表现,疼痛：近端解离病人，疼痛位于前胸，,并放射至颈、颌、上臂。,远端解离疼痛常位于背部。,型解离疼痛开始于胸骨后，并进展至背部,型解离通常开始于背部或腹部。,急性胸痛的诊疗和鉴别诊疗,第32页,chest pain characteristic,：,The pain usually begins in the,anterior chest,radiates to,back,abdominal,lumbar,areas,and may involve the,legs,.,急性胸痛的诊疗和鉴别诊疗,第33页,常规胸片可显示纵隔增宽,常规二维超声心动图可显示主动脉瓣关闭,不全、心包积液及主动脉根部腔内解离,内膜破片。,CT,扫描并加造影剂强化成像（,3DCTA,）、,磁共振成像和升主动脉造影，可对主动脉,夹层提供明确诊疗，准确率达,99,。,急性胸痛的诊疗和鉴别诊疗,第34页,主,A,夹层好发部位：,60%,累及升主,A,凸起部,30%,累及降主,A,起始部,10%,累及主,A,弓,急性胸痛的诊疗和鉴别诊疗,第35页,（,2),自发性气胸,胸膜腔由胸膜壁层和脏层组成，,是不含空气密闭,潜在性腔隙。任何原因使胸膜破损空气进入胸膜腔，,称为气胸（,Pneumothorax,）,自发性气胸,是指不明原因或因肺部疾患造成肺泡破裂或,胸腔脏层胸膜破裂，肺和支气管内空气逸入胸膜腔,（并非外伤或人工所引发壁层胸膜破裂）,急性胸痛的诊疗和鉴别诊疗,第36页,无原发性肺部疾病所致者为特发性（原发性）,自发性气胸,有肺部疾病所致者称为继发性自发性气胸,极少数妇女在月经来潮,48,小时内发生特殊类型,自发性气胸,急性胸痛的诊疗和鉴别诊疗,第37页,自发性气胸临床特点：,1.,急骤发病，可能诱因有咳嗽、喷嚏、屏气、高喊、大笑、,航空和潜水减压、持重、猛烈运动等,常一侧胸痛呈刀割样或针刺样,2.,胸闷、气短、呼吸困难、刺激性干咳,急性胸痛的诊疗和鉴别诊疗,第38页,3.,气胸体征常有：,呼吸频率和心率加紧，患侧肺部触诊语颤减弱，,叩诊呈,过清音或鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。右侧气胸可出现,肝浊音界下移、,左侧气胸则心浊音界缩小或消失,4.,胸部,x,线征象：最有确诊价值。,气胸部位透亮度增加，肺纹消失，萎陷肺边缘脏层胸膜,呈纤细发线影缩向肺门，纵隔、气管、心脏向健侧移位,急性胸痛的诊疗和鉴别诊疗,第39页,急性肺栓塞,（,acute pulmonary embolism,APE),急性胸痛的诊疗和鉴别诊疗,第40页,the pain characters,：,three points,pleuritic,or,substernal,area pain,and sudden,dyspnea,hemoptysis,Tachycardia,急性胸痛的诊疗和鉴别诊疗,第41页,（,1,）急性起病,连续性胸痛（,88%,）,吸气时加重呈胸膜性疼痛,突发性呼吸困难（,80%-90%,）发绀,咳嗽（,50%,）咯血痰（,30%,）,惊慌（,55%,）晕厥（,13%,）,急性胸痛的诊疗和鉴别诊疗,第42页,（,2,）颈,V,怒张,V,压升高,P2,亢进 哮鸣音 奔马律,心包或胸膜摩擦音（,30%-40%,）,（,3,）严重者晕厥,休克,右心衰竭,猝死,急性胸痛的诊疗和鉴别诊疗,第43页,（,4,）可查到栓子起源,急性胸痛的诊疗和鉴别诊疗,第44页,The most common source of emboli is,*,deep-vein thrombosis of lower extremities,occasionally the thrombus may originate from,right atrium,right ventricle,and,tricuspid valve,.,prolonged immobility,after surgery,or,low extremity/pelvic fractures,congestive heart failure,history of phlebitis,and,hypercoagulable states,(pregnancy,oral contraceptives,malignancy),急性胸痛的诊疗和鉴别诊疗,第45页,（,5,）,LDH,，,AST,（谷草转氨酶）正常,（,6,）,ECG,：非特异性，但诊疗参考价值大。,窦性心动过速、心房纤颤、传导阻滞、电轴右偏，,导联出现,Q,波，暂时性右束支阻滞，,V1-V3,导联,T,波倒置,尤其显示右心负荷加重图形：,既,S,、,Q,、,T,图形，但,Q,同导联,R/4,，时限,0.04s,，,无,Q,。,II,、,、,aVF,导联,ST,在等电位上。,85%,者吸气时肺性,P,波（肺,A,高压）,急性胸痛的诊疗和鉴别诊疗,第46页,（,7,）血气分析,血氧分压降低，,76,者吸空气时，,PaO,2,10.7kPa,（,80mmHg,）,酸中毒，,93%,低碳酸血症,PAO,2,93%,肺泡氧分压与动脉血氧分压差（,PA-DO,2,）显著增加。,AaDO,2,=PAO,2,-PaO,2,=150-1.2PaCO,2,-PaO,2,成人,4kPa,（,30mmHg,）为异常,急性胸痛的诊疗和鉴别诊疗,第47页,（,8,）,X,光：,于病后数天可见胸膜或叶间胸膜为底边楔状阴影，透光性强，可见血管影占,20%,（肺不张）。双肺多于单侧肺，右肺,(,下叶,43%),多于左肺,(,下叶,31%),，下肺,(74%),多于 上肺,(10%),。最好发生于后基底段。,患病侧膈肌升高（,1/2,）,胸膈角含糊不清（,1/3,）,约,30-40%,一过性肺实质浸润,急性胸痛的诊疗和鉴别诊疗,第48页,（,9,）,胸壁超声心动图,：,右室扩大（）,右肺直径增加,右室内径,/,左室内径,.,三尖瓣反流峰值速度,.,/,右房血栓,食道超声,：,探测到主肺、右肺和部分左肺血栓,血管内超声,：探测到,5%,，恶变细胞,抽液后数日又恢复原位,急性胸痛的诊疗和鉴别诊疗,第59页,3.,esophageal carcinoma,表现：,1,进行性咽下困难（晚期表现）,2,食物反流（食管阻塞）,3,咽下疼痛,-,颈、肩、前胸、后背,4,其它表现 营养不良、消瘦、恶液质、,声嘶（压迫喉返神经）、,左锁骨上淋巴结肿大、,骨转移,急性胸痛的诊疗和鉴别诊疗,第60页,other disease,（,1,）单侧胸壁浅表部位烧灼痛或刀割样痛，,在摩擦或刺激时引发电击样或撕裂样疼痛，,这种沿肋间神经分布，于深呼吸、咳嗽、喷嚏时加剧,需要考虑,-,肋间神经炎,(,Tietzes syndrome),带状疱疹,(,Herpes zoster),急性胸痛的诊疗和鉴别诊疗,第61页,（,2,）骨性胸痛,1.,胸骨柄与胸骨体接合处肿胀、疼痛、压痛胸骨柄综合征,2.,心前区剑突部位间歇钝痛、压痛、与活动相关剑突综合征,3.,肋骨,前端压痛有移动性肋骨尖端综合征。,急性胸痛的诊疗和鉴别诊疗,第62页,4.,突发胸部剧痛、局部有响声或移动感、喷嚏、,深吸气及手臂运动可诱发滑动性肋骨综合征。,5.,胸痛局限于心前区或胸骨后，向腋下、肩胛带、,前臂内外侧放射，疼痛与颈部运动姿势相关颈椎病,(,Cervical disk disease,),急性胸痛的诊疗和鉴别诊疗,第63页,颈椎病,多见于中老年人，部分病人可出现心悸、胸闷、发作性心前区疼痛、,心律不齐，合并头晕。其判别关键点为：,颈椎病引发发作性心前区疼痛连续时间较长，,普通连续,1,2,小时。,抗心绞痛药品无显著效果。,人为地压迫颈椎旁压痛区可诱发心绞痛样发作。,这种心前区疼痛往往先从肩部、肩胛间再转至心前区，颈臂活动、咳嗽时,疼痛加重，患者同时可伴有颈椎病其它症状，如颈部酸痛、肢体发麻等。,按颈椎病治疗能降低心前区疼痛发作。,急性胸痛的诊疗和鉴别诊疗,第64页,（,3,）肌性胸痛,胸痛因为上肢过分运动或连续猛烈咳嗽时加剧胸肌劳损,急性胸痛的诊疗和鉴别诊疗,第65页,功效性胸痛,(,植物神经功效失调,),1.,过分换气综合征,2.,受体功效亢进综合征,3.,心脏神经官能症,急性胸痛的诊疗和鉴别诊疗,第66页,过分换气综合征,病因,-,精神原因,多见于青年女性,发作时呼吸深快、心悸、胸闷、胸痛、,呼吸困难、窒息感、肢端麻木或感觉异常,每次发作连续时间,30min,可重复发作,血气改变：,Pa,c,O,2,2.67kPa,急性胸痛的诊疗和鉴别诊疗,第67页,受体功效亢进综合征,患者体内,受体过分兴奋或过分敏感所致,植物神经功效紊乱表现。,ECG,窦性心动过速，导联,ST,段压低、,T,波低平或双向或倒置，心得安试验阳性。,急性胸痛的诊疗和鉴别诊疗,第68页,该病尤以女性多见，尤其是更年期妇女表现为胸闷或胸痛，,疼痛多呈一点、一条线、一小片或前胸后背对称性疼痛；,连续几小时或一整天，长出一口气才感舒适，多伴有心烦、,心悸、出汗、睡眠差，甚至感到房间空气不够用，在人多,场所感到心烦胸闷，到室外或打开窗户才感舒适。发作与情,绪担心、精神压力大、劳累过分相关。含服硝酸甘油无效或,需要,10,分钟以上才可缓解,心脏神经官能症,急性胸痛的诊疗和鉴别诊疗,第69页,急性胸痛评价,Considerations in the Assessment of,the Patient with Chest pain,急性胸痛的诊疗和鉴别诊疗,第70页,1 Could the chest discomfort be due to an acute,potentially life-threatening condition that warrants immediate hospitalization and aggressive evaluation?,Acute ischemic heart disease,Pulmonary embolism,Aortic dissection,Spontaneous pneumothorax,急性胸痛的诊疗和鉴别诊疗,第71页,If not,could the discomfort be due to a chronic condition likely to lead to serious complications?,Stable angina,Aortic stenosis,Pulmonary hypertension,急性胸痛的诊疗和鉴别诊疗,第72页,3.If not,could the discomfort be due to an acute condition that warrants specific treatment?,Pericarditis,Pneumonia/pleuritis,Herpes zoster,急性胸痛的诊疗和鉴别诊疗,第73页,4.,If not,could the discomfort be due to another treatable chronic condition?,Esophageal reflux,Esophageal spasm,Peptic ulcer disease,Costochondritis Gallbladder disease,Other gastrointestinal conditions,急性胸痛的诊疗和鉴别诊疗,第74页,musculoskeletal disorders,Anxiety state,Arthritis of the shoulder or spine,Cervical disk disease,急性胸痛的诊疗和鉴别诊疗,第75页,对胸痛患者诊治几点提醒：,急性胸痛的诊疗和鉴别诊疗,第76页,1.,急性冠脉综合征与主动脉夹层诊疗与处置,主动脉夹层多出现在高血压病患者中，撕裂时除胸痛外常合并有不经典,ST-T,和心肌酶（,CK,增高为主）改变。所以，对于病情较重，怀疑有不经典心肌梗死患者一定不要盲目溶栓，需深入排除夹层动脉瘤撕裂。不然，会造成主动脉夹层后出血控制不住，病情急剧恶化。,急性胸痛的诊疗和鉴别诊疗,第77页,2.,提升肺栓塞诊疗能力,在胸痛患者中，对临床常见疾病不能解释呼吸困难、血氧分压降低，急性肺动脉高压除常规心电图、胸片外，需查肺,3DCTA,、纤维蛋白原、,D-,二聚体等明确诊疗。,急性胸痛的诊疗和鉴别诊疗,第78页,3.,心绞痛与食道痉挛判别诊疗,经验不多医师往往对胸痛患者发作时给予硝酸甘油或钙离子阻滞剂，患者缓解后便认为是心绞痛发作。食道源性胸痛在症状上与心绞痛最靠近。常见于贲门失弛缓症、弥漫性食管痉挛、胡桃钳食管、胃食管反流性疾病。除需重复问询病史、观察发作时心电改变外，必要时做冠状动脉造影。,急性胸痛的诊疗和鉴别诊疗,第79页,4.,对肥厚型梗阻性心肌病及心瓣膜病,继发心肌缺血性胸痛患者，不要忘记手中,听诊器，有心脏杂音胸痛，结合心电图改变，早期给予正确诊疗思绪是非常主要。,急性胸痛的诊疗和鉴别诊疗,第80页,5.,对胸痛患者处置有两点标准,（,1,）快速排除最危险、最急疾病,如 急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞、,张力性气胸,（,2,）不能明确诊疗胸痛,常规留观患者,6h,以上，观察疾病是否有深入演变，预防患者出现离院后猝死。,急性胸痛的诊疗和鉴别诊疗,第81页,男，,41,岁。因猛烈胸痛，伴窒息感，,面色苍白，全身湿冷，口唇发绀，于,年,5,月,28,日,8,时急诊入院。既往有慢性肾炎、高,血压病史。入院查体：神志尚清，烦躁不,安，恐惧状，呼吸急促；双瞳孔约,0.2cm,，,对光反射存在；双肺呼吸音粗，叩诊呈过清,音；心音低钝，无杂音；,T,不升，,P,摸不清，,R24,次,/,分，,BP,为,0,。心电图示窦性心动过速、,心肌缺血。,病例,急性胸痛的诊疗和鉴别诊疗,第82页,即刻给予吸氧,5,升,/,分、肌注度冷丁,50mg,。,建立双静脉通道，一路补充血容量、一路应用升压,药，多巴胺加,5%GS250ml,，,30,滴,/,分维持静点，于当,日早晨,10,时血压升至,90/60mmHg,，多巴胺继续维持,静点，于晚,22,时，血压升至,130/100mmHg,，逐步停,用多巴胺。次日,7,时患者左胸、腹疼痛严重，咳嗽,并咯血痰一次，强迫左侧卧位，左肺呼吸音消失，,叩诊呈实音，诊疗性胸腔穿刺抽出血性液体,2ml,；,胸透左侧胸腔大量积液。,急性胸痛的诊疗和鉴别诊疗,第83页,CT,示主动脉影显著增粗，最大直径约,8cm,范围从升主动脉至腹主动脉近肾脏水平。,诊疗主动脉夹层瘤破裂，左胸、腹腔积液,马上给予硝酸甘油,5mg,加,5%GS250,毫升，,8,滴,/,分，微量泵控制静点。另一静脉通路,补液、消炎等支持用药，口服硝苯地平,缓释片,10mgbid,，倍他乐克,12.5mgtid,。,发烧时给予药品、物理降温；胸痛、烦躁,时给予镇静止痛等处理。心脏外科会诊。,急性胸痛的诊疗和鉴别诊疗,第84页,