病例书写案例专家讲座.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,病例书写案例,病例书写案例专家讲座,第1页,-7-11 11,：,30,患者男性，,65,岁，因“尿频，尿急，尿痛,1,天”入院。患者,1,天前晨跑后出现尿频，尿急，尿痛，排尿时尿道口灼热不适，自服“板兰根冲剂”后，出汗较多，随即出现畏寒，无寒战，无咳嗽咳痰，无鼻塞流涕，无腰酸腰痛血尿等症状，当初未测体温。今晨来院急诊查血常规：,WBC,：,11.0109/L.N 87%.,尿常规示：白细胞,(,镜检,),，红细胞,(,镜检,)8,个,/ul,，尿糖,3,尿酮体弱阳性，,BS17.0mmol/L,测：,T 37.6,。为深入治疗拟“尿路感染”收入。患者步行，测,T37.6 P86,次,/,分,R18,次,/,分,BP123/84mmHg,。主诉有尿频，尿急，尿痛，无头痛头晕，无口干多饮，无畏寒发烧。既往有糖尿病，前列腺增生，高血压病。,病例书写案例专家讲座,第2页,查体，皮温略高，咽不充血，浅表淋巴结未及肿大，皮肤巩膜无黄染，两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。腹软，无压痛及反跳痛，未及包块，双肾无叩痛，双下肢不肿。急查血常规,WBC11.5109/L.N83.8%.L8.2%,C-,反应蛋白,89.5mg/L,超敏,C-,反应蛋白,5.0 mg/L.,生化,:,总胆红素,38.8umol/L,直接胆红素,13.08umol/L,葡萄糖,12.21 mmol/L,尿素,7.98 mmol/L,，尿酮体 阴性,尿常规白细胞,(,镜检,),，红细胞,(,镜检,)8,个,/ul,，尿糖,3,尿酮体弱阳性。送检洁尿培养标本。医嘱予可乐必妥抗炎，补液,1000mL,。予,级护理，低脂糖尿病饮食，降糖降压等综合治疗。宣传教育入院须知。宣传教育疾病相关知识及安全注意事项。指导多饮水，帮助饮水,300ml.,保持会阴部清洁卫生，饮食清淡。患者表示明白。身边秘书及工作人员陪同，关心其身体情况。注意观察尿路刺激症状及体温、血糖情况。,病例书写案例专家讲座,第3页,7-11 15,：,30,患者,14,：,00,测,T39.0,，有畏寒，无寒战，无咳嗽咳痰，无咽痛鼻塞，无腹痛腹胀腹泻，无头痛头晕。查体：咽不充血，两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。腹软，无压痛及反跳痛。医嘱予查血培养，双肺,CT,，但患者均拒绝。给予冰袋降温，扑感敏口服，帮助其服药。指导多饮水，已饮水,500mL,，,1,小时后患者出汗显著，全身衣裤均湿透，出汗量不能预计。给予擦身，给换衣裤，保持干燥清洁。复测,T38.1,，仍有出汗。患者诉有事要办，要求离院。通知主管医师，主任医师，再三劝阻无效，自行离院。,病例书写案例专家讲座,第4页,7-11 20:00,患者在秘书陪同下于,7pm,返院。主诉在宾馆期间感畏寒，伴尿频尿急，尿道口灼痛显著，自测,T 39.1,即来院。予卧床休息，更换衣裤，复测,T 38.8 BP139/93mmHg HR94-95,次,/,分，,SPO,2,95%,有轻度畏寒，无寒战，无咳嗽咳痰，无咽痛，有尿频尿急尿道口灼热感。查体：咽略红，扁桃体无肿大，两肺听诊未闻及干湿罗音，腹平软，无压痛，肾区无叩痛，皮温高，予急查血培养，泌尿科会诊，查血,PSA,fPSA,并予西力欣抗炎，补液,500ml.,予保暖。,病例书写案例专家讲座,第5页,21,：,00,患者全身出汗显著，畏寒止，有发烧感，有尿频尿急尿痛，予降低盖被，温水擦浴，更换衣裤。复测,T 37.5,。半小时前进食面条,2,两，进食后无不适。前列腺特异性抗原,42.94ng/mL,游离,PSA20.4 ng/mL,将结果反馈给病人。嘱其安心休息，帮助其如厕。勉励其饮用温水,200ml,，帮助舒适卧位。,病例书写案例专家讲座,第6页,22,：,00,患者出汗仍较多，主诉乏力，无头晕心慌，尿频尿急尿痛症状好转，尿色清，予更换衣裤，整理床单位，温水擦身。,T 37.0 HR78-84,次,/,分,BS 15.6mmol/L.,增加补液,500ml.,23,：,00,患者入睡，呼吸平稳，输液进行中。、,24,：,00,患者输液结束，出汗止，衣服潮湿，给予更换。,T 36.5,，困倦显著，帮助舒适卧位，熄灯休息。,病例书写案例专家讲座,第7页,7-12 2,：,00,患者浅睡，呼吸平稳，皮温略高，无畏寒寒战。,4,：,00,出汗多，更换衣裤，乏力显著，指导多饮水。,8,：,00,患者精神疲软，无畏寒寒战，自诉尿路刺激症状较昨已经有好转，夜间出汗显著，及时更换衣裤，床单位，擦身，皮肤温度不高。晨测,T 37,，空腹,BS 9.2mmol/L,心电监护：窦性心律,HR85-87,次,/,分,SPO297%BP123/82mmHg,无头晕胸闷，觉乏力。早餐进食一个馒头，少许酱菜。指导饮水。,病例书写案例专家讲座,第8页,7-12 16:00,患者精神软，诉排尿淋漓，有尿频，尿急，尿痛，但症状轻微。,10am T 37.0 3pm T 37.6,无畏寒，寒战，无咳嗽咳痰，无腹痛腹胀，早晨复查电解质正常，白细胞,9.3109/L,中性,86.1%Hb119g/L,血酮体（,-,），快速血糖,11.8-20.4mmol/L,无显著三多一少症状，常规服用诺和龙。泌尿科会诊考虑前列腺增生伴急性炎症，继续抗炎补液治疗。患者情绪稳定，能遵嘱多饮水，卧床休息。秘书等相关工作人员陪同照料，关心备至。早晨轮椅护送行胸腹,CT,检验，汇报未回。,病例书写案例专家讲座,第9页,22,：,00,患者精神软，诉尿路刺激症仍有，但程度轻微，皮温高，,7pm T 38.4,无畏寒寒战，稍有发烧感，予消炎痛栓,1/3,片塞肛，指导药品作用，其配合治疗。,8pm,患者有出汗，衣裤潮湿，予擦身更换衣裤，保持干燥舒适。复测,T 37.8,已饮水,300ml,，发烧感仍存，自觉体力较白天有好转。晚餐进食米饭一两余及菜，汤等，无显著口干不适。,BS17.0-17.5 mmol/L,医嘱继续观察。指导多饮水，若有显著口干，恶心，烦躁不适应及时呼叫。患者表示明白。现患者入睡。,病例书写案例专家讲座,第10页,7-13 7,：,40,患者后午夜睡眠好，呼吸均匀，平稳，微微出汗，晨,T37.8 P83,次,/,分,BP133/85mmHg BS9.2mmol/L,自觉精神较前好转，排尿时刺痛感仍存，但排出较前通畅。尿色清，无尿频尿急，无腰痛，情绪稳定。,11,：,30,患者意识清，呼吸平稳，主诉无畏寒寒战。尿频尿急尿痛症状轻，有排尿淋漓不尽感。早餐进食馒头一个，餐后,BS 12.0 mmol/L 10am T37.4 CT,汇报：胸部扫描未见异常，前列腺增生，内密度不均匀。早晨浙一泌尿科主任及我院内分泌科主任会诊后，考虑前列腺增生伴急性炎症。继续西力欣，可乐必妥抗炎，停用诺和龙，改用诺和锐及来得时针皮下注射。宣传教育胰岛素使用方法和注意事项。监测血糖体温。,病例书写案例专家讲座,第11页,7-13 12,：,10,患者有发烧感，无畏寒寒战，中餐进食米饭一两，无腹胀恶心不适。,T 38.3,医嘱予扑感敏,0.5,片口服，勉励饮水。,14,：,00,患者闭目休息，皮温高，自觉发烧显著，额头有少许出汗，略有口干，无畏寒寒战，排尿淋漓不尽感存在。,2pm T 38.5,餐后血糖,14.5 mmol/L.,通知主管医生，予消炎痛,1/3,片塞肛。加强病室通风，加强巡视，亲密观察病情改变。,17:30,患者意识清，呼吸平稳,，少许出汗，排尿较通畅。,3pm T 38.3 5pm T 37.7,晚餐前血糖,10.2 mmol/L,医嘱停用西力欣，改为怡万之抗炎，加用消炎痛拴,0.5,片,BID,（中，晚）塞肛。下午床边,B,超膀胱残余尿测定,1,万，,ESBL(,超广谱,-,内酰胺酶,),。尿常规汇报正常。今医嘱停用可乐必妥。说明治疗更改目标。嘱其安心住院。,病例书写案例专家讲座,第14页,7-14 16,：,30,患者中餐进食米饭一两，菜少许，餐后,BS10.4 mmol/L 12n T 37.8 2pm T 37.5,有出汗，衣服潮湿，予更换床单位，促进患者舒适。下午复查,WBC2.1109/L N69.8%,前列腺特异性抗原,94.8ng/mL,游离,PSA 12.91 ng/mL,勉励其饮用温水，补充体液。外院教授会诊。,18:00,患者自觉症状好转，无畏寒发烧，无排尿不畅，,T36.5BS8.6mmol/L,教授会诊意见，停用消炎痛栓剂，给予格拉诺赛特针皮下注射。若体温升高，采取物理降温方法。患者配合治疗。,21,：,00,患者精神好转，呼吸平稳，,T36.5-36.7 BS13.6-14.8 mmol/L,出汗少。家人来院探视，患者情绪稳定。,病例书写案例专家讲座,第15页,7-15 1,：,30,患者感发烧，无畏寒。,T37.6,，饮水,600ml,通知值班医生，继续观察体温改变。,7,：,00,患者,2am,测,T37.5,，稍有发烧感，后午夜睡眠尚好，呼吸平稳。晨起觉尿道口轻度灼热感，排尿通畅。,6am T36.9 HR70次/分,SPO2 98%BP 115/84mmHg BS7.7 mmol/L,11:00,患者精神状态好转，与家眷沟通交流，心态平和。主诉无发烧感，无头痛头晕，排尿通畅，尿道口有烧灼样不适，无显著尿频尿急尿痛症状。,10am T36.7 BP110/62mmHg HR78,次,/,分,BS11.2mmol/L,。今晨血,WBC5.6109/L N81.3%C-,反应蛋白,115mg/L,谷丙转氨酶,61.9IU/L,谷草转氨酶,52.6IU/L,碱性磷酸酶,93.4IU/L,葡萄糖,7.58mmol/L,钾,3.71mmol/L,，医嘱停用格拉诺赛特注射，继续补液补钾治疗。,病例书写案例专家讲座,第16页,7-15 16,：,00,患者情绪稳定，无咳嗽咳痰，无口干多饮症状，进餐规律，每餐主食一两，中餐后,BS11.7mmol/L,，,2pm T37.0,。白天排尿,7-8,次，排尿通畅，无淋漓不尽感，尿道口不适症状轻，下腹部无坠胀感。患者对治疗护理满意。,病例书写案例专家讲座,第17页,7-16 15,：,00,患者情绪良好，面带微笑，今日,T36.2-36.5,，,BP119/85mmHg HR70-71,次,/,分,BS11.5-13.2mmol/L,尿路刺激症状不显著，排尿有少许灼热感。室内活动为主，今胰岛素剂量降低，加用诺和龙，降低输液量。复查尿培养，查粪常规。解释药品及治疗更改目标。,7-17 16,：,00,患者生命体征稳定，无发烧。查血常规正常范围，肝功效指标有所下降，葡萄糖,6.3 mmol/L,前列腺特异性抗原,44.68ng/ml BS11.2-12.0mmol/L,通知患者检验结果,.,病例书写案例专家讲座,第18页,