外科病人营养补液.ppt

外科病人的营养和补液外科病人的营养和补液 沈宏亮沈宏亮 营养支持的必要性4050%的住院病人营养不良危重病人都有营养不良严重应激瘦肉体瘦肉体+脂肪脂肪 1Kg/d营养支持的意义、目的意义：营养是生物生养是生物生长、修复、功能之源、修复、功能之源（营养在养在营养不足养不足时才引起重才引起重视）目的：维持氮平衡、保存瘦肉体持氮平衡、保存瘦肉体改善改善细胞的代胞的代谢过程程 （维护细胞胞、组织、器器官官的的功功能能，促促进病病人人的的康复）康复）营养物质的组成碳水化合物碳水化合物 占总能量供应的占总能量供应的5050。脂脂肪肪供供能能 能能量量贮贮存存形形式式，空空腹腹时时提提供供5050以以上上能能量量需需要要，禁禁食食1 1 3 3天天供供能能 8 58 5。蛋白蛋白质 主要成分和物主要成分和物质基基础 成人每天每公斤体重需要成人每天每公斤体重需要1g1gf氨基酸是蛋白质的基本单位，分氨基酸是蛋白质的基本单位，分EAAEAA和和NEAANEAA两类。两类。f条条件件必必需需氨氨基基酸酸：属属于于NEAANEAA，包包括括谷谷氨氨酰酰胺胺、组组氨氨酸酸、酪酪氨氨酸酸、半半胱胱氨氨酸等。酸等。f支支链链氨氨基基酸酸（BCAABCAA）：属属于于EAAEAA，包包括括亮亮氨氨酸酸、异异亮亮氨氨酸酸及及缬缬氨氨酸酸。应应激激状态，状态，BCAABCAA成为肌肉的能源物质，需补充。成为肌肉的能源物质，需补充。各种元素各种元素 电解解质、微量元素、微量元素、维生素生素创伤/感染后的代谢反应能量代能量代谢增高增高蛋白蛋白质分解代分解代谢加速加速糖代糖代谢紊乱紊乱体重下降体重下降糖利用糖利用高血糖、糖尿高血糖、糖尿蛋白蛋白质分解增加分解增加尿氨尿氨负氮平衡氮平衡糖异生活糖异生活跃、脂肪分解、脂肪分解创伤/感染后的代谢改变的机制自主神自主神经递质儿茶酚胺的儿茶酚胺的变化化 直接作用肝糖原分解、糖异生、肌肉糖原分解、脂肪细胞分解，肝脏酮体生成 间接作用影响其它激素分泌内分泌的内分泌的变化化 胰岛素分泌减少；糖皮质激素、胰高血糖素和肾上腺素分泌增多。炎性免疫介炎性免疫介质的的变化化 *TNF的代谢效应刺激升糖激素分泌/高甘油三脂血症/蛋白质分解 *IL-1的代谢效应糖异生、无氧酵解增加/脂质弱于TNF/肌肉蛋白质分解增加/低锌、低镁血症 *IL-6的代谢效应对碳水化合物基本无直接影响/脂质同前/蛋白质同TNF营 养 估 计体重三头肌皮折厚度上臂周径上臂肌肉周径（MAC(cm)-TSF(cm)*3.14）肌酐身高指数（肾功能正常时，24小时尿肌酐排出量是恒定的。营养不良者尿肌酐排出的减少量与自身肌肉的丢失量呈正相关。）氮平衡摄入氮少于排出氮时，为负氮平衡白蛋白转铁蛋白免疫功能营养肠内营养EN 首选，符合生理，无严重并发症误吸、腹胀腹泻肠外营养PN 不能或不宜经口摄食57d营养支持途径选择PN PN+EN ENEN首选 When the gut works,use it.营养支持的目标纠正营养物异常代谢提供合理的营养底物，降低组织分解，预防和减轻营养不良通过特殊营养物质的营养支持来调节机体的炎症免疫反应，增强肠道的黏膜屏障功能，减少内毒素和细菌移位，预防肠源性感染。通过营养支持促进创伤愈合营养支持的时机血流动力学稳定水、电解质、渗透压和酸碱平衡紊乱基本纠正高血糖、高血脂和高氮质血症基本控制无出血倾向 尽早营养支持肠内营养的优点营养因子经门V进入肝脏促进肠蠕动增进门V系统血流促进释放胃肠道激素改善肠粘膜屏障，减少肠道细菌易位肠内营养用膳食的分类要素膳elemental diet 氨基酸为氮源的要素膳水解蛋白为氮源的要素膳非要素膳formulated diet 整蛋白为氮源的全营养素制剂匀浆膳食组件膳module diet组件膳以某种或某类营养素为主蛋白质、糖类、脂肪、维生素、矿物质特殊应用膳食肠内营养的途径口服鼻胃（肠）管造口（胃、肠）管肠内营养的实施只要只要肠道有功能，就尽量使用道有功能，就尽量使用ENEN实施的基本条件施的基本条件:喂养管、喂养管、营养液养液EN的的实施要点：施要点：选用合适的制用合适的制剂 短短肠或或肠功能欠佳功能欠佳-含氨基酸或短含氨基酸或短肽的要素膳的要素膳 肠功功能能基基本本正正常常-含含蛋蛋白白水水解解物物或或整整蛋蛋白白的的制制剂 保保温温、匀匀速速、渐加加量量 50ml/h，1天天后后可可加加至至70-80ml/h 浓度适当度适当如何处理EN的不良反应？腹腹胀、腹泻、腹泻、恶心呕吐心呕吐 浓 度度、速速 度度（25ml-50-100ml/h）、温温 度度37 C制制剂选择根据消化功能根据消化功能丧失程度失程度 肠液与液与营养液回灌养液回灌 如如肠瘘瘘时根据不同病种、病期根据不同病种、病期适适时选用用PN或或EN;结合疾病特点做好合疾病特点做好监护头抬高；加胃抬高；加胃动力力药（胃残留（胃残留 250ml)误吸的预防措施鼻鼻肠管管优于鼻胃管，避免使用大口径喂养管于鼻胃管，避免使用大口径喂养管床床头30 检查胃胃充充盈盈度度和和胃胃内内残残留留量量，如如胃胃内内残残留留100-150ml，应减慢或停止减慢或停止输注，并及注，并及时处理理必必要要时选用用渗渗透透压低低的的营养养液液，以以后后逐逐渐过度度到到全量，全量，输注速度也逐注速度也逐渐增加增加误吸发生后的处理1 立即停止立即停止肠内内营养，吸养，吸净胃内容物胃内容物2 立即吸出气管内液体或食物立即吸出气管内液体或食物颗粒粒3 鼓励病人咳出气管内鼓励病人咳出气管内颗粒粒4 若若有有较大大颗粒粒进入入气气管管，应立立即即行行气气管管镜检查，清除所有食物清除所有食物颗粒粒5 静脉静脉输入白蛋白消除肺水入白蛋白消除肺水肿6 适当适当应用抗生素治用抗生素治疗肺内感染肺内感染7 必要必要时机械通气治机械通气治疗肠外营养适应证胃胃肠道梗阻道梗阻胃胃肠道瘘、短道瘘、短肠综合症合症肠道广泛炎症性疾病道广泛炎症性疾病高代高代谢：烧伤、重、重伤、手、手术化化疗和大面和大面积放放疗肝肝肾功能衰竭功能衰竭肠外营养的实施确定确定热量、氮量量、氮量 NPC 25 30 35kc/kg.d 氮量氮量0.16 0.2 0.3g/kg.d选用双能源用双能源糖糖:脂脂=1 2:1合适的氮源合适的氮源 平衡氨基酸、高支平衡氨基酸、高支链氨基酸氨基酸电解解质、维生素、微量元素生素、微量元素PN制剂葡萄糖脂肪乳剂氨基酸电解质维生素微量元素生长激素全营养混合液10%GS1000ml50%GS200ml胰胰岛素素30u8.5%乐凡命凡命500ml20%脂肪乳脂肪乳剂250ml10%氯化化钾50ml10%氯化化钠60ml10%葡糖酸葡糖酸钙10ml25%硫酸硫酸镁10ml安达美安达美10ml水水乐维他他10ml维他利匹特他利匹特10ml格利福斯格利福斯10ml营养种类热量：脂肪乳量：脂肪乳剂、葡萄糖、葡萄糖氮源：氨基酸氮源：氨基酸水、水、电解解质、微量元素、微量元素、维生素生素肠外营养的并发症技技术性性/置管并置管并发症症 空空气气栓栓塞塞；导导管管头头端端异异位位；静静脉脉血血栓栓、静静脉脉炎炎；气气胸胸、血血胸胸、胸胸导导管损伤；心律失常管损伤；心律失常感感染染性性并并发症症排排除除其其他他原原因因的的寒寒战战、高高热热，拔拔除除导导管管后后症症状状减减轻轻或或消消除除，导管尖端标本细菌培养与周围静脉血培养结果相一致导管尖端标本细菌培养与周围静脉血培养结果相一致再再喂喂养养综合合症症长长期期饥饥饿饿后后提提供供再再喂喂养养所所引引起起的的、与与代代谢谢异异常常相相关关的的一一组组表现表现,包括严重水电解质失衡、葡萄糖耐受性下降和维生素缺乏等包括严重水电解质失衡、葡萄糖耐受性下降和维生素缺乏等 代代谢性并性并发症症高高血血糖糖：快速输入高浓度葡萄糖；胰岛素不足或抵抗 预防：病史；逐步增加输注速度；测血糖；降低糖比例、增加胰岛素低低血血糖糖：输高浓度葡萄糖时，胰岛素高分泌，突然停止输入。预防：防止输液突然中断，及时调整胰岛素用量，停止TPN时逐渐减量。氨氨基基酸酸代代谢异异常常：疾病状况下血浆氨基酸谱变化，导致输入氨基酸不平衡。脂脂肪肪代代谢异异常常：输入过快、过多导致高脂血症；过快可诱发心肌缺血 长期输入：肝肿大、黄疸外科病人的液体治疗什么情况下需要液体治什么情况下需要液体治疗？内内环境失衡境失衡内内环境境细胞外液胞外液体液体液60%：内：内40%外外20%间液液15%血血浆5%第三第三间隙：消化液、关隙：消化液、关节液液12%外科病人的液体治疗液体治疗的相关知识：体液交换：细胞内液组织间液血液体液平衡：肾、消化道、皮肤、肺酸碱平衡：血液、肺、肾外科病人的液体治疗液体治疗总则：解除病因：解除病因：止血、止瘘、解除梗阻止血、止瘘、解除梗阻优先先维持血容量、渗透持血容量、渗透压维持持电解解质、酸碱平衡、酸碱平衡补充充营养素养素外科病人的液体治疗如何进行液体治疗？补液量：当日需要量+1/2以往丢失量+额外丢失量补液途径：静脉-中心V、外周V补液速度：60100d/min 尿量50ml/h 每分钟滴数4=每小时ml数外科病人的液体治疗常见的紊乱：低钠、低钾、代酸补Na+mmol=(正常-测定）Kg0.635%NaCl 1g NaCl=17mmolNa+代酸HCO3-mmol=(正常-测定)Kg 0.45%NaHCO3 100ml=60mmolHCO3换药与引流换药与引流 Change of Dressing 一、换一、换 药药换药目的换药目的 a.了解和观察伤口愈合情况，以便酌情给予相应的治疗和处理b.清洁创面，促进切口愈合，防止感染 伤伤口口换换药药（简简称称换换药药）又又称称敷敷料料交交换换，它它是是处处理理伤伤口口和和创创面面的的必必要要措措施施。医医护护人人员员应应根根据据伤伤口口创创面面的的具具体体情情况况，选择选择不同的不同的换药换药方法。方法。换药目的换药目的 c感染切口，促进健康肉芽组织生长，切口愈合d包扎固定患部，使局部得到充分休息，减少病人痛苦e保持局部温度适宜，促进局部血液循环，改善局部环境，为伤口愈合创造有利条件 换药材料换药材料a.生理盐水最常用,清洗伤口，一般换药，敷盖新鲜的肉芽创面。b.高渗盐水10%盐水。用于肉芽水肿创面，消退水肿，减少细菌生长繁殖c.优锁漂白粉硼酸溶液，在化脓腐烂伤口，可溶解坏死组织。d.碘仿纱条杀菌，吸收渗液，控制炎症，减轻全身中毒症状；促进新鲜肉芽组织生长e.凡士林纱布多用于脓腔引流，不易干结，可保持引流，促进肉芽生长。换药指征换药指征a.缝合伤口到期需要拆线者b.伤口放置引流物,需要松动或拔出者c.伤口有渗出或出血,引流液渗出液血液渗透敷料者d.原有的敷料松动或脱离者e.需要观察和检查局部情况者换药的间隔换药的间隔 换药会影响肉芽组织的生长，过勤换药会对伤口的愈合产生不良刺激，应根据具体情况适时换药。换药的间隔换药的间隔a.无菌切口无引流者，术后34天更换敷料、观察伤口，根据具体情况，确定下次换药时间b无菌手术有引流物者，术后2448小时更换第一次敷料决定是否去除引流物。继续引流者，适当处理或调整引流物确定下次换药时间c.污染切口无引流物者，术后23天更换敷料，并酌情确定下次换药时间换药的间隔换药的间隔d.污染切口有引流物者，更换敷料的时间同无菌切口有引流物者e.化脓性感染伤口，每日换药，脓液或分泌物减少后，可间日换药；肉芽生长良好、分泌物明显减少，适当延长换药间隔时间f.严重化脓性感染或肠瘘，脓液或渗出物较多，根据情况随时换药g.敷料松脱或移位随时换药抗菌药物的应用抗菌药物的应用a无菌伤口：小型手术，不需全身应用抗菌药物；中、大型手术，术前1天至术后3天，预防性应用抗菌药物b感染性伤口：感染性伤口可有两种情况，应区别对待：抗菌药物的应用抗菌药物的应用伤伤口感染急性期口感染急性期口感染急性期口感染急性期局部局部红红、肿肿、热热、痛，或有、痛，或有脓脓液溢出，及液溢出，及时时、正确、合理地全身正确、合理地全身应应用抗生素，防止炎症用抗生素，防止炎症扩扩散。散。根据根据细细菌种菌种类类、抗菌、抗菌谱谱等等选择选择抗生素，可抗生素，可细细菌培菌培养和养和细细菌菌药药物敏感物敏感试验试验伤伤口感染慢性期口感染慢性期口感染慢性期口感染慢性期 伤伤口不愈，肉芽口不愈，肉芽组织组织灰暗、水灰暗、水肿肿，或分泌物减，或分泌物减少，多少，多为为引流不引流不畅畅、异物存留、局部、异物存留、局部营营养不良等养不良等因素所致。因素所致。窦窦道或瘘管周道或瘘管周围纤维结缔组织围纤维结缔组织增生，增生，血运不良，不盲目血运不良，不盲目应应用抗菌用抗菌药药物物换药注意事项换药注意事项 a.分清切口是否感染。b.做好换药前的准备，准备齐全此次换药时所需要的工具和药品，带好口罩和帽子。c.严格无菌操作。d.顺序是先换清洁创面，再换感染创面.e.换完感染创面后严格洗手，再换下一个患者清洁创面换药清洁创面换药 严格无菌操作，两把镊子交替传递换药棉球。消毒棉球从创面中心向外消毒，不来回涂擦，用过的棉球立即放在污物碗里，消毒后用无菌纱布、生理盐水或凡士林纱布覆盖，胶布及绷带固定感染创面换药感染创面换药a.严格无菌操作，从创面周边由外向内消毒b.若创面肉芽组织不健康，可用优锁换药2-3天，清除坏死组织；若肉芽组织高出皮肤，可用无菌剪刀剪平c.若表面感染严重可用抗生素湿敷（如庆大霉素）d.若组织生长缓慢则可用贝复济喷洒后用纱布覆盖橡皮片或半管引流切口橡皮片或半管引流切口 a.术后根据具体情况，随湿随换（例如甲状腺，脂肪瘤术后半管引流）b.保持引流口通畅清洁拔拔 管管a.仅剪断固定线，注意不要剪断皮肤线b.拔管后注意对合皮肤，挤出遗留在腔内的残液换药的原则换药的原则无菌 二二 .引引 流流Drainage 引流是使器官、体腔或组织腔洞的内容物排除体外或引离原处的方法。广义的引流还包括胃肠减压、留置导尿和胃肠之间的短路吻合等。本节讨论的内容是指手术中放置引流物的引流方法。分类分类a.主主动引流引流将外界持续的吸引装置连接引流物，使被引流区保持负压吸引，如双套管引流、负压球b.被被动引流引流利用充溢作用，受腹内外压差的影响及可吸收敷料的毛细虹吸的作用，如橡皮管，橡皮片，烟卷引流条等引流目的及引流液的观察引流目的及引流液的观察a.吸出积液，防止感染b.了解术后感染情况c.了解腔内液体性质（如肠瘘、胰瘘、胆瘘的发生）引流的原则引流的原则 a.引流通畅引流口足够大，引流物填塞松紧适当b.引流彻底有 些 脓 肿 为 多 房 性，切 开 引 流 时 将 脓 腔 内 纤 维隔打通，真正达到彻底引流c.引流物选择得当d.适时去除 引引 流流 材材 料料橡皮引流条橡皮引流条 一般用废橡皮手套剪制而成需高压消毒或煮沸后放入0.1洗必泰液中备用，用时以生理盐水冲洗。常于浅表部位手术后切口使用，如甲状腺切除术后、皮肤肿瘤切除术后、皮瓣移植术后等。一般术后2448小时拔除引引 流流 材材 料料橡皮引流条橡皮引流条引引 流流 材材 料料纱布引流条纱布引流条 常用的有干纱布引流条、盐水纱布引流条、抗生素液纱布引流条、凡士林纱布引流条。多用绷带或纱布剪制而成，高压消毒备用，盐水纱布引流条和抗生素液纱布引流条系临用前用盐水或抗生素液将无菌纱布浸湿。盐水纱布引流作用最强，干纱布次之，凡士林纱布引流作用最差 纱纱布卷外包薄乳胶橡皮，布卷外包薄乳胶橡皮，类类似烟卷，表面光滑似烟卷，表面光滑，多用于腹腔引流。，多用于腹腔引流。术术后后应应酌情旋酌情旋转转或逐或逐渐渐拔出。拔出。目前逐目前逐渐渐用橡胶引流管代替用橡胶引流管代替引引 流流 材材 料料烟卷式引流烟卷式引流引引 流流 材材 料料橡胶引流管橡胶引流管 橡胶管分乳胶管和硅胶管，后者对组织刺激性小。根据不同部位和需要适当选用不同引流管引引 流流 材材 料料橡胶引流管橡胶引流管普通引流管普通引流管用于乳腺、甲状腺、胸腔、腹腔及盆腔手术后，放入时应标记深浅度，并作妥善固定，必要时可接负压引流装置引引 流流 材材 料料橡胶引流管橡胶引流管 双套管引流管双套管引流管为一个套管包含有较粗吸出管及较细滴入管的复合套管，多用于腹腔手术后。吸出管可使渗出物流出，并可接负压吸引装置，滴入管可进入气体减少周围组织对引流管的贴附、堵塞，并可滴入液体或抗生素液，以便冲洗脓腔或局部用药引引 流流 材材 料料橡胶引流管橡胶引流管 T型管型管多用于胆管或输尿管手术引流，根据实际情况，选择适当的T型管，将其两臂各剪短成长2cm，管口剪成斜面，或将两臂剪成半环形引引 流流 材材 料料橡胶引流管橡胶引流管蕈状蕈状导管管常用于膀肮、腹腔引流不易脱位和移位，不易被软组织和脓块堵塞。水囊水囊导尿管尿管由排尿管和水囊管组成，用于膀肮引流尿液。使用时无菌操作下经尿道插入膀胱，然后经水囊注入生理盐水520ml，此时尿管即不会脱出。引流的注意事项引流的注意事项 a.防止压迫损伤b.应放在距引流区最近、最直的通路上，腹腔手术后一般另作切口引出c.脓肿引流时，引流物填塞松紧适度，换药间隔时间适当d.橡胶引流管引流:根据病情需要决定拔管时间引流的并发症及预防引流的并发症及预防a.引流物掉入腹腔b.感染c.引流管道的感染d.瘘的形成（吻合口瘘和腹壁外瘘）e.切口疝f.引流伤口出血 SummarySummary fNutrient Nutrient substancessubstances consist of carbohydrate,fat,protein and electrolytes,trace elements,vitamins.fThe metabolism metabolism of of nutrientnutrient substances may be changed by trauma and infection.Several criteria are used to evaluate nutritional status.fBoth enteral enteral nutrition nutrition and parenteral parenteral nutritionnutrition have advantages and disadvantages.f As long as the condition permitted,enteral nutritionenteral nutrition should be used.fMeasures should be taken to avoid and tackle with the adverse adverse effects effects and complicationscomplications associated with nutrition supplement.fThe principles principles of of fluid fluid supplementarysupplementary should be mastered to restore the body fluid balance of the patient.fDress Dress changingchanging is necessary for the well healing of wounds and incisions.fThe indications indications and intervalinterval of dressing changing should be understood and the proper proper materialmaterial should be used.fSystematic application of antibiotics is sometimes necessary.fThe procedure procedure of of dress dress changingchanging should be familiar with.fDrainageDrainage is a way to extract the content of organs,body or tissue cavities out of body or to another place.fDrainage can be initiative initiative or passivepassive.f The purpose,purpose,principlesprinciples of drainage should be understood.fProper Proper drainagedrainage should be adopted in different conditions.fThe correct way to avoid and cope with complications of drainagecomplications of drainage should be known.