护理体格检查.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,护 理 体 格 检 查,护理体格检查,第1页,课程内容,护理体检前准备,护理体检内容,护理体检后护理,相关要求,护理体格检查,第2页,定 义,护理体格检验,是护理人员利用自已感官或借助于传统检验器具来了解机体健康情况一组最基本检验方法，其目标是搜集患者相关健康正确资料。,护理体格检查,第3页,基本方法：,视诊-眼观,触诊-手感,叩诊-1直接,间接,听诊,嗅诊,护理体格检查,第4页,体检注意事项,以病人为中心，关心体贴病人，预防交叉感染。,仪表端庄，举止大方，态度诚恳。,站在检验者右侧,检验前先作自我介绍，并说明检验目标和要求，取得配合。,全身检验力争到达全方面、系统、规范、重点、正确。,按一定次序进行。从头至脚，如病情需要也可调整次序。,注意相邻部位比较。,对病人配合表示感激。,护理体格检查,第5页,一、护理体检前准备,护理人员本身准备,用物准备,：治疗车，治疗盘，体温计，血压计，棉签，手电筒，压舌板，听诊器，叩诊锤，钝头竹签，弯盘，统计用纸，笔。,环境准备：,光线适宜、温暖、平静,病人准备,护理体格检查,第6页,二、护理体检内容,护理体格检查,第7页,1,、普通情况,生命体征,（体温、脉搏、呼吸、血压）、,体型,：匀称型、瘦长型、矮胖型,营养情况,意识状态,：嗜睡、意识含糊、谵忘、昏睡、昏迷,面容与表情,：急性、慢性、贫血、肝病、肾病、苦笑等面容,体位,：自主、被动、强迫,步态,：蹒跚佝偻病；醉酒小脑病变,慌张震颤麻痹；剪刀-脑性瘫痪,谵忘：意识含糊、定向丧失、感觉错乱、躁动不安、言语杂乱。,护理体格检查,第8页,2、皮肤,：,颜色,：苍白、发红、发绀、黄染、色素从容,温度、湿度,：,弹性：,检验部位（手背或上臂内侧）,皮疹：,压疮：,皮下出血,：小于2mm-瘀点；3-5mm-紫癜；大于5mm-瘀斑,蜘蛛痣：,水肿：,护理体格检查,第9页,3、浅表淋巴结检验,检验方法,：视诊、触诊（示、中、环三指并拢，其指腹放于被检皮肤上进行滑动检验。,检验次序,：耳前耳后枕部颌下刻下颈前颈后锁骨上腋窝滑车上腹股沟腘窝等。,注意：,淋巴结数目、大小、质地、活动度、局部有没有粘连,护理体格检查,第10页,眼,眼睑：,有没有浮肿；,结膜：,有没有充血、苍白、出血点；,巩膜：,有没有黄染；,眼球：,有没有突出、下陷；,瞳孔：,形状、大小、对光反射（包含直接对光反射和间接对光反射）。,正常：3-4,mm,4,、头面部,护理体格检查,第11页,口腔,口唇：,颜色、有没有疱疹、口角糜烂或歪斜；,口腔粘膜：,注意颜色，有没有出血点、溃疡及真菌感染。,牙齿：,注意有没有龋齿、残根、缺齿和义齿；,牙龈,注意颜色，有没有肿胀、溢脓、溃疡及出血；,舌：,注意舌质和舌苔；,咽和扁桃体：,注意颜色、对称性、有没有充血、肿胀、分泌物及扁桃体大小。,肿大分3度：1度不超出咽腭弓；2度超出咽腭弓；3度到达或超出咽后壁中线。,护理体格检查,第12页,颈部：,颈部外形与运动，颈部血管（包,括颈静脉怒张和颈动脉搏动），甲状腺视,诊、触诊（1.双手触诊法：2.单手触诊法），,气管位置。,护理体格检查,第13页,触摸胸部惯用骨性标志,：胸骨角、腹上角、肩,胛下角、肋脊角等；胸廓外形（正常人胸廓两侧大致对称，成人胸廓前后径较左右径短，二者百分比约为（,11.5,）。,5,、胸部,护理体格检查,第14页,护理体格检查,第15页,肺和胸膜,视诊,呼吸运动类型,（呼吸运动经过膈和肋间肌收缩和松弛完成。正常女性呼吸以肋间肌运动为主，为胸式呼吸；男性和儿童呼吸以膈肌运动为主，为腹式呼吸。实际上两种呼吸运动不一样程度同时存在。）,呼吸频率,，正常：16-18次,节律,：潮式、间停、抑制性、叹气样等,深度,护理体格检查,第16页,触诊,语音震颤。,检验方法：检验者将双手掌尺侧缘置于两侧胸壁对称部位，嘱患者用同等强度重复发出“,yi”,长音，自上而下，先前胸后背部比较两侧对应部位语音震颤异同。注意有没有增减或减弱。,叩诊,用间接叩诊法自上而下叩击病人胸部，边叩边作左右或上下对比。,听诊,听诊内容,：,正常呼吸音、异常呼吸音、罗音、语音共振、胸膜摩擦音；,听诊次序：,自上而下，从前胸到侧胸再到背部，同时上下、左右对称部位进行对比。,护理体格检查,第17页,视诊,（1）,心前区外形，心尖搏动：正常心尖搏动，异常心尖搏动；,（2）有没有颈静脉怒张，颈静脉搏动，足背静脉搏动；,（3）心外表现：紫绀、气急、咳粉红色泡沫痰、水肿等；,（4）如是导管术后，要检验穿刺部位：有没有红、肿、疼痛、热等。,6,、心血管系统检验,护理体格检查,第18页,听诊,（,1,）听诊部位、方法（,2,）听诊内容（汇报心率）,听诊次序,从心尖区开始至肺动脉瓣区，再依次为主动脉瓣区、主动脉第二听诊区和三尖瓣区。,（听诊,15,秒）,心脏听诊内容,：心率、心律、心音、心脏杂音及心包摩擦音。,护理体格检查,第19页,心脏瓣膜听诊区,二尖瓣区,M,：正常位于心尖部，即左侧第,5,肋间锁骨中线稍内侧。,肺动脉瓣区,P,：在胸骨左缘第,2,肋间。,主动脉瓣区,A,：在胸骨右缘第,2,肋间。,主动脉瓣第二听诊区,E,：在胸骨左缘第,3,、,4,肋间。,三尖瓣区,T,：在胸骨下端左缘或右缘。,护理体格检查,第20页,血管,视诊,肝颈静脉回流征,：,当右心功效不全或心包积液、心,包缩窄时，压迫患者右上腹肿大肝脏，可见颈静脉,愈加充盈，称之。,毛细血管搏动征,：,用手指轻压评定对象指甲末端或,玻片轻压评定对象口唇粘膜，可发觉局部有随心动周,期发生有规律红白交替现象，称之。,见于主动脉瓣,关闭不全。,护理体格检查,第21页,听诊,(,周围血管征,),枪击音,：将听诊器胸件放在外周较大动脉（,股动脉,）表面，听到与心跳一致短促如射枪声音，称之。,见于主动脉瓣关闭不全。,杜鲁氏（,Duroziez,）双重音,：将听诊器胸件适当加压，可在股动脉或肱动脉处听到收缩期和舒张期双吹风样杂音，称之,.,见于主动脉瓣关闭不全。,（,2,选一）,护理体格检查,第22页,腹部分区（九分法）,由两条水平线和垂直线,将腹部分为,9,个区。,7,、消化道系统检验,护理体格检查,第23页,视诊,腹部外形、呼吸运动、腹壁静脉、胃肠型及蠕动波、腹壁皮肤。,门静脉高压时腹壁浅静脉血流分布和方向,下腔静脉梗阻时腹壁浅静脉血流分布方向,护理体格检查,第24页,听诊,肠鸣音（听半分种，汇报每分种 肠鸣音次数）,（正常肠鸣音大约,4-5,次,/,分钟，肠鸣音达,10,次,/,每分钟以上，但音调不尤其高亢，称肠鸣音活跃，,（胃肠炎）,如次数增多且肠鸣音响亮、高亢甚至叮当声或金属音，称肠鸣音亢进。,（机械性肠梗阻）,叩诊,腹部叩诊音、移动性浊音、肝区叩击痛、肾区叩击痛。,移动性浊音叩诊方法,：检验者自腹正中部脐水平向对象左侧叩诊浊音时，板指固定不动，让评定对象右侧卧位，再次叩诊，如为鼓音，为移动性浊音；一样方法，叩诊左侧。,护理体格检查,第25页,触诊,腹壁担心度、压痛、反跳痛、腹部肿块、肝脏触诊、,脾脏触诊,、,胆囊触诊,及膀胱触诊。,肝脏触诊：,单手触诊法,：检验者将右手置于右锁骨中线上预计,肝下缘下方，,4,指并拢，掌指关节伸直，示指与中指,指端指向肋缘或示指前端桡侧与肋缘平行，与患者呼,吸运动紧密配合进行触诊。患者深呼吸时，腹壁隆起，触,诊手随腹壁抬起，并以指端向前上迎触随膈肌下移肝,脏。如此重复进行，自下而上逐步触向肋缘，直到触及肝,肋缘为止。以一样方法于前正中线上触诊肝左叶。,护理体格检查,第26页,双手触诊法：,检验者右手位置同单手法，同时将左手手掌置于患者右腰部，将肝脏向上托起，拇指置于右季肋部，限制右下胸扩张，以增加膈肌下移幅度，进而使吸气时下移肝脏更易被触及。,双手触诊法,护理体格检查,第27页,8,、神经系统检验,感觉功效检验,1,、浅感觉检验：包含皮肤及粘膜痛觉、温度及触觉。,2,、深感觉检验：是测度深部组织感觉，如关节觉。,护理体格检查,第28页,运动功效检验,：,有没有运动失调、平衡功效。,1）随意运动与肌力：有没有偏瘫、截瘫、运动 障碍面瘫等。,障碍、面瘫等,肌力,：05级,0级：完全瘫痪,级：仅见肌肉收缩，无肢体运动,级：肢体可平行移动，但不能抬起,级：肢体能抬离平面，但不能拮抗阻力,级：能拮抗阻力运动，但肌力有不一样程度减弱,级：正常肌力,2）肌张力：,是指静息状态下肌肉担心度。,3）不随意运动：,震颤、舞蹈样运动、手足徐动,4）共济失调：,指鼻试验、指指试验等,护理体格检查,第29页,神经反射检验,：浅反射、深反射、病理反射及脑膜刺激症,1,）浅反射：刺激皮肤或粘膜引发反应称为浅反射。,角膜反射：,检验时嘱被检验者向内上方注视，检验者用细棉签由角膜外缘轻触病人角膜。,腹壁反射：,检验时嘱病人仰卧，两下肢稍屈以使腹壁放松，然后用钝头竹签按上、中、下三个部位轻划腹壁皮肤。,护理体格检查,第30页,2,）深反射,肱二头肌反射,：检验者以左手扶托患者屈曲肘部，并将拇指置于肱二头肌肌腱上，然后用叩诊锤叩击拇指。正常反应为肱二头肌收缩，前壁快速屈。,膝腱反射,：坐位检验时，小腿完全松弛，自然下 垂。卧位时，检验者用左手在腘窝处托起两下肢，使髋、膝关节稍屈，然后用右手持叩诊锤叩击髌骨下方股四头肌肌腱。正常反应为小腿伸展。,护理体格检查,第31页,肱二头肌反射,膝腱反射,护理体格检查,第32页,2,）病理反射,巴彬斯基征,：,嘱评定对象仰卧，髋及膝关节伸直。,检验者手持评定者踝部，用棉签杆由后向前划足底外,侧，由后向前至小趾跖关节处再转向拇趾侧。正常为足,跖屈曲，即阴性。阳性反应为拇趾缓缓背伸，其它四趾,呈扇形展开。,奥本海姆征,：,检验者用拇指及示指沿评定对象胫骨,前缘用力由上向下滑压。阳性反应同巴彬斯基征。,护理体格检查,第33页,（,3,）脑膜刺激征,颈项强直,嘱评定对象仰卧，以手托扶被检验者,枕部作被动屈颈动作以测试颈肌抵抗力。,克匿格氏征,嘱评定对象仰卧，先将一侧髋关节,屈成直角，膝关节也在近乎直角状态，再用手抬高患,者小腿，正常人膝关节可伸达,135,以上。阳性表现为伸膝受限并伴有疼痛与屈肌痉挛,。,护理体格检查,第34页,布鲁金斯基征,嘱评定对象仰卧，下肢自然伸直，检验者一手托患者枕部，一手置于评定对象胸前，然后使其头部前屈。阳性表现为两侧膝关节和髋关节屈曲。,护理体格检查,第35页,三、护理体检后护理,安置病人，整理用物。,洗手,统计操作过程及阳性体征，署名。,护理体格检查,第36页,四、服务态度与熟练程度,语言温和，动作轻柔，能尊重和关心病人。,操作熟练、动作连贯，时间不超出,15分钟。,护理体格检查,第37页,五、考评说明,考评时，依据病情，确定体检内容（普通状态和专科检验）和方法（正确性及熟练程度）。,护理体格检查,第38页,谢 谢！,护理体格检查,第39页,