糖尿病与心血管危险控制专家讲座.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,糖尿病,与心血管危险控制,糖尿病与心血管危险控制,第1页,据我国1996年统计资料显示，,2564岁人群中患病率为3.21%。,北京、上海等达5%以上，,而且还在继续上升。,糖尿病已成为世界范围内第五大死因,前 言,糖尿病与心血管危险控制,第2页,前 言,假如将糖耐量异常（IGT）统计在内，,则我国现有糖尿病患者6000万以上，,居世界第,2,位。,糖尿病与心血管危险控制,第3页,前 言,糖尿病与心血管危险控制,第4页,糖尿病与心血管危险控制,第5页,糖尿病与心血管危险控制,第6页,糖尿病与心血管危险控制,第7页,糖尿病与心血管危险控制,第8页,糖尿病与心血管危险控制,第9页,我国糖尿病患者中95%为2型。,糖尿病许多潜在危险原因,与心血管疾病危险原因,相一致,前 言,糖尿病与心血管危险控制,第10页,前 言,而且糖尿病合并高血压和（或）血脂异常，,则发生心血管事件危险最大。,糖尿病患者心脑血管和外周血管并发症为非糖尿病人群24倍。,糖尿病与心血管危险控制,第11页,糖尿病不但易引发微血管损害，,如,视网膜病变,、,肾病变,、,神经病变,等，,也可造成大血管病变，,包含,冠心病,、,脑卒中,、,外周血管病,等。,糖尿病心血管危险,糖尿病与心血管危险控制,第12页,糖尿病,是心脑血管病一个,主要危险原因,1.,糖尿病与冠心病关系,65%,糖尿病患者死于冠心病，,糖尿病伴冠心病，病情易恶化，预后差。,易发性,无症状性心肌缺血,，,如没有及时诊疗和处理，,则可造成病情快速恶化，甚至死亡。,糖尿病与心血管危险控制,第13页,糖尿病是心脑血管病一个主要危险原因,2.,糖尿病性心肌病,可能与,以下原因,相关：,严重冠状动脉粥样硬化、,长久高血压、慢性高血糖、微血管疾病、,心肌蛋白糖基化、自主神经损害。,糖尿病与心血管危险控制,第14页,糖尿病是心脑血管病一个主要危险原因,4.糖尿病性脑卒中,糖尿病患者脑卒中,死亡率,几乎是非糖尿病者,3倍,。,严重颈动脉粥样硬化，因颈动脉栓塞,造成不可逆脑组织损伤也,多见,。,大于65岁糖尿病患者中,大约13%有脑卒中病史，,显著高于,非糖尿病人群。,糖尿病与心血管危险控制,第15页,高血糖与心血管危险,心血管疾病,（冠心病、脑卒中、外周血管病）,是引发2型糖尿病患者,死亡最主要原因之一,，,糖尿病本身,高血糖,很可能是,2型糖尿病患者心血管病,危险增加主要原因,。,糖尿病与心血管危险控制,第16页,1.,心血管危险性增加血糖阈值,1979年国际协作组：,血糖,是心血管并发症危险原因。,Cautinho等：,血糖,象,总胆固醇,和,血压,一样，,是一个连续心血管危险原因，,不存在,一个心血管危险增加血糖阈值。,高血糖与心血管危险,糖尿病与心血管危险控制,第17页,2.,高血糖增加心血管危险,1993年Unsitupa等首先汇报,2型糖尿病心血管病死亡率,上升了3倍；,高血糖是心血管死亡率衡定预测指标,。,高血糖与心血管危险,糖尿病与心血管危险控制,第18页,高血糖与心血管危险,2.,高血糖增加心血管危险,Wisconsin：,糖化血红蛋白每增加,1%，,造成增殖性视网膜病变增加70%，,尿蛋白增加20%，,冠心病事件增加10%18%。,-提醒高血糖对微血管并发症,危险性,大于心血管疾病。,糖尿病与心血管危险控制,第19页,高血糖与心血管危险,UKPDS：,对冠心病作用，,心血管危险原因依次为：,高LDL-C,、,低HDL-C,和,糖化血红蛋白增加,。,2.,高血糖增加心血管危险,糖尿病与心血管危险控制,第20页,高血糖与心血管危险,2.,高血糖增加心血管危险,Markku：,高空腹血糖,可预测冠心病事件，,高空腹血糖和糖化血红蛋白能够预测,致命和非致命性脑卒中。,糖尿病与心血管危险控制,第21页,3.,控制血糖 降低心血管危险作用,DCCT（1993年）：,胰岛素强化治疗1型糖尿病,可降低微血管并发症，,但不能显著降低心血管事件发生率。,高血糖与心血管危险,糖尿病与心血管危险控制,第22页,UKPDS：,DM强化治疗,对心血管疾病疗效有限（未达显著性差异），降低血糖对预防糖尿病并发症是有益。,糖尿病合并高血压患者，严格有效地控制血压比,单纯,控制血糖，更能显著降低心血管事件发生。,3.,控制血糖降低心血管危险作用,高血糖与心血管危险,糖尿病与心血管危险控制,第23页,在非糖尿病血糖范围（,6.1mmol/L）内，,已对心血管危险产生影响；,在糖尿病患者中，高血糖以指数方式连续施加影响。,3.,控制血糖降低心血管危险作用,高血糖与心血管危险,糖尿病与心血管危险控制,第24页,高血糖与心血管危险,3.,控制血糖降低心血管危险作用,主动控制高血糖可延缓微血管并发症，,也预防大血管并发症（尽管作用很有限）。,糖尿病与心血管危险控制,第25页,高血糖与心血管危险,3.,控制血糖降低心血管危险作用,除了控制血糖外，,控制其它心血管病危险原因，,如血压、血脂等,，可有效地降低糖尿病心血管危险性。,糖尿病与心血管危险控制,第26页,糖尿病,心血管危险原因,1.高胰岛素血症和胰岛素抵抗,2.高血压,3.血脂异常,4.肥胖,5.吸烟,6.高血糖,7.微量蛋白尿,8.高纤维蛋白原血症、凝血和纤溶系统异常,糖尿病与心血管危险控制,第27页,糖尿病心血管危险原因,1.,高胰岛素血症和胰岛素抵抗,高胰岛素血症,是冠心病一个独立危险原因。,胰岛素可加速动脉粥样硬化斑块形成,及减慢其降解。,糖尿病与心血管危险控制,第28页,糖尿病心血管危险原因,1.,高胰岛素血症和胰岛素抵抗,几乎全部2型糖尿病都有胰岛素抵抗。,胰岛素抵抗可引发一系列代谢紊乱，,如,高血糖,、,高血压,、,血脂异常,等,。,糖尿病与心血管危险控制,第29页,2.,高血压,高血压是公认致动脉粥样硬化危险原因。,2型糖尿病约,40%,患高血压，,糖尿病合并高血压加速了大动脉粥样硬化，,伴高血压糖尿病总死亡率,是不伴高血压糖尿病人群,45倍,。,糖尿病心血管危险原因,糖尿病与心血管危险控制,第30页,3.,血脂异常,2型糖尿病常伴高TG、高VLDL、高TC和低HDL血症。,而血脂异常作为动脉粥样硬化致病原因已被证实，,作为,冠心病和缺血性脑卒中,危险原因已被逐步重视。,糖尿病心血管危险原因,糖尿病与心血管危险控制,第31页,糖尿病心血管危险原因,4.,肥胖,肥胖（BMI=体重KG/身高M,2,25%）者,多有胰岛素抵抗，,并常伴有糖尿病、血脂异常、动脉粥样硬化、高血压等，,是糖尿病、心血管疾病发病独立危险原因。,糖尿病与心血管危险控制,第32页,糖尿病心血管危险原因,4.,肥胖,西方国家2型糖尿病患者,90%都肥胖或超重，,肥胖人群中糖尿病发病率是,体重正常者2.9倍,糖尿病与心血管危险控制,第33页,糖尿病心血管危险原因,5.,吸烟,非糖尿病人群中吸烟是公认,大血管病,危险原因，可使该人群死亡率增加,20%，,而在糖尿病人群中这种危险急剧增加至,120%。,糖尿病与心血管危险控制,第34页,糖尿病心血管危险原因,6.,高血糖,冠心病发生与,OGTT2小时后血糖水平相关,。,大庆市：OGTT 2小时血糖升高5mmol/L以上者中，,冠心病相对危险为1.97，,与平均动脉压升高20mmHg所组成危险性相当。,糖尿病与心血管危险控制,第35页,糖尿病心血管危险原因,7.,微量血蛋白尿,微量血蛋白尿可预测2型糖尿病和心脑血管病发生。,微量血蛋白尿者死亡率,比未发生微量血蛋白尿者高40倍，,而其中50%在终末期糖尿病肾病发生前,已死于心脑血管病。,糖尿病与心血管危险控制,第36页,糖尿病心血管危险原因,8.,高纤维蛋白原血症、凝血和纤溶系统异常,2型糖尿病凝血系统活性增加，纤溶系统活性下降，,这,有,利于血栓形成。亦参加粥样斑块破裂后心肌梗塞发病，并使心梗后溶栓治疗效果欠佳，PTCA术后易于再狭窄。,其作为大血管病危险原因主要性仅次于高血压。,糖尿病与心血管危险控制,第37页,糖尿病心血管危险临床评定,因为糖尿病患者常缺乏经典心血管病症状，,易发生漏诊和误诊，,所以及时发觉临床和亚临床心血管病表现,及心血管,危险原因,，,将有利于降低病死率，改进预后。,糖尿病与心血管危险控制,第38页,糖尿病心血管危险临床评定,1.,首先评价主要危险原因,主要包含：,吸烟；,高血压史；,血脂水平；,尿白蛋白检验；,高血糖史及血糖水平；,体重及体重指数；,体力活动和体育活动；,心血管疾病及糖尿病家族史。,糖尿病与心血管危险控制,第39页,糖尿病心血管危险临床评定,2.器械检验,动态心电图,可发觉无症状性心肌缺血。,超声心动图,及,放射性心肌显像,如发觉左室,室壁运动异常，可提醒糖尿病性心肌病。,糖尿病与心血管危险控制,第40页,糖尿病心血管危险临床评定,3.自主神经功效检验,如:,休息时心率（坐位）高于100次/分；,握拳时舒张压过分反应；,体位性低血压；,心率变异性减小。,糖尿病与心血管危险控制,第41页,糖尿病心血管危险临床评定,4.,亚临床心血管病检测,症状,：,跛行,、胸痛、劳力性呼吸困难；,体征,：,颈动脉杂音；,试验室检验,：,微量白蛋白尿；,心电图,：,心肌肥厚；,颈动脉超声,：,颈动脉粥样硬化。,糖尿病与心血管危险控制,第42页,心血管危险原因联合干预治疗,美国6个随访结果表明，,含有1项危险原因时冠心病相对危险为,9%，,2项时为,25%，,3项时为,77%，,4项时高达,143%，,-,即患冠心病相对危险增加了16倍。,独立危险原因含有危险叠加作用：,糖尿病与心血管危险控制,第43页,心血管危险原因联合干预治疗,4年后该人群与对照组相比，平均运动耐量增加20%，体重下降4%，LDL-C降低22%；,冠状动脉造影显示冠脉病变进展显著减慢，心血管事件，包含死亡、非致死性心梗、需PTCA或CABG治疗者显著降低（p=0.05）。,SCRIP试验：采取多项危险原因联合干预办法,糖尿病与心血管危险控制,第44页,心血管危险原因联合干预治疗,Steno 2研究-T2DM多原因干预治疗,：,行为改变：饮食 运动 控制体重 戒烟,控制血糖：合理选择治疗方案,控制血脂：他丁类 贝特类,控制血压：ACEI 利尿剂钙拮抗剂 B阻剂,-,4年治疗，,微血管病变危险原因,下降50%-70%,糖尿病与心血管危险控制,第45页,糖尿病与心血管危险控制,第46页,糖尿病与心血管危险控制,第47页,糖尿病患者心血管危险一级预防,应及早针对心血管危险原因进行,一级预防,，,如,戒烟,、,控制血压,、,增加体力活动、减轻体重、调脂治疗等,。,心血管危险原因联合干预治疗,糖尿病与心血管危险控制,第48页,糖尿病患者心血管危险综合治疗办法,心血管危险原因联合干预治疗,美国心脏病协会于1999年发表了,关于降低糖尿病患者心血管病危险指南,糖尿病与心血管危险控制,第49页,1.吸烟,目标:,：,完全戒烟,主动勉励患者和家人戒烟,糖尿病患者心血管危险综合治疗办法,糖尿病与心血管危险控制,第50页,SBP135mmHg和(或)DBP85mmHg患者,首先调整生活方式；,在3个月内SBP140mmHg和(或)DBP90mmHg,或者首次SBP160mmHg和(或)DBP100mmHg,则使用降压药，应考虑个体化。,2.控制血压 目标血压135/85mmHg,糖尿病患者心血管危险综合治疗办法,糖尿病与心血管危险控制,第51页,糖尿病患者心血管危险综合治疗办法,3.控制血脂,(,调脂治疗新概念-脂质三角及LDL/HDL,),LDL/HDL,比值越高就越易患冠心病；3时，发病率很低。,初级目标:,LDL100mg/dl,二级目标:,HDL35mg/dl，,TG130mg/dl,服用他汀类,;,同时TG在200mg/dl以上,则考虑联适用药,加用贝特类。,LDL100mg/dl则无须药品治疗；,HDL35mg/dl，主要采取控制体重、增加体力活动和戒烟等办法。,糖尿病与心血管危险控制,第53页,目标：,FBG 4.4-6.1 mmol/L,PBG 4.4-7.4mmol/L,糖化血红蛋白6.2%。,强调：,PBG控制，PBG与HBA,1C,显著正相关，,而HBA,1C,与死亡率显著正相关。,4.控制血糖,糖尿病患者心血管危险综合治疗办法,糖尿病与心血管危险控制,第54页,第一步降低体重和锻炼；,第二步依据适应症选择口服降糖药,和/或胰岛素治疗。,糖尿病与心血管危险控制,第55页,评定危险性最好作运动测验，以指导运动方式和运动量。,可能话，除每次30分钟中等强度活动外，应增加日常生活中体力活动，最好到达每七天56小时活动。,但对中-高危患者，则应在医生指导监督下实施锻炼计划。,糖尿病患者心血管危险综合治疗办法,最低目标：每七天34次，每次30分钟。,5.体力活动,糖尿病与心血管危险控制,第56页,6.控制体重,对于,BMI25%,患者，,应加强饮食疗法和适度体力活动，,尤其是,高血压,、,TG升高,和,血糖升高,患者，,更应强调减轻体重。,糖尿病患者心血管危险综合治疗办法,糖尿病与心血管危险控制,第57页,7.抗血小板药和抗凝药,如无禁忌症，,开始口服阿司匹林80225mg/d，,对于心梗后不能口服阿司匹林患者，,能够口服华法令至国际标化指数2.03.5。,糖尿病患者心血管危险综合治疗办法,糖尿病与心血管危险控制,第58页,病情稳定高危患者在心梗后应早期开始应用ACEI。全部左心室功效不全（EF40%）或有心衰症状者，应长久连续用药。,对其它患者，则在必须控制血压或症状时给药。,糖尿病患者心血管危险综合治疗办法,8.心梗后ACE-I应用,糖尿病与心血管危险控制,第59页,心梗后高危患者在发病后528天内开始给药，,最少连续使用6个月。注意禁忌症，,但对于糖尿病患者适当使用-阻滞剂并非禁忌。,对于其它全部患者，,当必须控制心绞痛、高血压或心律失常时能够使用。,9.心梗后-阻滞剂应用,糖尿病患者心血管危险综合治疗办法,糖尿病与心血管危险控制,第60页,对糖尿病妇女资料有限，与治疗其它影响健康危险原因一样，宜用药个体化。,另外，糖尿病合并冠心病如需进行介入治疗，应首选CABG，且以内乳动脉为佳。,10.雌激素,糖尿病患者心血管危险综合治疗办法,糖尿病与心血管危险控制,第61页,谢谢各位,糖尿病与心血管危险控制,第62页,