一例肺脓肿患者的病例汇报.ppt

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,一例肺脓肿患者的病例汇报,肺脓肿,一例肺脓肿患者的病例汇报,2/68,临床特征为：,高热、咳嗽，大量脓臭痰；,X,线显示含气液平空洞。,肺脓肿是由各种病原体引发,肺部,化脓性感染,；是肺组织坏死形成,脓腔,。,【概 念】,一例肺脓肿患者的病例汇报,3/68,一例肺脓肿患者的病例汇报,4/68,【,病因和发病机制,】,病原体常为上呼吸道、口腔定植菌,。,其中,厌氧菌感染,占有主要地位。,90%,一例肺脓肿患者的病例汇报,5/68,感染路径：,吸入感染,血源感染,继发感染,病原菌因感染路径而有所不一样。,常见病原菌包含,金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、肺炎克雷伯杆菌和铜绿假单胞菌,。,一例肺脓肿患者的病例汇报,6/68,（,一）吸入性肺脓肿,口腔内污染分泌物吸入,+,免疫功效减退,最常见一类肺脓肿。,好发部位与解剖结构、体位相关。,厌氧菌,一例肺脓肿患者的病例汇报,7/68,仰卧：上叶后段,下叶背段；,坐位：下叶后,基底段；,右侧卧位：,右上叶前段或后段。,右肺,一例肺脓肿患者的病例汇报,8/68,（二）继发性肺脓肿,邻近器官化脓性病灶，如膈下脓肿、肾周脓肿等。,多继发于肺部其它疾病,金葡,铜绿,肺克,一例肺脓肿患者的病例汇报,9/68,（三）血源性肺脓肿,常为多发性，分布于两肺边缘。,其它部位化脓病灶所致菌血症，引发肺部脓肿。,金葡,表葡,肺链,一例肺脓肿患者的病例汇报,10/68,有足够量致病菌,有细支气管阻塞,【病 理】,肺脓肿发病必备条件：,有足够量致病菌,有细支气管阻塞,一例肺脓肿患者的病例汇报,11/68,【临床表现】,（一）,症 状,吸入性肺脓肿,血源性肺脓肿,慢性肺脓肿,一例肺脓肿患者的病例汇报,12/68,1.,急性吸入性肺脓肿,畏寒、高热，伴感染中毒症状；,咳嗽、咳痰，可有胸痛；,发病第10-14天，突然咳出,大量脓臭痰,，,之后中毒症状减轻；,约有1/3病人有不一样程度咯血。,一例肺脓肿患者的病例汇报,13/68,2.血源性肺脓肿,原发灶症状；,全身脓毒血症表现重；,数日或数周后出现咳嗽、咳痰，痰量不多。,一例肺脓肿患者的病例汇报,14/68,3.慢性肺脓肿,慢性咳嗽、咳脓痰，重复咯血；,不规则发烧；,贫血、消瘦，可见杵状指,。,一例肺脓肿患者的病例汇报,15/68,（二）,体 征,体征与肺脓肿大小、部位相关。,初起,：肺部可无阳性体征，或患侧可闻及湿啰音；,病变发展,：可出现肺实变体征，可闻及支气管呼吸音；,肺脓腔增大,：可出现空瓮音；,病变累及胸膜,：可闻及胸膜摩擦音或展现胸腔积液体征；,血源性肺脓肿,：大多无阳性体征。,一例肺脓肿患者的病例汇报,16/68,【试验室检验】,痰检验：,痰多为黄绿色脓性，留置分层。,普通痰培养可靠性差。,血常规：,白细胞计数显著增高，,中性粒细胞在,90%,以上，,慢性患者有贫血。,支气管镜：,有利于明确病因；,不但用于诊疗，也可用于治疗。,一例肺脓肿患者的病例汇报,17/68,【X,线 表 现】,早期大片浓密阴影；,之后大片浓密阴影中,出现,透亮区及液平,；,最终残留纤维条索影,。,一例肺脓肿患者的病例汇报,18/68,慢性肺脓肿：,不规则厚壁空洞，,周围有条索状影。,可有不一样程度肺叶收缩。,一例肺脓肿患者的病例汇报,19/68,【诊 断】,病史,：,手术、昏迷误吸史或化脓病灶。,临床表现：,高热、寒战、咳大量脓臭痰。,X,线检验：,含有液平空腔。,一例肺脓肿患者的病例汇报,20/68,【治 疗】,标准：,抗菌药品治疗,和,脓液引流,一例肺脓肿患者的病例汇报,21/68,1.抗菌药品治疗,吸入性肺脓肿：,青霉素、克林霉素、甲硝唑,血源性肺脓肿：,耐,-,内酰胺酶青霉素或头孢菌素；万古霉素、替考拉宁。,阿米巴原虫感染：,甲硝唑,吸入性肺脓肿：,青霉素、克林霉素、甲硝唑,血源性肺脓肿：,耐,-,内酰胺酶青霉素或头孢菌素；万古霉素、替考拉宁。,吸入性肺脓肿：,青霉素、克林霉素、甲硝唑,血源性肺脓肿：,耐,-,内酰胺酶青霉素或头孢菌素；万古霉素、替考拉宁。,吸入性肺脓肿：,青霉素、克林霉素、甲硝唑,血源性肺脓肿：,耐,-,内酰胺酶青霉素或头孢菌素；万古霉素、替考拉宁。,一例肺脓肿患者的病例汇报,22/68,疗程：,普通为,8-12周，,直至,X,线胸片脓腔和炎症消失，或仅有少许残留纤维化。,1.抗菌药品治疗,一例肺脓肿患者的病例汇报,23/68,体位引流,：,使脓肿部位位于高处，引流支气管开口向下。,2.,脓液引流,应用祛痰药或雾化吸入、支气管舒张剂。,支气管镜冲洗及吸引。,一例肺脓肿患者的病例汇报,24/68,适应证：,肺脓肿病程超出,3,个月，经内科治疗脓腔不缩小，或脓腔过大预计不易闭合者。,大咯血经内科治疗无效或危及生命。,伴有支气管胸膜瘘或脓胸经抽吸、引流和冲洗疗效不佳者。,支气管阻塞限制了气道引流，如肺癌。,3.,手术治疗,一例肺脓肿患者的病例汇报,25/68,【预 防】,重视口腔、上呼吸道慢性感染病灶治疗。,勉励患者咳嗽，保持呼吸道引流通畅。,合并肺炎应及时使用抗菌药品治疗。,一例肺脓肿患者的病例汇报,26/68,【病例介绍,】,病例介绍,一例肺脓肿患者的病例汇报,27/68,基本情况,姓名：马*,性别：男,年纪：,69,岁,入院时间：年,3,月,08,日,出院时间：年,3,月,22,日,住院天数：,15,天,不良癖好：无烟酒癖好,民族：回,身高：,176cm,体重：,68Kg,体重指数：,22,体温：,38.9,血压：,170/90mmHg,过敏史：否定,一例肺脓肿患者的病例汇报,28/68,间断性咳嗽、咳痰、痰中带血,8,月余，加重伴发烧半月。,主诉,一例肺脓肿患者的病例汇报,29/68,患者于入院前,8,月余受凉后出现,咳嗽,，,咳痰,，,痰为黄色脓痰,，且有,痰中带血,，无发烧、盗汗，无胸痛，未引发患者足够重视而未予治疗，咳嗽、咳痰及咯血迁延未愈。于年,8,月就诊于兰州市肺科医院，,胸部,CT,示：右侧胸廓塌陷，右下肺大片状高密度影伴空腔形成，右侧胸膜钙化,，给予抗感染、止血对症治疗后，咳嗽、咳痰、咯血较前有所好转。但今后患者每遇受凉感冒上症都有加重，并出现活动后气短、乏力。此次入院前半月受凉后出现,发烧,，体温高达,39,，伴,寒战,，以夜间为著，咳嗽、咳痰较前加重，,脓血痰,不易咳出，自觉胸闷、气短、乏力、食欲减退，自服退热药品体温未降，无胸痛，无恶心、呕吐，无头痛、头晕，为深入诊治遂来我院，以“肺脓肿”收住院。患者自起病以来，神志清，精神欠佳，食欲差，睡眠尚可，大小便正常，体重无显著增减。,现病史,一例肺脓肿患者的病例汇报,30/68,平素体质良好；,有高血压病史,3,年，最高血压达,180/110mmHg,，起初口服“罗布麻”，血压控制不佳，后换为“硝苯地平缓释片,(20mg qd)”,，血压控制良好；,无糖尿病等内科慢性病史，无乙肝、结核等急慢性传染病史，无外伤史及手术史，无输血及血制品史；,预防接种史不详。,既往史,一例肺脓肿患者的病例汇报,31/68,生命体征：,T 38.9,、,P 103,次,/,分,、,R 21,次,/,分、,BP 170/90 mmHg,。,查体：神志清楚，精神尚可；右侧胸廓塌陷，右下肺触觉语颤减弱，叩诊呈浊音，听诊双肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音；双下肢无水肿。,血气分析：,PH 7.43,、,PCO,2,34mmHg,、,P0,2,75mmHg,、,Sa0,2,95%,。,心电图：窦性心率过速，,103bpm,，房性早搏，异常心电图。,常规检验,一例肺脓肿患者的病例汇报,32/68,1.,慢性肺脓肿,不排除肺结核,2.,高血压病,(2,级，高危,),诊疗关键点：,1.,老年男性，慢性起病；,2.,主因“间断性咳嗽、咳痰、痰中带血,8,月余，加重伴发烧半月”入院；,3.,查体：,T 38.9,、,BP 170/90 mmHg,。右下肺触觉语颤减弱，叩诊呈浊音，双肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音；,4.,既往胸部,CT,（,.08,）示：右侧胸廓塌陷，右下肺大片状高密度影伴空腔形成，右侧胸膜钙化,5.,暂无试验室检验指标。,治疗标准：,抗感染、脓液引流、祛痰、止血、降压治疗。,诊疗,一例肺脓肿患者的病例汇报,33/68,通用名,使用方法用量,用药起止时间,适应症,左氧氟沙星注射液,0.2,ivgtt,st,3.08,抗感染,头孢他啶粉针,0.9%,氯化钠注射液,2g,100ml,ivgtt,st,3.08,抗感染,溴己新注射液,0.9%,氯化钠注射液,16mg,100ml,ivgtt,qd,3.08-3.22,祛痰,白眉蛇毒血凝酶冻干粉针,0.9%,氯化钠注射液,1ku,100ml,ivgtt,qd,3.08-3.16,止血,氨溴索口服液,10ml,po,tid,3.08-3.22,祛痰,硝苯地平缓释片,20mg,po,bid,3.08-3.22,降压,初始治疗方案,一例肺脓肿患者的病例汇报,34/68,评定抗感染治疗效果,：亲密观察患者症状改变，包含体温、咳嗽程度、咳痰量及痰性状颜色改变，注意肺部听诊改变，关注试验室检验结果。,警觉药品,ADR,发生,：监测血压、血糖、夜间睡眠质量；控制滴速：左氧氟沙星每,100ml,滴注时间不得少于,60,分钟；防止过分阳光暴晒或接触人工紫外线；防止饮酒。,注意药品间相互作用,初始药学监护计划,一例肺脓肿患者的病例汇报,35/68,血糖：,7.51mmol/L,；,肾功效、电解质、血凝正常；,痰结核菌涂片检验示：阴性；,胸部,CT,：右下胸膜增厚、粘连、钙化，邻近肺组织 可见炎性改变。,药品治疗日志,Day 1(3.8),化验结果回报：,血常规,WBC,NEU%,LY%,PLT,15.010,9,/L,97%,1%,9410,9,/L,肝功效,ALT,AST,ALP,T-Bil,711U/L,750U/L,213 U/L,31.2umol/L,一例肺脓肿患者的病例汇报,36/68,治疗：,停用左氧氟沙星、头孢他啶,药品治疗日志,Day 1(3.8),加用药品,使用方法用量,适应症,亚胺培南西司他丁针,0.9%,氯化钠注射液,1.0g,100ml,ivgtt,q8h,抗感染,多烯磷脂酰胆碱针,5%,葡萄糖注射液,465mg,100ml,ivgtt,qd,保肝,药学监护关键点：,控制亚胺培南西司他丁滴速，,1g,亚胺培南滴注时间不宜低于,40-60,分钟；,关注亚胺培南西司他丁使用疗程，长久用药可致二重感染。,一例肺脓肿患者的病例汇报,37/68,仍有咳嗽、发烧，咳黄色脓痰，,痰无异味,，痰中带血，偶有胸闷。,查体：,T,：,36.8,，,BP,：,156/68mmHg,，右下肺触觉语颤减弱，叩诊呈浊音，听诊右下肺呼吸音低，双肺未闻及干湿性啰音。,腹部,B,超示,:,胆囊萎缩伴胆囊结石,（充满型），左肾囊肿；,8,号痰培养结果回报：正常菌群生长，今日再送痰培养；痰结核菌涂片检验示：未检出结核杆菌。,继续前日方案治疗。用药无调整。,药学监护关键点：,1.,指导患者进行体位引流。,2.,监测血糖。,药品治疗日志,Day 2(3.9),一例肺脓肿患者的病例汇报,38/68,仍有咳嗽、发烧，咳黄色脓痰，痰无异味，痰中带血，,血量显著降低,，,偶有胸闷。,查体：,T,：,36.6,，,BP,：,141/70mmHg,，,右下肺触觉语颤减弱，叩诊呈浊音，听诊右下肺呼吸音低，双肺未闻及干湿性啰音，,。,择期行气管镜检验明确诊疗并镜下吸痰，若经内科治疗效果不佳，则考虑外科手术治疗。,继续前日方案治疗。用药无调整。,药学监护关键点：,1.,回访患者脓液引流情况。,2.,继续监测患者体温、咳嗽程度、咳痰量及痰性状改变，注意肺部听诊改变，监测血糖、血压等改变,。,药品治疗日志,Day 4(3.11),一例肺脓肿患者的病例汇报,39/68,咳嗽症状减轻,，,无发烧,，咳黄色脓痰，痰无异味，痰中仍带血，血量显著降低，,胸闷气短症状好转,；,诉腹胀,，,右上腹不适,。,查体：,T,：,36.7,，,BP,：,113/70mmHg,，,听诊右下肺呼吸音低，双肺未闻及干湿性啰音,。,今日行气管镜检验明确诊疗并镜下吸痰，镜下检验结果示：,化脓性炎症改变,。,9,日痰培养结果,12,日回报：中量白假丝酵母菌。,12,日清晨抽血采样复查,化验结果回报,：,药品治疗日志,Day 6(3.13),血常规,WBC,NEU%,LY%,PLT,5.3,10,9,/L,58,%,26%,12110,9,/L,肝功效,ALT,AST,ALP,T-Bil,164U/L,45U/L,242 U/L,8.7umol/L,血糖,GLU,6.86mmol/L,一例肺脓肿患者的病例汇报,40/68,治疗：,停用亚胺培南西司他丁,药品治疗日志,Day 6(3.13),药学监护关键点：,1.,观察患者有没有氨苄西林氯唑西林所致过敏反应。,2.,监测肝功效。,3.,监测血糖，提议在多烯磷脂酰胆碱液体组中加入胰岛素以中和葡萄糖。,4.,关注复查痰培养结果。,5.,继续监测患者体温、咳嗽程度、咳痰量及痰性状改变，注意肺部听诊改变，监测血压改变。,加用药品,使用方法用量,适应症,氨苄西林氯唑西林针,0.9%,氯化钠注射液,2g,100ml,ivgtt,q12h,抗感染,消炎利胆片,6,片,po,tid,清热利胆,一例肺脓肿患者的病例汇报,41/68,精神差,，自诉昨晚,4,时,腹痛,、,恶心,、,高热,，当初未测体温，今早,7,时测体温,39.0,，给予吲哚美辛栓,1/3,枚肛塞、物理降温后，体温渐降；咳嗽、咳痰症状有所减轻，痰中无血丝。,查体：,T,：,38.4,，,BP,：,159/80mmHg,，,巩膜黄染,，,右下肺触觉语颤减弱，叩诊呈浊音，听诊右下肺呼吸音低，双肺未闻及干湿性啰音,。,右上腹压痛显著，,Murphy,征,阳性，有反跳痛。,今日,复查肝功效及血糖,回报：,药品治疗日志,Day 8(3.15),肝功效,ALT,AST,T-Bil,547U/L,652U/L,42.9umol/L,血糖,GLU,淀粉酶,AMY,8.99mmol/L,49 U/L,消化科会诊,，,诊疗为：胆囊结石并胆囊炎急性发作。提议继续保肝退黄治疗，条件允,许时行,MRCP,（胰胆管造影）检验。,一例肺脓肿患者的病例汇报,42/68,Murphy,征,是胆囊病变所表现出来一个症状。,医生在检验时将左手掌平放于病人右前下胸部，左手拇指按压在右腹直肌外缘与右肋缘交界处，让病人迟缓深吸气，如在吸气过徎中因疼痛而突然停顿，则为,Murphy,征阳性，又称,胆囊触痛征,，,多见于急性胆囊炎,。,-,墨菲氏征,一例肺脓肿患者的病例汇报,43/68,治疗：,药品治疗日志,Day 8(3.15),药学监护关键点：,1.,亲密观察患者体温、腹痛程度、巩膜黄染是否消退。,2.,继续监测咳嗽程度、咳痰量及痰性状改变，肺部听诊改变。,3.,监测患者血糖、血压。,加用药品,使用方法用量,适应症,柴胡针,4ml,im,st,退热,吲哚美辛栓,0.03g,肛塞,st,退热,山莨菪碱针,10mg,im,st,解痉止痛,亚硫酸氢钠甲萘醌针,8mg,im,st,解痉止痛,速效胰岛素,2u,入多烯组,qd,降糖,一例肺脓肿患者的病例汇报,44/68,凌晨,3,时,发烧,，体温达,39.0,，同时伴,腹痛,、,恶心,，咳嗽、咳痰症状有所减轻，痰中无血丝。,查体：,T,：,38.2,，,BP,：,152/76mmHg,，,巩膜黄染，,右下肺触觉语颤减弱，叩诊呈浊音，听诊,右下肺呼吸音稍低,，双肺未闻及干湿性啰音,；,右上腹压痛显著，,Murphy,征阳性，有反跳痛。,再次请消化科会，提议行胰胆管造影（,MRCP,）检验。,患者已连续,2,日痰中无血丝，提议停用白眉蛇毒血凝酶止血治疗，医师采纳。,药学监护关键点：,1.,继续监测患者体温、腹痛程度、巩膜黄染是否消退及咳嗽程度、咳痰量及痰性状改变，肺部听诊改变等。,2.,监测患者血糖、血压。,3.,关注胰胆管造影检验结果。,药品治疗日志,Day 9(3.16),一例肺脓肿患者的病例汇报,45/68,仍有腹痛、恶心，高热，昨日体温最高达,39.0,，并与,17,日下午开始,咳金黄色痰,，,痰量多,，无血，,夜间难以入睡,，咳嗽症状较前好转。,查体：,T,：,36.8,，,BP,：,150/65mmHg,，,巩膜黄染，听诊右下肺呼吸音稍低，双肺未闻及干湿性啰音,；,右上腹压痛显著，,Murphy,征阳性，有反跳痛。,MRCP,检验结果示：,1.,胆囊结石并胆囊炎；,2.,胆总管结石并胆囊炎多考虑；,3.,左侧肾盂旁囊肿；,4.,右肺下胸膜处陈旧性病灶。,药师提议留取痰标本行细菌学检验。,药品治疗日志,Day 11(3.18),一例肺脓肿患者的病例汇报,46/68,治疗：,药品治疗日志,Day 11(3.18),药学监护关键点：,1.,关注患者夜间睡眠情况。,2.,继续监测患者体温、腹痛程度、巩膜黄染是否消退及咳嗽程度、咳痰量及痰性状改变，肺部听诊改变等。,3.,监测患者血糖、血压。,加用药品,使用方法用量,适应症,阿普唑仑片,0.4mg,po,qn,镇静安眠,一例肺脓肿患者的病例汇报,47/68,自诉今晨,7,时,发烧,，体温达,39.5,，给予吲哚美辛栓,1/3,枚肛塞，体温渐降，同时伴,头痛,、,恶心,，咳嗽症状减轻，少许咳痰，,金黄色脓痰,。,查体,:T,：,39.2,，,BP,：,160/110mmHg,，巩膜黄染，听诊双肺呼吸音,清,，未闻及干湿性啰音，,右上腹压痛不显著,，,Murphy,征阳性，,无反跳痛,。,19,日、,20,日、,21,日痰培养结果回报均为：少许白假丝酵母菌。,现患者发烧由胆囊炎引发，转入肝胆外科行手术治疗。,药品治疗日志,Day 15(3.22),一例肺脓肿患者的病例汇报,48/68,出院诊疗：,1.,慢性肺脓肿（右）,2.,高血压病,(2,级，高危,),3,胆囊结石并胆囊炎,4.,胆总管结石并胆管炎,5.,左侧肾孟旁囊肿,药品治疗日志,Day 15(3.22),出院医嘱：,1.,增强机体抵抗力；注意口腔卫生，预防胃内容物误吸入气管；上呼吸道、口腔感染灶必须加以根治；预防肺部感染；平静卧床休息，加强营养。,2.,肺脓肿抗菌治疗疗程较长，普通在,8-12,周，出院后应坚持规律足程服药。,3.,定时复查胸部,CT,，必要时行胸外科手术治疗。,4.,出院后如再次出现高热，咳嗽、咳痰加重等不适，应到我院呼吸科就诊。,一例肺脓肿患者的病例汇报,49/68,讨论,抗感染,药品治疗,肺脓肿,脓液引流,肝功效不全时,用药标准,一例肺脓肿患者的病例汇报,50/68,抗感染药品治疗,病情分析：,继发性肺脓肿：细菌性肺炎继发感染所致；,慢性肺脓肿；,咳嗽、咳脓痰、重复发烧和咯血，连续数周到数月；有精神不振、全身乏力、食欲减退等全身中毒症状；,白细胞总数显著升高，中性粒细胞在,90%,以上；,无显著阳性体征；,金葡、铜绿、肺克,一例肺脓肿患者的病例汇报,51/68,抗感染治疗,左氧氟沙星头孢他啶,亚胺培南西司他丁,氨苄西林氯唑西林,一例肺脓肿患者的病例汇报,52/68,抗感染治疗,左氧氟沙星头孢他啶,亚胺培南西司他丁,氨苄西林氯唑西林,左氧氟,沙星,对多数肠杆菌科细菌，如大肠埃希菌、,克雷伯菌属,、变形杆菌属、志菌属、沙门菌属和流感嗜血杆菌、嗜肺军团菌、淋球菌等,革兰阴性菌,较强抗菌活性，对,金黄色葡萄球菌,、肺炎链球菌、化脓性链球菌等,革兰阳性菌,和肺炎支原体、肺炎衣原体也有抗菌作用，但对,厌氧菌,和肠球菌作用,较差,。,头孢,他啶,对肠杆菌属杆菌、,铜绿假单胞菌,、流感潜血杆菌,作用很强,；对肺炎链球菌、淋球菌、,厌氧菌,、化脓性链球菌脑膜炎球菌,作用较强,；对肠杆菌、支原体、军团菌、衣原体、难辨梭状芽抱杆菌，肠杆菌属中耐药菌株,无效,。,一例肺脓肿患者的病例汇报,53/68,作用机制,左氧氟,沙星,头孢,他啶,抑制细菌,DNA,旋转酶活性，抑制细菌,DNA,复制，从而抑制细菌生长、繁殖，杀灭细菌，且对细胞壁有很强渗透作用，且不受,-,内酰胺转肽酶影响。,经过与,-,内酰胺转肽酶结合，使细菌细胞壁黏肽不能交叉连接，细胞壁发生缺损；因为细菌细胞壁渗透屏障损害，菌体将吸收大量水分，最终造成胀破而死亡。,1+12,头孢他啶与左氧氟沙星为抗菌机制不一样快速杀菌剂，且无交叉耐药性。有文件报道，头孢他啶与细菌青霉素结合蛋白结合后，可使细菌细胞壁通透性增加，促使左氧氟沙星进入菌体细胞内，作用于靶位,-DNA,旋转酶，发挥杀菌作用。而左氧氟沙星不受,-,内酰胺酶水解，对一些耐,-,内酰胺抗生素产酶株仍可显示很好抗菌活性。两类药联合应用后，不但可在一定程度上阻止耐药性产生，还可能表现出更强抗菌效应。所以，头孢他啶与左氧氟沙星联用显示协同作用和相加作用，无拮抗效应，且能降低不良反应。,一例肺脓肿患者的病例汇报,54/68,抗感染治疗,左氧氟沙星头孢他啶,亚胺培南西司他丁,氨苄西林氯唑西林,WBC 15.010,9,/L,NEU%97%,老年患者,T 39,咳嗽、咳痰重,-,感染严重,换药原因,左氧氟沙星联合头孢他啶抗感染,对厌氧菌作用较弱,。,革兰阳性需氧菌,：肺炎链球菌、化脓性链球菌、,金黄色葡萄球菌,等,。,革兰阴性需氧菌,：流感嗜血杆菌、,假单胞菌属,、大肠埃希菌、奈瑟淋病球菌、,克雷伯杆菌,等。,革兰阳性厌氧菌,:双歧杆菌属、梭状芽孢杆菌属等。,革兰阴性,厌氧菌,:脆弱拟杆菌、核梭形杆菌等。,抗菌谱,一例肺脓肿患者的病例汇报,55/68,抗感染治疗,左氧氟沙星头孢他啶,亚胺培南西司他丁,氨苄西林氯唑西林,一例肺脓肿患者的病例汇报,56/68,抗感染治疗,左氧氟沙星头孢他啶,亚胺培南西司他丁,氨苄西林氯唑西林,症状好转、无发烧、血常规恢复正常、使用亚胺培南西司他丁治疗,6,日。,换药原因,抗菌谱,氨苄西林,抗菌谱广，对溶血性链球菌、肺炎链球菌和不产酶葡萄球菌含有较强抗菌作用，对除脆弱拟杆菌外,厌氧菌,含有抗菌活性。,氯唑西林,耐酶，对,葡萄球菌,抗菌活性较苯唑西林强，对,MRSA,无效。,一例肺脓肿患者的病例汇报,57/68,抗感染治疗,左氧氟沙星头孢他啶,亚胺培南西司他丁,氨苄西林氯唑西林,腹痛、恶心、高热；,查体,:,右上腹压痛显著，,Murphy,征阳性，有反跳痛；,ALT,、,AST,、,T-Bil,显著偏高。,腹部,B,超示,(3.9):,胆囊萎缩伴胆囊结石（充满型），左肾囊肿；,消化科会诊：,胆囊结石并胆囊炎急性发作,。,一例肺脓肿患者的病例汇报,58/68,致病原因,胆囊结石移动至胆囊管附近造成胆囊管梗阻，以及,致病菌,从胆道逆行进入胆囊、或循血循环或淋巴路径进入胆囊，在胆汁流出不畅时造成细菌感染。,临床表现,胆囊炎急性发作以逐步加重,疼痛,及轻度到中度,发烧,为主要临床表现，另有,10%-20%,患者可出现轻度黄疸。,急性结石性胆囊炎,一例肺脓肿患者的病例汇报,59/68,胆囊炎细菌感染多为,继发感染,，致病菌可经过胆道逆行入胆囊或经血循环或淋巴路径入胆囊。抗感染应遵照“重锤猛击”、“降阶梯”治疗标准,尽早主动抗感染治疗，尽快控制病情，防止并发症发生。,胆囊炎,致病菌,多为,革兰阴性杆菌,，以,大肠杆菌,最常见，其它有,克雷伯菌,、,粪肠球菌,、,铜绿假单胞菌,等，近年,厌氧菌,感染上升，故常为混合感染。所以用药以头孢菌素,+,氟喹诺酮类,+,硝基咪唑类为首选，即广谱、强效抗生素联适用药。,急性结石性胆囊炎,一例肺脓肿患者的病例汇报,60/68,换用氨苄西林氯唑西林后第二日，患者出现急性胆囊炎症状，给予退热、解痉止痛等相关治疗后症状无显著缓解，但抗感染药品一直未调整。,氨苄西林氯唑西林抗菌谱较窄：氨苄西林对革兰阳性菌作用与青霉素近似，对革兰阴性菌中淋球菌、脑膜炎球菌、流感杆菌、百日咳杆菌、大肠埃希菌、伤寒（副伤寒）杆菌、奇异变形杆菌、布氏杆菌等敏感，但易产生耐药性。氯唑西林只增加了对产酶金黄色葡萄球菌抗菌作用。,治疗胆囊炎抗菌力度不足,。,急性结石性胆囊炎,一例肺脓肿患者的病例汇报,61/68,体位引流可有利于脓液排出，同时能够造成脓液流入其它支气管引发病变扩散或急性阻塞。,在脓液引流前嘱患者,多饮水,，确保休息充分，利于痰液稀释易咳出。患者普通情况很好时可采取,体位引流排脓,，使脓肿部位处于高位，轻拍患部，每日,2-3,次，每次,10-15min,。行体位引流时，可在患者口鼻处制造局部高浓度氧环境，并及时辅以吸痰器去除患者口腔内粘痰，确保气道通畅。,禁忌,：高血压、咯血未控制，或头昏、发绀、呼吸困难等。应以患者主观感受为标准，不要强行机械进行操作，防止发生意外。,肺脓肿脓液引流,一例肺脓肿患者的病例汇报,62/68,肝功效不全时用药标准,肝功效,ALT,U/L,AST,U/L,ALP,U/L,T-Bil,umol/L,D-Bil,umol/L,I-Bil,umol/L,3,月,8,日,711,750,213,31.2,5.8,25.4,3,月,12,日,164,45,242,8.7,3.1,5.6,3,月,15,日,547,652,390,42.9,29.5,13.4,一例肺脓肿患者的病例汇报,63/68,肝功效不全时用药标准,肝功效不全时,-,药品在体内药动学发生改变：,包含药品吸收分布、代谢、排泄都会受到影响；,机体对药品反应性也会发生改变：,如严重肝病患者对吗啡、巴比妥类和笨二氮卓类药品不耐受，仅给予正常人用量,1/3-1/2,剂量，就可引发显著脑电图异常。,一例肺脓肿患者的病例汇报,64/68,肝功效不全时用药标准,肝功效损害时,-,选择药品要,重视并考虑,：,1.,是否会增加肝脏损害程度；,2.,是否会发生药品相互作用而增加药品毒性；,3.,是否对药品体内过程产生影响等；,注意：,1.,慎用损害肝脏药品，防止药品性肝损害发生；,2.,慎用经肝代谢且不良反应多药品；,3.,禁用或慎用可诱发肝性脑病药品。,一例肺脓肿患者的病例汇报,65/68,肝功效不全时用药标准,一例肺脓肿患者的病例汇报,66/68,保肝药,维生素及辅酶类,各种水溶性维生素（维生素,C,、复合维生素,B,、辅酶,A,）,促进能量代谢，保持代谢所需各种酶正常活性。,必须,磷脂类,多烯磷脂酸胆碱,促进肝细胞膜再生、协调磷脂和细胞膜功效、降低脂肪浸润。,解毒,保肝药,葡醛内酯、谷胱甘肽、硫普罗宁,提供巯基或葡萄糖醛酸，增强解毒功效。,抗炎,保肝药,甘草甜素制剂（复方甘草酸单铵、甘草酸二铵）,类激素作用、促进胆色素代谢、降低ALT和AST释放、退黄解毒、抑制自由基和过氧化脂质均产生和形成。,利胆,保肝药,腺苷蛋氨酸、熊去氧胆酸,增加胆汁分泌，抑制肝脏胆固醇合成，促进胆石溶解和胆汁排出。,生物制剂,肝细胞生长因子,促进肝细胞再生，多用于重症肝炎。,降酶药,联苯双醋、双环醇,对细胞色素P450酶活性显著诱导，加强肝脏解毒能力，对AST作用不显著。,中草药,茵桅黄、五味子、茵陈、垂盆草等,利胆、退黄、降酶、保肝、利尿、解热、提升免疫力。,一例肺脓肿患者的病例汇报,67/68,感激聆听，,敬请指正,一例肺脓肿患者的病例汇报,68/68,