6原发性高血压病.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,第七节 原发性高血压,主讲：明是非,概 述,一,1,定 义,2,流行病学特点,3,诊 断 标 准,4,高血压分级,1,定 义,原发性高血压是指原因不明的以体循环,动脉血压升高,为主要临床表现的,综合征,，通常简称为高血压,。,为原发性和继发性两大类,原发性：,95%,继发性：,5%,2,、流行病学资料,1,）发病率,全国,成人,20%,（约,2.7,亿）,2,）流行趋势：,欧美,工业化国家,美国白人,发展中国家,亚非,美国黑人,北方,南方,东部沿海,西部,城市,农村,被称为,“,无声杀手,”,早期并无明显的临床症状；,容易被人们忽略；久而久之，可致全身重要脏器功能受损甚至可突然发病死亡。,A,型人格的人易患高血压,好胜心强、容易激动、遇事急躁、比较自负、克制能力差、具有攻击倾向、常感到时间不够用而有很大的心理压力,.,我国,心血管病,居城市居民,第二位,死因。在农村居首位。,全国每年死亡超过,100,万。,存活的患者约,500,万,600,万，其中,75%,以上留有不同程度残疾,我国高血压存在,“,三高,”,、,“,三低,”,三高,：患病率高、致残率高、死亡率高,三低,：知晓度低、服药率低、控制率低,有,70%,的脑卒中和,50%,的心梗是高血压有关。,非药物状态下、非同日：,收缩压,140mmHg,和,(,或,),舒张压,90mmHg,即诊断为高血压,3,诊 断 标 准,世界权威的,弗雷明翰研究,早已揭示：无论任何年龄，收缩压,(SBP),从,115 mmHg,开始，舒张压,(DBP),从,75mmHg,开始，伴随着血压的升高，心脑血管疾病的发病率，亦会随之增加。,记忆方法：在理想血压基础上，,收缩压增加,20,mmHg,和（或）,舒张压增加,10,mmHg,类 别,收缩压,(mmHg),舒张压,(mmHg),理想血压,120,80,正常血压,130,85,正常高值,130,139,85,89,1,级,高血压（轻度）,140,159,90,99,亚组：临界高血压,140,149,90,94,2,级,高血压（中度）,160,179,100,109,3,级,高血压（重度）,180,110,单纯收缩期高血压,140,90,亚组：临界收缩期高血压,140,149,90,注：收缩压与舒张压水平不在一个级别时，,按较高的级别,分类,;,记忆方法：,记住理想血压，收缩压增加,20,mmHg,舒张压增加,10,mmHg,增加,1,级,4,高血压分级,病例分析,1.,病人，男，,36,岁。发现,“,血压升高,”,3,年，间断性服用降压药，血压波动较大。近二天诉有视力模糊、起床时头晕。检查：,T37,P102,次,/,分,R22,次,/,分,BP180/118mmHg,神志清楚，焦虑不安。,半卧位，,心尖搏动位于左侧第六肋间锁骨中线外,1cm,，,A2,P2,，心律齐。,两肺底闻及湿啰音，,眼底检查可见小动脉变细、扭曲、反光增强。问：（,1,）患者最可能的诊断是什么？,(2),如何进行宣传教育？,2.,患者，男性，,56,岁。头晕、头痛、血压增高,5,年。间断服用降压药，血压有时高、有时正常，近年头晕、头痛明显，故来院就诊，测血压,180/110mmHg,。,问：（,1,）患者最可能的诊断是什么？,(2),如何进行宣传教育？,（一）病因,多因素疾病,危险因素有：,1.,遗传,因素,2.,体重,超重和肥胖,3.,高钠,盐膳食,(,60%,高血压有,盐敏感，盐代谢紊乱,),4.,饮酒,二、病因及病机,发病机制,多学说,1.,神经精神学说,交感神经系统活性亢进,过度紧张,引起大脑皮层功能失调，交感神经兴奋、儿茶酚胺分泌增多，心输出量和外周血管阻力增加。,2.,遗传因素,3.,肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮,系统（,RAS,）激活,血管收缩、水纳潴留和血容量增多,4.,钠与高血压,WHO,建议 盐,5g/d,高血压病人,3g/d,（新观点：高血压是,盐代谢紊乱,所致。占,60%,的高血压者对盐敏感）,5.,血管内皮功能异常,血管舒张物质与收缩物质不能平衡,6.,胰岛素抵抗,7.,其它：肥胖、吸烟、饮酒过量等与高血压有关。,三、临床表现,一般表现,脑、心血管、眼、肾损伤、,血管,并发症,高血压危重症,2.,高血压脑病,1.,高血压危象,高血压分级及危险度分层,一般表现,血压升高,、,头痛、眩晕,、,耳鸣、疲劳及心悸等,大多数病人,早期无症状,，起病隐匿、缓慢。,主要并发症,心脏,心律失常、心力衰竭,脑,高血压脑病,（脑动脉痉挛、脑水肿）,脑血管意外,（脑梗死、脑出血）,肾脏,夜尿增多，最后发展为慢性肾衰,视网膜,眼底出血、渗出、视乳头水肿,血管,动脉粥样硬化,心脏,心律失常、心力衰竭,患者可有,心悸、劳力性呼吸困难,，严重者可发生,夜间阵发性,呼吸困难、,端坐呼吸,、咯,粉红色泡沫样痰,等表现,2.,并发症,脑脑血管小动脉痉挛；,头痛、头胀、眼花、耳鸣,、健忘、失眠、乏力,高血压脑病（脑水肿、颅内高压）,剧烈,头痛、呕吐,、抽搐、昏迷、,视力减退,并发症是,卒中,（脑梗死、脑出血）,脑出血常在血压明显升高、波动、情绪激动、排便、用力等情况下发生。,(2),心血管表现,左心功能不全,动脉粥样硬化,左心室,肥厚扩张,失代偿期,心绞痛,心肌梗塞,心律失常,(3),肾脏表现（较少见）,肾小动脉硬化 肾功能下降,（,1,）早期,:,出现多尿、,夜尿,、蛋白尿、红细胞尿,（,2,）晚期：氮质血症、尿毒症,级：视网膜动脉痉挛、,变细,级：视网膜动脉狭窄、动脉交叉,压迫,级：视网膜眼底,出血,、棉絮状,渗出,级：视网膜眼底出血、,视神经乳头水肿,视网膜小动脉痉挛、硬化、渗出、出血、视乳头水肿,（,4,）眼底血管改变,视物模糊,正常眼底,判断有无血管硬化,最简单,的方法,（,5,）血管,高血压,是导致,动脉粥样硬化,的重要因素，引起冠心病、脑血栓等。,严重高血压加速夹层动脉瘤形成,高血压危重急症,定义：指病人血压在,短时间,内（,数小时至数天,）急剧升高，伴有心、,脑、肾,重要脏器严重损害,的一种临床危急状态。,临床主要分型：,1.,高血压危象,2.,高血压脑病,（,1,）高血压危象,诱因,:,劳累、紧张、寒冷及突然停药,等,机制：交感神经兴奋性增加,儿茶酚胺分泌过多,小动脉强烈痉挛,临床表现：,1,）,血压急剧升高,，收缩压可,200,mmHg,2,）,头痛、烦躁、眩晕、心悸、,大汗、气急、恶心、呕吐、,视力模糊,等,交感神经兴,奋症状,。,3,）,伴有动脉痉挛累及的靶器官缺血症状,。,（,2,）高血压脑病,机制：,血压极度升高,突破,了脑血流,自动调节,范围，导致,急性脑循环障碍引,起,脑水肿,、,颅内压增高,。,临床表现：,严重头痛，呕吐、,神志,改变,重者：意识模糊，抽搐，昏迷。,高血压分级与危险度分层,高血压分级,类 别,收缩压,(mmHg),舒张压,(mmHg),理想血压,120,80,正常血压,130,85,正常高值,130,139,85,89,1,级,高血压（轻度）,140,159,90,99,亚组：临界高血压,140,149,90,94,2,级,高血压（中度）,160,179,100,109,3,级,高血压（重度）,180,110,单纯收缩期高血压,140,90,亚组：临界收缩期高血压,140,149,60,岁,男性或绝经后女性,心血管疾病家族史,高血压危险度分层,极高危,极高危,极高危,有并发症,极高危,高危,高危,3,个以上危险因素，或糖尿病，或靶器官损害者；,极高危,中危,中危,1,2,个危险因素,高危,中危,低危,无其他危险因素,3,级（收缩压,180,或舒张压,110,）,2,级（收缩压,1,60179,或舒张压,100109,）,1,级（收缩压,1,40159,或舒张压,9099,）,血压水平（,mmHg,）,其他危险因素和病史,高血压分级与危险度分层,低危,中危,高危,10,年内将发生心脑血管病事件的概率,15%,15%,20%,20%,30%,高血压危险度分层,低危组：高血压,1,级，不伴危险因素。,中危组：高血压,1,级，伴,1-2,个危险因素或高血压,2,级不伴有或伴不超过,2,个危险因素。,高危组：高血压,1,、,2,级伴至少,3,个危险因素，必须药物治疗。,极高危级：高血压,3,级或高血压,1,、,2,级伴靶器官损害及相关的疾病,必须尽快加紧治疗,四、辅助检查,1.,心,电图,左心室负荷过重的表现，或左心室肥厚、劳损。,2.X,线检查,左心扩大。,3.,超声心动图,左心室和室间隔肥厚，左心房和左心室腔增大。,4.,动态血压监测,定期而正确的测量,血压是诊断的关键,5.,常规检查,血常规、尿常规、尿分析、空腹血糖、血脂分析、血尿,素,氮和肌酐等。,辅助检查,实验室检查,蛋白尿、血尿、管型尿，,血尿素氮 肌酐,血清总胆固醇,甘油三酯 血糖 血尿酸,诊断与鉴别诊断,静息和非药物状态下,2,次或,2,次以上非同日血压,测定所得平均值或通过动态血压监测值：,在未服抗高血压药物情况下,收缩压,140,mmHg,和（或）,舒张压,90,mmHg,患者既往有高血压史，目前正用将压药，使血压值正常,排除各种继发性高血压,诊断：,1.,肾实质性高血压,最常见继发高血压（肾炎、肾病、慢性肾盂肾炎）,先有或同时发现有蛋白尿、血尿、贫血、肌肝清除率,2.,肾血管性高血压,动脉粥样硬化、大动脉炎等,除听到血管杂音外，超声检查可确诊,3.,原发性醛固酮增多症,长期高血压伴低血钾症（肌无力、周期性瘫痪）、多尿。,4.,嗜铬细胞瘤（肾上腺髓质部，分泌儿茶酚胺）,阵发性高血压伴心动过速、出汗、面色苍白等，,CT,或超声可确诊,5.,皮质醇增多症（库欣综合征）,另有满月脸、水牛背、痤疮、皮肤紫纹，颅蝶铵,X,线,/CT,及肾上腺,CT,可鉴别。,鉴别诊断：,与继发性高血压鉴别,五、治疗原则,目的：降低血压，防治并发症，减少死亡率。,原则：长期,终身,治疗。,方法：两种 即非药物和,药物,治疗两大种,1.,非药物治疗,(1),合理膳食：,限钠：食盐,3g/d,左右。,少脂肪,、,补充适量,Pr,、,多吃蔬菜水果,（矿物质多的水果）和限制饮酒,(2),减轻体重：,每减,10kg,SBP/DBP,各降,10mmHg BMI,增加,1,，卒中危险增加,6%,(3),适当,运动,：有氧运动为宜,(,出汗运动能达,20,分钟）最好,“1357”,运动,.,(4),气功和其它生物行为疗法,(5),保持心理平衡,、少发怒、做一些琴棋书画等,减轻精神压力,、戒烟,等,。,2.,药物治疗,(2,）使用药物的,原则,（,3,）降压,目标,（,4,）药物治疗的,误区,其他抗高血压药,利尿剂：氢氯噻嗪等、吲哒帕胺 小剂量用，常复方制剂中加,-,受体阻滞：,XX洛尔,不用普萘洛尔，用选择性的比索/美托/阿替洛尔,(,比美啊,),钙通道阻滞,XX地平,老二。不用短效的，用长效或缓释片,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,XX普利,（老大）,血管紧张素受体阻断剂（ARB）,XX沙坦,（老大）,利血平,交感神经末梢抑制剂,递质耗竭剂,可乐定和甲基多巴,作用于,中枢神经,系统,(中枢,2,受体),硝普钠、肼屈嗪,直接舒张血管平滑肌,哌唑嗪、特拉唑嗪,阻滞血管平滑肌突触后膜,1,受体,抗高血压药物分类,（,1,）药物,分类,一线抗高血压药：,5,类,，其它抗高血压药：,4,类。,凡,2,级上、有合并症或并发症、非药物治疗不能改善者，终身用药。,1),利尿剂,机制：,血容量减少，降低血压。,常用药物分类：,噻嗪类,：(中效)氢氯,噻嗪,氯噻嗪 苄噻嗪 氢氟噻嗪 环戊噻嗪(有封顶效应),袢利尿剂：(强效)呋塞米 托拉塞米 布美他尼 依他尼酸(无封顶效应),保钾利尿剂,：螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利,主要不良反应,：,电解质紊乱和高尿酸血症,（,1,）常用降压药物种类、机制及不良反应,2)-,受体阻滞剂 一定要从少剂量开始,机制：,抑制心肌收缩力，作用缓慢，适于轻、中度高血压。,常用药物：,普奈洛尔（心得安）副作用大，支气管疾病,一般不用它,用选择性的,1,受体阻滞剂：,美托,洛尔（倍他乐克）,阿替,洛尔,比索,洛尔（康可）,主要不良反应,：,心动过缓和支气管收缩,（阻塞性支气管病禁用）,皮肤、粘膜、内脏等血管升血压,“刹车”,增加心及骨骼肌血供,1,-长在心脏上，阻断效果是四降；,降率降传降耗氧，降低输出降血压；,2,-长在气管上，还有冠脉和腿上；,阻断无益反不良，哮喘急冠和肢凉。,3,）钙通道阻滞剂（,CCB,）,XX,地平,机制：血管平滑肌松弛，心肌收缩力降低,常用药物：,用选择性类：非二氢吡啶类:维拉帕米、地尔硫艹卓,二氢吡啶类:硝本地平,硝苯地平（心痛定）,5-20mg tid,长用者,胫前水肿,维拉帕米,40-120mg tid,副作用：颜面潮红、头痛。（,血管扩张）,地尔硫艹卓（合心爽）,长效或缓释剂型：,非洛地平,氨氯地平,特点：降压迅速，作用稳定。,肌肉收缩,4,）血管紧张素转换酶抑制剂,(ACEI),机制：抑制血管紧张素转换酶，使血管紧张素,生成减少,常用药物：,-XX,普利,卡托普利,12.5-25mg Bid-Tid(,副作用：,干咳、味觉异常、皮疹,）,依那普利,10-20mg Bid,雷米普利,西拉普利,特点：适合于左室肥厚和胰岛素抵抗者,ACEI/ARB老大,降压,护心,护肾,护脑,护血糖,还调血脂,ACEI禁忌少，只3个，能用尽量用，获益多。,双肾动脉狭窄,高K+,妊娠,5,）,血管紧张素受体阻断剂（ARB）XX沙坦,机制：,ARB通过拮抗血管紧张素与AT,1,受体结合松弛血管平滑肌、对抗醛固酮,分泌、,减少水钠潴留,、阻止成纤维细胞的增殖和内皮细胞凋亡,常用药物：缬沙坦,、厄贝沙坦、坎地沙坦、替米沙坦、氯沙坦,特点：,（1）降压。,（2）减轻左室心肌肥厚，抑制心肌细胞增生，延迟或逆转心肌肥厚。,（3）肾保护。,（4）脑血管保护。,6,）其他抗高血压药,利血平,交感神经末梢抑制剂,递质耗竭剂,可乐定和甲基多巴,作用于,中枢神经,系统,(中枢,2,受体),硝普钠、肼屈嗪,直接舒张血管平滑肌,哌唑嗪、特拉唑嗪,阻滞血管平滑肌突触后膜,1,受体,（,1,）剂量,从小,开始逐渐增加，达到降压目的后改用维持量。,（,2,）,联合,用药 目的是增强药物协同作用，减少每一种药物剂量，抵消副作用。,（,3,）降压不要过快，应当,缓慢,降压。,(2),用药原则,联合：,级高血压,和（或）,高危人群,（伴有多种危险因素、靶器官损害）,经典方：,ACEI或ARB+噻嗪类利尿剂,ACEI或ARB+D-CCB（地平）,我国临床主推的优化联合治疗方案是：,D-CCB+ARB,；,D-CCB+ACEI,；,RB+,噻嗪类利尿剂；,ACEI+,噻嗪类利尿剂；,D-CCB+,噻嗪类利尿剂；,D-CCB+,受体阻断剂。,（,3,）降压目标,1,）,血压控制目标值为,140/90mmHg,：,高血压,2,级或以上患者（,160/100mmHg,）；,高血压合并糖尿病,或者已经有心、脑、肾靶器官损害和并发症患者；,凡血压持续升高，,改善生活行为,以后血压仍未获得有效控制者；,从心血管危险分层的角度，高危和极高危患者必须使用降压药物治疗。,2,）,血压控制目标值,130/80mmHg,：,控糖尿病或慢性,肾,脏病合并高血压患者,。,（,4,）药物治疗的误区,误区之一：以自我感觉来估计血压的高低,误区之二：,血压一降，立即停药,强调终身用药的重要性,误区之三：采用传统的服药方法（用,1,种,/,老药,/,不按时服）,误区之四：降压过快过低,误区之五：不根据具体情况，,一味追求血压达到正常水平,。老年人，不可过度降低血压。,误区之六：,单纯依赖降压药,，不做综合性的治疗。,一日1次的长效降压药：,在早,7:00,服,氨,氯地平、,拉,西地平、,依,那普利、,缬,沙坦、,索,他洛尔、复方降压平；,【,“,依索缬氨拉”】,一日2次的降压药：在,早7点,和下午14-16点服用。,类别,药物,不良反应及禁忌证,利尿剂,氢氯噻嗪,乏力、,血钾、血钠降低,、血,尿酸,增高，,痛风,病人禁用,螺内酯,血钾增高、加重氮质血症，不宜与血管紧张素转换酶抑制剂合用，肾功能不全者禁用,受体阻滞剂,普萘洛尔,负性肌力作用、心动过缓，急性心力衰竭、支气管哮喘,美托洛尔,病态窦房结综合症、房室传导阻滞和外周血管病禁用,钙通道阻滞剂,硝苯地平,头痛、面部潮红、心率增快、下肢水肿,血管紧张素转换酶抑制剂,卡托普利,依钠普利,刺激性干咳,、血管神经性水肿，高钾血症、妊娠妇女和双肾肾动脉狭窄病人禁用,血管紧张素,受体阻滞剂,氯沙坦,缬沙坦,轻微而短暂的头晕、皮疹、腹泻等，禁忌症与血管紧张素转换酶抑制剂相同,常用降压药、不良反应及禁忌证,3.,高血压急症的处理：,（,1,）一般处理,绝对卧床休息,采取半卧位，抬高床头。,避免不良刺激和不必要的活动,安定病人情绪，必要时给予镇静剂。,保持呼吸道通畅，吸氧,连接好心电、血压和呼吸监护仪,（,2,）,速效降压药,首选硝普钠,(,避光,),50mg/500ml,每分钟,10-20,g,开始，,每510min测血压1次，根据血压调整，使血压缓慢,24h,内降压,20-25%,，不能太低。,48h,内血压不低于,160/100mmHg,硝酸苷油 以,5-10,g,开始,病例分析,1.,病人，男，,36,岁。发现,“,血压升高,”,3,年，间断性服用降压药，血压波动较大。近二天诉有视力模糊、起床时头晕。检查：,T37,P102,次,/,分,R22,次,/,分,BP180/118mmHg,神志清楚，焦虑不安。,半卧位，,心尖搏动位于左侧第六肋间锁骨中线外,1cm,，,A2,P2,，心律齐。,两肺底闻及湿啰音，,眼底检查可见小动脉变细、扭曲、反光增强。问：（,1,）患者最可能的诊断是什么？,(2),如何进行宣传教育？,2.,患者，男性，,56,岁。头晕、头痛、血压增高,5,年。间断服用降压药，血压有时高、有时正常，近年头晕、头痛明显，故来院就诊，测血压,180/110mmHg,。,问：（,1,）患者最可能的诊断是什么？,(2),如何进行宣传教育？,