HFMEA用于临床前瞻性管理.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,#,3M Medical Division,3M,中国研发中心 胡 洁,HFMEA,用于临床前瞻性护理管理,大纲,病人安全相关介绍,HFMEA,介绍,HFMEA,执行步骤,选择需要 检讨的流程,组成团队,绘制流程图,危害分析,拟定行动与监测,医疗风险管理,医疗风险管理方法主要有两类：,标准化的医疗风险管理方式,“医疗差错事件回顾”（,sentinel event reviews,）系统、,原因挖掘分析（,root cause analysis,）,失效模式和效果分析（,failure modes and effects analysis,，,FMEA,）,非标准化的医疗风险管理方式,医疗责任保险,医疗风险基金,严格的准入制度,专业的医疗风险教育等。,RCA,与,FMEA,的比较,Root Cause Analysis,根源分析,FMEA,都是非统计性方法,主要目的都是为减少病人伤害,都包括找出造成危害的情况,事后反应型,前瞻型,焦点放在发生的事件上,焦点放在整个流程,易有事后分析偏差,较没有偏差,害怕,排斥,开放性,问,”,为什么”,问,”,如果这么做,会怎样”,失效模式与效应分析（,FMEA,）,FMEA,是一种前瞻性可靠度分析法，为确认、分析和记录系统内可能存在的失效模式，主要在探讨系统内潜在失效原因及发生时对系统、次系统所造成的影响，并针对系统潜在问题提出适当的预防措施或改进方案。,按部就班、抽丝剥茧、巨细靡遗的科学手法,“Failure is not an option“,失败不是一种选择,“Perfect is the enemy of good“,完美是良好的敌人,NASA created the tool to alleviate the stress between two conflicting mottos;failure is not an option and perfect is the enemy of good.,美国军方开始使用,FMEA,技术,出版,”,潜在失效模式与效应分析参考手册”,将,FMEA,的表格结构方式,分析方法及风险评估方法等流程统一,成为制造业中最具效力,/,管理执行过程可靠度与风险评价的工具之一,FMEA,发展,1970,1993,JCAHO,正式将,FMEA,介绍于医疗保健产业,公开支持与推行,FMEA,方法用以改善及降低医疗风险的发生,2002,由格鲁曼,Grumman,飞机公司首先将,FMEA,的观念运用在飞机主操控的失效分析,1950,1963,美国航天太空总署,(NASA),成功将,FMEA,应用于太空研究计划,美国,每年多达近十万患者死于医疗机构发生的差错,数十万人遭到严重损伤,花费达,170,亿,-290,亿,.,-IOM,1999,Eric G(2001),我们难以改进医疗风险问题的原因,是缺少象航空界那样行业内早已建立的预防事故的保护机制,健康照护系统的失效模式分析,健康照护失效模式分析,(FMEA),着重预防缺失，促进安全，提升正面的结果，和增加病人满意度。,FMEA,是一种品管的手法，内含六个标准差的方法,(Six Sigma methodology),专业机构的推荐,-IOM,、,NCPS,、,JCAHO,IOM:,美国国家科学院医疗研究所,NCPS:,全美病人安全中心,JCAHO:,全美医院评鉴委员会,J,oint Commission Standard,LD.5.2.,医院评审标准,Leaders ensure that an ongoing,proactive program for identifying risks to patient safety and reducing medical/health care errors is defined and implemented.,领导者应确保持续性,前瞻性地计划来识别病人安全的风险,从而明确并实施医疗过失的降低,确定并排序高风险的流程,每年至少要有一次在高风险的服务流程中执行风险评估,确定潜在,”,失效模式,”,每一个,”,失效模式,”,确定潜在的失效结果,H,FMEA,的执行时机,新设计的流程,修改现行的流程,旧的流程用于新的情境中,在完成问题解决的研究后,(problem-solving study),，预防再发生,为何要执行,HFMEA?,Focus on protections that can prevent the failure from reaching the patients,设置屏障,Mitigate the effects if the failure reaches on patients,降低损害,Prevent,adverse events,before they occur,防患未然,Medical error,医疗过失,Sentinel event,：警讯事件,非预期地死亡或非自然病程中永久性功能丧失,Adverse event:,不良事件医疗处置而非原有疾病造成的伤害,Near miss(Close call):,迹近错失,因实时的介入而使伤害未真正发生,医疗,不良事件或,医疗,疏失是由一連串的,失误,所造成,大部分的,医疗,不良事件並非因,为个,人的疏忽或缺乏,训练,75%的,医疗,問題來自,系统,的失,误,-,Utah-Colorado Study,The truth is:,H,FMEA,的主要目标,A,B,C,确认过程中的问题,;,集中焦点于措施,(intervention),指出系统,/,过程 容易出错的地方,FMEA,所问的问题是：,可能会发生什么事？,而不是：,发生了什么事？,FMEA,的类型,设计的,FMEA,以设计人员为核心,运用设计的改变来消除,/,控制失败的发生率,(,不良率,),或减少严重度,流程的,FMEA,以制定流程的人员为核心,透过找出流程中的潜在问题并采取必要行动予以消除,/,控制或减少损害,FMEA,的重要项目,流程,(,高风险流程,),潜在的问题,(,失效模式,),潜在失效结果,失效模式的风险分析,Potential effect of failure,严重度,4,分,Probability of occurrence,发生率,4,分,风险危害分析,(Hazard Analysis),潜在失效模式,potential failure mode,指目前流程中的每一个步骤所有可能出错的地方,包含人为错误,/,设备问题,/,沟通困难与物品错放等,并具体描述失效发生的方式,如损坏,遗失,错误,污染等,.,一般来说,就是可能无法达到原先所设计,/,设想的功能作用,潜在失效结果,(potential failure effect),在确立的流程步骤下,即使这个潜在失效模式真的发生了,会发生什么事,?,失效模式发生的最终结果可能对于流程影响或影响流程中相关人员,(,如病人,工作人员,),的感受,风险或危害分析,(hazard analysis),是一个对危害信息收集与评价的过程,从过程中找出关键危害并建立有效管理机制,通常针对发生后的后果,(,严重度,),发生机会,(,发生度,),目前控制措施,(,可侦测度,),进行分析,FMEA,Action and Check,医疗保健系统失效模式与效应分析（,HFMEA,）,HFMEA,步骤,1-,制定主题,(,选择一个流程,),进行的主题应是高风险或很薄弱的方面,值得,HFMEA,团队在时间和资源上投资的。,Tip:,选择一个下面没有太多子流程的流程来分析。,不要选则一个大且复杂的流程来做,FMEA,，而是选择其中的一个子流程。,高风险或很薄弱的流程,高复杂性,(,步骤多,),的流程,高差异性的输入来源,未标准化的流程,紧密相依的流程,操作时间间隔太紧或太松的,高度依赖人员的判断或决定的,医疗实践当中的高风险流程,给药,手术和其他操作使病人置于危险中,(,放疗,CT,扫描,MRI,等,),使用血液和血制品,约束的使用,高风险人群的护理,复苏相关的结果,警讯事件,选择高风险流程的资料来源,内部的品管资料,病人的反映,类似机构的资料,卫生主管机构或卫生政策,病人安全年度目标,异常事件报告分析,HFMEA,步骤,2-,组成小组,团队的任务和目标,谁是合适的团队成员,成员需要具备哪些能力,HFMEA,进行的时间表,需要哪些志愿或资源,步骤二：组成团队,FMEA,编号,_,开,始日期,_,完成日期,_,小组成员,1,.,_,4._,2,._,5._,3._,6._,小组领导,_,是否所有受影响的区域都有代表参加,?,是,/,不是,是否团队成员代表不同层级和种类的知识,?,是,/,不是,谁负责纪录和保存纪录,?_,团队成员,不超过,10,人为宜,团队领导者应具备广泛的知识基础,同时受尊崇与信任,应包括最了解该流程或议题的员工,应包括不同的知识背景,应有具备决策权或被授权的人,应包括欲执行改变的关键人员,应包含多学科部门的代表,建立团队共识,目标,参与感,定期聚会,充分发言,不同意见的表达,交付任务的达成,HFMEA,前的准备工作,相关的内部文件如,SOP,政策,常规,治疗方案,可收集到的外部相关文件如,SOP,政策,常规,治疗方案,文献查阅,相关专业团体或机构的资源,相关部门人员的访谈,HFMEA,步骤,3,画出流程图,P1,P3,P2,1,2,3,4,5,子流程,:,A.xxx,B.xxx,C.xxx,子流程,:,A.xxx,B.xxx,C.xxx,D.xxx,子流程,:,A.xxx,B.xxx,C.xxx,D.xxx,子流程,:,A.xxx,子流程,:,A.xxx,P4,P5,团队的人聚在一起将过程中的所有步骤列出来,(,画出流程图,),将每个步骤编号，而且尽可能的有其特殊性。,流程图可以帮助将所有的步骤描绘出来,团队对所有列出来的步骤须有共识，确认这些步骤可以正确地描述过程。,找出每个步骤中的子流程并且依序编号,步骤三,:,画出流程,医师开出处方,处方键入电脑,药剂师配药,传送领药,1,2,3,4,护士给药,5,步骤三,:,画出流程,医师开出处方,处方键入电脑,药剂师配药,传送领药,1,2,3,4,5,A:,护士对药卡,5,B:,到治疗室取药,5,C:,到病人,床边给药,5,D:,执行给药,护士给药,5,5,A,护士对药卡,5,B,5,C,5,D,xxx,xxx,xxx,xxx,Failure Mode:,1,MAR,没有更新,2,治疗单上给药时间不正确,Failure Mode,:,1.xxx,2.xxx,Failure Mode:,1.xxx,Failure Mode:,1.xxx,2.xxx,3.xxx,4.xxx,HFMEA,步骤,4:,危害分析,对过程中的每一个步骤列出所有可能的失效模式,(failure modes),那就是说，列出所有可能做错或出问题的情况,决定每一个失效模式的严重度和发生可能性,(Severity&Probability),计算其危机值,运用决策图表,(,决策树,),分析决定是否采取行动,列出决定采取行动的失效模式的可能原因,Use worksheet,5,护士给药,绘制图表,-HFMEA,分析表,失效模式,评量,决策树分析,流程步骤,潜在失效模式,潜在失效原因,潜在失效结果,严重度,失效几率,危机值评量,排序,单个弱点,现有控制,侦测,行动,5A,5A1,5A2,给药流程：护士给药,5,护士核对给药纪录单,(MAR),潜在,失效模式,Failure mode,潜在失效,原因,Causes,潜在失效结果,Effects,严重度 发生率 危机值,Sev Pro HazSco,决策树分析,5A1,MAR,没有,更新,医嘱遗失,键入医嘱时分心,没有依照处方给药可能影响病人结果,5A2,治疗单上给药时间不正确,键入医嘱时不注意,键入后的医嘱没有双重核对,没有依照处方给药可能影响病人结果,绘制图表,-HFMEA,分析表,失效模式,评量,决策树分析,流程步骤,潜在失效模式,潜在失效原因,潜在失效影响,严重度,失效几率,危机值评量,单个弱点,现有控制,侦测,行动,5A,5A1,5A2,HFMEA,严重度分级,临床结果,严重,(4,分,),重度,(3,分,),中度,(2,分,),轻度,(1,分,),病人因非疾病因素死亡或永久性功能丧失,或有以下的状况,:,1.,手术部位或病人身份错误,2.,院内自杀,3.,输血相关的溶血反应,4.,药物错误致死,5.,产妇致死或因生产所致的严重后遗症,6.,新生儿遗失或抱错婴儿,7.,现行法律所规定须报告的事项,病人因非疾病因素造成永久性功能降低,或有一下情况,:,1.,因医疗意外致容貌毁损,2.,异物滞留体内需手术移除,3.,同时造成三个以上病人须延长住院或加强照顾层级的,病人因非疾病因素造成短期功能障碍,或有一下情况,:,1.,因医疗意外事件造成住院事件延长,2,同时造成,1-2,人须提高照顾层级的,病人虽发生意外事件,凡是未造成任何伤害也无需额外的医疗照护,HFMEA,严重度分级,机构结果,严重,(4,分,),重度,(3,分,),中度,(2,分,),轻度,(1,分,),员工,1.,因意外导致员工死亡,2.,员工自杀,3.,三名以上员工住院,1.,因意外导致员工永久性伤害,2.,二名员工住院,3.,三名以上员工因 病需停止工作,1.,因意外导致员工需额外医疗处置或暂时无法工作,2.,二名员工因意外无法工作,1.,只需经济处置,无其他后遗症或影响,访客,1.,访客死亡,2.,三名以上访客住院,1.,二名访客住院,1.,二名访客需额外医疗处置,但不需住院,仅需评估,无需额外医疗处置,服务,服务流程完全终止,主要的服务流程停止,如手术室停止作业,/,门诊停诊,部分服务不完全,服务效率降低,财务,因意外导致的财产损失估计超过,100,万,因意外导致的财产损失估计超过,10,万,因意外导致的财产损失估计超过数万,财务损失在万元一下,环境,1.,有毒物质外泄导致中毒事件,2.,火警需撤离,1.,有毒物质外泄但未发生中毒事件,2.,火警需外部支援,1.,非毒性物质外泄,需外部协助,2.,火警初期即已控制,1.,非毒性物质外泄,不需外部协助,绘制图表,-HFMEA,分析表,失效模式,评量,决策树分析,流程步骤,潜在失效模式,潜在失效原因,潜在失效影响,严重度,失效几率,危机值评量,单个弱点,现有控制,侦测,行动,5A,5A1,5A2,HFMEA,发生几率分类,等级,分数,说明,经常,frequent,4,预期很短事件内会再次发生或,1,年发生数次,偶尔,occasional,3,很可能再次发生或,1-2,年内发生,1,次,不常,uncommon,2,某些情形下可能会再次发生或,2-5,年,发生,1,次,罕见,remote,1,很少发生,只在特定情形下发生或,5-30,发生,1,次,）,绘制图表,-HFMEA,分析表,失效模式,评量,决策树分析,流程步骤,潜在失效模式,潜在失效原因,潜在失效影响,严重度,失效几率,危机值评量,单个弱点,现有控制,侦测,行动,3B,3B1,3B2,HFMEA,危机值评量矩阵,几率,严重度,等级,极严重,(4),严重,(3),中度严重,(2),轻度严重,(1),经常,(4),16,12,8,4,偶尔,(3),12,9,6,3,不常,(2),8,6,4,2,罕见,(1),4,3,2,1,给药流程：护士给药,5,护士核对给药纪录单,(MAR),潜在,失效模式,Failure mode,潜在失效,原因,Causes,潜在失效结果,Effects,严重度 发生率 危机值,Sev Pro HazSco,决策树分析,MAR,没有,更新,医嘱遗失,键入医嘱时分心,没有依照处方给药可能影响病人结果,4,2,8,上列的,给药时间不正确,键入医嘱时不注意,键入后的医嘱没有双重核对,没有依照处方给药可能影响病人结果,4,3,12,给药流程：护士给药,5,护士到治疗室或治疗车取药,潜在,失效模式,Failure mode,潜在失效,原因,Causes,潜在失效结果,Effects,严重度 发生率 危机值,Sev Pro HazSco,决策树分析,药物不正确,药房给错药,护士拿错药,可能给错药而造成病人的伤害,4,3 12,药物看起来或听起来很象,厂商制造看起来很像的药物或取听起来很像的药名,给药错误可能影响病人结果,4 1 4,给药流程：护士给药,5C,护士到病人单位给药,潜在,失效模式,Failure mode,潜在失效,原因,Causes,潜在失效结果,Effects,严重度 发生率 危机值,Sev Pro HazSco,决策树分析,护士没有核对病人身分,护士太匆忙,护士粗心,病人没有辨识手圈,没有再次核对病人和给药纪录,可能给错药而造成病人的伤害,4,4,16,药物给错途径,护士太匆忙,护士粗心,缺乏相关知识,给药途径错误可能影响病人结果,4,2,8,绘制图表,-HFMEA,分析表,失效模式,评量,决策树分析,流程步骤,潜在失效模式,潜在失效原因,潜在失效影响,严重度,失效几率,危机值评量,单个弱点,现有控制,侦测,行动,3B,3B1,3B2,HFMEA,Decision Tree Analysis,决策图表分析,1.,该失效模式或步骤是否会造成系统相当大的危害,?,HAZ 8?,2.,该项是否为整体流程中唯一的一处弱点,?,一旦失效会造成系统失败,(,危险程度,),3.,是否已有有效的控制措施可侦测该失效模式的发生,?,4.,该危害是否很明显,及时缺乏控制措施也能轻易察觉,?,(Detectability),继续进行,HFMEA,步骤,5,STOP,YES,YES,YES,NO,NO,NO,NO,YES,给药流程：护士给药,5,护士核对给药纪录单,(MAR),失效模式,Failure mode,潜在失效,原因,Causes,潜在失效结果,Effects,严重度 发生率 危机值,Sev Pro HazSco,单个弱点,现有控制,侦测,行动,MAR,没有,更新,医嘱遗失,键入医嘱时分心,没有依照处方给药可能影响病人结果,4,2,8,N,N,Y,上列的,给药时间不正确,键入医嘱时不注意,键入后的医嘱没有双重核对,没有依照处方给药可能影响病人结果,4,3,12,N,N,Y,给药流程：护士给药,5,护士到治疗室或治疗车取药,失效模式,Failure mode,潜在失效,原因,Causes,潜在失效结果,Effects,严重度 发生率 危机值,Sev Pro HazSco,单个弱点,现有控制,侦测,行动,药物不正确,药房给错药,护士拿错药,可能给错药而造成病人的伤害,4,3 12,N,N,Y,药物看起来或听起来很象,厂商制造看起来很像的药物或取听起来很像的药名,给药错误可能影响病人结果,4 1 4,N,Y,S,给药流程：护士给药,5C,护士到病人单位给药,失效模式,Failure mode,潜在失效,原因,Causes,潜在失效结果,Effects,严重度 发生率 危机值,Sev Pro HazSco,单个弱点,现有控制,侦测,行动,护士没有核对病人身分,护士太匆忙,护士粗心,病人没有辨识手圈,没有再次核对病人和给药纪录,可能给错药而造成病人的伤害,4,4,16,N,N,N,Y,药物给错途径,护士太匆忙,护士粗心,缺乏相关知识,给药途径错误可能影响病人结果,4,2,8,N,N,N,Y,针对造成失效模式的原因决定行动策略,排除,控制,接受,拟定排除或控制失效模式原因的行动方案,选定评估行动方案成效的测量方法或指标,选定负责执行的人员或部门,管理阶层是否统一该措施,HFMEA,步骤,5,拟定行动计划与结果评价,HFMEA,行动策略,排除,(eliminate):,尽可能减少,发生,的机会的条件,控制,(control):,建立屏障,让失效模式一旦发生可轻易被,察觉,减轻,(mitigate):,降低失效模式发生后可能造成伤害的,严重性,行动方案的内涵,How:,如何执行,?,目标为何,?,客观评价指标,?,When:,执行时间表,Who:,谁负责执行,?,影响哪些部门哪些人,?,Where:,从哪里开始,?,How communicated:,如何让该知道的人知道,?,步骤五：确认改善计划和结果评值,应用危机值来计划改善行动以降低失效模式所产生的伤害,失效模式：,5C1,护士没有核对病人身分,潜在失效原因：,1),护士太匆忙,2),护士粗心,3),病人没有辨识手圈,4),没有再次核对病人和给药纪录,行动,1,：适当的护士对病人比,(,足够人力,),行动,2:,再培训,应用,FMEA,来评估改变所可能产生的影响。,行动,3,：条形码病人识别系统,对实施条形码病人识别系统后产生的新流程进行,FMEA,危害分析,步骤五：确认改善计划和结果评值,HFMEA Worksheet,Worksheet for Process Step,HFMEA Step 4,Hazard Analysis,HFMEA Step 5,Actions and Outcome,Scoring,Decision Tree Analysis,Failure Mode:,First evaluate failure,Mode before,determining,Potential causes,Potential,Causes,Action Type,(Control,Accept,Eliminate),Or,Rationale for,Stopping,Action,Outcome,Measure,5A,5B,5C,5D,severity,probability,Hazard Score,SP Weakness?,Existing ECM,?,Detectable?,Proceed?,Management,concurrence,Person,Responsible,Step 5,：,Actions&Outcomes,Worksheet for Process Step 3F5:Result Misread by Tech.,HFMEA Step 4 Hazard Analysis,HFMEA Step 5 Actions and Outcome,Scoring,Decision Tree Analysis,失效模式,:,First evaluate failure,Mode before,determining,Potential causes,潜在原因,行动类型,(,控制,减轻,消除,),行动,测量结果方法,5,C,护士到病人单位给药,8,N,N,Y,5,C,a,护士没有核对病人身分,4,4,16,N,N,Y,C,条形码病人识别系统,增加人力,流程改善,3,个月后的跟踪给药危害值,给药错误率,Y,5,C,b,药物给错途径,4,2,8,N,N,Y,C,加强药知识的培训,加强,double check,4,周后再次检查护士核对病人的操作,Y,严重度,可能性,危害值,单个弱点,?,现有控制手段,可侦测,?,行动,?,Moderate,上级同意,负责人,护士长,护士长,Frequent,应用,FMEA,来监测和追踪改善,步骤五：确认改善计划和结果评值,Hazard Score,16,12,8,4,举例,:,和信治癌中心步骤一：订定主题,主题：静脉导管照护,目标：降低并发症发生的危机值,步骤二：组成团队,FMEA,编号,_,开,始日期,_,完成日期,_,小组成员,1,.,_,4._,2,._,5._,3._,6._,小组领导,_,是否所有受影响的区域都有代表参加,?,是,/,不是,是否团队成员代表不同层级和种类的知识,?,是,/,不是,谁负责纪录和保存纪录,?_,步骤三：画出流程,目标：降低静脉导管并发症,注射部位,准备,置入导管,1,2,3,4,5,6,准备用物,穿刺部位,护理,准备,施打者,导管辅助,装置使用,Scope,3A,导管,(,或人工血管,),的选择,3B,注射部位选择,3C,皮肤准备,步骤四：执行危害分析,(,团队一起列出失效模式和原因,),对过程中的每一个步骤列出所有可能的失效模式,(failure modes),那就是说，列出所有可能做错或出问题的情况，包括较小的和稀少的问题，然后针对每个列出的失效模式找出所有的可能原因,。,导管,(,或人工血管,),的选择,注射部位选择,消毒穿刺部位,注射部位准备,3A,导管,(,或人工血管,),的选择,失效模式,Failure mode,潜在失效,原因,Causes,潜在失效结果,Effects,严重度 发生率 危机值,Sev Pro HazSco,3Aa,导管选择型号过大,血管过细或脆弱,外渗造成肢体功能障碍,穿刺失败护患冲突等,3Ab,导管类型农选择错误,外漏输液为刺激性或起泡性药物,外渗坏死造车工肢体功能障碍,护患冲突等,护理人员的压力,注射部位准备,3B,注射部位,选择,失效模式,Failure mode,潜在失效,原因,Causes,潜在失效结果,Effects,严重度 发生率 危机值,Sev Pro HazSco,3Ba,注射部位不,适当,护理人员不了解血管解剖位置,病人的血管,情况,不佳,选择股静脉,选择颈内静脉,3Bb,注射,失败,病人的血管情況不佳,护士的技术不佳,注射部位准备,3C,注射部位皮肤准备,失效模式,Failure mode,潜在失效,原因,Causes,潜在失效结果,Effects,严重度 发生率 危机值,Sev Pro HazSco,穿刺部位局部,感染,未用无菌技术,消毒剂不正确,护士未能按照标准程序操作,诱导其他并发症,延长治疗时间,延长住院日,影响满意度,皮肤未干,消毒剂干燥速度慢,操作速度求快,护理人员人力不够,湿疹,感染,敷料不易粘贴,病人不满意,接触性皮肤过敏反应,对消毒剂过敏,对敷料过敏,对手套上的粉末过敏,其他,过敏原,步骤三：画出流程,目标：降低静脉导管并发症,注射部位,准备,置入导管,1,2,3,4,5,6,准备用物,穿刺部位,护理,准备,施打者,导管辅助,装置使用,Scope,3A,3B,3C,穿刺部位护理,5A,失效模式,Failure mode,潜在失效,原因,Causes,潜在失效结果,Effects,严重度 发生率 危机值,Sev Pro HazSco,步骤三：画出流程,目标：降低静脉导管并发症,注射部位,准备,置入导管,1,2,3,4,5,6,准备用物,穿刺部位,护理,准备,施打者,导管辅助,装置使用,Scope,5A,固定导管,5B,使用敷料,5C,维护导管功能,穿刺部位护理,5A,导管固定,失效模式,Failure mode,潜在失效,原因,Causes,潜在失效结果,Effects,严重度 发生率 危机值,Sev Pro HazSco,决策树分析,导管滑脱或,移位,未能按照标准固定导管,(,胶带固定或缝针,),再次注射,影响治疗,满意度,血管炎性反应,女性病人,管径较大的导管,导管的材质,导管放置时间,静脉输液的种类,手套上的粉末,静脉炎,病人不舒服,影响导管留置时间,影响治疗,穿刺部位护理,5B,使用敷料,失效模式,Failure mode,潜在失效,原因,Causes,潜在失效结果,Effects,严重度 发生率 危机值,Sev Pro HazSco,决策树分析,皮肤发生异常,局部感染,张力性损伤,未能及时观察穿刺部位的性状,不适当的敷料,穿刺部位护理,5C,维护导管功能,失效模式,Failure mode,潜在失效,原因,Causes,潜在失效结果,Effects,严重度 发生率 危机值,Sev Pro HazSco,决策树分析,导管阻塞,导管破裂,导管移位或滑脱,步骤四：执行危害分析,失效模式有高的危机值，可能是过程中最需要改善的部分。,失效模式有很低的危机值，即使完全去除，也可能不会影响整个流程很多，因此应该把它们列在最后考虑。,列出最需要改善的失效模式：,感染,静脉炎,导管移位或滑脱,外渗,堵塞,步骤五：确认改善计划和结果评值,应用,FMEA,来计划改善行动以降低失效模式所产生的伤害,失效模式：导管感染,原因：,行动：洗手,照护套餐,.,步骤五：确认改善计划和结果评值,应用,FMEA,来评估改变所可能产生的影响。,改变行动：新的导管照顾标准,对新的流程进行,FMEA,修改流程直到最低危机值,FMEA,P,A,D,C,步骤五：确认改善计划和结果评值应用,FMEA,来监测和追踪改善,导管感染,Haz Score,16,12,8,4,小结,HFMEA,的挑战,勿把,HFMEA,复杂化,:,没有一定的格式,没有强制的定义,最佳的猜测即可,:,过去资料的回顾,个人经验的累计,有效控制完成的时间表,HFMEA,的好处,目标在预防悲剧,不需要有错误经验或虚惊事件,减少错误事件发生后再修正的需求,注重流程改善而非处罚个人,让系统更强而有力,让系统更能容忍错误,HFMEA,成功的关键,领导者支持,选择合适的高风险流程,持续不断的改善,有效的信息管理,充分训练高品质的人员,FMEA,与,RCA,相辅相成,可分别作为关键流程与意外事件时的分析工具,前瞻式风险管理的概念引入医疗行业,HFMEA,将,FMEA,的做法简化更易操作,使用,HFMEA,风险管理可以促进病人安全,最重要的是如何预防过错的发生，而不是寻找和责备个人的过错！,不要觉得发生过错是羞耻的而千方百计将它掩盖起来！,小结,感谢您的参与！,