2016ESC房颤抗凝指南.pptx

#,单击此处编辑母版标题样式,GPM-PXS-0057-CN,有效期至,2020,年,3,月,27,日,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,GPM-PXS-0057-CN,有效期至,2020,年,3,月,27,日,ESC,指南更新,2016,年,ESC/EACTS,房颤管理,指南,1,、,房颤的诊断与评估,内容,2,、房颤的整合管理,3,、房颤患者的卒中预防,Kirchhof P,et al.Eur Heart J.2016 Aug 27.pii:ehw210.Epub ahead of print,房,颤的定义和临床分型,房颤的定义,初发房颤：,初次诊断的房颤，无论房颤之前的持续时间及严重程度如何,阵发性房颤：,大多数情况下在,48,小时内自行终止，持续时间长者可达,7,天；此外，如果房颤,7,天内被复律，也归为阵发性发颤,持续性房颤：,持续超过,7,天的房颤，包括,7,天之后使用药物或电复律终止的,房颤,长程持续性房颤：,在拟行节律控制之前，房颤已持续超过,1,年,永久性房颤：,患者及医生接受长期房颤的事实，放弃节律控制；然而，患者如果改变想法尝试复律，应重新定义为持续性房颤,房颤的临床分型,临床分型，分为继发于结构性心脏病的房颤、局灶性房颤、多基因与单基因房颤、术后房颤、二尖瓣狭窄和人工心脏瓣膜相关房颤、运动员房颤和单基因房颤等类型,Kirchhof P,et al.Eur Heart J.2016 Aug 27.pii:ehw210.Epub ahead of print,房颤的诊断筛查,推荐,等级,水平,心电图（,ECG,）需要用于诊断房颤,I,B,对于,65,岁的患者，推荐在记录脉搏或做,ECG,的同时，观察患者有无房颤发作,I,B,对于短暂性脑缺血（,TIA,）或缺血性脑卒中的患者，推荐短期,ECG,基础上继续检测,ECG,72,小时，以筛查房颤,I,B,建议定期程控心房高频事件（,AHRE,）患者的起搏器和植入型心律转复除颤器（,ICD,）。,AHRE,患者，在房颤治疗前，应该利用,ECG,进一步记录房颤信息。,I,B,Kirchhof P,et al.Eur Heart J.2016 Aug 27.pii:ehw210.Epub ahead of print,通过植入装置发现的心房,高频,事件,(AHRE),的管理,无已知的房颤存在但通过,植入,型装置发现心房,高频,事件（,AHRE5-6min,和,180 bpm,）的患者,无口服抗凝药物治疗,（,IB,）,起始口服抗凝药物治疗（,IA,）,采用,CHA2DS2-VASc,评分评估是否适合口服抗凝治疗,通过,ECG,检查验证房颤的存在,例如 静息心电图,动态心电图记录仪,患者操作的设备,检查电描记图（如果可用），以确定是否为,AF,考虑患者特点（如卒中风险评分）和患者的喜好,诊断房颤,未发现房颤,卒中风险低,Kirchhof P,et al.Eur Heart J.2016 Aug 27.pii:ehw210.Epub ahead of print,如何评价房颤症状：改良的,EHRA,评分,推荐,等级,水平,在临床实践中，应用改良的,EHRA,评分，量化房颤的相关症状,I,C,改良的,EHRA,评分,症状,描述,1,无,无任何症状,2a,轻,日常生活不受影响,2b,中,日常生活虽不受影响，但收房颤症状困扰,3,重,日常生活受限于房颤症状,4,致残,日常生活因房颤症状终止,新指南中房,颤的症状分级仍然推荐采用,EHRA,分级,，,但分级内容有所变化，与,2012,年版相比将,2,级细分为,2a,级和,2b,级,Kirchhof P,et al.Eur Heart J.2016 Aug 27.pii:ehw210.Epub ahead of print,2016,年,ESC/EACTS,房颤管理,指南,1,、房颤的诊断与评估,内容,2,、,房颤的整合管理,3,、房颤患者的卒中预防,Kirchhof P,et al.Eur Heart J.2016 Aug 27.pii:ehw210.Epub ahead of print,抗凝治疗是房颤患者急性,和长期,管理的重要一环,治疗,期望预后,患者获益,快速心率及节律控制,管理,急性因素,评估,卒中风险,评估心率,评估症状,生活方式干预,治疗固有心血管疾病,卒中风险较高者行,抗凝治疗,心率控制,抗凝药物,心脏电复,律、导管消融,房,颤外科手术,血流动力学稳定,降低心血管风险,预防卒中,改善症状、保护左室功能,改善症状,改善预期寿命,改善生活质量、生理及社会功能,房颤的急性和长期管理与预期的预后,Kirchhof P,et al.Eur Heart J.2016 Aug 27.pii:ehw210.Epub ahead of print,房颤,患者的整合管理推荐,推荐,等级,水平,所有房颤患者均应考虑结构化治疗与随访的综合手段，以减少住院率及死亡率,IIa,B,制定决策时应以患者为中心，根据患者意愿实现个体化治疗，以改善长期治疗的依从性,IIa,C,新,指南新增了,房颤,的整合管理内容，,强调患者的,参与度,，多,学科团队管理、临床决策支持等技术工具的,支持,Kirchhof P,et al.Eur Heart J.2016 Aug 27.pii:ehw210.Epub ahead of print,房颤,患者整合管理的,基础,整合,管理,患者,做到患者知情、参与和授权,多学科,治疗团队,共同对患者,进行长期管理,技术工具,为治疗团队的共同决策提供指引,治疗选择,心脏团队共同制定决策,在治疗过程中发挥中心作用,患者教育,鼓励自我管理,生活方式及风险因素管理建议和教育,共同决策,医生,(,全科、心脏病、卒中、外科医生,),及健康专业人员,交流技能、教育及经验,房颤信息,临床决策支持,列表及交流工具,治疗依从性及有效性的监测,生活方式改变的,结构化,支持,抗凝治疗,心率控制,节律控制,导管及外科消融手术、左室封堵,2016,年,ESC/EACTS,房颤管理,指南,1,、房颤的诊断与评估,内容,2,、房颤的整合管理,3,、房颤患者的卒中预防,Kirchhof P,et al.Eur Heart J.2016 Aug 27.pii:ehw210.Epub ahead of print,Kirchhof P,et al.Eur Heart J.2016 Aug 27.pii:ehw210.Epub ahead of print,房颤患者的卒中预防治疗,04,01,02,03,04,05,06,07,STEP,08,卒中,和出血风险的预测,卒中预防,左心耳封堵或切除,卒中,二级预防,最大,程度减少抗凝治疗出血的策略,房,颤患者抗凝治疗出血事件的管理,口服,抗凝和抗血小板的联合治疗,复,律、消融及特殊房,颤患者的抗凝,治疗,Kirchhof P,et al.Eur Heart J.2016 Aug 27.pii:ehw210.Epub ahead of print,房,颤患者卒中预防的,OAC,里程碑研究发展,1995,2000,2005,2010,VKA,用于房,颤患者的卒中预防,优于阿司匹林,VKA,降低,2/3,房颤患者的卒中,希美加,群疗效与,VKA,相当,在房颤患者中，达比加群的疗效至少与,VKA,相当,在房颤患者中，利伐沙班和阿哌沙班的疗效至少与,VKA,相当,在房颤患者中，依度沙班的疗效至少与,VKA,相当,2015,Meta,分析和健康保健数据库显示：,与,VKA,相比，,NOACs,更安全，疗效稍微更有效,08,卒中和全身性栓塞的临床风险,评分,推荐房颤患者的卒中风险评估基于,CHA,2,DS,2,-VASc,评分,CHA,2,DS,2,-VASc,风险因素,评分,充血性心力衰竭,心力衰竭的体征,/,症状或具有左心室射血分数下降的客观证据,+,1,高血压,至少连续,2,次的静息血压,140/90 mm Hg,和正接受降压治疗,+,1,年龄,75,岁,+,2,糖尿病,空腹血糖,125 mg/dl(7 mmol/L),或接受口服降糖药物和,/,或胰岛素治疗,+,1,卒中,、,短暂性脑缺血发作,或血栓栓塞病史,+,2,血管疾病,心肌梗死，周围动脉疾病或主动脉斑块,病史,+,1,年龄介于,6574,岁,+,1,性别,(,女性,),+,1,14,Kirchhof P,et al.Eur Heart J.2016 Aug 27.pii:ehw210.Epub ahead of print,01,02,03,04,05,06,07,出血的,临床风险,评分,多个出血风险评分被研发，主要用于接受,VKAs,治疗的患者。,基于出血风险评分，抗凝治疗患者可纠正和不可纠正的出血危险因素,15,a,来自,HAS-BLED,评分,.,b,来自,HEM,或,R2HAGES,评分,.,c,来自,ATRIA,评分,.,d,来自或,BIT,评分,.,e,来自,ABC,bleeding,评分,.,高血压,(,特别是收缩压,160 mm Hg),a,b,c,INR,不稳定或维生素,K,拮抗剂治疗的患者达到治疗范围的时间,65,岁,),（,75,岁）,b,c,d,大出血病史,a,b,c,d,卒中病史,a,b,依赖透析的肾脏疾病或肾移植,a,c,肝硬化疾病,a,恶性肿瘤,b,遗传因素,b,基于生物标志物的出血危险因素,高敏肌钙蛋白,e,生长分化因子,-15,e,血清肌酐,/,估计的肌酐清除率,e,Kirchhof P,et al.Eur Heart J.2016 Aug 27.pii:ehw210.Epub ahead of print,HAS-BLED,出血危险,评分,总,分,大,出血,(100,人,/,年),0,1.13,1,1.02,2,1.88,3,3.74,4,8.70,5,12.50,危险因素,积分,H,高血压*,1,A,肾,功能及,肝功能异常（各,1,分）,1,或,2,S,卒中,1,B,出血,1,L,INR,值,不稳定,1,E,高龄,（年龄,65,岁,）,1,D,药物,或,饮酒,（各,1,分）,1,或,2,最高总分,9,INR,：,国际标准化比值,*,未控制高血压,：,收缩压,160 mmHg,总分,3,为高出血风险,，,需要,严密,观察和,随访,，但,并不表明不能,使用口服抗凝药,Pisters R,et al.,Chest 2010;138:10931100,.,Lip GYH,et al.,JACC 2011;57:173180,.,January CT,et al.,Circulation,2014,.130(23):e272-4.,卒中和出血,风险预测的推荐,推荐,等级,水平,CHA,2,DS,2,-VASc,评分被推荐用于房颤患者的卒中风险预测,I,A,对于接受口服抗凝药物的房颤患者，应考虑进行出血风险评分以明确可改变的大出血风险因素,IIa,B,高灵敏度肌钙蛋白和利钠肽等生物标志物，可考虑用于进一步确定房颤患者的卒中和出血风险,IIb,B,Kirchhof P,et al.Eur Heart J.2016 Aug 27.pii:ehw210.Epub ahead of print,新指南中新增,高灵敏度肌钙蛋白和利钠肽等,生物标志物的推荐,08,Kirchhof P,et al.Eur Heart J.2016 Aug 27.pii:ehw210.Epub ahead of print,房颤患者卒中预防的药物,01,02,03,04,05,06,07,维生素,K,拮抗剂（,VKA,）,华法林和其他,VKAs,是首个用于房颤患者的抗凝药物,与对照组（阿司匹林或无治疗）相比，,VKA,降低,2/3,的卒中风险和,1/4,的死亡风险,VKAs,使用存在局限性：治疗窗窄，需要频繁的监测和剂量调整,VKAs,是目前风湿性二尖瓣病变和,/,或机械心脏瓣膜合并房颤患者唯一确定安全性的治疗,非维生素,K,拮抗剂口服抗凝药物（,NOAC,）,NOACs,包括,直接凝血酶抑制剂,达比加群和,直接,Xa,因子抑制剂,阿哌沙班、利伐沙班和依度沙班，可替代,VKAs,用于房颤患者的卒中预防,所有的,NOACs,疗效可预测（起效和失效），且无需定期监测,Kirchhof P,et al.Eur Heart J.2016 Aug 27.pii:ehw210.Epub ahead of print,NOAC,达比加群,在,RE-LY,（长期抗凝治疗的随机评估）研究 中，与华法林相比：,达比加群,150 mg BID,显著降低卒中,/,全身性栓塞达,35,，显著减少,24,的缺血性卒中和,12,的血管性死亡，大出血事件无显著差异,达比加群,110 mg BID,预防卒中和全身性栓塞不劣于华法林，且减少,20,的大出血事件。,达比加群两种剂量均显著减少出血性卒中和颅内出血，且不增加心肌梗死发生率,观察性数据在接受标准计量的达比加群（,150mg BID,）治疗的房颤患者中也复制了,RE-LY,研究中达比加群优于,VKA,的获益。,Kirchhof P,et al.Eur Heart J.2016 Aug 27.pii:ehw210.Epub ahead of print,在临床,III,期研究中评估的,NOACs,剂量调整,达比加群,(RE-LY),利伐沙班,(ROCKET-F),阿哌沙班,(ARISTOTLE),依度沙班,(ENGAGE AF,-TIMI 48),肾脏清除率,80%,35%,25%,50%,患者数,18 113,14 264,18 201,21 105,剂量,150,mg,或,110 mg BID,20 mg,QD,5 mg,BID,60 mg,(,或,30 mg),QD,CKD,的排除标准,CrCl 30 ml/min,CrCl,2.5 mg/dL,或,CrCl 25 mL/min,CrCl 30 mL/min,随,CKD,剂量调整,无,15 mg,QD,若,CrCl 3049 mL/min,2.5 mg,BID,若,肌酐,1.5,mg/dL,(133 mol/L,),+,年龄,80,岁或体重,60kg,30 mg,(,或,15 mg),QD,若,CrCl 50 mL/min,CKD,患者比例,20%,患者,CrCl,3049 mL/min,21,%,患者,CrCl,3049 mL/min,15,%,患者,CrCl,3050 mL/dL,19,%,患者,CrCl,80 mL/min,患者中，达比加群两剂量组,降低大出血更多,大出血相当,阿哌沙班降低大出血,无数据,Kirchhof P,et,al,.Eur Heart J.2016 Aug 27.pii:ehw210.Epub ahead of print,房颤,患者的卒中,预防,VKA,(IA),c,d,对于确切禁忌使用,OAC,的患者考虑左心耳,封堵术,(IIbC),机械心脏瓣膜或中度或重度二尖瓣狭窄,基于,CHA,2,DS,2,-VASc,评分风险因素的个数,评估卒中,风险,a,无抗血小板或抗凝治疗,(IIIB),新型口服抗凝药,(IA),c,否,是,0,b,1,2,a.,充血性心衰、高血压、年龄,75,岁,(2,分,),、糖尿病、之前有卒中,/TIA/,栓塞病史（,2,分,）、血管疾病、年龄,65-74,岁、女性,b.,包括无其他卒中风险因素的女性,c.IIaB,对于只有,1,个其他卒中风险因素的女性,d.IIB,对于机械心脏瓣膜,或二尖瓣狭窄的患者,应考虑,OAC,(,IIa B),适合,OAC(IA),评估禁忌症,纠正可逆的出血风险因素,新指南中,1,分者可以,考虑抗凝治疗，而非,2012,年版应该,抗凝,治疗；,并指出禁忌使用,OAC,的患者,考虑左心耳封,堵,术,新,指南中抗,血小板,药物用以预防卒中的地位下降,CHA,2,DS,2-,VASc,评分,2010,年,2012,年,2016,年,0,分,阿司匹林,75-325 mg qd,或无抗栓治疗,(,优选,),无抗栓治疗,无抗血小板,或抗凝治疗,1,个临床相关的非主要危险因素,1,分,口服抗凝药物,(,优选,),或,阿司匹林,75-325 mg qd,口服抗凝药物,(,对拒绝任何,OAC,治疗的患者，考虑阿司匹林每天,75-100mg,加氯吡格雷每天,75mg,的联合治疗或疗效更差的阿司匹林每天,75-325mg,治疗,),口服抗凝药物,1,个主要风险因素或,2,个,临床相关的非主要危险因素,2,分,口服抗凝药物,Kirchhof P,et al.Eur Heart J.2016 Aug 27.pii:ehw210.Epub ahead of print,Kirchhof P,et al.Eur Heart J.2016 Aug 27.pii:ehw210.Epub ahead of print,房颤患者预防卒中的推荐,推荐,等级,水平,所有,CHA2DS2-VASc,评分,2,的男性房颤患者均需口服抗凝治疗以预防血栓栓塞,I,A,所有,CHA2DS2-VASc,评分,3,的女性房颤患者均需口服抗凝治疗以预防血栓栓塞,I,A,CHA2DS2-VASc,评分为,1,的男性房颤患者，可根据个体体征和患者意愿给予口服抗凝治疗。,IIa,B,CHA2DS2-VASc,评分为,2,的女性房颤患者，可根据个体体征和患者意愿给予口服抗凝治疗。,IIa,B,中,-,重度二尖瓣狭窄或机械瓣患者推荐维生素,K,拮抗剂,(INR2-3,或更高,),预防卒中,I,B,起始口服抗凝治疗的房颤患者，如无,NOAC,禁忌症，则首选,NOAC,，次选维生素,K,拮抗剂。,I,A,使用维生素,K,拮抗剂治疗时应密切监测，并保持较高的,TTR,。,I,A,使用维生素,K,拮抗剂治疗的房颤患者，若无,NOAC,禁忌症（如人工瓣膜），,TTR,控制不良时尽管依从性良好或根据患者意愿，建议转换,NOAC,治疗。,IIb,A,联合口服抗凝药物与抗血小板药物明显增加房颤患者的出血风险，如无其他抗血小板药物指征，应避免联合用药。,III(,有害,),B,无论男性还是女性房颤患者，如无额外卒中风险因素的，不应使用抗凝或抗血小板药物治疗。,III(,有害,),B,无论卒中风险如何，不推荐房颤患者单用抗血小板药物。,III(,有害,),A,不推荐机械瓣,(,证据等级,B),或中,-,重度二尖瓣狭窄,(,证据等级,C),患者使用,NOAC,。,III(,有害,),B,C,NOAC,包括 达比加群,、阿哌沙班、利伐沙班、依度沙班,08,Kirchhof P,et al.Eur Heart J.2016 Aug 27.pii:ehw210.Epub ahead of print,左心耳封堵或,切除建议卒中高,危房,颤患者继续抗凝,治疗,01,02,03,04,05,06,07,推荐,等级,水平,经过手术封堵或切除左心耳后，建议卒中高危的房颤患者继续抗凝治疗以预防卒中。,I,B,LAA,封堵,可考虑用于具有长期抗凝治疗禁忌症,(,例如之前发生无可逆原因的危及生命出血,),房颤患者的卒中预防。,IIb,B,对于接受心脏手术的房颤患者，建议,LAA,的外科,封堵,或切除用于卒中预防。,IIb,B,对于接受胸腔镜手术的房颤患者，建议,LAA,的外科,封堵,或切除用于卒中预防。,IIb,B,新,指南,明确指出,左心耳封,堵术后，卒中高危的患者建议继续抗凝治疗,08,Kirchhof P,et al.Eur Heart J.2016 Aug 27.pii:ehw210.Epub ahead of print,卒中,/TIA,发生后启动抗凝治疗的时机,1-3-6-12,法则,急性,TIA,或缺血性卒中合并房颤患者,排除,CT,或,MRI,发现的颅内出血,TIA,轻度卒中,(NIHSS 8),中,度,卒中,(NIHSS,8-15),重度,卒中,(NIHSS,16),急性事件后,1,天,启动,OAC,急性事件后,3,天,急性事件后,6,天,急性事件后,12,天,第,6,天,CT,或,MRI,评估出血,转化,第,12,天,CT,或,MRI,评估出血转化,考虑的倾向于早期,/,延迟启动,OAC,的其他临床因素,倾向于早期启动,OAC,的因素,低,NIHSS,（,10,）,出血原因,无法去除或,治疗,长期酗酒,PCI,后需要双重,抗血小板治疗,支持重启,OAC,的因素,VKA,治疗期间或过量情况下发生出血,外伤或,可,治疗的原因,年龄,较轻,控制良好的高血压,基底节出血,无或轻度脑白质病变,手术切除硬膜下血肿,蛛网膜下腔出血：,动脉瘤夹闭或栓塞,缺血性卒中的,高风险,新增,04,01,02,03,04,05,06,07,Kirchhof P,et al.Eur Heart J.2016 Aug 27.pii:ehw210.Epub ahead of print,卒中二级预防的推荐,推荐,等级,水平,房颤患者缺血性卒中后不推荐立即使用肝素或,LMWH,抗凝治疗,III(,有害,),A,对于抗凝治疗期间发生,TIA,或卒中的患者，应该评估和优化方案后坚持治疗,IIa,C,对于抗凝治疗期间发生中,-,重度缺血性卒中的患者，应基于多学科评估急性卒中和出血风险中断抗凝治疗,3-12,天。,IIa,C,对于罹患卒中的房颤患者，应考虑阿司匹林用以卒中二级预防，直到启动或重启口服抗凝药物治疗。,IIa,B,如果,INR,高于,1.7(,或者正接受达比加群治疗的患者，如果,aPTT,超出正常范围,),，不建议使用,rtPA,全身溶栓治疗。,III(,有害,),C,对于有卒中病史的房颤患者，推荐,NOACs,优先于,VKAs,或阿司匹林。,I,B,在,TIA,或卒中后，不推荐,OAC,和一个抗血小板药物的联合治疗。,III(,有害,),B,在出血原因或相关风险因素已被治疗或控制后。房颤患者的口服抗凝治疗可在颅内出血,4-8,周后重启。,IIb,B,04,01,02,03,04,05,06,07,08,Kirchhof P,et al.Eur Heart J.2016 Aug 27.pii:ehw210.Epub ahead of print,最大程度减少抗凝治疗出血的策略,最大限度地减少出血危险因素似乎对于减少抗凝药物的出血率至关重要,未控制的高血压,：已确诊高血压的患者根据目前的指南推荐进行治疗,之前出血事件,：出血原因已被确定和治疗的患者，应重启,OAC,治疗,INR,不稳定和适当的非,VKA,口服抗凝剂量,：,VKAs,治疗的患者推荐,INR,靶目标,2.0-3.0,，并维持高,TTR(,如,70%),，,当无法维持高,TTR,考虑转换至,NOAC,治疗；,NOAC,给药应遵循临床试验中评估的减量标准，如肾功能、年龄和体重等,。,酗酒,：在适合,OAC,治疗的患者中，严重的酗酒、酗酒习惯应该纠正,跌倒和老年痴呆,：严重、无法控制跌倒,(,如癫痫等,),的患者，照看者无法保证依从性的老年痴呆患者,停用抗凝,药物,基因,检测,：,基因,检测对于服用华法林患者的,TTR,或,出血,风险影响小，,目前,不建议临床,使用,口服抗凝药的,桥接期间,：尽量减少,OAC,中断，以预防卒中,01,02,03,04,05,06,07,新指南中根据出血风险提倡积极,改善可干预的出血,风险,08,Kirchhof P,et al.Eur Heart J.2016 Aug 27.pii:ehw210.Epub ahead of print,房颤患者抗凝治疗出血事件的,管理,添加对症治疗：,补液,输血,治疗出血的,原因,(,如胃镜,),考虑加维生素,K(1-10mg),静脉,内给药,活动出血的患者,机械压迫出血部位,评估血流动力学状态，血压，基础凝血功能，血常规，肝肾功能,获得抗凝治疗的病史（,末次,NOAC/VKA,剂量,）,VKA,延迟,VKA,至,INR75,岁的患者应考虑减量（,110mg BID,）以降低出血风险。,IIb,B,在胃肠道出血的高危患者中，,VKA,或其他,NOAC,应优于达比加群,150mg BID,、利伐沙班,20mg QD,、依度沙班,60mg QD,。,IIa,B,所有首个,OAC,治疗的房颤患者应考虑咨询和治疗以避免酗酒。,IIa,C,在启动,VKA,治疗之前，不推荐基因检测,III(,有害,),B,经过多学科的房颤团队，考虑不同的抗凝药物和卒中预防的干预措施，改善出血和卒中的危险因素管理后，所有适合的患者应考虑在出血事件后重启,OAC,治疗。,IIa,B,严重活动性出血的患者，推荐中断,OAC,治疗直至解决了出血原因。,I,C,新指南中出血,风险不是抗凝禁忌,，坚持,适当的抗凝,治疗，,并建议出血事件后应重启,OAC,治疗,Kirchhof P,et al.Eur Heart J.2016 Aug 27.pii:ehw210.Epub ahead of print,需要抗凝治疗的,ACS,合并房颤患者的抗栓治疗,01,02,03,04,05,06,07,低出血风险,与,ACS,或支架血栓风险相比,高出血,风险,与,ACS,或支架血栓风险相比,ACS,后需要,OAC,的房颤患者,三联治疗（,IIa B,）,三联治疗（,IIa B,）,二联治疗（,IIa C,）,A,或,C,二联治疗（,IIa C,）,A,或,C,OAC,单药（,I B,）,OAC,单药（,I B,）,自,ACS,发生的时间,0-,1,个月,-,3,个月,-,6,个月,-,12,个月,-,终身,口服抗凝药,阿司匹林,75-100 mg/,天,氯吡格雷,75 mg/,天,08,Kirchhof P,et al.Eur Heart J.2016 Aug 27.pii:ehw210.Epub ahead of print,需要抗凝治疗的,ACS,合并房颤患者的抗栓治疗,低出血风险,与,ACS,或支架血栓风险相比,高出血,风险,与,ACS,或支架血栓风险相比,择期,PCI,置入支架后需要,OAC,的房颤患者,三联治疗（,IIa B,）,二联治疗（,IIa C,）,A,或,C,二联治疗（,IIa C,）,A,或,C,OAC,单药（,I B,）,OAC,单药（,I B,）,自,ACS,发生的时间,0-,1,个月,-,3,个月,-,6,个月,-,12,个月,-,终身,口服抗凝药,阿司匹林,75-100 mg/,天,氯吡格雷,75 mg/,天,01,02,03,04,05,06,07,Kirchhof P,et al.Eur Heart J.2016 Aug 27.pii:ehw210.Epub ahead of print,口服抗凝和抗血小板的联合,治疗推荐,推荐,等级,水平,有卒中风险且合并稳定性冠心病的房颤患者在置入支架后应考虑三联治疗,1,个月（阿司匹林,+,氯吡格雷,+,口服抗凝药物）。,IIa,B,房颤患者发生,ACS,并置入支架后，应考虑,1-6,个月的三联治疗。,IIa,C,房颤患者发生,ACS,后未置入支架，应考虑,12,个月的双抗治疗,（口服抗凝药物,+,阿司匹林或氯吡格雷）,。,IIa,C,权衡出血与缺血的风险，注意限制联合治疗（尤其是三联治疗）的时程。,IIa,B,部分患者可考虑使用口服抗凝药物,+,氯吡格雷,75mg/,天替代三联治疗。,IIb,C,03,Kirchhof P,et al.Eur Heart J.2016 Aug 27.pii:ehw210.Epub ahead of print,复律房颤患者的抗凝治疗推荐,08,01,02,04,05,06,07,推荐,等级,水平,肝素或一个,NOAC,的抗凝治疗应在每次房颤或房扑复律前尽快启动。,IIa,B,对于,房颤,/,房扑的复律，推荐在复律前至少有效抗凝治疗,3,周。,I,B,当计划早期复律时，推荐进行经食道超声心动图（,TOE,）以排除心脏血栓，作为操作前抗凝的替代治疗。,I,B,对于明确房颤持续时间,48,小时的患者，建议早期复律，可以不进行,TOE,。,IIa,B,对于卒中高危的患者，应根据长期抗凝治疗的建议复律后继续抗凝治疗，不论复律的方法或持续是否维持窦性心律。对于无卒中风险的患者，建议复律后抗凝治疗,4,周。,I,B,采用,TOE,指导的患者如有发现血栓，建议有效抗凝治疗至少,3,周。,I,C,在复律前，应考虑复查,TOE,以确保血栓溶解。,IIa,C,新,指南,中强调卒中高危患者复律后继续长期抗凝治疗，而无论,AF,持续的时间,Kirchhof P,et al.Eur Heart J.2016 Aug 27.pii:ehw210.Epub ahead of print,消融房,颤患者,的抗凝治疗推荐,推荐,等级,水平,所有患者应在导管（,IIa B,）或手术（,IIa C,）消融后接受口服抗凝治疗至少,8,周。,IIa,B,C,在消融术后表面成功复律的患者，如有卒中风险，应继续抗凝治疗。,IIa,C,当计划行房颤消融后，应该在围手术期继续服用华法林（,IIa B,）或,NOAC,（,IIa C,）。,IIb,B,C,新,指南,中强调导管,消融不能替代抗凝,治疗，消融后应继续抗凝治疗,Kirchhof P,et al.Eur Heart J.2016 Aug 27.pii:ehw210.Epub ahead of print,特殊患者的抗凝治疗推荐,推荐,等级,水平,肥厚性心肌病合并房颤患者，应该终生抗凝治疗,I,B,妊娠的房颤患者如有卒中风险，建议抗凝治疗。为了减少致畸风险和功能出血，建议前三个月及分娩前,2-4,周使用肝素（调整合适剂量）。妊娠的其余时间可用,VKA,或肝素。,I,B,如果心脏术后房颤患者有卒中风险，建议长期抗凝治疗，并评估卒中及出血风险。,IIa,B,无症状性术后房颤患者应给予心率控制和抗凝治疗。,IIa,B,房扑的抗凝治疗原则与房颤相同。,I,B,CKD,合并房颤患者,的抗凝,治疗,慢性肾脏疾病（,CKD,）患者,在大型数据中，,CKD,与卒中和出血风险，抗凝药物可安全地用于中度或中,-,重度,CKD,肾小球滤过率（,GFR,）,15mL/min,的,AF,患者,接受,OACs,的房颤患者应常规监测肾功能，以了解其对,NOACs,剂量的适应和改进风险评估,透析患者,目前缺乏评估,OAC,用于血液透析患者的随机试验，且,无,NOACs,用于严重,CKD(CrCl,2530 mL/min),患者的对照试验,需要进一步研究抗凝药物,(,包括,VKAs,和,NOACs),用于接受透析的房颤患者中的对照研究,肾移植患者,目前缺乏在肾移植后评估,OAC,的随机试验,NOAC,治疗的处方应基于移植肾估计,GFR,的指导,应考虑,OAC,与免疫抑制剂潜在的药代动力学相互作用,Kirchhof P,et al.Eur Heart J.2016 Aug 27.pii:ehw210.Epub ahead of print,2016 ESC,房颤管理指南 总结,强调,房,颤危险因素的管理，以及房颤的整合,管理,仍然,推荐,应用,CHA,2,DS,2,-VASc,评分作为卒中评估,工具,抗,血小板药物用以预防卒中的地位,下降，,NOAC,和,华法林仍作为一线治疗,推荐，而,对于,适宜,应用,NOAC,的,患者，优先推荐,NOAC,