心肌损伤标志物检验-.ppt

心肌损伤标志物检验1 心血管疾病是发达国家的第一位死因。冠心病（coronary heart disease,CHD）:冠状动脉硬化性心脏病。心脑血管病主要的病理组织学基础都是动脉硬化。检验医学：预估动脉硬化存在、严重程度以及判断心肌损伤。第一节 概述2心脏的结构和功能心脏的结构和功能心脏的主要功能：完成体内的物质运输（原料、心脏的主要功能：完成体内的物质运输（原料、产物、激素、抗体等）产物、激素、抗体等）3心脏疾病的诊断心脏疾病的诊断心电图、超声心电图、心导管检查、心电图、超声心电图、心导管检查、核素心血管照影、（核素心血管照影、（CT）血液生化检查血液生化检查4二.病理冠状动脉粥样硬化和狭窄 动脉粥样硬化特点是受累动脉的内膜有类脂质的沉着，复合糖类的积聚，继而纤维组织增生和钙沉着，并有动脉中层的病变。心肌疾病心肌肥厚、扩张、纤维化、坏死。心力衰竭心功能不全5第二节 心肌损伤标志物的测定6心梗诊断标准典型持续的胸痛史典型的心电图改变心肌酶学改变理想的心肌损伤标志物主要或仅存在与心肌中早期检测心肌损伤估计梗死范围72000年WHO对AMI诊断指标1、心肌肌钙蛋白升高后缓慢降低、心肌肌钙蛋白升高后缓慢降低/CK-MB快速升高后快速升高后降低降低且具有以下症状之一者可诊断为且具有以下症状之一者可诊断为AMIA、缺血症状；、缺血症状；B、心电图（、心电图（ECG）出现病理）出现病理Q波波;C、ECG呈缺血改变（呈缺血改变（ST段抬高或下降）；段抬高或下降）；D、冠状动脉检查有异常、冠状动脉检查有异常8（一）AMI的蛋白类标志物1、肌红蛋白、肌红蛋白Mb170kD最早出现的生化指标，最早出现的生化指标，1hr出现，其升出现，其升高幅度和持续时间与梗死面积和坏死程度呈正相关高幅度和持续时间与梗死面积和坏死程度呈正相关2、肌钙蛋白、肌钙蛋白心肌肌钙蛋白用于诊断心肌肌钙蛋白用于诊断AMI。在早期血清浓度也明显增。在早期血清浓度也明显增加，敏感性和特异性高，持续时间长。心肌肌钙蛋白是心肌损伤加，敏感性和特异性高，持续时间长。心肌肌钙蛋白是心肌损伤最具最具特异性特异性的标志物。的标志物。3、CK-MB质量质量9（二）蛋白类标志物的测定评价1、测定的标准化、测定的标准化肌红蛋白、心肌肌钙蛋白、肌红蛋白、心肌肌钙蛋白、CK-MB质量均采用免疫学方法测定。质量均采用免疫学方法测定。免疫学方法：抗干扰能力强，准确度高，大大提高诊断免疫学方法：抗干扰能力强，准确度高，大大提高诊断AMI时的准确性。时的准确性。2、测定的不精确性、测定的不精确性肌红蛋白和肌红蛋白和CK-MB的生物学变异（的生物学变异（CV）分别为分别为5.6%和和4.2%，许多分析方许多分析方法的变异法的变异远大于远大于生物学变异。生物学变异。3、测定前的因素影响、测定前的因素影响存放时间、温度、反复冻溶及抗凝剂影响存放时间、温度、反复冻溶及抗凝剂影响免疫法测定免疫法测定CTnI和和Mb时，时，肝素与肝素与EDTA抗凝产生抗凝产生6%的干扰的干扰。10心肌肌钙蛋白（一）总肌钙蛋白CTnI、CTnT是唯一存在于心肌中的收缩蛋白，主要功能参与调节肌肉收缩速度和力量。心肌细胞损伤早期CTnT 对诊断意义较大，出现症状后CTnI敏感性和特异性较高11（二）.心肌肌钙蛋白T1.心肌肌钙蛋白T的检测2.心肌肌钙蛋白T的临床意义诊断心肌损伤的价值：TnT测定诊断心肌梗塞灵敏度高，开始升高的时间早，持续时间长，一般在发病3h内即可升高，持续时间为肌酸激酶的4倍，甚至发病后3周内仍有升高。不稳定心绞痛：有轻度心肌坏死或梗塞的不稳定心绞痛患者TnT阳性率分别可达3056。TnT是判断各种心肌保护措施的有效指标。12（三）.心肌肌钙蛋白I1.心肌肌钙蛋白I(cTn)的特性心肌肌钙蛋白（cTn）已成为临床诊断心肌损伤的确定标志物。在临床应用中发现，这些cTnI检测试剂的测定值之间存在着差异，不同的cTnI 分析方法对同一份标本的检测值最大可相差30余倍，这使得各种方法的参考范围、分析干扰、分析变异、诊断窗口期以及诊断和预后的临界值等出现不同程度的差别，给临床应用和评价带来一定困扰。132.cTnI的临床意义急性心肌梗塞。诊断或除外AMI，这种实验诊断指标并可作为心肌损伤，心肌坏死的重要标志物。敏感检出小灶性可逆性心肌损伤存在病人发病后CTn在血中的高浓度可保持6天-2周，有较长的诊断时间窗。溶栓后再灌注。确定心肌再灌注，作溶栓治疗效果的监测指标。143.心肌肌钙蛋白的评价优点敏感度高于CK，能检出微小损伤特异性高于CK窗口期较长双峰出现，易于判断再灌注成功与否肌钙蛋白浓度与心肌损伤范围有较好的相关性缺点损伤6小时内敏感度较低窗口期长，近期再梗死诊断效果差15四.肌红蛋白（一）.化学特性肌红蛋白是肌肉组织中特有的一种蛋白质，呈红色。主要存在于骨骼肌和心肌组织的肌细胞浆中。主要生理功能是在肌肉组织中贮存氧，在肌肉运动需要能量时是供养给能的生成系统。Mb分子小，心肌轻度受损时即入血。AMI发作2h后的血清Mb即开始升高，4-6h达高峰。16二.传统心肌酶谱（一）AST氨基转移是氨基酸代谢中基本生化反应之一，在机体内存在着多达60种氨基转移酶，丙氨酸基转移酶（ALT）和天冬氨酸氨基转移酶（AST）是其中最重要的两种。AMI 正常或轻度升高 明显升高，与CK和LD相比，无何优点 1.0 心肌炎 正常或轻度升高 急性期可轻度升高 1.0 17（二）LD及同工酶LD催化反应是无氧糖酵解的最终反应，广泛存在于人体各组织中，故测总酶临床意义不大，但LD是由两种不同亚基（M，H）组成的四聚体，形成5种结构不同的同工酶，其中H型亚基中酸性氨基酸较多，电泳时负电荷多，因此电泳速率较快。按电泳向阳极泳动快慢，分别命名为LD1（H4），LD2（H3M），LD3（H2M2），LD4（HM3）和LD5（M4）。182.LD及其同工酶的应用原则限制LD应用，不作为常规检查，对病人作个案处理，主要用于排除急性心肌梗死诊断；在胸痛发作24h后测定LD同工酶，作为CK-MB补充：连续测定LD，对于就诊较迟CK已恢复正常的AMI病人有一定参考价值；LD1/LD2比例（0.76%）更敏感和特异，但不用于评估溶栓疗法（常致溶血，使LD1升高）。若AMI诊断明确，就不需检测LD和LD同工酶。19HBDH是指用酮丁酸取代丙酮酸作为底物测定LDH活性，其活性相当于LDH1+LDH2（三）HBDH 测定20（四）CK及同工酶1.CK概述在3种肌组织和脑组织中含量最高。CK是由两种不同亚基（M和B）组成的二聚体，这样正常人体组织常含3种同工酶，按电泳速率快慢顺序分别为：CK-BB（CK1），CK-MB（CK2）和CK-MM（CK3）。21（三）CK及其同工酶 CKBB(CK1)存在于脑组织中，CKMB(CK2)和CKMM(CK3)存在各种肌肉组织中；CK-MB占心肌总CK的l5%25%（骨骼肌中为12%）。CK半寿期：1012h 1.分布222.CK-MB测定方法CK-MB测定方法和试剂盒很多，同一标本不同实验室往往结果不同。从测定原理来分，可分为测酶活性与酶质量两大类方法。第一类方法先用物理、化学等手段将CK-MB和其它同工酶分开，然后根据酶的催化活性测CK-MB浓度，用活性单位/升（U/L）或百分比报告结果。第二类测酶质量方法则是利用CK-MB的抗原性，根据抗原抗体反应测CK-MB酶蛋白浓度，单位为g/L。两者结果有时可不一致。23CK测定的优点快速、经济、有效 是当今应用最广的心肌损伤标志物；浓度与梗塞面积有一定相关测定心肌再梗死（CK-MB2/CK-MB1）用于判断再灌注24CK测定的缺点特异性较差心梗早期敏感度较低，只有CK-MB亚型可应用于急性心梗的早期诊断。对心肌微小损伤不敏感目前临床倾向用目前临床倾向用CK-MB(质量法质量法)替代替代CK作作为心肌损伤的常规检查项目。为心肌损伤的常规检查项目。25第三节 心衰标志物26心衰常用标志物心钠肽（ANP）B钠尿肽/脑钠肽（BNP）心肌肌钙蛋白27第四节 心肌损伤标志物的选择与应用评价1、早期标志物、早期标志物：Mb、CK-MB、cTnT、cTnI2、中期标志物：、中期标志物：LDH1、cTnT、cTnI3、排除标志物：、排除标志物：Mb、cTnT、cTnI4、确诊标志物：、确诊标志物：cTnT、cTnI28心肌损伤标志物应用评价1.cTnT/cTnI取代CK-MB为心肌损伤首选标准2.cTnT/cTnI只需测一项，切不必同时测量CK-MB质量3.不使用传统心肌酶诊断AC（AST,HBDH，LDH），不考虑CK-MB活性测定和LDH同工酶测定诊断ACS，如无法测定肌钙蛋白，可保留CK和CK-MB质量测定测定诊断ACS，29心肌梗死诊断的实验室指标的特性实验室实验室分子量分子量生理半衰期生理半衰期升高时间升高时间峰值时间峰值时间恢复正常时间恢复正常时间指标指标(KD)(h)(h)(h)(d)AST9320612183634LDH-113511061248144714CK8617312122434CK-MB活性活性8613312122423CK-MB质量质量86132612243Myoglobin17.80.250.526121cTnI22.524381224710cTnT37243812967143031