8月四川呼吸年会病例讨论3123.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,呼吸内科病案讨论,咳嗽、气促、双肺弥漫性病变,绵阳市第三人民医院呼吸内科,基本信息,性别：女性,年龄：,68,岁,籍贯：河北,职业：教师,入院日期：,2005,年,8,月,23,日,主 诉,咳嗽、气促,4,月,现病史,入院前,4,月患者受凉后出现咳嗽、咳少许白色泡沫痰，伴胸闷、气促。无畏寒、发热，无潮热、盗汗，无咯血、胸痛。当地医院行“胸片”示：慢支炎伴双下肺炎变，先后予“阿莫西林,-,舒巴坦、头孢曲松钠、左氧氟沙星”等抗感染治疗一周，患者咳嗽、咳痰无明显缓解。行“胸部,CT”,示：双肺间质性肺炎，给予“泰能”抗感染治疗,8,天，病情仍无明显缓解，咳嗽以干咳为主，稍活动后即感气促，不伴心悸、心前区不适，就诊于华西医院门诊予以舒利迭（,50ug/250ug,）治疗约,20,天症状无缓解。,患病以来精神、食欲尚可，大小便正常，睡眠尚可，体重无明显变化。,既往史：入院前,6,年曾行腹腔镜“胆囊摘除术”。入院前,1,年前发现血压增高，血压约,150/90 mmHg,，自服“罗布麻片”，血压控制在,110/80 mmHg,左右。否认肝炎结核病史，否认药物食物过敏史，否认糖尿病、冠心病史，否认外伤史，否认输血史，预防接种史不详,个人史：生于原籍，从事教师工作。已婚，育,2,子女，配偶及子女体健，无烟酒嗜好。,家族史：家族中无类似疾病患者及其他遗传病史。,入院查体,T 36.3,P 82,次,/,分,R 20,次,/,分,BP 110/60mmHg,发育正常，营养良好，,步入病室,，自动体位，神清合作。全身皮肤粘膜无黄染、瘀斑、淤点，全身浅表淋巴结未扪及肿大；头颅五官无畸形，睑结膜无苍白，巩膜无黄染；外耳道无溢液，乳突区无压痛；无鼻塞，副鼻窦区无压痛；口唇发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大；颈软，气管居中，甲状腺无肿大；胸廓无畸形，触觉语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸音降低，双下肺闻及湿性啰音；心界不大，心率,82,次,/,分，律齐，各瓣膜区未闻病理性杂音；腹软，无压痛，肝脾未扪及，双肾区无叩击痛；脊柱四肢无畸形，双下肢无浮肿；生理反射存在，病理征未引出。,辅助检查（,入院前）,(2005-07-05),胸片,(2005-07-12),胸部,CT,(2005-08-03),胸部,CT,(2005-08-04,，华西医院,),肺功能检查：,“小气道气流受阻，气道阻力升高，通气储备中度下降，弥散功能正常。”,辅助检查,(,入院后）,(2005-08-24),血常规：,WBC 4.710,9,/L N 58.5%L 32.6%,RBC 5.2110,12,/L HGB 149g/L,PLT 21010,9,/L,(2005-08-25),大便常规：正常,(2005-08-25),小便常规：正常,(05-08-24,）,生化,肝功,TP 64.8 g/L A 42.3 g/L G 22.5 g/L LDH 159U/L,肾功、电解质正常,(05-08-25,）血气分析,PH 7.44 PaO2(Kpa)9.2 PaCO2(Kpa)4.7 HCO3,23.8,(05-08-29,，华西医院,),免疫全套,IgA 3950mg/L IgG 3340mg/L,余正常,(05-08-23),心电图,窦性心动过速，电轴不偏。,(05-08-30)B,超,胸腹腔未见异常声像图。,诊断及处理？,诊疗经过,根据其病史特点、影像改变及院外诊治经过，入院诊断考虑特发性肺纤维化可能性大，给予强的松,35mg/d,。复查胸部,DR,片病灶较前有所吸收，故继续予以强的松治疗。,(2005-09-09),胸片 双肺间质炎变,(2005-10-08),胸片 双肺间质炎变，与,9,月,9,日片比较病变有所吸收，建议治疗后再复查。,诊疗经过,患者住院期间将病历资料上传北京、上海等多家医院远程会诊，均诊断为“特发性肺纤维化”，同意我院治疗方案。,(05-10-31),胸部,CT,双肺散在点状、结节状影、以双肺下叶为重，纵隔见软组织影，最大约,1812m m,，与,2005-07-12,院外,CT,比较，渗出性病灶有所减少，但点结节状病灶明显增多。,患者咳嗽、气促无明显缓解，多次复查血气分析提示进行性加重的低氧血症。,血气,时间,PH,PaO,2,(Kpa),PaCO,2,(Kpa),HCO,3,05-8-25,7.44,9.2,4.7,23.8,05-11-10,7.45,5.3,6.6,33.5,05-11-15,7.55,5.0,5.5,35.6,？,(05-11-16),纤支镜检查：双肺各叶段支气管官腔通畅，未见粘膜糜烂和新生物阻塞。于右肺下叶内、外基底段行活检、刷检。,病检结果,(,右肺下叶基底段,),查见腺癌细胞。,转 归,同时请华西医院病理科会诊阅片后，诊断为肺腺癌，给予易瑞沙治疗,(,其家属到省肿瘤医院咨询后要求不用其它化疗药物,),不到一周，上厕所突然死亡。,误诊原因分析,本例患者发病初期,X,线胸片上无实质性肿块影，仅示肺纹理增多及小粟粒样阴影，,CT,均以肺间质病变为主，并有弥漫性小片状、网状、结节状影。,未复查肺功能，进一步了解有无限制性通气功能障碍及弥散功能下降。,患者使用糖皮质激素后病情一度改善。,未尽早获取病理学资料。,误诊教训,诊断间质性肺疾病时须排除肺癌，尽早安排相关检查以获取病理学资料。,绵阳第三人民医院,热诚欢迎您光临指导！,