口腔颌面外科临床检查ppt课件.pptx

口腔口腔颌面外科面外科临床床检查及病案及病案书写写杨子楠子楠Company Logo 内内 容容口口 腔腔 检 查1颌面部面部检查2颈 部部 检 查3颞下下颌关关节检查4唾液腺唾液腺检查52Company Logo 口腔口腔检查口腔前庭口腔前庭内容内容:唇、唇、颊、牙、牙龈粘膜粘膜 唇唇颊沟沟 唇唇颊系系带1.1.粘膜粘膜颜色色 有无瘘管有无瘘管 溃疡 新生物新生物 腮腺乳腮腺乳头牙牙龈瘤瘤腮腺乳腮腺乳头3Company Logo 口腔口腔检查颊癌癌4Company Logo 口腔口腔检查2.2.艾滋病的口腔早期改艾滋病的口腔早期改变牙牙龈线形形红斑、坏死性牙周炎、白念感染斑、坏死性牙周炎、白念感染3.3.牙及咬合牙及咬合检查牙：探牙：探诊和叩和叩诊-有无牙体牙周病有无牙体牙周病变等等多个牙或成排牙松多个牙或成排牙松动：颌骨广泛性炎症或骨广泛性炎症或 肿瘤瘤5Company Logo 口腔口腔检查咬合咬合错乱乱6.Company Logo 咬合关系咬合关系咬合咬合错乱：乱：颌骨骨折、骨骨折、颌骨骨肿瘤、瘤、TMJTMJ病病变正常正常张口度口度:三横指三横指 3.7cm3.7cm口腔口腔检查轻度开口受限度开口受限两横指两横指2 22.5cm2.5cm中度开口受限一横指12.0cm重度开口受限不足一横指1cm以内完全开口受限7Company Logo 口腔口腔检查真性真性颞下下颌关关节强直直8Company Logo 固有口腔固有口腔检查内容内容:腭、舌、口底、口咽腭、舌、口底、口咽口腔口腔检查9Company Logo 腭部腭部内容内容:硬腭、硬腭、软腭、腭、悬雍垂雍垂1.1.粘膜色粘膜色泽、质地地 、形、形态2.2.畸形或缺畸形或缺损（腭（腭隐裂）裂）3.3.腭部腭部肿块口腔口腔检查上腭上腭肿块腭裂腭裂10Company Logo 舌舌内容内容:舌体、舌根、舌腹舌体、舌根、舌腹粘膜、舌形、舌体大小、舌运粘膜、舌形、舌体大小、舌运动、舌系、舌系带口腔口腔检查舌部血管瘤舌部血管瘤11Company Logo 口腔口腔检查舌癌舌癌12Company Logo 口底口底内容内容:粘膜、粘膜、颌下腺下腺导管（管（颌下腺下腺结石）石）口腔口腔检查口底癌口底癌13Company Logo 口腔口腔检查口咽口咽内容内容:咽后壁、咽咽后壁、咽侧壁、扁桃体、壁、扁桃体、软腭、舌根腭、舌根注意：需借助注意：需借助压舌板、喉舌板、喉镜等等检查14Company Logo 单手（拇指手（拇指 、食指）：唇、食指）：唇、颊、舌、舌双合双合诊双手：口底、双手：口底、颌下下口腔口腔检查15Company Logo 双手合双手合诊口腔口腔检查16Company Logo 颌面部面部检查一一.表情与意表情与意识神神态检查：1.1.口腔口腔颌面部疾病的表征面部疾病的表征2.2.全身疾病及功能状全身疾病及功能状态的反的反应。如：如：颜面表情常反面表情常反应病人的体病人的体质状况及病情状况及病情轻重重 颅脑损伤或功能衰竭常伴有瞳孔和意或功能衰竭常伴有瞳孔和意识神神态改改变 17Company Logo 颌面部面部检查二二.外形与色外形与色泽检查：颜面部是否面部是否对称、比例是否称、比例是否协 调 颌面部面部动静脉畸形静脉畸形18Company Logo Parotid Gland&Facial Nerve Injury面面瘫颌面部面部检查19Company Logo 三三.面部器官面部器官检查:1.1.眼眼瞳孔瞳孔变化化是是颅脑损伤的一个重要体征的一个重要体征眼部眼部肿瘤及瘤及骨折骨折-眼球的位置、运眼球的位置、运动情况、情况、视力、力、复复视2.2.鼻鼻 前前颅底底骨折骨折-有无有无脑脊液鼻漏脊液鼻漏 上上颌窦癌癌-患患侧鼻阻塞或鼻腔内有血性分泌物鼻阻塞或鼻腔内有血性分泌物颌面部面部检查20Company Logo 3.3.耳耳 中中颅底骨折底骨折-有无有无脑脊液耳漏脊液耳漏 耳部耳部邻近部位如近部位如TMJTMJ及腮腺区的及腮腺区的肿瘤或炎症瘤或炎症-注意注意检查听力及耳部情况听力及耳部情况4.4.语音及听音及听诊检查腭裂腭裂-腭裂腭裂语音音 舌根部舌根部肿块-含橄含橄榄语音音 蔓状蔓状血管瘤血管瘤-吹吹风样杂音音 颌面部面部检查21Company Logo 颈部部检查一一.一般一般检查1.1.观察察颈部外形、色部外形、色泽、轮廓、活廓、活动度度2.2.肿块（炎症（炎症oror肿瘤）瘤）-肿块与与颈部重要血管神部重要血管神经的的关系（必要关系（必要时行血管造影）行血管造影）3.3.颈前正中的前正中的肿块或瘘管或瘘管-发育畸形育畸形 甲状舌管囊甲状舌管囊肿-随吞咽随吞咽动作上下移作上下移动 22Company Logo 甲状舌管囊甲状舌管囊肿23Company Logo 二二.淋巴淋巴结检查(炎症与炎症与肿瘤瘤)1.1.体位：体位：检查者位于患者的右前与右前方，患者者位于患者的右前与右前方，患者头稍稍低，略偏向低，略偏向检查侧，以使皮肤肌群松弛。按一定，以使皮肤肌群松弛。按一定顺序，序，由浅入深，滑由浅入深，滑动触触诊2.2.顺序：枕部、耳后、耳前、腮、序：枕部、耳后、耳前、腮、颊、下、下颌、颏下、下、胸胸锁乳突肌前后乳突肌前后缘、颈前后三角、前后三角、锁骨上骨上窝 注意：注意：肿大淋巴大淋巴结的部位、大小、数目、硬度、活的部位、大小、数目、硬度、活动度、有无度、有无压痛、波痛、波动感、粘感、粘连、对比比检查颈部部检查24颈淋巴分区颈淋巴结包括颏下淋巴结、颌下淋巴结、颈前淋巴结、颈浅淋巴结及颈深淋巴结，根据颈清扫术的需要，1991美国耳鼻咽头颈外科基金学会将颈部淋巴结分为6个区：第第 区区(Level 1)(Level 1)包括颏下及颌下淋巴结。第第 区区(Level)(Level)为颈内静脉淋巴结上组，起自颅底至舌骨水平，前界为胸骨舌骨肌侧缘，后界为胸骨锁乳突肌后缘。第第区区(Level Level)为颈内静脉淋巴结中组，自舌骨水平面至肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉处，前后界同区。第第区区(Level Level)为颈内静脉淋巴结下组，自肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉处至锁骨上，前后界同区。第第V V区区(Level V)(Level V)为颈后三角淋巴结，包括锁骨上淋巴结，前界为胸锁乳突肌后缘，后界为斜方肌，下界为锁骨。第第区区(Level Level)为颈前隙淋巴结，亦称内脏周围淋巴结，包括咽后淋巴结、甲状腺周围淋巴结、环甲膜淋巴结及气管周围淋巴结。两侧界为颈总动脉，上界为舌骨，下界为胸骨上窝。25.Company Logo TMJTMJ检查颞下下颌关关节26Company Logo TMJTMJ检查一、面型及关一、面型及关节动度度检查 面部左右是否面部左右是否对称，关称，关节区、下区、下颌角、下角、下颌支和下支和下颌体的体的大小和大小和长度是否正常，两度是否正常，两侧是否是否对称，称，颏点是否居中，面点是否居中，面下下1/31/3是否是否协调二、二、检查颞肌、咬肌等咀嚼肌群的收肌、咬肌等咀嚼肌群的收缩力力 1.1.观察两察两侧是否是否对称、称、协调 2.2.在口内按咀嚼肌的解剖部位，在口内按咀嚼肌的解剖部位，扪触触颞肌前份（下肌前份（下颌支前支前缘向上）、翼外肌下向上）、翼外肌下头（上（上颌结节上方）、翼内肌下部上方）、翼内肌下部（下（下颌磨牙舌磨牙舌侧后下方和下后下方和下颌支内支内侧面），左右面），左右对比，比，检查有无有无压痛痛27Company Logo TMJTMJ检查三、下三、下颌运运动检查 1.1.开开闭口运口运动、前伸运、前伸运动、侧颌运运动-检查关关节功能、有功能、有无疼痛、无疼痛、弹响或响或杂音音 2.2.弹响响发生的生的时间、性、性质、次数和响度、次数和响度 3.3.两两侧关关节动度是否一致，有无偏斜度是否一致，有无偏斜 4.4.开口度和开口型是否正常，以及在开开口度和开口型是否正常，以及在开闭口运口运动时是否出是否出现关关节绞锁四、牙合关系四、牙合关系检查 1.1.咬合关系咬合关系 有无紊乱、覆牙合、覆盖情况及牙合曲有无紊乱、覆牙合、覆盖情况及牙合曲线 补偿曲曲线 2.2.牙磨耗是否均匀一致，程度如何牙磨耗是否均匀一致，程度如何28Company Logo 唾液腺唾液腺检查一一.一般一般检查 内容：三内容：三对大唾液腺及小唾液腺大唾液腺及小唾液腺 双双侧对比的方法，比的方法，观察察导管口和分泌物的情况管口和分泌物的情况（注意分泌物的（注意分泌物的颜色、流量和性色、流量和性质）注意：探注意：探针应钝而而细，且，且应在排除有在排除有结石存在可能石存在可能后方可后方可进行，以免将行，以免将结石推向深部。石推向深部。29双双侧腮腺良性肥大腮腺良性肥大Company Logo 唾液腺唾液腺检查二二.分泌功能分泌功能检查 意意义：明确疾病是阻塞性病：明确疾病是阻塞性病变还是萎是萎缩性分泌性分泌抑制，是局部病抑制，是局部病变的的结果果还是系是系统疾病的表征。疾病的表征。包括包括2 2个方面：个方面：1.1.定性定性检查：给病人以酸性物病人以酸性物质（2%2%枸枸橼酸、酸、维生素生素C C、置于、置于舌背或舌舌背或舌缘），使腺体分泌反射性增加；根据腺），使腺体分泌反射性增加；根据腺体本身体本身变化和分泌情况，判断腺体的分泌功能和化和分泌情况，判断腺体的分泌功能和导管的通管的通畅程度。程度。31Company Logo 唾液腺唾液腺检查 A.A.刺激后刺激后导管口大量唾液流出管口大量唾液流出，说明分泌功明分泌功能正常，能正常，导管无阻塞管无阻塞 B.B.唾液流出量唾液流出量较少或无唾液流出，同少或无唾液流出，同时腺腺体迅速增大体迅速增大，病人述腺体病人述腺体胀痛痛，说明分泌明分泌功能存在，但功能存在，但导管阻塞管阻塞 C.C.无唾液，无腺体无唾液，无腺体变化及化及胀痛痛，说明分泌明分泌功能可能已功能可能已经丧失失32Company Logo 2.2.定量定量检查包括包括唾液流量定量唾液流量定量检查和和唾液成分定量唾液成分定量检查1.1.唾液流量除生理唾液流量除生理变化外，在某些病化外，在某些病变时，流量也有相，流量也有相应改改变。急性口炎和重金属中毒急性口炎和重金属中毒等可使唾液分泌增加，而等可使唾液分泌增加，而慢性慢性唾液腺炎、唾液腺唾液腺炎、唾液腺结石、淋巴上皮病石、淋巴上皮病等等则可使唾液分泌明可使唾液分泌明显减少。减少。2.2.唾液中含有唾液中含有电解解质、蛋白、蛋白质、尿酸、尿酸、酶等。在正常人有一等。在正常人有一定的正常定的正常值；在病理条件下，各种成分会；在病理条件下，各种成分会发生相生相应的的变化，化，因而有助于一些疾病的因而有助于一些疾病的诊断。如唾液腺炎断。如唾液腺炎时钠升高，升高，钾下下降；唾液腺肥大降；唾液腺肥大时则钾升高，升高，钠下降；而唾液腺炎、淋巴下降；而唾液腺炎、淋巴上皮病及口腔癌病人唾液中均可上皮病及口腔癌病人唾液中均可见SIgASIgA升高。升高。唾液腺唾液腺检查33Company Logo 门诊病病历书写写34门（急）（急）诊病病历书写基本要求写基本要求1.门（急）（急）诊病病历是患者在医是患者在医疗机构机构门（急）（急）诊就医就医过程中，医程中，医务人人员对患者患者诊疗经过的的记录，应包括包括主主诉、病史、体格、病史、体格检查、辅助助检查、诊断及断及处理意理意见等等记录。门诊病病历是是处理医理医疗相关相关问题的重要依据。的重要依据。2.门（急）（急）诊病病历基本内容包括：基本内容包括：门诊病病历首首页、病、病历记录、化、化验单（检验报告）、医学影象学告）、医学影象学检查资料等。料等。3.病病历书写写应当客当客观、真、真实、准确、及、准确、及时、完整、完整、规范范。4.门（急）（急）诊病病历书写写应当使用当使用蓝黑墨水、碳素墨水，黑墨水、碳素墨水，不可以使用不可以使用蓝或黑色油水的或黑色油水的圆珠笔。珠笔。门（急）（急）诊病病历书写基本要求写基本要求5.实习医医务人人员、试用期医用期医务人人员书写的病写的病历，应当当经过在本医在本医疗机构合法机构合法执业的医的医务人人员审阅、修改并、修改并签名。名。6.病病历书写写应当使用中文和当使用中文和规范医学范医学术语。通用的外文。通用的外文缩写和无正写和无正式中文式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。7.书写写过程中出程中出现错字字时，应当按照当按照规范要求改正，范要求改正，并在修改并在修改处签属名字和属名字和时间。8.急急诊病病历书写就写就诊时间应具体到分具体到分钟。因。因抢救急救急诊患者，未能及患者，未能及时书写病写病历的，有关医的，有关医务人人员应当在当在抢救救结束后束后6小小时内据内据实补记，并加以注明。，并加以注明。书写写时应注意区分注意区分记录时间与与抢救救时间。门（急）（急）诊病病历书写分写分类首首诊记录：首：首诊记录指患者所就指患者所就诊疾病在本医疾病在本医疗机构机构为首次就首次就诊，内容主要包括就内容主要包括就诊时间、科、科别、主、主诉、现病史、既往史、阳性体病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和征、必要的阴性体征和辅助助检查结果、果、诊断及治断及治疗意意见和医和医师签名。名。复复诊记录患者所就患者所就诊疾病在本医疾病在本医疗机构一定机构一定时期内再次或者多次就期内再次或者多次就诊记录，可在同一可在同一专科或者不同科或者不同专科就科就诊。主要包括就。主要包括就诊时间、科、科别、病、病史、必要的体格史、必要的体格检查和和辅助助检查、诊断、治断、治疗处理意理意见和医和医师签名。重点名。重点记录上次上次检查后送回的后送回的报告告单结果，病情果，病情变化，化，药物反物反应等，特等，特别注意新出注意新出现的症状及其可能原因，的症状及其可能原因，避免用避免用“病情同前病情同前”字字样。体。体检可重点可重点进行，复行，复查上次上次发现的阳性体征，并注意新的阳性体征，并注意新发现的体征。的体征。诊断无断无变化者不再填写化者不再填写诊断，断，诊断改断改变者者则需写需写诊断。断。对三次复三次复诊仍未明确仍未明确诊断者，当班医断者，当班医师应及及时请上上级医医师会会诊或收住院治或收住院治疗。留留观记录应在在门（急）（急）诊病病历续页中中书写，包括写，包括时间、病情、病情变化、化、诊疗处理意理意见等，遵照等，遵照谁观察察谁记录的原的原则，由相关医，由相关医师书写。写。抢救患者病救患者病历记录对急急诊抢救患者救患者应随随时记录抢救情况。救情况。抢救救记录应包括：包括：抢救日期与救日期与时间、病情、病情变化及相化及相应的的抢救措施、救措施、检验结果、参与果、参与抢救医救医师的意的意见等；等；应简要要记录抢救救过程中上程中上级医医师、会、会诊医医师等参与等参与抢救医救医师的的诊治意治意见及相关及相关诊治意治意见落落实情况、情况、疗效等，会效等，会诊医医师应自行自行书写写会会诊抢救意救意见并并签名；名；记录医医师签全名，如有上全名，如有上级医医师参与参与抢救，救，应签名。名。死亡患者病死亡患者病历记录说明明对在在门（急）（急）诊期期间（包括（包括观察、察、监护、抢救、救、临时输液等）死液等）死亡的患者，其死亡亡的患者，其死亡记录应包括：包括：记录日期与日期与时间，死亡前的重要，死亡前的重要检验结果，确切的死亡果，确切的死亡时间记录到到时、分，死亡原因分析及最大、分，死亡原因分析及最大可能的死因，死亡可能的死因，死亡诊断，断，记录医医师签全名。全名。门急急诊病病历重点要求重点要求一般一般一般一般项项目目目目病史采集病史采集病史采集病史采集体格体格体格体格检查检查辅辅助助助助检查检查诊诊断断断断处处理理理理一般一般一般一般项项目目目目门诊病病历的封面内容填写完整，包括姓名、性的封面内容填写完整，包括姓名、性别、年、年龄（岁）、）、职业、住址等。、住址等。诊疗过程中程中发现新新过敏敏药物物时，应增增补于于药物物过敏史一敏史一栏，且注明，且注明时间并并签名名。病史采集病史采集病史采集病史采集主主诉现病史病史既往史既往史主主诉主要症状或体征主要症状或体征+时间不超不超过20字字能能产生第一生第一诊断断现病史病史简明扼要明扼要记录发病情况病情况发病病时间要与主要与主诉时间相符相符主要症状的描述包括病主要症状的描述包括病变的起因、性的起因、性质、持、持续的的时间、缓解的方解的方法；法；伴伴发症状；症状；诊治治过程和程和疗效；效；既往史既往史特殊即往病史特殊即往病史与本次病与本次病变有关的病史有关的病史无特殊需注明无特殊需注明体格体格体格体格检查检查详尽尽记录病病变的阳性体征（包括部位、大小、性的阳性体征（包括部位、大小、性质、形状、形状、边缘、与周与周围组织的关系、活的关系、活动度等）度等）与本病有与本病有鉴别意意义的阴性体征的阴性体征辅辅助助助助检查检查记录患者就患者就诊前在其它医前在其它医疗机构或本医机构或本医疗机构已行的机构已行的检查，记录应包括医院名称、包括医院名称、检查时间、项目、目、检查编号（如号（如CT、病理、病理检查）、结果、有无果、有无报告告单等。等。诊诊断断断断按按规范范书写写诊断病名断病名不用症状代替不用症状代替诊断断按主要按主要诊断、次要断、次要诊断排列断排列未明确未明确诊断，断，应在病名后加在病名后加“？”符号，尽量避免用符号，尽量避免用“待待查”、“待待诊”处处理理理理详细记录处理意理意见（包括必要的（包括必要的辅助助检查等）；等）；处理理过程、程、处理效果；理效果；药物治物治疗（药名、名、剂型、型、剂量、用法）；量、用法）；对患者拒患者拒绝的的检查或治或治疗应予以予以说明，必要明，必要时可要求患者可要求患者签名。名。处理后注意事理后注意事项等；等；签名名全名；全名；字体清楚，易辨字体清楚，易辨认；试用期医用期医务人人员书写的写的门诊病病历必必须有上有上级医医师签名。名。知情同意知情同意书特殊特殊检查、特殊治、特殊治疗知情同意知情同意书门（急）（急）诊手手术知情同意知情同意书特殊特殊检查、特殊治、特殊治疗知情同意知情同意书：特殊特殊检查、特殊治、特殊治疗是指具有下列情形之一的是指具有下列情形之一的诊断、治断、治疗活活动：1、有一定危、有一定危险性，可能性，可能产生不良后果的生不良后果的检查和治和治疗；2、由于患者体、由于患者体质特殊或者病情危特殊或者病情危笃，可能，可能对患者患者产生不良后果生不良后果和危和危险的的检查和治和治疗；3、临床床试验性性检查和治和治疗；4、收、收费可能可能对患者造成患者造成较大大经济负担的担的检查和治和治疗。知情同意知情同意书可直接可直接书写在病写在病历首首页治治疗意意见栏或或续页上，如有格式化的知情上，如有格式化的知情同意同意书可粘可粘贴在相在相应病情病情记录下方的空白下方的空白处。在知情同意。在知情同意书下方下方的的续页中中记录“已与患者已与患者谈话，并征得同意，并征得同意”或或“已与患者已与患者谈话，拒拒绝行行检查（或治（或治疗）”，然后，然后书写写处理意理意见。同。同时应在特殊在特殊检查、治、治疗或手或手术登登记本上登本上登记。二、二、处方方书写基本写基本规范范1、处方是患者用方是患者用药凭凭证的医的医疗文文书，须由注册的由注册的执业医医师和和执业助助理医理医师开具。开具。2、患者一般情况、患者一般情况 临床床诊断需要写清晰断需要写清晰,完整完整,并与病并与病历记载相一致。相一致。3、麻醉、麻醉药品和精神品和精神药品品应在取得麻醉在取得麻醉药品和精神品和精神药品品签字字权之后方之后方可开具。可开具。4、字迹清楚，不得涂改，如需要修改，、字迹清楚，不得涂改，如需要修改，应当在修改当在修改处签名并注明修名并注明修改日期。改日期。二、二、处方方书写基本写基本规范范5、药品名称品名称应当使用当使用规范的中文名称范的中文名称书写，写，禁用商品名，禁用商品名，药品品缩写写名称或代号名称或代号；书写写药品名称、品名称、剂量、量、规格、用法、用量要准确格、用法、用量要准确规范，范，药品用法可用品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者范的中文、英文、拉丁文或者缩写体写体书写，写，不能使用不能使用“遵医嘱遵医嘱”、“自用自用”等含糊不清的用等含糊不清的用语。6、患者年、患者年龄应当填写当填写实足年足年龄，新生儿、，新生儿、婴幼儿幼儿应当填写日、月当填写日、月龄，必要必要时要注明体重。要注明体重。7、西、西药和中成和中成药要分要分别开具开具处方，液体与方，液体与药品要分开开具品要分开开具处方，每方，每张处方不得超方不得超过五种，中五种，中药饮片片应当当单独开具独开具处方。方。二、二、处方方书写基本写基本规范范8、药品品剂量与数量用阿拉伯数字量与数量用阿拉伯数字书写。写。剂量量应当使用法定当使用法定剂量量单位：位：重量以（重量以（g）、毫克（）、毫克（mg）、微克（）、微克（ug）、）、纳克（克（ng）为单位；位；容量以升容量以升(L)、毫升（、毫升（ml）为单位；国位；国际单位（位（IU）、）、单位（位（U）。）。9、规定必定必须做皮做皮试的的药品，品，处方医方医师必必须注明注明过敏敏实验以及以及结果的果的判定。判定。10、开具、开具处方后的空白方后的空白处划一斜划一斜线来表示来表示处方方书写完写完毕。处方格式方格式1.急急诊处方方笺2.麻醉、第一麻醉、第一类精神精神药品品处方方笺3.第二第二类精神精神药品品处方方笺4.处方方笺（普通（普通处方方笺）5.儿科儿科处方方笺6.医保医保处方方笺