危重病的监测.ppt

Monitoring of Critical Illness 赵赵 良良 021-63610109-73603(O)021-63610109-73603(O)第二军医大学附属长征医院急救科第二军医大学附属长征医院急救科ICU ICU 上海上海 200003200003 危重病监测的内容危重病监测的内容概概 述述分级监测分级监测系统监测系统监测组合监测组合监测一、概述一、概述理想监护系统的标准理想监护系统的标准危重程度及预后监测危重程度及预后监测1.理想理想监护系系统的的标准准 (1)(1)病人管理的可持续性。病人管理的可持续性。(2)(2)技术的高度准确性。技术的高度准确性。(3)(3)资料的可解释性。资料的可解释性。(4)(4)高度的敏感性。高度的敏感性。(5)(5)可重复性。可重复性。(6)(6)实用性。实用性。(7)(7)低危。低危。(8)(8)廉。廉。2.危重程度及危重程度及预后的后的监测（1 1）预后的决定因素）预后的决定因素（2 2）急性生理与以往健康评价系统）急性生理与以往健康评价系统（APACHE APACHE,）Acute Physiology and Chronic Health EvaluationAcute Physiology and Chronic Health Evaluation （3 3）出院死亡率预测）出院死亡率预测 （1）预后的决定因素后的决定因素病人的因素病人的因素(before treatment)疾病类型疾病类型生理储备生理储备年龄和慢性病年龄和慢性病 疾病严重程度疾病严重程度治治疗的因素的因素(after treatment)治疗类型治疗类型治疗的使用治疗的使用治疗时机和过程治疗时机和过程对治疗的反应对治疗的反应（2 2）急性生理与以往健康急性生理与以往健康评价系价系统（APACHE-APACHE-）（3 3）出院死亡率预测）出院死亡率预测Ln(R/1-R)=-3.517+(APACHE-Ln(R/1-R)=-3.517+(APACHE-0.146)+D+S0.146)+D+S R=R=住院死亡危险性住院死亡危险性 D=D=比照特殊疾病的相对危险性比照特殊疾病的相对危险性(范围范围 -3.35 to+0.89)-3.35 to+0.89)s=s=急诊手术的附加值急诊手术的附加值(0.603)(0.603)Ln=Loge Ln=Loge二、分二、分级监测1.1.传统的传统的强制强制监护指标监护指标2.2.传统的传统的二级二级监护指标监护指标3.3.仅在仅在特定特定情况下有价值情况下有价值 的监护指标的监护指标4.4.允许使用但临床有允许使用但临床有争议争议 的监护指标的监护指标 1.传统的的强制制监护指指标心电图。心电图。无创或有创血压。无创或有创血压。体温。体温。尿量。尿量。精神状态。精神状态。基础呼吸，酸碱和阴离子状态。基础呼吸，酸碱和阴离子状态。基础血糖。基础血糖。血红蛋白。血红蛋白。2.传统的的二二级监护指指标脉冲氧饱和度脉冲氧饱和度,经皮经皮/角膜氧合。角膜氧合。左右心灌注压。左右心灌注压。混合静脉氧胞和度。混合静脉氧胞和度。氧输送和氧摄取。氧输送和氧摄取。乳酸水平和清除率。乳酸水平和清除率。3.仅在在特定特定情况下有价情况下有价值的的监护指指标颅内压。颅内压。颅内温。颅内温。心动图。心动图。体感和脑干诱发电位。体感和脑干诱发电位。潮气末二氧化碳分压，尤其时。潮气末二氧化碳分压，尤其时。冲击伤和再灌注后的腔室压力。冲击伤和再灌注后的腔室压力。血清渗透压。血清渗透压。4.允允许使用但使用但临床床有争有争议的的监护指指标胃肠粘模内胃肠粘模内p p:对所有类型的休克。对所有类型的休克。无创心排量无创心排量:对低血容量和低心排状态。对低血容量和低心排状态。右心射血分数右心射血分数:对肺梗塞。对肺梗塞。持续动脉血气。持续动脉血气。持续动脉化学。持续动脉化学。经食道多普勒经食道多普勒:观察心包填塞和全心功能不全。观察心包填塞和全心功能不全。三、各器官系三、各器官系统的的监护神经系统神经系统呼吸系统呼吸系统循环系统循环系统消化系统消化系统泌尿系统泌尿系统营养代谢营养代谢血液系统血液系统 (一一)中枢神中枢神经系系统监测 格拉斯哥积分格拉斯哥积分 (1)(1)运动反应运动反应 (2)(2)言语反应言语反应 能按吩咐动作能按吩咐动作 6 6 有定向力有定向力 5 5 有局限定位反应有局限定位反应 5 5 对话混乱对话混乱 4 4 曲屈逃避反应曲屈逃避反应 4 4 不适当的用语不适当的用语 3 3 肢体异常曲屈肢体异常曲屈 3 3 不能理解的言语不能理解的言语 2 2 肢体直伸肢体直伸 2 2 无言语反应无言语反应 1 1 肢体无反应肢体无反应 1 1 (3)(3)睁眼动作睁眼动作 自主睁眼自主睁眼 4 4 语言刺激引起睁眼语言刺激引起睁眼 3 3 疼痛刺激引起睁眼疼痛刺激引起睁眼 2 2 无反应无反应 1 1(二二)呼吸系呼吸系统监测换气功能换气功能通气功能通气功能通气贮量通气贮量呼吸力学呼吸力学1.换气功能气功能监测肺泡肺泡-动脉氧分压差动脉氧分压差P(A-a)OP(A-a)O2 2 呼吸指数呼吸指数(RI=P(A-a)O(RI=P(A-a)O2 2/PaO/PaO2 2)动脉动脉-肺泡氧分压比肺泡氧分压比(PaO(PaO2 2/PAO/PAO2 2)静脉血掺杂静脉血掺杂(Q(QVAVA/Q/Qt t)或肺内分流或肺内分流(Q(Qs s/Q/Qt t when FiOwhen FiO2 2=1)=1)（1）肺泡）肺泡-动脉氧分脉氧分压差差P(A-a)O2【适应证适应证】判断低氧血症的病生机制判断低氧血症的病生机制,指导呼吸衰竭的治疗指导呼吸衰竭的治疗;计算肺内分流量计算肺内分流量,吸纯氧时主要反映解剖分流。吸纯氧时主要反映解剖分流。【影响因素影响因素】吸空气时受吸空气时受 解剖分流解剖分流(2-3%);(2-3%);V/QV/Q比失调比失调;弥散障碍的影响。弥散障碍的影响。【方法方法】在一定吸氧浓度下作动脉血气分析，再按下式计算在一定吸氧浓度下作动脉血气分析，再按下式计算：P(A-a)OP(A-a)O2 2 P PA AO O2 2-PaO-PaO2 2 P PA AO O2 2 PiOPiO2 2 P PA ACOCO2 2 FiOFiO2 2(1(1FiOFiO2 2)RR PiO PiO2 2(P(PB B P PH2O H2O)FiOFiO2 2 P PA AO O2 2 为肺泡氧分压；为肺泡氧分压；PiOPiO2 2 为吸入气氧分压；为吸入气氧分压；P PA ACOCO2 2 为肺泡为肺泡COCO2 2 分压，其数值分压，其数值与与PaCOPaCO2 2 相等；相等；FiOFiO2 2 为吸入气氧浓度；为吸入气氧浓度；P PB B 为大气压，海平面约为大气压，海平面约100kPa100kPa；P PH2O H2O 为饱为饱和水蒸汽压，和水蒸汽压，3737C C时时6.3kPa;R6.3kPa;R为呼吸商，通常以为呼吸商，通常以0.80.8计算。计算。2、呼吸指数（、呼吸指数（PaO2/FiO2）与）与GOCA分类系统分类系统（3）动脉脉-肺泡氧分肺泡氧分压比比(PaO2/PAO2)【适应证适应证】低氧血症；氧疗中。低氧血症；氧疗中。【方法方法】PaO PaO2 2 值也由血气分析测得，值也由血气分析测得，P PA AO O2 2 的计算同上。的计算同上。【意义意义】PaO PaO2 2/P/PA A O O2 2 和和P(A-a)OP(A-a)O2 2 均反映换气功能，但均反映换气功能，但 前者更恒定，故常用于估计改变前者更恒定，故常用于估计改变FiOFiO2 2 对对PaOPaO2 2 的影响；的影响；PaCOPaCO2 2 或或V/QV/Q改变时，改变时，PaOPaO2 2/P/PA AO O2 2 会会 发生变化。发生变化。【正常值正常值】约为约为0.80.8。任何吸氧浓度下的参照低限为。任何吸氧浓度下的参照低限为0.750.75。(4)静脉血静脉血掺杂(QVA/Qt)或或肺内分流肺内分流(Qs/Qt when FiO2=1)【适应证适应证】各类呼吸衰竭，尤其是各类呼吸衰竭，尤其是ARDSARDS；难以纠正的低氧血症。；难以纠正的低氧血症。【方法方法】吸纯氧吸纯氧15mim15mim后作动脉血和混合静脉血（经飘浮导管）血气分析后作动脉血和混合静脉血（经飘浮导管）血气分析 按下式计算按下式计算:Q Qs s/Q/Qt t=(CcO=(CcO2 2-CaO-CaO2 2)/(CcO)/(CcO2 2-CvO-CvO2 2)Q Qs s 0.0031 0.0031P(A-a)OP(A-a)O2 2 或或 100%100%Q Qt t (CaO (CaO2 2CvOCvO2 2)0.00310.0031P(A-a)OP(A-a)O2 2 对未插飘浮导管者，对未插飘浮导管者，(CaO(CaO2 2CvOCvO2 2)正常人按正常人按5ml/dl5ml/dl，有呼吸道疾，有呼吸道疾病者按病者按3.5ml/dl3.5ml/dl代入上式，可估计。代入上式，可估计。【意义意义】10%10%正常正常 10-19%10-19%很少需要支持治疗很少需要支持治疗 20-29%20-29%心肺功能受限的病人要威胁生命心肺功能受限的病人要威胁生命 30%30%通常需要显著的心肺支持通常需要显著的心肺支持不准确的不准确的 SpO2 的的读数可能数可能发生在生在黄疸黄疸心输出量染料心输出量染料碳氧血红蛋白水平升高碳氧血红蛋白水平升高甲床光泽甲床光泽异常血红蛋白血症异常血红蛋白血症直接强光照射直接强光照射皮肤色素沉着皮肤色素沉着灌注受损灌注受损低低 SaOSaO2 2 心动过缓心动过缓低低SpOSpO2 2的原因的原因全身氧合障碍包括全身氧合障碍包括乏氧性缺氧，严重贫血，低血压或休克，组织中毒等；局部循局部循环障碍包括障碍包括局部压迫，动脉狭窄或栓塞，手指皮肤角化过度或增生，甲癣等；干干预因素包括因素包括吸痰，血管活性药的作用，呼吸参数设置不当等。2.通气功能通气功能监测（1 1）COCO2 2 分压分压(PaCO(PaCO2 2，tc-PCOtc-PCO2 2，P PE ECOCO2 2)【注意点注意点】未经校正的未经校正的tc-PCOtc-PCO2 2 值约为值约为PaCOPaCO2 2 的的1.51.5倍，校倍，校正后的值则与后者相近，浮肿或末梢循环不良时正后的值则与后者相近，浮肿或末梢循环不良时tc-PCOtc-PCO2 2 不能反映血气情况；不能反映血气情况；P PE ECOCO2 2 受死腔量影响，一般为受死腔量影响，一般为PaCOPaCO2 2 的的0.70.7倍。倍。（2 2）潮气量）潮气量(V(VT T)和每分钟呼气量和每分钟呼气量(V(VE E)（3 3）死腔量潮气量）死腔量潮气量(V(VD D/V/VT T)【方法方法】V VD D/V/VT T(PaCO(PaCO2 2P PE ECOCO2 2)PaCOPaCO2 2【参考值参考值】0.20.20.40.4。3.通气通气贮量量监测【适应证适应证】呼吸衰竭恢复期；心、胸大手术后恢呼吸衰竭恢复期；心、胸大手术后恢复期；长期机械通气者撤机前后；气管导管拔复期；长期机械通气者撤机前后；气管导管拔除前。除前。【方法方法】测定肺活量测定肺活量(VC)(VC)、最大通气量、最大通气量(MVV)(MVV)、一、一秒钟用力呼气容积占用力肺活量比秒钟用力呼气容积占用力肺活量比(FEV(FEV1 1%)%)。4.呼吸力学呼吸力学监测(1)(1)用力吸气负压用力吸气负压 (2)(2)有效静态总顺应性有效静态总顺应性(C(Cst st)和气道阻力和气道阻力(R(Raw aw)(3)(3)静态与动态顺应性曲线静态与动态顺应性曲线(三三)循循环系系统监测1.一般监测一般监测F意识意识 体温体温 脉搏脉搏F生命体征生命体征 呼吸呼吸 血压血压F尿量尿量2.特殊监测特殊监测F中心静脉压中心静脉压F肺动脉嵌压肺动脉嵌压F心输出量心输出量F血管阻力血管阻力F心室作功心室作功1.一般一般监测 表表 休克的分期分度和临床表现休克的分期分度和临床表现 分分 分分 临临 床床 表表 现现 估计失血量估计失血量期期 度度 意识意识 口渴口渴 皮色皮色 皮温皮温 脉搏脉搏 血血 压压 甲皱甲皱 颈静脉颈静脉 尿量尿量 （%）代代 神清神清 正常正常 收缩压收缩压 lsls内内 20%20%偿偿 轻轻 紧张紧张 口渴口渴 苍白苍白 100 100 正常正常 充盈充盈 正常正常期期 痛苦痛苦 发凉发凉 脉压小脉压小 充盈充盈 800ml 800ml 神志神志 很渴很渴 苍白苍白 发冷发冷 100-90 100-90 迟缓迟缓 塌陷塌陷 25-35 20-40%25-35 20-40%抑抑 中中 淡漠淡漠 200 12 kPa 200 12 kPa 充盈充盈 ml/hr 800-1600mlml/hr 800-1600ml制制 模糊模糊 更渴更渴 显著显著 细弱细弱 60 60 非常非常 少尿少尿 40%40%重重 甚至甚至 或无或无 苍白苍白 湿冷湿冷 或或 空虚空虚 或或期期 昏迷昏迷 主诉主诉 青紫青紫 不清不清 8kPa 8kPa 迟缓迟缓 无尿无尿 1600ml1600mlHRHR快的常见原因分析快的常见原因分析血容量不足血容量不足心功能不全心功能不全心律失常心律失常发热发热缺氧缺氧电解质紊乱电解质紊乱阻塞性休克阻塞性休克干预操作干预操作药物药物甲亢甲亢持续混合静脉氧饱和度监测持续混合静脉氧饱和度监测SWAN-GANZ导管导管 SWAN-GANZ导管留置管留置图2.特殊特殊监测(1)(1)中心静脉压（中心静脉压（CVPCVP）反映相对血容量和右心功能。反映相对血容量和右心功能。影响因素：胸、腹压，气道阻塞，心包、影响因素：胸、腹压，气道阻塞，心包、胸腔积液等。胸腔积液等。正常值：正常值：0.490.490.98kPa(50.98kPa(510cmH10cmH2 2O O）要求：校零，动态和连续观察。要求：校零，动态和连续观察。2.特殊特殊监测（2 2）肺动脉楔压（）肺动脉楔压（PAWPPAWP）较较CVPCVP更准确反映左室舒张末压（更准确反映左室舒张末压（LVEDPLVEDP）图图。影响因素：胸腔压力，肺循环栓塞，二尖瓣影响因素：胸腔压力，肺循环栓塞，二尖瓣 病变等。病变等。正常值：正常值：0.80.81.56kPa1.56kPa（6 612mmHg12mmHg）。）。意义：意义：4kPa4kPa（30mmHg30mmHg），表示肺水肿；），表示肺水肿；0.8kPa0.8kPa（6mmHg6mmHg），相对容量不足。），相对容量不足。图：肺动脉嵌顿时图：肺动脉嵌顿时PAWPPAWP与与LVEDPLVEDP的关系的关系2.特殊特殊监测（3 3）心排量）心排量（C0C0）热稀释热稀释（Thermodi1utionThermodi1ution）计算：计算：V V（Tb-TiTb-Ti）K K1 1K K2 2 CO=CO=dT dTb b/dt/dt CI=COCI=COBSABSA CICI正常值正常值2.82.83.6 L/min/m3.6 L/min/m2 22.特殊特殊监测（4 4）血管阻力）血管阻力 (MAP-CVP)(MAP-CVP)SVR(I)=80(60)SVR(I)=80(60)CO(CI)CO(CI)=1760=17602600dyne2600dynecmcm-5-5m m2 2(1320(13201950kPa1950kPaL L-1 1m m2 2)(MAP-PCWP(MAP-PCWP）PVR(I)=80(60)PVR(I)=80(60)CO(CI)CO(CI)=45 =4522.5dyne22.5dynes scmcm-5-5m m2 2(34(34169kPa169kPaL L-1-1m m2 2)2.特殊特殊监测（5 5）心室作功）心室作功 LVSW(I)=SV(SI)LVSW(I)=SV(SI)MAPMAP0.01440.0144 =44 =4468 g68 gm/mm/m2 2 RVSW(I)=SV(SI)RVSW(I)=SV(SI)MPAPMPAP0.0144 0.0144 =4 =48 g8 gm/mm/m2 2(四四)肾功能的功能的监护1.1.尿量、尿比重、尿渗透压尿量、尿比重、尿渗透压2.2.自由水清除率自由水清除率(Clearance of free H(Clearance of free H2 2 O)O)C CH2 O H2 O=UO/hr=UO/hr(1-Uosm/Posm)(1-Uosm/Posm)-25 -25-30:-30:肾功能改变肾功能改变;-15;-15-25:-25:轻中度损害轻中度损害;0;0-15:-15:严重损害严重损害.3.3.滤过钠排泄分数滤过钠排泄分数(FE(FENa Na)(U/P)Na 1:ARF,(U/P)Na 1:ARF,非少尿性非少尿性ARF,ARF,尿路梗阻尿路梗阻.100%100%(U/P)Cr (U/P)Cr 1:1:肾前性氮质血症肾前性氮质血症,急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎4.4.肾衰指数肾衰指数 UNa(mmol/L)2:ARFUNa(mmol/L)2:ARF (U/P)Cr (U/P)Cr 1:1:非非ARFARF(五五)胃胃肠功能功能监护胃肠粘膜内胃肠粘膜内pHpH（pHipHi）-胃肠粘膜张力导管胃肠粘膜张力导管胃肠影象和消化道内窥镜检查胃肠影象和消化道内窥镜检查大便培养和球杆比大便培养和球杆比粪常规和肠鸣音粪常规和肠鸣音肠腔内压力肠腔内压力1.胃胃肠粘膜内粘膜内pH（pHi）-胃胃肠张力力导管管*理论依据理论依据:假设假设空腔脏器组织中和腔内空腔脏器组织中和腔内COCO2 2的弥散处于一种平衡状态；的弥散处于一种平衡状态；组织内的组织内的HCOHCO3 3-浓度和动脉血的浓度和动脉血的HCOHCO3 3-浓度是一样的。由亨浓度是一样的。由亨-哈方程推导：哈方程推导：HCOHCO3 3-aa*测量公式测量公式 pHi=pKa+logpHi=pKa+log -公式公式1 1 PrCOPrCO2 2F F 其中其中pKapKa6.16.1，HCOHCO3 3-aa为动脉血气分析中的碳酸氢根离子浓度，为动脉血气分析中的碳酸氢根离子浓度，PrCOPrCO2 2为局部空腔脏器内为局部空腔脏器内COCO2 2浓度，浓度，为为COCO2 2在导管尖端气囊内不同溶液在导管尖端气囊内不同溶液（生理盐水（生理盐水-0.03-0.03或磷酸缓冲液）中的溶解系数，或磷酸缓冲液）中的溶解系数，F F为不同平衡时间（至为不同平衡时间（至少少6060分钟）的校正因子。分钟）的校正因子。*意义意义:一般认为一般认为pHi7.32pHi7.32为异常，数值越低，预后越差；为异常，数值越低，预后越差；pHi7.24pHi7.24一般一般都有消化道出血。都有消化道出血。1.胃胃肠粘膜内粘膜内pH（pHi）-胃胃肠张力力导管管*注意事项注意事项 表表 参数混淆的鉴定参数混淆的鉴定 容易混淆的因素容易混淆的因素 注注 意意 事事 项项 导管位置导管位置 用用X X线检查正确的位置。线检查正确的位置。H2H2受受体体阻阻断断剂剂或或 常常规规使使用用不不需需要要；若若胃胃液液pH4pH4，给给一一个个静静脉脉剂剂量量并并观观 质子泵抑制剂质子泵抑制剂 察反应察反应60-9060-90分钟。分钟。吸引吸引 正常人主动吸引对胃正常人主动吸引对胃PCO2PCO2无影响；停止吸引无影响；停止吸引30-6030-60分分 钟观察钟观察PgCO2PgCO2的反应。的反应。PgCO2PaCO2 PgCO210mm 40-50%30-39%13mm 上臂中部肌肉周长上臂中部肌肉周长 M20.2 40-50%30-39%18.6 肌酐身高指数肌酐身高指数 1 60-80%40-59%40%白蛋白白蛋白 3.5g/dl 2.8-3.4 2.1-2.7 2.1 转铁蛋白转铁蛋白(mg/dl)250-300 180-200 160-180 2000 1200-2000 900-1200 900免疫皮肤试验免疫皮肤试验 +-氮平衡氮平衡 1g -5-10 -10-15 -15(七）血液系七）血液系统监测（一）一级过筛实验（一）一级过筛实验毛细血管脆性实验，出血时间，血小板计数，凝块抽提试验。毛细血管脆性实验，出血时间，血小板计数，凝块抽提试验。（二）二级过筛实验（二）二级过筛实验通过三通过三“T T”试验将凝血因子缺陷分成试验将凝血因子缺陷分成5 5组组 PTT PTT PT PT TTTT 四、四、组合合监测(一一)组织氧合组织氧合 1.1.输入变化输入变化 (1)(1)动脉血氧分压动脉血氧分压 PaOPaO2 2 和氧饱和度和氧饱和度SaOSaO2 2 (2)(2)氧输送氧输送(DO(DO2 2)2.2.经皮氧分压经皮氧分压 tPOtPO2 2 3.3.利用变化利用变化 (1)(1)氧消耗氧消耗 (VO(VO2 2)(2)(2)氧摄取率氧摄取率 (O(O2 2ER)ER)4.4.输出变化输出变化 (1)(1)混合静脉血氧分压混合静脉血氧分压 PvOPvO2 2 和氧饱和度和氧饱和度 SvOSvO2 2 (2)(2)乳酸乳酸 5.5.终末器官功能终末器官功能四、四、组合合监测(二二)持续持续 SvO2 SvO2 监测监测 1.SvO2 1.SvO2 的价值的价值 S Sv vO O2 2 与与PvOPvO2 2 处在氧离曲线的线性相关部分处在氧离曲线的线性相关部分,1mmHg,1mmHg的的PvOPvO2 2 产生产生2%2%的的S Sv vO O2 2 变化。变化。2.S2.Sv vO O2 2 的参考值及其临床意义的参考值及其临床意义 73-85%73-85%正常正常 60%60%较少见心肺功能不稳定较少见心肺功能不稳定 50%50%常与厌氧代谢有关常与厌氧代谢有关 VOVO2 2(SvO(SvO2 2=SaO=SaO2 2-)COCO1.391.39HbHb四、四、组合合监测3.SvO2 3.SvO2 变化的常见原因变化的常见原因(1)SvO2:(1)SvO2:CO:CO:心衰；心衰；SaO2:SaO2:肺疾患；肺疾患；Hb:Hb:贫血；贫血；VO2:VO2:抽搐、发热、寒战。抽搐、发热、寒战。(2)SvO2:(2)SvO2:DO2DO2到组织到组织:心输出量增加心输出量增加,吸氧浓度增加；吸氧浓度增加；VO2:VO2:低温，神经肌肉阻滞；低温，神经肌肉阻滞；O2 ER:O2 ER:脓毒症，紫绀，硝普钠；脓毒症，紫绀，硝普钠；左向右心内分流；左向右心内分流；严重二尖瓣返流；严重二尖瓣返流；人为肺动脉导管嵌顿。人为肺动脉导管嵌顿。