处方点评与药物临床应用评价.pptx

,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,1,处方点评与药物临床应用评价,吴永佩,卫生部医院管理研究所药事管理研究部,中国医院协会药事管理专业委员会,2011,年,04,月,25,日,2,提 要,一,.,“,处方点评,”,依据,二,.,“,处方点评,”,的实施,三,.,关于,“,专项处方点评,”,3,一,.,“,处方点评,”,依据,4,处方点评是根据,处方管理办法,和,医院处方点评管理规范（试行）,的规定,处方管理办法,第四十四条规定：,医疗机构应建立处方点评制度，对处方实行动态监测及超常预警，登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预,处方管理办法,第四十五条规定了对,“,超常处方,”,的监管处罚办法：,无正当理由出现超常处方,3,次提出警告，限止其处方权；仍连续,2,次以上超常处方，取消其处方权,5,处方管理办法,规定了,“,处方标准,”,：,规定了：处方书写规则,处方内容：前记、正文、后记,处方颜色：,普通及,“,精二,”,：白色；,急诊：黄色；,儿科：淡绿色；,“,麻、精一,”,：淡红色,规定了,“,处方评价表,”,以及处方评价与填表说明,6,实施处方点评的目的,发现,处方或用药医嘱,中存在的问题、实施干预措施、达到改进与提高的目的，,概括为以下四点,：,为了规范,医师处方和药师调剂,医疗行为，提高处方质量,为了促进合理用药，保障患者的,用药权益,要逐步解决从,“,事后点评,”,提升到,“,事前认真审核处方,”,最终目的,：提高医疗质量，保障医疗安全，体现了医药卫生事业是：重大的民生工程,为此，应规范处方点评，规定点评组织、程序与方法，提高点评质量,7,二,.,“,处方点评,”,的实施,8,（一）处方点评的定位,属于,“,药物使用评价,，,DUE,”,，是属,事后评价处方适宜性，,是对,处方书写规范性,与药物,临床使用适宜性,进行评价,“,药物使用评价,”,概念,：是,连续的、系统的和标准化的,药物应用评价系统,对医师处方、药师调剂、护士给药和患者药品使用进行规范，进行,持续的评价,、,干预,和,改进,9,“,药物使用评价,”,目的,：促进、优化药物治疗,保证药物治疗与临床诊疗指南或临床路径相符合,促进药物临床应用的正确、适宜,防范药源性疾病的发生,促进医务人员或者患者采取优化治疗措施,加强医务人员在药品临床使用中的责仼感,控制药物治疗费用，合理使用卫生资源,10,处方点评（药物使用评价）步骤应包括：,确定职责任务,确定评价的范围与目标,建立药物使用评价标准,实施动态监测、收集数据,数据分析,反馈、干预、改进、公布点评结果及超常预警,检查评估结果与后续追踪改进情况,11,“,处方点评与药物使用评价,”,应注意的几个问题：,须有医院,领导支持,与,委任,要根据有关,规章制度,和,技术规范,相关规定,要依靠广大医务人员支持与参与,药物使用,评价核心,是,干预,和,持续改进,对发现的问题、不宜过度强调,“,处罚,”,评价中不宜采用,“,药物滥用,”,提法，宜采用：不合理用药、用药不适宜等,工作方式方法：透明、公平、公正、科学的调查分析评估,12,（二）处方点评,对象,与,责任,“,处方点评,”,主要,对象：是,一、二、三级医院，,重点,：是三级和二级医院,处方点评：是,“,医疗质量,”,和,“,药品临床应用管理,的,组成部分,，是提高药物治疗水平、促进合理用药、保障患者安全用药的重要措施,规定,：医院要建立,“,处方点评制度,”,，并应有组织实施措施,13,处方点评医院层面的责任,医院应当组织管理、规范医师处方和药师调剂行为,医院应落实处方审核、调配、校对发药和用药交待有关规定，把规范调剂工作提高到是,医院领导层面的责任,，要在,人力、物力,提供支持,对医务人员进行持续的,合理用药知织培训与教育,医院应当制订,“,处方开具和药品调剂,”,持续改进,与,落实措施,14,（三）处方点评的组织管理,负责领导和组织实施部门,在院长领导下、具体委托,“,药事管理与药物治疗学委员会,”,和,“,医院医疗质量管理组织,”,负责领导,组织实施单位：,医疗管理部门,（医务处科、门诊部）和,药学部门,15,要成立专家组以及专家组成员、职责任务,在药事管理组织下成立,“,处方点评专家组,”,组成人员：由医院药学、医学、微生物学、医疗管理（医务、门诊、护理、感染管理）等专家和管理部门领导组成,专家组职责任务：,提供指导、咨询等技术支持,对某一案例用药是否适宜,有争议,时，应由点评专家组裁定,16,处方点评由药学部门具体负责，应成立,“,处方点评小组,”,处方点评小组主要成员应是,调剂药师,处方点评主要是,调剂药师,的,职责,处方点评中发现的用药问题，也说明我们调剂工作的缺陷与不足,从,事后处方点评,，逐步提升到,事前处方审核,、及时发现不适宜处方、干预与纠正,17,点评小组药师资质：,技术水平：系统,药学专业知识,；较丰富,药物合理应用知识,具有,获得信息能力,：具有获得新药和临床正确、适宜使用药物新知识的能力,熟悉、并,掌握,相关的,药事法律法规,和,规章制度,有一定交流沟通技能,实践经验,：有较丰富审核处方和临床用药经验,药学专业技术职务任职资格：二级以上医院主管,药师以上,；其他医疗机构药师以上,医师也参加处方点评小组,18,（四）处方点评的实施,处方点评抽样方法和抽样率：,抽样方法、抽样率依据：本医院实际情况：诊疗科目、临床科没置、诊疗量,门急诊抽样量：总处方量的,1,，点评总处方数,100,张月,病区抽样量：按出院患者病历数，抽医嘱单,1,，点评病例数,30,份病历,具体抽样方案：药学部门与医疗管理部门决定,19,处方点评具体实施办法,点评小组按已确定的抽样办法抽取处方或病历,门急诊处方点评结果填写,“,处方点评工作表,”,病房（区）以每位患者病历为依据对用药医嘱进行综合点评,病房（区）点评工作表，可根据本医院实际情况，参考,“,处方点评工作表,”,自行设计,处方点评与填写的,“,处方点评工作表,”,应当真实反应本医院临床用药的实际情况,20,处方点评工作应,坚持的基本原则,坚持,科学,、,公正,、,实事求是,的原则,处方点评要有,完整的书面记录,，并要,坚持客观,、,准确的原则,每次处方,点评后应有小结,，并只少,每年,应进行一次,较全面的总结,对,不规范处方,和,不合理用药,情况以及,不规范调剂,，应有,医疗管理部门,通知当事人及其所在科室,药学部门要十分关注自身存在的不足、特别是调剂工作中存在的问题,21,按规定将点评中发现的问题上报,上报医疗管理部门：主要是医务部处（科）、门诊部，以及护理部（护士用药中的问题）,上报药学部门：对本部门存在的问题与不足，应进行干预、纠正,在,药学专业技术,上，应为医疗管理部门和临床科室,提供技术支持与咨询,22,（五）处方点评结果分析,处方点评结果分为：,合理,与,不合理,处方,不合理处方包括：,不规范,；,用药不适宜,；,超常,，等三类处方,不规范处方，,主要是指：,未执行,处方管理办法,第二章,“,处方管理的一般规定,”,的有关事项,未按,处方管理办法,附件,1,：,“,处方标准,”,执行：规范书写前纪,、,正文,、,后记有关内容,调剂不规范，未按调剂流程进行操作,23,用药不适宜处方，,主要是指,不合理用药处方，包括：,适应证、选用药品与剂型、用法用量、给药途径、联合用药,等不适宜,，无正当理由不首选国家基本药物或价格较低药、重复给药等,药师未对处方进行适宜性审核，未进行用药交待与指导，特别是弱势群体和重点患者的用药,临床药师未对临床用药实施监护和安全用药教育,24,超常处方的含义与范围,主要是指：无正当理由、超出一般常规性用药的,不正常用药现象,包括：无适应证；无正当理由开高价药或开大处方；无权威性循征医学依据严重超说明书用药；开人情方；开方与个人或科室经济利益挂钩的,未审核处方或虽发现超常处方，但未进行干预，造成患者较严重受伤害；未进行用药交待造成患者用药错误、而使患者受严重伤害,25,（六）处方点评结果的应用与持续改进,点评目的在于,持续改进,，提升药物治疗质量,点评结果要经药学和医疗管理部门,审核,，并应进行,后期处置,定期公布处方点评结果、通报不合理用药情况,根据处方,点评发现的问题,，进行,综合分析评价,，提出,改进建议,，并向,两个委员会报告,及时,发现,与,防止,药品或用药中,可能发生,的,隐患,26,点评结果处置程序,点评结果审核后报告两个委员会两个委员会制定改进措施责成医疗管理部门和有关科室改进,处方点评结果应当纳入,医院评价标准,和,医师、药师考核指标体系,医院要建立相关的,奨惩制度,，处方点评结果应当纳入相关科室及其人员,绩效考核指标,27,（七）关于,“,专项处方点评,”,目的：对临床用药中存在的,缺陷,与,不足,，,寻找规律性,的问题、提出,改进对策,，提升临床,用药质量,，,促进药物合理应用,，节省卫生资源。其实质是,临床用药研究,专项,点评选题,：可按某类或某一药物、或者某一疾病的用药为中心，进行调研与专项点评,要重视,超药品说明书用药,问题，应有规定,规定,三级医院,要实行,“,专项点评,”,，建议,二级医院,也应学会和开展,“,专项处方点评,”,28,应根据药事管理和药物临床应用管理现状和存在问题，确定“专项处方点评”范围与内容,专项点评内容：以,国家基本药物、血液制品、中药注射剂、肠外营养制剂、抗菌药物、辅助治疗药物、缴素类药物，以及围手术期用药、超说明书用药,在处方审核、日常检查、处方点评等工作,中发现的问题,，如：中成药使用问题、静脉用药、时间依赖性抗菌药使用、审核处方、用药交待等,某些,用药风险高,或,有潜在用药风险,的药品,较,易发生用药,问题的,特殊人群,29,建立标准：正确用药的,评价指标,(,运用循证医学,),使用：适宜的用药适应证，无禁忌症,选择：选用适宜的药品,剂量：适宜的剂量、使用间隔时间及疗程,适宜的给药途径与给药方法，特别是注射剂,相互作用：无药物之间、药物与食物、药物与饮料间的相互作用,30,重点监控项目,抗菌药物,血液制品,单独使用的静脉营养制剂,中药注射,辅助治疗药物,激素类,围手术期用药,肿瘤患者,超说明书用药,31,容易发生问题的高风险药物,使用频率高、用量大的药物,严重,ADR,发生率高的药物,治疗窗窄的药物,价格昂贵的药物,抗菌药物（预防、治疗）,高风险药品,高危患者的用药,中药静脉用注射剂,其些疗效不确切的药物,某些复方制剂,32,关注容易发生问题的特殊人群,老年患者,儿童 特别是新生儿、幼儿,孕妇 哺乳期,肝功能损害的患者,肾功能损害的患者,高危患者的用药,器官移植患者,抗凝治疗的患者,高过敏患者,其它,33,药物应用评价的步骤,确立职责任务,处方、用药医嘱的用药调查,确定评价的范围与目标,建立药物使用评价标准、设定目标,实施动态监测、收集数据并整理结果,数据分析,反馈结果、干预、通报（超常预警）与制定行动计划,检查评估结果与后续追踪,34,处方、用药医嘱的用药调查,确定评价的范围和目标,按药物来确定,按疾病或人群,临床的反应和患者的投诉,确定可能存在的药物使用问题的调查方法,运用,ABC/DDD,等分析、用药调查,严重,ADR,报告,严重,ME,报告,35,建立标准,评价正确用药的指标,(,运用循证医学,),使用：正确的药品适应证，无禁忌症,选择：适合临床症状的药品,剂量：适合于临床适应证的剂量、间隔时间及疗程,给药途径,(,尤其是注射给药,),相互作用：无药物之间、药物与食物或饮料之间：包括准备使用药品的步骤,应用：包括调配和用药的步骤,患者教育,(,书面指导和口头指导,),监测用药,(,实验室检查,),患者治疗结果,(,血糖,糖化血红蛋白,),药学部门管理指标,(,正确支出,记账,),36,设定目标,建立指标：按临床治疗指南，确定药物使用是否正确,依照指标设定预计的目标，如：,医院抗菌药物使用率,40,或,50,病房（区）药品抗菌药物占的百分比为,50,或者,60,门诊处方药品中抗菌药物占的百分比为,10,或者,20,90%,涉及,3,代头孢菌素处方是用于重症感染等,也可采用,DDD,作为指标设定目标,37,万古霉素,DUE,指标和评价标准,适应证,适用于,耐革兰阳性菌,所致的严重感染，特别是甲氧西林耐药金葡菌（,MRSA,）或甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（,MRCNS,）、肠球菌属及,耐青霉素肺炎链球菌,所致感染；也可用于对青霉素类过敏患者的严重革兰阳性菌感染,粒细胞缺乏症高度怀疑革兰阳性菌感染的患者,去甲万古霉素或万古霉素口服，可用于经甲硝唑治疗无效的,艰难梭菌所致假膜性肠炎,患者,38,注意事项,禁用于对万古霉素或去甲万古霉素过敏的患者,不宜用于：,预防用药；,MRSA,带菌者；粒细胞缺乏伴发热患者的常规性经验用药；局部用药,本类药物具一定肾、耳毒性，用药期间应定期复查尿常规与肾功能，监测血药浓度，注意听力改变，必要时应监测听力,有用药指征的肾功能不全、老年人、新生儿、早产儿或原有肾、耳疾病患者应根据肾功能减退程度,调整剂量,，同时监测血药浓度，疗程一般不超过,14,天,39,万古霉素属妊娠期用药,C,类，妊娠期患者应避免应用，确有指征应用时，需进行血药浓度监测，并依此及时调整给药方案，哺乳期患者用药期间应暂停哺乳,应避免将本药物与各种具有肾毒性药物合用,与麻醉药合用时，可能引起血压下降，必须合用时，两药应分瓶滴注，并减缓万古霉素滴速，注意观察血压,40,下列情况不宜使用万古或去甲万古霉素,选择性,消化道去污染,，用以消除患者消化道的病原微生物,不宜用于消除,MRSA,帶菌者,不宜用于抗生素相关腹泻的首选治疗药,不宜选用于,常规治疗,或,预防用药,低体重婴儿（体重低于,1500g,）的,常规预防用药,连续非卧床腹膜透析或血液透析者,常规预防用药,肾功能不全患者对,-,内酰胺类抗生素敏感革兰阳性菌感染,不宜用于局部使用或冲洗用,41,美国应用万古霉素适应证,治疗耐,-,内酰胺类抗生素革兰阳性球菌严重感染,对,-,内酰胺类抗生素高度过敏革兰阳性球菌感染的危重病人,对甲硝唑治疗无效的抗生素相关性腹泻或病情严重危及生命者,按美国心脏学会推荐，用于有并发细菌性心内膜炎高危因素的某些手术，并且患者对,-,内酰胺类抗生素过敏者的预防用药,在,MRSA,或,MRSE,检出率高的医疗机构，进行假体或人工材料植入（如心血管材料、全髋关节置换）时预防用药。,42,地址：北京市西城区西直门南大街,2,号,成铭大厦,A,座,6S,邮编：,100035,电话：,[phone] 66001004,传真：,[phone],网址：,Email:yaoshi66,谢谢！,43,KbNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0B3F6IaLdOgSjVmYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq$t*w-A1D4G8JbMeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1D4G7JbMePhTkWoZr$u(x+A2E5H9KcNfRiUlXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w-A1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z1C4F7JaMdPhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1D4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq$t*w-A1D4G8JbNeQhTlWoZr%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6IaLdOgSjVmYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w-A1D4G8JbMeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMdPhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1D4G7JbMePhTkWoZr$0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1D4G7JbMePhTkWoZr$u(x+A2E5H9KcNfRiUlXp#s&v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWoZr%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z1C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v(y0B3JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KbNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVmYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq$t*w-A1D4G8JbNeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7MeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6IaLdOgSjVmYq!t&w-z1D4G7JbMePhTkWoZr$u(x+A2E5H9KcjVmYp!t&w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1D4G7JbMePhTkWoZr$u(x+A2E5H9KcNfRiUlXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w-A1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z1C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZry0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KbNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq$t*w-A1D4G8JbNeQhTlWoZr%u(y+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq$t*w-A1D4G8JbNeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQip!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1D4G7JbMePhTkWoZr$u(x+A2E5H9KcNfRiUlXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w-A1D4G8JbMeQhTlWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPgSkVr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z1C4F7JaMdPhSkWnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y0F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)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