孔洞盖板安全检查记录表.doc

孔洞盖板平安检查记录表被检查单位（全称）： 检查部位： 编号：序号检查工程检查标准检查情况整改结果1现场的预留孔洞坑；槽、沟是否均有盖板（或栏杆、平安网）。2盖板是否做到标准化盖板上是否有醒目的志（红白道）；盖板底下是否有不少于四点的限位块（限位块与孔洞边距25-30mm）；盖板边缘是否大于孔洞100mm。3因工作需要揭开孔洞盖板是否有围栏和警告看牌夜间是否有红灯警示；工作完毕是否及时恢复；检查人员（签名）：年 月 日核查意见：平安负责人（签名）： 年 月 日核查结论：工程师（签名）： 年 月 日此表一式二份，工程完毕后一份交业主，一份施工单位存档