孔洞盖板安全检查记录表.doc

孔洞盖板平安检查记录表

被检查单位（全称）： 检查部位： 编号：

序号

检查工程

检查标准

检查情况

整改结果

1

现场的预留孔洞

坑；槽、沟是否均有盖板（或栏杆、平安网）。

2

盖板是否做到标准化

盖板上是否有醒目的志（红白道）；

盖板底下是否有不少于四点的限位块（限位块与孔洞边距25-30mm）；

盖板边缘是否大于孔洞100mm。

3

因工作需要揭开孔洞盖板是否有围栏和警告看牌

夜间是否有红灯警示；工作完毕是否及时恢复；

检查人员（签名）：

年 月 日

核查意见：

平安负责人（签名）： 年 月 日

核查结论：

工程师（签名）： 年 月 日

此表一式二份，工程完毕后一份交业主，一份施工单位存档