急性肾损伤诊疗指南解读.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/5/26,#,#,#,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,KDIGO,2012,急性肾损伤诊疗指南解读,KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury,2012,KDIGO,：,Kidney Disease Improving Global Outcomes,2012-KDIGO,指南解读,急性肾损伤,(AKI),与急性肾衰竭,(ARF),国际肾脏病和急救医学界将,ARF,改为急性肾损伤（,Acute Kidney Injury,AKI,）。,AKI,覆盖的肾损伤,Warnock DG.J Am Soc Nephrol 16:3149-3150,2006,Biesen WV et al.CJASN.2006,GFR,正常,伴肾脏损伤的标志物改变,GFR,开始,下降,GFR,明显,异常,AKI,的认识过程,About AKI guideline,ADQI,：,2002,RIFLE,AKIN,：,2005,modified definition and staging system,KDIGO:2011,First clinical guideline for AKI,Waiting for published in this summer,AKI guideline for AKI:2011,UK Renal Association Final Version 08.03.11,AKI guidline,KDIGO 2012,AKI,流行病学现状,患病率：,1%,（社区）,7.1%,（医院）,人群发病率：,486630 pmp/y,AKI,需要,RRT,发病率：,22203pmp/y,医院获得,AKI,死亡率：,1080%,合并多脏器功能衰竭死亡率：,50%,需要,RRT,治疗者死亡率：高达,80%,AKI,的人群发病（,x/100,000,),Clin J Am Nephrol 2008,3:844-861,Epidemiology of AKI in the Elderly,中国,AKI,的发生率和死亡率,2008-2012,年中国内地在,SCI,收录期刊发表有关,AKI,的临床研究文章共,51,篇,篇数,样本总数,AKI,诊断,发生率,死亡率,创伤并发的,AKI,1,3,945,RIFLE,10.7%,53.7%,急性心衰并发的,AKI,1,1,005,RIFLE,38%,20.4%,挤压综合征并发的,AKI,2,1,0845,149,自定义,自定义,2.1%,41.6%,28%,10.1%,肝脏和造血干细胞移植后的,AKI,3,96,193,143,RIFLE,AKIN,RIFLE,29.2%,60.1%,48.9%,3.6%,15.5%,78.6%,大手术后发生的,AKI,1,1,056,AKIN,31.1%,1.8%,ICU,内发生的,AKI,1,1,036,AKIN,34.1%,54.4%,ICU,发生,AKI,病因分析,23,个地区,54,个,ICU29269,个病人发生,AKI1738,Uchino S,.et al.,JAMA 294:,813818,2005,Kidney injury continuum,指南推荐强度,Quality of evidence,A,High,B,Moderate,C,Low,D,Very low,Strength of recommendation,Level1,strong,Level2,weak or discretionary,Guideline 1,：,AKI,的定义与分期,符合以下情况之一者即可被诊断为,AKI：,48,小时内,Scr,升高超过,26.5,mol/L(0.3mg/dl),；,Scr,升高超过基线,1.5,倍,确认或推测,7,天内发生,；,尿量,0.5ml/（kg,h），,且持续,6,小时以上。,单用尿量改变作为诊断标准时，除外尿路梗阻及其他导致尿量减少的原因。,采用,KDIGO,推荐的定义和分期标准,AKIN,分期标准,KDIGO,2011,指南推荐血清肌酐和尿量仍然作为,AKI,最好的标志物,(1B),Scr,升高,0.3mg/dl,或增加,50%,Scr,升高,200-300%,Scr,升高,300%,或,Scr 4mg/dl,或,急性升高,0.5mg/dl,尿量,0.5ml/kg/h,6h,尿量,0.3ml/kg/h,24h or,无尿,12h,尿量,0.5ml/kg/h,12h,1,期,2,期,3,期,AKI,的分期标准,Risk,Injury,Failure,Acute Kidney Injury Network (AKIN)in Amsterdam 2005.09,RIFLE Criteria for Acute Kidney Injury,AKI,分期与,RIFLE,的区别,去掉了,L,和,E,两个级别，因为这两个级别与,AKI,的严重性无关，属预后判断；,去掉了,GFR,的标准，在急性状态下评价,GFR,是困难而不可靠的，而血肌酐相对变化可以反映,GFR,变化；,Scr,绝对值增加,26.4umol/L,（,0.3mg/dl,）可作为,AKI 1,期的诊断依据。,Guideline 2,：临床评估,2.1,详细的病史采集和体格检查有助于,AKI,病因的判断,(1A),2.2 24,小时之内进行基本的检查，包括尿液分析和泌尿系超声,(,怀疑有尿路梗阻者,)(1A),Chapter 2.2:,危险分层,暴露因素,易感因素,脓毒症,脱水或体液丢失,危重症,高龄,心源性休克,女性,烧伤,黑人,外伤,CKD,外科手术（,特别是,C,PB,）,慢性疾病（心、肺、肝）,肾毒,素（,药物,、各种动植物,毒素,）,糖尿病,造影剂,贫血,我们推荐根据患者的易感性和暴露情况对,AKI,的风险进行分级（,1B,）,根据患者的易感性和暴露情况进行治疗以减少,AKI,的风险（未分级）,通过测定,SCr,和尿量鉴别,AKI,高危患者以检测,AKI,（未分级）,2.3 AKI,高危患者的评估和一般治疗,迅速对,AKI,患者进行评估，以确定病因，尤其应当注意可逆因素。（未分级）,通过测定,SCr,和尿量对,AKI,患者进行监测，并分级。（未分级）,根据分级和病因对,AKI,患者进行治疗。（未分级）,发生,AKI,后,3,个月对病情恢复、新发疾病或既往,CKD,加重情况进行进行评估：,如果患者罹患,CKD,，应当根据,KDOQI CKD,指南的详细内容进行治疗,即使患者未罹患,CKD,，仍应将其作为,CKD,的高危患者，并根据,KDOQI CKD,指南,3,中有关,CKD,高危患者的推荐治疗进行治疗,AKDacute kidney diseases and disorder,符合以下任何一项,AKI,符合,AKI,定义,3,个月内在原来基础上，,GFR,下降,35%,或,Scr,上升,50%,GFR60ml/min/1.73m2,3,个月,肾损伤,3,个月,2.4,肾脏功能和结构改变,肾功能改变,肾脏结构改变,AKI,7,天内,Scr,升高,50%,2,天内,Scr,升高,0.3mg/dl,（,265umol/L,）,少尿,无异常,CKD,GFR 3,个月,3,个月,AKD,AKI,3,个月内，,GFR,下降,35%,或,Scr,上升,50%,GFR60ml/min/1.73m,2,3,个月,75,岁,CKD(eGFR3,周：建议用皮下隧道导管,导管仅限于,RRT,治疗时使用以预防感染,(1D),Guideline 9,：体外抗凝,根据患者病情和,RRT,模式制定抗凝治疗方案,(1C),推荐枸橼酸局部抗凝降低出血风险,(2C),具有出血风险的患者可选择前列环素抗凝，但会引起血流动力学不稳定,(2C),具有高出血风险的患者可采取无抗凝剂、盐水冲洗的方法，但引起超滤量增加，透析效率下降及增加了透析膜破裂的风险,(2C),如果,AKI,患者没有明显的出血风险或凝血功能障碍，且未接受全身抗凝治疗，推荐在,RRT,期间使用抗凝（,1B,）。,对于没有出血高危或凝血功能障碍且未接受有效全身抗凝治疗的患者，有以下建议：,对于间断,RRT,的抗凝，推荐使用普通肝素或低分子量肝素，而不应使用其他抗凝措施（,1C,）,对于,CRRT,的抗凝，如果患者没有枸橼酸抗凝禁忌症，建议使用局部枸橼酸抗凝而非肝素（,2B,）,对于具有枸橼酸抗凝禁忌症的患者,CRRT,期间的抗凝，建议使用普通肝素或低分子量肝素，而不应使用其他抗凝措施（,2C,）,Guideline 9,：抗凝,对于出血高危患者，如果未使用抗凝治疗，推荐,CRRT,期间采取以下抗凝措施：,对于没有枸橼酸禁忌症的患者，建议,CRRT,期间使用局部枸橼酸抗凝，而不应使用其他抗凝措施（,2C,）,。,对于出血高危患者，建议,CRRT,期间避免使用局部肝素化（,2C,）。,对于罹患肝素诱导血小板缺乏,(HIT),患者，应停用所有肝素，推荐,RRT,期间使用凝血酶直接抑制剂（如阿加曲班）或,Xa,因子抑制剂（如达那肝素或达肝癸钠），而不应使用其他抗凝措施（,1A,）,。,对于没有严重肝功能衰竭的,HIT,患者，我们建议,RRT,期间使用阿加曲班而非其他凝血酶或,Xa,因子抑制剂（,2C,）。,Guideline 9,：抗凝,Guideline 10,：,RRT,处方,通过对,RRT,剂量的评估确保透析充分性,(1A),每次,(IHD,）或每日（,CRRT),评估透析剂量及充分性,(1A),推荐伴有多器官功能衰竭的,AKI,患者行,CRRT,，后稀释法超滤率,25ml/kg/hr,。前稀释法的持续性血液滤过相应的上调超滤率,(1A),伴有多器官功能衰竭的,AKI,患者行间歇性血液透析治疗治疗时，必须达到单次透析,URR 65%,或,eKt/V 1.2,，或者进行每日透析,(1B),Guideline 11,：,RRT,开始的时机,开始,RRT,？,水,电解质,代谢状态,患者,出现危及生命的容量、电解质和酸碱平衡改变时，应紧急开始,RRT,。,(,未分级,),作出开始,RRT,的决策时，应当全面考虑临床情况，是否存在能够被,RRT,纠正的情况，以及实验室检查结果的变化趋势，而不应仅根据,BUN,和肌酐的水平。,(,未分级,),顽固性高钾血症,6.5mmol/L,血尿素氮,27mmol/L,难以纠正的代谢性酸中毒,PH7.15,难以纠正的电解质紊乱,:,低钠血症、高钠血症或高钙血症,肿瘤溶解综合症伴有的高尿酸血症和高磷酸盐血症,尿素循环障碍和有机酸尿症导致的高氨血症和甲基丙二酸血症,尿量,0.3 ml/kg/h,持续,24h,或者无尿,12h,AKI,伴有多器官功能衰竭,难以纠正的容量负荷过重,累及终末器官：心包炎，脑病，神经病变，肌病和尿毒症出血,需要输注血制品和静脉营养,重度中毒或药物过量,严重的低体温或高体温,临床适应症,生化指标适应症,RRT,开始指征,(1B),Initiate RRT emergently when life-threatening changes in fluid,electrolyte,and acid-base balanceexist.(Not Graded),早期应用,RRT,治疗？,“早”：定义不统一,BUN21.5mmol/L,（创伤后），或者尿量,100ml/8,小时（心脏手术后）,达到下列指标,12,小时内进行,RRT,：,尿量,30/h,持续,6,小时,Ccr27mmol/L,开始,RRT,，死亡风险翻倍,危重病人伴有,AKI,时,CRRT,与,IHD,的利弊,CRRT,与,IHD,相比具备以下优点：,稳定的血流动力学，缓慢、连续性清除液体和溶质，,溶质清除率高,;,持续稳定地控制氮质血症及电解质和水盐代谢,;,清除炎症介质，能够不断清除循环中存在的毒素和中小分子物质,;,改善营养支持，保障营养补充及药物治疗,维持内环境稳定。,缺点：花费大，机器昂贵，需要专业的医护团队，治疗期间不能外 出治疗、检查等。,当,AKI,作为多脏器功能衰竭的一部分，需要提前进入肾脏替代治疗,(1C),AKI,患者临床症状改善并出现肾功能恢复的早期征象应适当推迟,RRT(1D),过早行,RRT,带来的问题,静脉血栓的形成,导管相关性感染,抗凝治疗导致的出血,其他并发症,临床情况,尿量,是否,中止,RRT,？,判断停止,RRT,治疗的重要指标。,当不再需要,RRT,时（肾脏功能恢复至足以满足患者需求，或,RRT,不再符合治疗目标），应当终止,RRT,。,(,未分级,),建议不使用利尿剂促进肾脏功能恢复，或缩短,RRT,疗程或治疗频率。,(2B),Guideline 12,：对医学生的培养,AKI,预防,诊断,治疗,Thanks,！,