急诊指南解读20190405文档.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/1/5,#,急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南,解读,内部审批号：,432335.022,，有效期至,2019,年,4,月,4,号,ACS,：,动脉粥样硬化斑块破裂引发的急性血栓事件,AS,进展期,稳定型心绞痛,斑块破裂,ACS,破裂斑块修复,ACS,后,PCI/CABG,术后,斑块形成,Peter,Libby,Circulation,2019;104;365-372,急性冠脉综合征（,ACS,）是指冠状动脉内不稳定的粥样斑块破裂或糜烂引起血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征,ACS,的分型,ACS,非,ST,抬高,ACS,STEMI,UA,1.Braunwald,E et al.J Am Coll Cardiol 2000;36:9701062,.,2.Fuster,V et al NEJM,1992;326:310318,3.Davies,MJ et al Circulation 1990;82(Suppl II):II38,II46,NSTEMI,阻塞性血栓,不完全,阻塞性血栓,我国,ACS,的患病率和死亡率高,全国有心肌梗死患者,250,万,心血管,病死亡占城乡居民总死亡原因的首,位,心梗死亡率高,中国心血管病报告,2019,ACS,救治：时间就是心肌，时间就是生命,De Luca G,et al.Circulation.2019;109:1223-1225,.,1994-2019,年，共入选,1791,例行直接,PCI,的,STEMI,患者。入选标准：症状发生,6,小时内，或,6-24,小时仍存在持续缺血（持续或再发胸痛、,ST,段持续抬高或再抬高,）,0,60,120,180,240,300,360,1,年死亡率（,%,）,12,11,10,9,8,7,6,5,4,3,2,1,0,总缺血时间（分钟）,STEMI,患者每延误,30,分钟,，,1,年死亡相对风险增加,7.5%,为缩短,ACS,诊治时间、规范诊疗流程多学科联合发布,ACS,急诊快速诊疗指南,指南特点：,首个,ACS,急诊诊疗指南,三大平台共同发布,中国医师协会急诊医师分会,中华医学会心血管病学分会,中华医学会检验医学,分会,借鉴多项国内外指南,中国医师协会急诊医师分会。中华急诊医学杂志，,2019,；,25,（,4,）：,397-404,指南主要内容,总结,ACS,诊治规范流程,明确,ACS,诊断,和,风险评估,院,内急诊处理进行推荐,抗血小板、抗凝、抗缺血治疗,溶栓治疗,PCI,治疗,急诊特殊临床情况处理,ACS,诊治规范流程：,尽早就诊、尽早诊断、尽早开通血管,尽早就诊：,胸痛,患者及（或）目击者呼叫院前急救体系、或是胸痛患者首诊于,急诊科,中国医师协会急诊医师分会。中华急诊医学杂志，,2019,；,25,（,4,）：,397-404,尽早诊断：,胸痛患者,皆,应,在,FMC,后,尽可能短的时间内,实施,下列,措施,，作出初始诊断并给予相应治疗,尽早开通血管,指南主要内容,总结,ACS,诊治规范流程,明确,ACS,诊断,和,风险评估,院,内急诊处理进行推荐,抗血小板、抗凝、抗缺血治疗,溶栓治疗,PCI,治疗,急诊特殊临床情况处理,ACS,诊断：,推荐,10min,内获得心电图,推荐意见,建议分类,证据级别,建议结合患者病史、症状、生命体征和体检发现、心电图和实验室检查，作出初始诊断并进行最初短期的缺血性和出血性风险分层。,I,A,建议患者就诊（或,FMC,）后,10 min,内,行标准,12,导联甚或,18,导联心电图检查，并动态访视记录，有条件者行心电监护。,I,C,中国医师协会急诊医师分会。中华急诊医学杂志，,2019,；,25,（,4,）：,397-404,STEMI,患者的心电图有特殊诊断,价值,：,至少两个相邻导联,J,点后新出现,ST,段弓背向上抬高,V,2,-V,3,导联,0.25mv,（,40,岁男性）、,0.2mv,（,40,岁男性）或,0.15mv,（女性），其他相邻胸导或肢体导联,0.1mv,伴或不伴,病理性,Q,波,、,R,波减低,；,新出现的完全左束支传导阻滞,；,超急性期,T,波改变。,当,原有左束支阻滞患者发生心肌梗死、或是心肌梗死出现左束支阻滞时，心电图诊断困难，需结合临床情况仔细判断,实验室检查推荐首选,hs-cTn,快速诊断,推荐意见,建议分类,证据级别,建议行高敏肌钙蛋白（,hs-cTn,）或肌钙蛋白（,cTn,）检测作为诊断,AMI,的生物标记物，在,60min,内获得结果；有条件者可行床旁快速检测（,POCT,方法），在,20min,内获得结果,。如,不能检测,cTn,，肌酸激酶同工酶（,CK-MB,）质量检测可作为替代。,I,A,建议动态检测,cTn,（,hs-cTn,），直至明确临床诊断，后视病情减少检测频率,。同时,查验,CK-MB,、,BNP,或,NT-proBNP,等有助于临床诊断和评价病情。,I,B,心肌,肌钙蛋白,I/T,（,cTn I/T,）是用于,AMI,诊断的特异性高、敏感性好的生物学标志物，高敏感方法检测的,cTn I/T,称为高敏肌钙蛋白（,hs-cTn,）。推荐首选,hs-cTn,检测，如果结果未见增高（阴性），应间隔,12h,再次采血检测，并与首次结果比较，若结果增高超过,30%,，应考虑急性心肌损伤的诊断。若初始两次检测结果仍不能明确诊断而临床提示,ACS,可能，则在,36 h,后重复检查,中国医师协会急诊医师分会。中华急诊医学杂志，,2019,；,25,（,4,）：,397-404,hs-cTn,在早期诊断中具有重要意义,由于,hs-cTn,对发现,AMI,具有较高,的灵敏度,和准确性，这可以缩短二次肌钙蛋白测定的时间间隔。从而大大缩短确诊所需时间，,进而,缩短急诊室停留时间，同时降低治疗花费。,Roffi M,et al.,European Heart,Journal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320,hs-cTn,具有较高的敏感性和特异性，,能明显改善心梗诊断,0.0,0.2,0.4,0.4,0.2,0.0,0.6,0.6,0.8,0.8,1.0,1.0,1-,特异性,Roche,hs-,TnT,标准诊断：,Roche TnT Gen 4,0.0,0.2,0.4,0.4,0.2,0.0,0.6,0.6,0.8,0.8,1.0,1.0,1-,特异性,患者发病时间,3 h(n=222),所有患者,(n=718),AUC,0.96,0.90,Roche hs-TnT,AUC,0.92,0.76,标准诊断：,Roche TnT Gen 4,hs-TnT:+6.6%,AMI,诊断得到改善,hs-TnT:+21%,AMI,诊断得到改善,Reichlin T et al.NEJM 2009;36(9):858-67.,ROC,曲线,发病时,hs-TnT,的诊断表现,APACE,研究：前瞻性、国际化、多中心临床研究，纳入,786,例因胸痛或心绞痛入急诊的疑似急性心梗患者，在急诊、,1,、,2,、,3,、,6h,采集血样用,5,种（,4,种高敏肌钙蛋白和一种标准普通肌钙蛋白）诊断,敏感度,敏感度,hs-cTn,有助于区分,AMI,与其他急性胸痛性疾病,1,前瞻性国际多中心研究，连续,入选,887,例急性胸痛患者，使用盲法三种方法,（,hs-cTnT,，罗氏诊断；,hs-cTnI,，贝克曼库尔特仪器；,hs-cTnI,，西门子仪器,）检测基线,hs-cTn,及,0-1,小时的,hs-cTn,改变。最终,127,例（,15%,）确诊为,AMI,，,124,例（,14%,）确诊为非冠脉心脏病。,AMI,vs,非冠脉急性心脏病：,hs-cTn,中位水平和第,1,小时绝对变化显著升高,基线,hs-cTn,（,g/L,）,P0.001,1,小时内,hs-cTn,绝对变化（,g/L,）,P0.001,急诊室就诊的胸痛患者中，,510%,为,STEMI,；,1520%,为,NSTEMI,10,%,为,UA,；,15%,为其他心脏疾病；,50%,为非心脏疾病,2,。,联合使用基线,hs-cTn,和发病早期尤其是第,1,小时内的,hs-cTn,绝对变化，可以很好地判别,AMI,和非冠脉心脏病,1,。,Haaf P,et al.,Circulation.2019;126:31-40,.,Roffi M,et al.European Heart Journal.,doi:10.1093/eurheartj/ehv320,Hs-cTn,：高敏肌钙蛋白；,AMI,：急性心肌梗死；,UA,：不稳定性心绞痛；,NSTEMI,：非,ST,段抬高的心肌梗死；,STEMI,：,ST,段抬高的心肌梗死,2019,ESC,NSTE-ACS,指南推荐,0/1h,快速诊断方法,Roffi M,et al.,European Heart,Journal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320,可疑,NSTEMI,0h A ng/l,or,0hB,ng/l,且,0-1h99,th,正常参考值上限,(ULN),或,CK-MB99,th,ULN,，心电图表现为,ST,段弓背向上抬高，伴有下列情况之一或以上者：持续缺血性胸痛；超声心动图显示节段性室壁活动异常；冠状动脉造影异常。,NSTEMI,cTn99,th,ULN,或,CK-MB99,th,ULN,，并同时伴有下列情况之一或以上者：持续缺血性胸痛；心电图表现为新发的,ST,段压低或,T,波低平、倒置；超声心动图显示节段性室壁活动异常；冠状动脉造影异常。,UA,cTn,阴性，缺血性胸痛，心电图表现为一过性,ST,段压低或,T,波低平、倒置，少见,ST,段抬高（变异性心绞痛,）。,中国医师协会急诊医师分会。中华急诊医学杂志，,2019,；,25,（,4,）：,397-404,不同类型,ACS,患者的风险评估：,1.STEMI,冠状动脉造影,也,可为,STEMI,危险分层提供重要信息,风险评估是一个连续的过程，需根据临床情况不断更新,高龄,女性,Killip II,IV,级,肺部啰音,收缩压,100,次,min,肌酐增高,cTn,明显升,高,既往,心肌梗死史,糖尿病,心房,颤动,前,壁心肌梗死,增加,死亡风险独立,危险因素：,增加患者死亡风险的因素,：,溶栓治疗失败,伴有右心室梗死,血液动力学异常的下壁,STEMI,合并机械性并发症,中国医师协会急诊医师分会。中华急诊医学杂志，,2019,；,25,（,4,）：,397-404,2.NSTE-ACS,：缺血风险采用,GRACE,评分,年龄,(,岁）,得分,心率,(,次,/min),得分,收缩压,(mmHg),得分,肌酐,(mg/dL),得分,Killip,分级,得分,危险因素,得分,30,0,50,0,80,58,0-0.39,1,0,入院时心脏骤停,39,30-39,8,50-69,3,80-99,53,0.4-0.79,4,20,心电图,ST,段改变,28,40-49,25,70-89,9,100-119,43,0.8-1.19,7,39,心肌坏死,标志物,升高,14,50-59,41,90-109,15,120-139,34,1.2-1.59,10,59,60-69,58,110-149,24,140-159,24,1.6-1.99,13,70-79,75,150-199,38,160-199,10,2.0-3.99,21,80-89,91,200,46,200,0,4,28,中国医师协会急诊医师分会。中华急诊医学杂志，,2019,；,25,（,4,）：,397-404,出血风险采用,CRUSADE,评分,危险因素,积分,危险因素,积分,基线血细胞容积,(%),性别,120,0,111-120,10,收缩压,(mmHg),121,11,90,10,心力衰竭体征,91-100,8,否,0,101-120,5,是,7,121-180,1,外周血管疾病或卒中,181-200,3,否,0,201,5,是,6,中国医师协会急诊医师分会。中华急诊医学杂志，,2019,；,25,（,4,）：,397-404,指南主要内容,总结,ACS,诊治规范流程,明确,ACS,诊断,和,风险评估,院,内急诊处理进行推荐,抗血小板、抗凝、抗缺血治疗,溶栓治疗,PCI,治疗,急诊特殊临床情况处理,抗血小板治疗：推荐优选替格瑞洛,推荐意见,建议分类,证据级别,建议所有无阿司匹林禁忌症的患者均立即服用阿司匹林负荷量,300 mg,，继以,100 mg/d,长期维持。,I,A,建议在阿司匹林基础上，联合应用一种,P2Y,12,受体抑制剂至少,12,个月，除非有极高出血风险等禁忌证。,I,A,P2Y,12,受体抑制剂建议首选替格瑞洛,（,180 mg,负荷量，以后,90 mg/,次，每日两次），因其,具有快速抑制血小板的作用，且不受代谢酶的,影响,。,不能使用替格瑞洛者，建议应用氯吡格雷（,300-600 mg,负荷量，以后,75 mg/,次，每日一次）。,I,B,对于有高胃肠出血风险的患者，建议在双联抗血小板治疗的基础上加用质子泵抑,制剂。,I,B,在有效的双联抗血小板及抗凝治疗情况下，不推荐造影前常规应用,GPIIb/IIIa,受体,拮抗剂。,IIb,B,中国医师协会急诊医师分会。中华急诊医学杂志，,2019,；,25,（,4,）：,397-404,替格瑞洛：,非前体药物，不经肝脏代谢，快速发挥作用,活性物质,中间代谢产物,前体药物,替格瑞洛,氯吡格雷,15%,*,85%,*,无活性代谢物,无需代谢激活,可逆结合,CYP,依赖性,氧化作用,CYP,依赖性,氧化作用,不可逆结合,P2Y,12,CYP,：细胞色素氧化酶,*数据源于氯吡格雷中国说明书,氯吡格雷：经过酯化作用和,2,步氧化作用成为活性代谢产物,起效延迟,受,基因多态性,影响,替格瑞洛,：不经肝脏代谢激活，直接发挥作用,起效快,不,受,基因多态性影响,后羿研究：中国,ACS,患者中，替格瑞洛较氯吡格雷,快速、强效、,一致,地抑制血小板的聚集,1,后羿研究：随机、开放标签、多中心研究，将患者随机分为替格瑞洛,(180mg,负荷剂量，,90mgBID),和氯吡格雷,(600mg,负荷剂量，,75mgQD),组，同时均接受阿司匹林,(300mg,负荷剂量，,100mgQD),治疗，随访,6,周。主要终点事件：首剂量后,2,小时,IPA,；次要终点事件：首次负荷剂量后,0.5,、,8,、,24,小时和,6,周,IPA,。,24h,PRU240,的患者比例：替格瑞洛组,100%,，氯吡格雷组仅,75.9%,Chen YD,et al,.,Int J Cardiol.2019;doi:10.1016/j.ijcard.2019.06.030,Levine GN,et al.Nat.Rev.Cardiol.2019;11:597-606,替格瑞洛（,n=28,）,氯吡格雷（,n=29,）,8.0,-4.4,48.2,9.8,68.4,25.0,78.0,27.4,79.4,26.0,0.5h,2h,8h,24h,6,周,血小板聚集抑制率（,%,）,P=0.0396,P=0.0021,P0.0001,P0.0001,P0.0001,替格瑞洛组,IPA,为氯吡格雷的,4.9,倍,IPA:,血小板聚集抑制率，其临床意义尚不清楚,PRU,：,P2Y,12,反应单位,约,65%,的东亚人群存在,CYP2C19,功能等位基因缺失，,使氯吡格雷抑制血小板聚集的能力降低,2,PCI,术前使用替格瑞洛较氯吡格雷,显著改善心肌灌注，降低无复流发生率,入选发病,12h,内接受记者,PCI,术的,STEMI,患者共,120,例，随机分为替格瑞洛组（,60,例）和氯吡格雷组（,60,例），分别于术前给予替格瑞洛,180mg,或氯吡格雷,600mg,嚼服，评估,2,组,PCI,术后无复流发生率。无复流的定义为：若,PCI,再灌注治疗后梗死相关动脉血流未达到,TIMI3,级，和（或,）,虽然梗死相关动脉前向血流恢复到,TIMI3,级，但,TMPG,分级,2,级，同时排除管腔内血栓、痉挛、夹层和中度残留等情况。,TIMI,：心肌梗死溶栓血流分级；,TMPG,：心肌灌注分级,吴朝晖，等。临床心血管病杂志，,2019,；,31,（,7,）,：,706-712,ATLANTIC,：,STEMI,患者尽早使用替格瑞洛,+,阿司匹林双抗，显著降低术后,30,天支架血栓风险,24h,0%vs 0.8%,P=0.008,30,天,0.2%vs 1.2%P=0.02,Montalescot G,et al.N Engl J Med.2019;371(11):1016-1027.,Supplement to:Montalescot G,et al.N Engl J Med.2019;371(11):1016-1027,Cutlip DE,et al.Circulation 2019;115:2344-2351,发生确定的支架血栓的患者百分比（,%,）,值得注意的是：院前组,24h,内确定的支架血栓发生率,0,*,按照美国学术研究联盟(ARC)标准：确定的支架血栓包括造影证实的以及病理学检查证实的支架血栓,3,国际、多中心、随机、双盲研究，入选,1862,例,STEMI,患者，分别于院前（救护车上）和院内（导管室内）,给予替格瑞洛治疗,。,主要疗效终点：,PCI,术前,ST,段回落未达,70%,的患者比例和开始血管造影时梗塞动脉未达,TIMI,血流,3,级的患者比例的复合终点。,主要安全终点：,治疗,48h,内及,30,天治疗期间非,CABG,相关主要出血、危及生命,的,出血或次要出血,（使用,PLATO,定义的出血）,时间（天）,OR,：,0.19,（,0.04-0.86,）,P=0.02,81%,服药至手术中位时间,院前组,63,分钟，院内组,28,分钟，,院前,vs,院内仅相差,31,分钟,2,院内替格瑞洛,院前替格瑞洛,STEMI,：,ST,段抬高型心梗；,OR,：比值比,ATLANTIC,亚组分析：尽早使用,替格瑞,洛，,显著降低术,后,24,小时缺血,事件的发生,院前替格瑞洛,院内替格瑞洛,复合缺血事件发生率（,%,）,P,=0.049,Montalescot G.,Presented,at:European Society of Cardiology Congress;August 31,2019;London,England,ATLANTIC-H24,：对,ATLANTIC,研究中,1629,例患者患者资料进行分析，其中,70%,的患者从桡动脉入路，,58%,的,患者,置入,药物洗脱支架。主要,终点事件：,24h,内死亡、心梗、支架血栓、卒中或紧急血运重建,发生率,PLATO,：替格瑞洛较氯吡格雷,显著降低,30,天心血管事件，,12,个月内获益持续增加,0.6%,ARR,P=0.045,12%,RRR,1.9%,ARR,P0.001,16%,RRR,Wallentin L,et al.N Engl J Med.2009;361:1045-57.,PLATO,研究：国际多中心、双盲、双模拟、随机对照研究，入组,18624,例,ACS,患者，在阿司匹林基础上，随机给予替格瑞洛,180mg,负荷剂量，,90mg bid,维持剂量，或氯吡格雷,300-600mg,负荷剂量，,75mg qd,维持剂量。随访,1,年，主要疗效终点：心血管死亡、心梗（排除无症状心梗）和卒中的复合终点。主要安全性终点：,PLATO,定义的总体主要出血,HR,：风险比；,ARR:,绝对危险度减少,;RRR:,相对危险度减少,替格瑞洛组,(n=9,333),氯吡格雷组,(n=9,291),两组均包含阿司匹林,随机化后时间,(,月,),累计发生率,(%),0,2,4,6,8,10,12,6,5,4,3,2,1,0,7,氯吡格雷,替格瑞洛,5.8,6.9,HR 0.84(95%CI,0.75-0.95),P,=0.005,心肌梗死,1,2,心血管死亡,1,2,0,2,4,6,8,10,12,6,4,3,2,1,0,氯吡格雷,4.0,5.1,HR 0.79(95%CI,0.69-0.91),P,=0.001,7,5,随机化后时间,(,月,),累计发生率,(%),替格瑞洛较氯吡格雷，,显著降低再发心肌梗死和心血管死亡,倍林达,1.1%,ARR,P=0.001,21%,RRR,NNT=91,1.1%,ARR,P=0.005,16%,RRR,HR:,风险比；,ARR:,绝对危险度减少,;RRR:,相对危险度减少,;NNT:,需要治疗的人数，,NNT,越小说明治疗越有效,Wallentin L,et al.N Engl J Med.2009;361:10451057.,Supplement to:Wallentin L,et al.N Engl J Med.2009;361:10451057.,PLATO,研究：国际多中心、双盲、双模拟、随机对照研究，入组,18624,例,ACS,患者，在阿司匹林基础上，随机,给予替格瑞洛,180mg,负荷剂量，,90mg bid,维持剂量，或氯吡格雷,300-600mg,负荷剂量，,75mg qd,维持剂量。随访,1,年，主要疗效终点：心血管死亡、心梗（排除无症状心梗）和卒中的复合终点。主要安全性终点：,PLATO,定义的总体主要出血,1.Becker RC,et al.Eur Heart J 2019;32:29332944;2.Wallentin L,et al.N Engl J Med 2009;361:10451057.,替格瑞洛不增加主要出血,尽管替格瑞洛较氯吡格雷具有更高的血小板抑制水平，但在,PLATO,研究中两组的主要出血发生率及致死性出血类似,1,2,替格瑞洛,氯吡格雷,14,12,10,8,6,4,2,0,事件,(%),PLATO,主要出血,TIMI,主要出血,非,CABG,主要或次要出血,需要输,RBC,的出血,危及生命,/,致死性,出血,致死性,出血,11.6,11.2,7.9,7.7,8.7,7.0,8.9,8.9,5.8,5.8,0.3,0.3,NS,NS,NS,NS,NS,P0.0001,CABG,冠状动脉旁路移植术,;RBC,红细胞,;TIMI,心肌梗死溶栓治疗,;NS,无显著差异,.,欧美指南推荐：,替格瑞洛是,ACS,患者抗血小板治疗的优先选择,2019 ESC/EACTS,心肌血运重建指南,1,：,STEMI,（抗血小板治疗）,推荐一种,P,2,Y,12,受体,抑制剂与阿司匹林联用，并维持治疗,12,个月，除非存在禁忌症如大出血风险,I,A,普拉格雷（,60mg,负荷剂量，,10mg qd,维持剂量）：用于无禁忌症的患者,I,B,替格瑞洛（,180mg,负荷剂量，,90mg bid,维持剂量）：用于无禁忌症的患者,I,B,氯吡格雷（,600mg,负荷剂量，,75mg qd,维持剂量）：,当普拉格雷或替格瑞洛无法获得或有禁忌症时，才可使用氯吡格雷,I,B,Windecker S,et al.Eur Heart J.2019;35(37):2541-2619,Amsterdam EA,et al.Circulation.2019 Sep 23.pii:CIR.0000000000000134.,ESC/EACTS:,欧洲心脏病学会,/,欧洲心胸外科协会,；,ACS:,急性冠脉综合征；,STEMI:ST,段抬高的心肌梗死,；,ACC/AHA,：美国心脏病学会,/,美国心脏协会；,NSTE-ACS,：非,ST,段抬高的急性冠脉综合征,2019 ACC/AHA NSTE-ACS,指南,2,对于接受早期侵入性治疗或缺血指导策略治疗，且无禁忌症的,NSTE-ACS,患者，推荐应用,P2Y,12,受体抑制剂联合阿司匹林治疗,12,个月,替,格瑞,洛：,180mg,负荷剂量，继而,90mg bid,氯,吡,格雷：,300mg,或,600mg,负荷剂量，继而,75mg qd,I,B,接受早期侵入性治疗或缺血,指导策略,治疗的,NSTE-ACS,患者，相比氯吡格雷,优先选择替格瑞洛,作为,P2Y,12,抑制剂疗法是合理的,IIa,B,抗凝治疗：推荐,ACS,患者肠道外抗凝,推荐意见,建议分类,证据级别,确诊为,ACS,时应用肠道外抗凝药，警惕并观察出血风险。,I,B,建议对于接受溶栓治疗的患者，至少接受,48h,抗凝治疗（最多,8 d,或至血运重建,）。,I,A,建议静脉推注普通肝素（,70,100U/kg,），维持活化凝血时间（,ACT,）,250,300s,；或,皮下注射低分子肝素（每日两次）。,I,B,建议对于,NSTE-ACS,患者，使用磺达肝癸钠,（,2.5mg,，每日一次，皮下,注射,）,，,因其具有良好的药效和安全性。,I,B,建议对于,拟行,PCI,的患者，静脉推注比伐芦定,0.75mg/kg,，继而,1.75 mg/kg/h,静脉滴注维持,4h,（合用或不合用替罗,非班,）,。,IIa,A,中国医师协会急诊医师分会。中华急诊医学杂志，,2019,；,25,（,4,）：,397-404,抗缺血治疗：根据患者情况选择抗缺血药物,推荐意见,建议分类,证据级别,建议如无,-,受体阻滞剂禁忌证的患者，在发病后,24h,内常规口服,-,受体,阻滞剂。,I,B,建议对于疑似或确诊变异性心绞痛患者，使用钙拮抗剂和硝酸酯类药物，避免使用,-,受体阻滞剂。,IIa,B,建议舌下含服或静脉应用硝酸酯类药物用于缓解缺血性胸痛、控制高血压或减轻肺水肿。,I,B,患者收缩压,30%,、严重心动过缓（,100,次,/min,）、拟诊右心室梗死的,STEMI,患者不使用硝酸酯类药物。,III,C,建议所有无,ACEI,禁忌证的患者均可服用,ACEI,长期治疗。,I,A,建议不能耐受,ACEI,者用,ARB,替代。,I,B,建议所有无他汀类药物禁忌证的患者入院后尽早开始他汀类药物,治疗。,I,A,不推荐,STEMI,患者使用短效二氢吡啶类钙拮抗剂。,III,C,中国医师协会急诊医师分会。中华急诊医学杂志，,2019,；,25,（,4,）：,397-404,溶栓治疗：,不具备,PCI,条件或延迟的,STEMI,患者可考虑静脉溶栓,STEMI,患者,：,在,不具备,PCI,条件的医院或因各种原因使,FMC,至,PCI,时间明显延迟时，对有适应证的,STEMI,患者，静脉内溶栓仍是好的,选择，,院前溶栓效果优于入院后,溶栓,NSTE-ACS,患者：,不推荐,NSTE-ACS,患者行静脉溶栓治疗,中国医师协会急诊医师分会。中华急诊医学杂志，,2019,；,25,（,4,）：,397-404,我国研究：,无条件进行直接,PCI,，溶栓治疗仍是较好选择,药物侵入治疗,直接,PCI,P=0.294,主要终点事件存活率（,%,）,随机后天数（,d,）,92.78%,87.37%,延迟患者溶栓后,PCI,和直接,PCI,治疗,12,个月生存率比较,Ya-Ling Han,，,et al.Cardiovascular Therapeutics 31(2019),285290,随机研究，入选我国,4,个中心的,197,例预期,PCI,相关延迟时间较长的,STEMI,患者，随机分为溶栓后,PCI,组（,100,例）和直接,PCI,组（,97,例），评估溶栓后,PCI,与直接,PCI,的疗效。,溶栓治疗的适应证,推荐意见,建议分类,证据级别,对发病,3h,内的患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接,PCI,基本相似，建议有条件时可在救护车上开始溶栓,治疗。,IIa,A,发病,12h,以内，预期,FMC,至,PCI,时间延迟大于,120min,，建议无禁忌证者行溶栓,治疗。,I,A,发病,12,24h,仍有进行性缺血性胸痛和至少,2,个胸前导联或肢体导联,ST,段抬高,0.1mV,，或血液动力学不稳定的患者，若无直接,PCI,条件，建议溶栓治疗是合理的。,IIa,C,拟行直接,PCI,前不推荐溶栓,治疗。,III,A,ST,段压低的患者（除正后壁心肌梗死或合并,aVR,导联,ST,段抬高）不建议溶栓治疗。,III,B,STEMI,发病超过,12h,，症状已缓解或消失的患者不建议溶栓治疗。,III,C,中国医师协会急诊医师分会。中华急诊医学杂志，,2019,；,25,（,4,）：,397-404,PRAGUE-II,研究：,在发病,3h,内尽早溶栓能取得较好获益,30,天死亡率（,%,）,溶栓治疗（,n=421,）,直接,PCI,治疗,（,n=429,）,PRAGUE-2,研究：发病,109,但,25,或血红蛋白,80/L,的患者可暂不输血。,PPI,是预防和治疗阿司匹林相关消化道损伤的首选药物。阿司匹林导致的消化道出血在经过,PPI,治疗和,/,或内镜下止血后，严密监测至少,24 h,，如没有发生再出血，可重新开始抗血小板治疗，但需与,PPI,联合用药，同时密切监测患者出血复发的,可能,中国医师协会急诊医师分会。中华急诊医学杂志，,2019,；,25,（,4,）：,397-404,总结,ACS,诊治总体原则：尽早就诊、尽早诊断、尽早治疗,尽早诊断：,10min,内获得心电图，心肌损伤标志物推荐使用,hs-cTn,尽早治疗：,抗血小板治疗：优选替格瑞洛,抗凝治疗：根据患者类型选择抗凝药物,抗缺血治疗：根据患者情况给予抗缺血药物,推荐溶栓患者尽早行,PCI,NSTE-ACS,患者推荐尽早分层，极高和高危患者积极进行侵入性治疗,特殊情况处理：建议替格瑞洛与,PPI,联用,中国医师协会急诊医师分会。中华急诊医学杂志，,2019,；,25,（,4,）：,397-404,谢 谢！,