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第五篇 泌尿系统疾病 Chronic renal failureClinical Hospital of Nanhua University YAO ZHENGXIONGtimetime：2 2hrshrs1-chronic kidney diseases CKDn 指各种原因引起的慢性指各种原因引起的慢性肾脏肾脏结结构构和和功能功能障障碍（碍（肾脏损伤肾脏损伤病史病史3个月），包括个月），包括肾肾小球小球滤过滤过率（率（GFR）正常和不正常的病理）正常和不正常的病理损伤损伤、血液或、血液或尿液成分异常，及影像学尿液成分异常，及影像学检查检查异常，或不明原因异常，或不明原因的的GFR下降（下降（GFR60ml/min）超）超过过3个月。个月。n 慢性慢性肾肾衰竭衰竭(chronic renal failure,CRF)是指慢性是指慢性肾脏肾脏病引起的病引起的GFR下降及与此相关的下降及与此相关的代代谢谢紊乱和紊乱和临临床症状床症状组组成的成的综综合征。合征。2-我国原用分期和国我国原用分期和国际通用分期的比通用分期的比较3-国内国内CRF的分期方法的分期方法 1992黄山会黄山会议议座座谈谈会会纪纪要要4-常见病因糖尿病糖尿病肾肾病病高血高血压压肾肾小小动动脉硬化脉硬化原原发发性与性与继发继发性性肾肾小球小球肾肾炎炎肾肾小管小管间质间质病病变变（慢性（慢性肾肾盂盂肾肾炎、慢性尿酸性炎、慢性尿酸性肾肾病、梗病、梗阻性阻性肾肾病、病、药药物性物性肾肾病等）病等）肾肾血管血管疾病疾病遗传遗传性性肾肾病（如多囊病（如多囊肾肾、遗遗传传性性肾肾炎）等炎）等5-n发发达国家达国家常常见见病因依次是：糖尿病病因依次是：糖尿病肾肾病、高血病、高血压压肾肾小小动动脉硬化、脉硬化、肾肾小球小球肾肾炎、多囊炎、多囊肾肾等；等；n中国中国常常见见的病因依次的病因依次为为：原：原发发性性肾肾小球小球肾肾炎、糖炎、糖尿病尿病肾肾病、高血病、高血压肾压肾小小动动脉硬化、多囊脉硬化、多囊肾肾、梗阻、梗阻性性肾肾病等。病等。n双双侧肾动侧肾动脉狭窄或脉狭窄或闭闭塞引起的塞引起的“缺血性缺血性肾肾病病”，在，在老年老年CRF的病因中占有一定地位。的病因中占有一定地位。n就就诊时诊时也有不能明确原因者。也有不能明确原因者。6-【慢性【慢性肾肾衰衰进进展的危展的危险险因素】因素】n1 1、渐进渐进性性发发展的危展的危险险因素因素n 高血糖、高血高血糖、高血压压、蛋白尿、低蛋白血症、吸、蛋白尿、低蛋白血症、吸烟等。烟等。n 其他如其他如贫贫血血（anemia）、高脂血症、高脂血症、营营养不养不良（良（malnutrition）、老年、尿毒症的毒素等。、老年、尿毒症的毒素等。n2 2、急性加重的危、急性加重的危险险因素因素n 累及累及肾脏肾脏的疾病复的疾病复发发或加重或加重 血容量不足血容量不足n 肾脏肾脏局部血供急局部血供急剧剧减少减少 严严重感染重感染n 肾肾毒性毒性药药物物 泌尿道梗阻泌尿道梗阻n 严严重高血重高血压压未能控制未能控制n 其他如高其他如高钙钙血症、血症、严严重肝功不全等。重肝功不全等。7-CRF的的发发病机制病机制8-病因病因肾单位不断破坏位不断破坏健存健存肾单位日益减少位日益减少肾功能失代功能失代偿肾功能衰竭功能衰竭 健存肾单位日益减少9-1、慢性、慢性肾肾衰衰进进展的展的发发生机制生机制n（1）肾单肾单位高位高滤过滤过n 促促进进系膜系膜细细胞增殖和基胞增殖和基质质增加，增加，导导致微致微动动脉瘤脉瘤形成、内皮形成、内皮细细胞胞损伤损伤和血小板集聚增和血小板集聚增强强、炎性、炎性细细胞胞浸浸润润、系膜、系膜细细胞凋亡等，胞凋亡等，肾肾小球硬化不断小球硬化不断发发展。展。n（2）肾单肾单位高代位高代谢谢n 由于由于肾肾小管氧消耗增加、氧自由基增加，小管小管氧消耗增加、氧自由基增加，小管内液内液Fe2+的生成和代的生成和代谢谢性酸中毒，激活性酸中毒，激活补补体旁路途体旁路途径，形成膜攻径，形成膜攻击击复合物（复合物（C5b-9），引起），引起肾肾小管萎小管萎缩缩、间质纤维间质纤维化、化、肾单肾单位位进进行性行性损损害。害。10-（3）肾组织肾组织上皮上皮细细胞表型胞表型转转化的作用化的作用n 在某些生在某些生长长因子如因子如转转化生化生长长因子因子（TGF-）或炎症因子的）或炎症因子的诱导诱导下，下，肾肾小管上皮小管上皮细细胞、胞、肾肾小球上皮小球上皮细细胞、胞、肾间质肾间质成成纤维细纤维细胞均可胞均可变为变为肌成肌成纤纤维细维细胞胞(MyoF)，在，在肾间质纤维肾间质纤维化、局灶化、局灶节节段性或球性段性或球性肾肾小球硬化小球硬化过过程中程中起重要作用。起重要作用。n（4）某些）某些细细胞因子胞因子-生生长长因子的作用因子的作用n 参与参与肾肾小球和小管小球和小管间质间质的的损伤过损伤过程，促程，促进细进细胞外基胞外基质质增多。增多。n（5）其他）其他n 如如细细胞凋亡在胞凋亡在CRF进进展中起某种作用。展中起某种作用。n 醛醛固固酮过酮过多也参与多也参与肾肾小球硬化和小球硬化和间质纤维间质纤维化的化的过过程。程。1、慢性、慢性肾衰衰进展的展的发生机制生机制11-2、尿毒症症状的、尿毒症症状的发发生机制：生机制：n（1 1）、尿毒症毒素的作用）、尿毒症毒素的作用n n 尿毒症尿毒症尿毒症尿毒症时时时时体内体内体内体内200多种物多种物多种物多种物质浓质浓质浓质浓度高于正常，其中度高于正常，其中度高于正常，其中度高于正常，其中30多种具有尿毒症毒性作用。多种具有尿毒症毒性作用。多种具有尿毒症毒性作用。多种具有尿毒症毒性作用。n n 尿毒症毒素包括：尿毒症毒素包括：尿毒症毒素包括：尿毒症毒素包括：n 小分子（小分子（MW500）物）物质质：如尿素、胍：如尿素、胍类类、尿酸、尿酸、胺胺类类、酚、酚类类等；等；n 中分子（中分子（MW500-5000）物）物质质：如甲状旁腺素、多：如甲状旁腺素、多肽肽等；等；n 大分子（大分子（MW5000）物）物质质：由于：由于肾肾降解能力下降，降解能力下降，使激素、多使激素、多肽肽和某些小分子蛋白和某些小分子蛋白积积蓄，如核糖核酸蓄，如核糖核酸酶酶、2微球蛋白、微球蛋白、维维生素生素A、溶菌、溶菌酶酶等。等。12-2、尿毒症症状的、尿毒症症状的发发生机制：生机制：n（2 2）体液因子的缺乏）体液因子的缺乏n 肾肾衰衰时时EPO、骨化三醇的缺乏可以、骨化三醇的缺乏可以导导致致肾肾性性贫贫血和血和肾肾性骨病。性骨病。n（3 3）营营养素的缺乏养素的缺乏n 蛋白蛋白质质和某些氨基酸、和某些氨基酸、热热量、水溶性量、水溶性维维生素、生素、微量元素的缺乏和利用不足可引起微量元素的缺乏和利用不足可引起营营养不良、消养不良、消化道症状、免疫能力降低等。化道症状、免疫能力降低等。n 铁铁和蛋白和蛋白质质的不足可使的不足可使肾肾性性贫贫血加重。血加重。n L-肉碱缺乏可以患者肌肉无力、肉碱缺乏可以患者肌肉无力、纳纳差、差、贫贫血血加重。加重。13-nClinical manifestations of CRF14-Clinical manifestations of CRF n 代代偿偿期和失代期和失代偿偿期：可无症状或有腰酸、乏期：可无症状或有腰酸、乏力、夜尿增多。部分人食欲减退、代酸、力、夜尿增多。部分人食欲减退、代酸、轻轻度度贫贫血。血。n CRF中期：上述症状加重。中期：上述症状加重。n CRF晚期：可有心衰、高晚期：可有心衰、高钾钾血症、消化道出血症、消化道出血、中枢神血、中枢神经经系系统统表表现现、或者危及生命。、或者危及生命。15-1、disorders of water,electrolyte,acid-base balancen（1 1）代）代谢谢性酸中毒：性酸中毒：n n 产产产产生机制：生机制：生机制：生机制：n n 1 1、酸性代酸性代谢产谢产物，如磷酸、硫酸等，因物，如磷酸、硫酸等，因肾肾排排泄障碍而潴留；泄障碍而潴留；n n 2 2、肾肾小管分泌小管分泌氢氢离子的功能缺陷；离子的功能缺陷；n n 3 3、肾肾小管制造氨离子的能力差。小管制造氨离子的能力差。n n临临临临床症状：床症状：床症状：床症状：n n 轻轻轻轻者者者者无明无明显显症状，症状，重者重者重者重者呼吸深呼吸深长长、食欲不振、食欲不振、呕吐、虚弱无力，呕吐、虚弱无力，更更更更严严严严重者重者重者重者昏迷、心力衰竭、血昏迷、心力衰竭、血压压下降。下降。16-1、disorders of water,electrolyte,acid-base balance n（2 2）水、）水、钠钠代代谢谢紊乱：紊乱：n n 1 1、钠钠钠钠、水潴留：、水潴留：、水潴留：、水潴留：n n 摄摄入入过过多的多的钠钠和水，易引起体液和水，易引起体液过过多，多，发发生水生水肿肿、高血、高血压压和心力衰竭，水和心力衰竭，水肿时肿时常有稀常有稀释释性低性低钠钠血症。血症。2 2、血容量不足：、血容量不足：、血容量不足：、血容量不足：慢性慢性肾衰竭衰竭时，肾脏调节钠水功能很水功能很差，有体液差，有体液丧失失时，如呕吐、腹泻等，患，如呕吐、腹泻等，患者易者易发生血容量不足，生血容量不足，导致体位性低血致体位性低血压和残存和残存肾功能功能恶化。化。17-n（3 3）钾钾代代谢谢紊乱：紊乱：n n 1 1、高、高、高、高钾钾钾钾血症：血症：血症：血症：少尿或无尿、少尿或无尿、感染、酸中毒、感染、酸中毒、摄摄入入钾钾增加、使用增加、使用保保钾钾利尿利尿剂剂、输库输库血等可血等可产产生高生高钾钾血症。血症。n 高高钾钾血症可血症可导导致致严严重心律失常、重心律失常、心心脏骤脏骤停、停、T波高尖、波高尖、P-R间间期延期延长长、QRS波增波增宽宽、肌无力或麻痹。、肌无力或麻痹。1、disorders of water,electrolyte,acid-base balance 18-n n 2、低、低钾钾血症：血症：厌厌食、腹泻、使用排食、腹泻、使用排钾钾利尿利尿剂剂、基、基础础疾病是疾病是肾肾小管小管-间质间质疾病者疾病者可可发发生低生低钾钾血症。血症。n n 3、大多数患者血、大多数患者血钾钾正常。正常。1、disorders of water,electrolyte,acid-base balance 19-n（4 4）钙钙磷代磷代谢谢紊乱：紊乱：n 肾肾衰晚期才会出衰晚期才会出现现低低钙钙高磷血症。可高磷血症。可导导致致继发继发性甲旁性甲旁亢和亢和肾肾性骨性骨营营养不良。养不良。n 1、低、低钙钙血症：血症：1,25(OH)2D3缺乏，缺乏，钙钙从从肠肠道吸收减少。道吸收减少。n 2、高磷血症：、高磷血症：导导致致n 转转移性移性钙钙化：血化：血钙钙磷乘磷乘积积升高（升高（70），），钙钙沉沉积积于于软组织软组织，引起，引起软组织钙软组织钙化。化。n 继发继发性甲旁亢：血性甲旁亢：血钙浓钙浓度度进进一步降低，刺激甲状旁一步降低，刺激甲状旁腺素（腺素（PTH）分泌增加。）分泌增加。1、disorders of water,electrolyte,acid-base balance 20-n（5 5）镁镁代代谢谢紊乱：紊乱：n GFR20ml/min时肾脏时肾脏排排镁镁减少，减少，可致可致轻轻度高度高镁镁血症，偶有低血症，偶有低镁镁血症。血症。1、disorders of water,electrolyte,acid-base balance 21-2、蛋白、蛋白质质、糖、糖类类、脂肪和、脂肪和维维生素的代生素的代谢谢紊乱：紊乱：n 血清白蛋白水平降低、必需氨基酸水平血清白蛋白水平降低、必需氨基酸水平降低。降低。n 糖耐量降低、低糖血症。糖耐量降低、低糖血症。n 出出现现高脂血症，包括高甘油三高脂血症，包括高甘油三酯酯和高胆和高胆固醇血症。固醇血症。n 维维生素代生素代谢谢紊乱，紊乱，维维生素生素A增高、增高、B6和和叶酸水平降低。叶酸水平降低。22-3、Cardiovascular systemn 是晚期是晚期肾肾衰患者死亡的主要原因，占尿毒症病人死因衰患者死亡的主要原因，占尿毒症病人死因的的45%-60%。n （1）高血高血压压和左心室肥厚和左心室肥厚：原因：水：原因：水钠钠潴留、潴留、肾肾素素-血管血管紧张紧张素增高、部分血管舒素增高、部分血管舒张张因子减少、血透的内瘘会因子减少、血透的内瘘会导导致心高搏出量状致心高搏出量状态态。n （2）心力衰竭心力衰竭：患病率在尿毒症期达：患病率在尿毒症期达65%-70%，是，是死亡的主要原因。原因：水死亡的主要原因。原因：水钠钠潴留、高血潴留、高血压压、尿毒症性心、尿毒症性心肌病。肌病。n （3）尿毒症性心肌病尿毒症性心肌病：可能与代：可能与代谢废谢废物的堆物的堆积积和和贫贫血血有关。有关。23-3、Cardiovascular systemn （4）心包病）心包病变变：主要是心包：主要是心包积积液，与尿毒症液，与尿毒症毒素堆毒素堆积积、低蛋白血症、心衰有关，少数情况下也、低蛋白血症、心衰有关，少数情况下也与感染和出血有关，出与感染和出血有关，出现现心包心包积积液的相关症状。液的相关症状。n 尿毒症性心包炎尿毒症性心包炎（Uremic pericarditis）：目前少：目前少见见；透析相关性心包炎：多；透析相关性心包炎：多为为血性心包血性心包积积液，可能液，可能是毛是毛细细血管破裂所致。血管破裂所致。n （5）血管）血管钙钙化和化和动动脉粥脉粥样样硬化硬化：血管：血管钙钙化主要化主要和和钙钙的异常分布、高磷血症、血管保的异常分布、高磷血症、血管保护护性蛋白不足性蛋白不足有关。有关。动动脉粥脉粥样样硬化的原因：高血脂、高血硬化的原因：高血脂、高血压压、PTH。24-4、respiratory system n 酸中毒（酸中毒（acidosis）时时呼吸深呼吸深长长，体，体液液过过多和心功能不全可引起肺水多和心功能不全可引起肺水肿肿（pulmonary edema）、胸腔、胸腔积积液，尿毒症毒素液，尿毒症毒素可引起可引起“尿毒症肺水尿毒症肺水肿肿（uremic pulmonary edema）”。25-5、Gastrointestinal system n 胃胃肠肠道症状是慢道症状是慢肾肾衰患者衰患者最早最早和和最常最常出出现现的症状，初起以的症状，初起以食欲不振食欲不振为为主主诉诉，以，以后出后出现现恶恶心心、呕吐，口腔有尿味呕吐，口腔有尿味等。等。n 患者常因患者常因厌厌食而致食而致热热量量摄摄入不足，体入不足，体重下降。重下降。n 尿毒症患者可出尿毒症患者可出现现消化道出血消化道出血，多由，多由胃粘膜糜胃粘膜糜烂烂或消化性或消化性溃疡溃疡所致。所致。26-n 原因：原因：原因：原因：肾脏产肾脏产生生EPO减少、减少、铁摄铁摄入减入减少以及血透、少以及血透、频频繁抽血化繁抽血化验丢验丢失失铁铁、红细红细胞生存胞生存时间缩时间缩短、叶酸和蛋白短、叶酸和蛋白质质缺乏、尿缺乏、尿毒症毒素毒症毒素对对骨髓的抑制作用。骨髓的抑制作用。n n 出血出血出血出血倾倾倾倾向：向：向：向：皮下或粘膜下出血点、瘀皮下或粘膜下出血点、瘀斑，斑，严严重者胃重者胃肠肠道及道及脑脑出血。出血。n尿毒症毒素引起的血小板降低、凝血尿毒症毒素引起的血小板降低、凝血因子因子缺乏所致。缺乏所致。6、hemopoietic system27-7、Neurologic system n神神经经症状症状 n 早期早期 疲乏、失眠、注意力不集中等；疲乏、失眠、注意力不集中等；n 晚期晚期 出出现现周周围围神神经经病病变变（麻木、疼痛、感（麻木、疼痛、感觉觉障碍）、障碍）、谵谵妄、惊厥、昏迷等。妄、惊厥、昏迷等。n精神症状精神症状n 性格改性格改变变、抑郁、幻、抑郁、幻觉觉等。等。n肌肉肌肉 n 兴奋兴奋性增加（性增加（颤动颤动、痉挛痉挛、呃逆）、肌无力。、呃逆）、肌无力。28-8、endocrine systemn n肾脏肾脏肾脏肾脏本身内分泌功能紊乱：本身内分泌功能紊乱：本身内分泌功能紊乱：本身内分泌功能紊乱：n n 1,25(OH)1,25(OH)2 2D D3 3和和和和EPOEPO不足，不足，不足，不足，肾肾肾肾素素素素-血管血管紧张紧张素素过过多。多。n n下丘下丘下丘下丘脑脑脑脑-垂体内分泌功能紊乱：垂体内分泌功能紊乱：垂体内分泌功能紊乱：垂体内分泌功能紊乱：n n 泌乳素、促黑色素激素泌乳素、促黑色素激素泌乳素、促黑色素激素泌乳素、促黑色素激素(MSH)(MSH)、促黄体生、促黄体生、促黄体生、促黄体生成激素成激素成激素成激素(FSH)(FSH)、促卵泡激素、促卵泡激素、促卵泡激素、促卵泡激素(LH)(LH)、促、促、促、促肾肾肾肾上腺皮上腺皮上腺皮上腺皮质质质质激素激素激素激素(ACTH)(ACTH)等水平增高。等水平增高。等水平增高。等水平增高。n n外周内分泌腺功能紊乱：外周内分泌腺功能紊乱：外周内分泌腺功能紊乱：外周内分泌腺功能紊乱：n n 血血血血PTHPTH升高，升高，升高，升高，轻轻轻轻度甲状腺素水平降低、胰度甲状腺素水平降低、胰度甲状腺素水平降低、胰度甲状腺素水平降低、胰岛岛岛岛素受体障碍、性腺功能减退。素受体障碍、性腺功能减退。素受体障碍、性腺功能减退。素受体障碍、性腺功能减退。29-9、skeleton systemen病因：病因：n n 1,25(OH)1,25(OH)2 2DD3 3缺乏、缺乏、缺乏、缺乏、继发继发继发继发性甲旁亢、性甲旁亢、性甲旁亢、性甲旁亢、营营营营养不良、养不良、养不良、养不良、铝铝铝铝中毒、中毒、中毒、中毒、铁负铁负铁负铁负荷荷荷荷过过过过重。重。重。重。n肾肾性骨性骨营营养不良表养不良表现现现现 n n 纤维纤维纤维纤维囊性骨炎囊性骨炎囊性骨炎囊性骨炎：继发继发性甲旁亢，引起骨性甲旁亢，引起骨盐盐溶化，骨溶化，骨质质重吸收，重吸收，骨胶原基骨胶原基质质破坏，代以破坏，代以纤维组织纤维组织；n n 肾肾肾肾性骨性骨性骨性骨软软软软化症（小儿化症（小儿化症（小儿化症（小儿为肾为肾为肾为肾性佝性佝性佝性佝偻偻偻偻病）：病）：病）：病）：1,25(OH)2D3 不足，不足，骨骨钙钙化障碍；化障碍；n n 骨骨骨骨质质质质疏松症：疏松症：疏松症：疏松症：代代谢谢性酸中毒性酸中毒导导致骨致骨质质脱脱钙钙；n n 肾肾肾肾性骨硬化症：性骨硬化症：性骨硬化症：性骨硬化症：骨皮骨皮质质增厚，骨小梁增多、增厚，骨小梁增多、变变粗、融合。粗、融合。n n 长长长长期透析引起的期透析引起的期透析引起的期透析引起的铝铝铝铝中毒性中毒性中毒性中毒性软软软软骨病、再生障碍性骨病、透析相骨病、再生障碍性骨病、透析相骨病、再生障碍性骨病、透析相骨病、再生障碍性骨病、透析相关性淀粉关性淀粉关性淀粉关性淀粉样变样变样变样变骨病骨病骨病骨病（DRA）。）。）。）。30-【diagnosis】一、基一、基础础疾病的疾病的诊诊断断 二、二、寻寻找促使找促使肾肾衰竭衰竭恶恶化的因素化的因素 血容量不足；血容量不足；感染：呼吸道和尿路感染常感染：呼吸道和尿路感染常见见 尿路梗阻；尿路梗阻；心力衰竭和心力衰竭和严严重心律失常；重心律失常；肾肾毒性毒性药药物：如氨基糖物：如氨基糖甙类甙类抗生素、抗生素、X X线线造影造影剂剂；急性急性应应急状急状态态：如：如严严重重创伤创伤、大手、大手术术；高血高血压压或血或血压压降得降得过过快快过剧过剧。高高钙钙血症、高磷血症或血症、高磷血症或转转移性移性钙钙化。化。31-【differential diagnosis】n 肾肾前性氮前性氮质质血症血症 有效有效补补充血容量后的充血容量后的48-72小小时时可以可以缓缓解。解。n 急性急性肾肾衰竭衰竭 依据病史依据病史检查检查等。等。n 慢性慢性肾肾衰急性加重衰急性加重排除加重因素，没有急排除加重因素，没有急性性肾肾衰的特点。衰的特点。n 慢性慢性肾肾衰合并急性衰合并急性肾肾衰衰符合急性符合急性肾肾衰的特点，衰的特点，治治疗疗原原则则相同。相同。32-Treatment of CRF 33-慢性慢性肾脏肾脏病的分期和治病的分期和治疗计疗计划划 分期 描述 GFR(ml/min/1.73m2 治疗计划 1 肾损伤 诊断和治疗;n GFR 正常或 治疗合并症;n 延缓疾病进展;n 减少心血管疾患危险因素n2 肾损伤 估计疾病是否会进展n GFR 轻度 和进展速度n3 GFR 中度 3059 评价和治疗并发症n4 GFR 严重 1529 准备肾脏替代治疗n5 肾衰竭 350mol/L者，可能会引起者，可能会引起肾肾功能急功能急剧恶剧恶化，化，应应慎用。慎用。（一）、早中期慢性（一）、早中期慢性肾肾衰竭的防治衰竭的防治对对策和措施策和措施36-n2 2、ACEIACEI和和ARBARB的作用的作用n 降低高血降低高血压压、降低高、降低高滤过滤过、减少尿蛋白。、减少尿蛋白。n3 3、严严格控制血糖格控制血糖n 如糖尿病患者控制空腹血糖在如糖尿病患者控制空腹血糖在5.0-7.2mmol/L和糖化血和糖化血红红蛋白蛋白7%，可延，可延缓缓CRF的的进进展。展。（一）、早中期慢性（一）、早中期慢性肾肾衰竭的防治衰竭的防治对对策和措施策和措施37-（一）、早中期慢性（一）、早中期慢性肾肾衰竭的防治衰竭的防治对对策和措施策和措施n4 4、控制蛋白尿、控制蛋白尿n 蛋白尿蛋白尿0.5g/d，或者减，或者减轻轻微量白蛋白尿，可以延微量白蛋白尿，可以延缓缓疾疾病的病的进进展和改善展和改善预预后。后。n5 5、饮饮食治食治疗疗n 使用低蛋白和低磷使用低蛋白和低磷饮饮食，配合使用必需氨基酸和食，配合使用必需氨基酸和-酮酮酸，具有减酸，具有减轻肾轻肾小球硬化和小球硬化和肾间质纤维肾间质纤维化的所用。化的所用。n6 6、其他、其他n 纠纠正正贫贫血、减少尿毒症毒素蓄血、减少尿毒症毒素蓄积积、戒烟和、戒烟和应应用他汀用他汀类类降脂降脂药药。38-（二）、（二）、CRF的的营营养治养治疗疗n 蛋白蛋白摄摄入：入：0.6-0.8g/kg.d的蛋白的蛋白质质。n 动动物蛋白和植物蛋白各占一半。物蛋白和植物蛋白各占一半。n 有条件者蛋白有条件者蛋白摄摄入降低到入降低到0.4-0.6g/kg.d，增加使用增加使用0.1-0.2g/kg.d的必需氨基酸或的必需氨基酸或/和和-酮酮酸，此酸，此时时可以不限制可以不限制动动物蛋白和植物蛋白物蛋白和植物蛋白的比例。的比例。n 磷磷摄摄入：入：600-800mg/d。39-（二）、（二）、CRF的的营营养治养治疗疗n -酮酮酸酸在体内与氨基在体内与氨基结结合成必需氨基合成必需氨基酸，可以利用一部分尿素，减少血中尿素酸，可以利用一部分尿素，减少血中尿素氮水平，改善蛋白氮水平，改善蛋白营营养状况、改善尿毒症养状况、改善尿毒症症状。症状。n 热热量量：125.6k-146.5J/kg/d(30-35kcal/kg/d),以使低蛋白以使低蛋白饮饮食的氮得到充食的氮得到充分的利用，减少蛋白分解和体内蛋白分的利用，减少蛋白分解和体内蛋白库库的的消耗。消瘦或肥胖者宜根据情况予以加减消耗。消瘦或肥胖者宜根据情况予以加减。40-（三）（三）CRF的的药药物治物治疗疗n1 1、纠纠正酸中毒和水、正酸中毒和水、电电解解质质紊乱：紊乱：n（1）纠纠正代正代谢谢性中毒：性中毒：n 轻轻者者 口服碳酸口服碳酸氢钠氢钠0.5-1g 3次次/天；天；n 中重度中重度 口服碳酸口服碳酸氢钠氢钠3-5g 3次次/天；天；n HCO313.5mmol/L，尤其伴昏迷或深尤其伴昏迷或深大呼吸大呼吸时时，应应静脉静脉补补充充5%碳酸碳酸氢钠氢钠。n 如因如因纠纠正酸中毒而引起低血正酸中毒而引起低血钙钙，发发生手足搐生手足搐搦，可搦，可给给予予10%葡萄糖酸葡萄糖酸钙钙10ml稀稀释释后后缓缓慢静慢静脉注射。脉注射。41-（三）（三）CRF的的药药物治物治疗疗n（2）水）水钠钠紊乱的防治：紊乱的防治：n 一般一般摄摄入入NaCI6-8g/d，有明，有明显显水水肿肿和高和高血血压压者，者，摄摄入入NaCI 2-3g/d，个，个别别病人限制在病人限制在1-2g/d，或配合使用袢利尿，或配合使用袢利尿剂剂，如，如呋呋塞米塞米20-200mg/次次 2-3/d。n 稀稀释释性低性低钠钠血症需血症需严严格限制水格限制水摄摄入；入；n 严严重水重水钠钠潴留造成肺水潴留造成肺水肿肿、脑脑水水肿肿、急性左、急性左心衰，可以血液透析或持心衰，可以血液透析或持续续性血液性血液滤过处滤过处理。理。42-（三）（三）CRF的的药药物治物治疗疗n（3）、高）、高钾钾血症的防治：血症的防治：n GFR25ml/min(或或SCr309.4-353.6 mol/L)时时，应应限制限制钾钾的的摄摄入。入。n GFR10ml/min或者血清或者血清钾钾5.5mmol/L时时，更要更要严严格限制格限制钾钾的的摄摄入。入。n 对对高高钾钾血症患者采取的措施：血症患者采取的措施：纠纠正酸中毒；正酸中毒；给给予袢利尿予袢利尿剂剂、葡萄糖、葡萄糖-胰胰岛岛素溶液；口服降素溶液；口服降钾树钾树脂；脂；43-（三）（三）CRF的的药药物治物治疗疗n2 2、高血、高血压压的治的治疗疗n 目的保目的保护护靶器官，各种降靶器官，各种降压药压药物均可物均可应应用，但如使用用，但如使用ACEI或或ARB，要注意，要注意药药物升物升高血高血钾钾和一和一过过性血肌性血肌酐酐升高的副作用。升高的副作用。44-（三）（三）CRF的的药药物治物治疗疗n3 3、贫贫血的治血的治疗疗和和rHuEPOrHuEPO的的应应用：用：n 没有失血的患者，如果没有失血的患者，如果Hb10-11g/dl或者或者Hct30%-33%，即可使用，即可使用rHuEPO治治疗疗。具体使用。具体使用剂剂量和方法量和方法见书见书557页页。n 使用使用过过程中注意程中注意补补充充铁剂铁剂，如口服琥，如口服琥珀酸珀酸亚铁亚铁、硫酸、硫酸亚铁亚铁，效果差者可以静脉，效果差者可以静脉补补充蔗糖充蔗糖铁铁。副作用主要是高血。副作用主要是高血压压、头头痛痛等。等。45-（三）（三）CRF的的药药物治物治疗疗n4 4、低、低钙钙血症、高磷血症和血症、高磷血症和肾肾性骨病的治性骨病的治疗疗：n GFR30ml/min应应限制磷的限制磷的摄摄入，口服碳酸入，口服碳酸钙钙0.5-2g，3次次/天，餐中服用。天，餐中服用。n 血磷血磷7mg/dl或血清或血清钙钙磷乘磷乘积积65(mg/dl)，应应停用停用钙剂钙剂，防止，防止转转移性移性钙钙化加重。短期使用化加重。短期使用氢氢氧化氧化铝铝制制剂剂10-30ml/次，每日三次，待血清次，每日三次，待血清钙钙磷乘磷乘积积65(mg/dl)时时，再服用，再服用钙剂钙剂。n 明明显显低低钙钙血症：可用血症：可用1,25(OH)2D3（固化三醇），（固化三醇），同同时监测时监测血血Ca、P和和PTH的的浓浓度，防止生成不良性骨病。度，防止生成不良性骨病。n 已有不良性骨病的患者，不宜使用固化三醇或其已有不良性骨病的患者，不宜使用固化三醇或其类类似似物。物。46-（三）（三）CRF的的药药物治物治疗疗n5 5、防治感染：、防治感染：n 抗生素按抗生素按GFR下降情况下降情况调调整整剂剂量，量，选选用用肾肾毒性最小的毒性最小的药药物。物。n6 6、高脂血症的治、高脂血症的治疗疗n 慢性透析前患者与一般患者治慢性透析前患者与一般患者治疗疗原原则则相相同，同，维维持性透析患者高脂血症持性透析患者高脂血症标标准适当放准适当放宽宽。保持血胆固醇保持血胆固醇6.5-7.8mmol/L，甘油三，甘油三酯酯1.7-2.3mmol/L为为好。好。47-（三）（三）CRF的的药药物治物治疗疗n7 7、口服吸附、口服吸附疗疗法和法和导导泻泻疗疗法法n 氧化淀粉、活性炭、大黄制氧化淀粉、活性炭、大黄制剂剂、甘露醇均可、甘露醇均可通通过过胃胃肠肠途径增加尿毒症毒素的排出。途径增加尿毒症毒素的排出。n8 8、其他、其他n 糖尿病糖尿病肾肾衰竭患者：随衰竭患者：随GFR下降相下降相应调应调整胰整胰岛岛素用量，一般逐素用量，一般逐渐渐减少。减少。n 痛痛风风：别别嘌嘌呤醇呤醇 0.1 1-2次次/天。天。n 皮肤瘙痒：外用皮肤瘙痒：外用药药、口服抗、口服抗组组胺胺药药、控制高、控制高磷血症、磷血症、强强化透析等。化透析等。48-（四）（四）Renal Replacement Therapyn 当患者当患者GFR 6-10 ml/min（SCr707mol/L）并有明）并有明显显尿毒症症状，尿毒症症状，经经其其他治他治疗疗不能不能缓缓解解时时开始透析治开始透析治疗疗。n 能替代能替代肾脏肾脏的排泄功能（的排泄功能（对对小分子溶小分子溶质质的清除的清除仅仅有正常有正常肾脏肾脏的的10-15%），不能），不能替代替代肾脏肾脏的的内分泌和代内分泌和代谢谢功能功能。49-（四）（四）Renal Replacement Therapy n n1 1、血液透析：、血液透析：、血液透析：、血液透析：n 预预先在前臂做成血液通道（先在前臂做成血液通道（动动静脉内瘘），静脉内瘘），透析透析时时将血液和透析液分将血液和透析液分别别引入透析器中，从半引入透析器中，从半透膜隔开的血区和透析液区流透膜隔开的血区和透析液区流过过，通，通过过广广阔阔的接的接触面触面让让两者两者紧贴紧贴半透膜，半透膜，发发生生弥散、渗透和超弥散、渗透和超滤滤。n 血容量和溶血容量和溶质浓质浓度波度波动动大，不符合生理功能。大，不符合生理功能。n一般每周一般每周3次，每次次，每次4-6小小时时。坚坚持合理的透析可持合理的透析可以使少数患者存活以使少数患者存活15-20年以上。年以上。50-Hemodialysis 缺点每周3次往返医院必需按照透析中心的要求和安排决定透析时间需要依赖机器，不方便出行每次透析都需要穿刺2次需要手术造瘘由专业医护人员帮助完成无需在家储备治疗物品通常每周只需治疗2-3次可以和其它血透病人进行交流优点可随时得到紧急救护，具有安全感51-原理原理 利用腹膜是一种天然半透膜，在腹腔利用腹膜是一种天然半透膜，在腹腔内注入透析液，使透析液和血液之内注入透析液，使透析液和血液之间发间发生弥生弥散、渗透作用，达到清除代散、渗透作用，达到清除代谢谢残余残余产产物，物，补补充有用物充有用物质质的目的。的目的。P Peritoneal eritoneal D Dialysisialysis2 2、腹膜透析、腹膜透析、腹膜透析、腹膜透析（四）（四）Renal Replacement Therapy 52-3 3、肾肾移植移植移植移植无需透析无需透析无需建立透析通路无需建立透析通路接近正常接近正常肾脏功能功能基本恢复正常生活基本恢复正常生活饮食限制很少食限制很少门诊就就诊时间可以灵活安排可以灵活安排优点手手术有有风险术后需要每天服后需要每天服药长期服用免疫抑制期服用免疫抑制剂，感染，感染和和恶性性肿瘤等瘤等发病率增加。病率增加。缺点有有发生生术后排斥的可能后排斥的可能（四）（四）Renal Replacement Therapy 53-