血管性认知障碍分类及诊治.ppt

血管性血管性认知障碍知障碍 分分类及及诊治治一、血管性一、血管性认知障碍的定知障碍的定义血管性血管性认知障碍（知障碍（VCIVCI）是指由）是指由脑血管病危血管病危险因素因素（如高血（如高血压病、糖尿病和高脂血症等）、病、糖尿病和高脂血症等）、显性（如性（如脑梗死和梗死和脑出血等）或非出血等）或非显性性脑血管病（如白血管病（如白质疏松和疏松和慢性慢性脑缺血）引起的从缺血）引起的从轻度度认知知损害到痴呆的一大害到痴呆的一大类综合征。合征。一、血管性一、血管性认知障碍的定知障碍的定义认知知2.2.记忆力力 1.1.注意力注意力3.3.定向力定向力5.5.视空空间定向能力定向能力4.4.语言能力言能力6.6.执行功能行功能根据病程分根据病程分类根据病因分根据病因分类非痴呆性血管性非痴呆性血管性认知障碍（知障碍（VCINDVCIND）、血管性痴呆（）、血管性痴呆（VaDVaD）、）、混合性痴呆（混合性痴呆（MDMD）1.1.危危险因素相关性因素相关性VCIVCI；2.2.缺血性缺血性VCIVCI；3.3.出血性出血性VCIVCI；4.4.其他其他脑血管病性血管病性VCIVCI；5.5.脑血管病合并阿血管病合并阿尔茨海默病（茨海默病（ADAD）。二、血管性二、血管性认知障碍的分知障碍的分类4.4.4.4.认认知功能知功能知功能知功能损损害并非害并非害并非害并非总总是是是是进进展性、全面性展性、全面性展性、全面性展性、全面性2.2.2.2.记忆损记忆损害并非害并非害并非害并非总总存在存在存在存在血管性血管性血管性血管性认认知障碍与血管性痴呆知障碍与血管性痴呆知障碍与血管性痴呆知障碍与血管性痴呆一、血管性一、血管性认知障碍的定知障碍的定义1.VaD1.VaD1.VaD1.VaD概念不利于早期概念不利于早期概念不利于早期概念不利于早期预预防防防防3.3.脑血管病的患者存在血管病的患者存在认知知功能障碍，但非所有功能障碍，但非所有认认知功知功知功知功能改能改能改能改变变都都都都为为痴呆痴呆痴呆痴呆计算机及其他方法算机及其他方法评测神神经心理学心理学评估估实验室室检查临床床评估估血管性血管性认知知障碍的障碍的诊断断三、血管性三、血管性认知障碍的知障碍的诊断断神神经影像学影像学检查三、血管性三、血管性认知障碍的知障碍的诊断断一一.临床床评估估临床床评估包括病史采集和体格估包括病史采集和体格检查，并注意收集患者的年，并注意收集患者的年龄、性、性别、文化程度、文化程度、职业等基本信息等基本信息三、血管性三、血管性认知障碍的知障碍的诊断断 二二.神神经影像学影像学检查影像学在影像学在V VCICI诊断及断及鉴别诊断中断中的的作用：作用：提供支持提供支持VCI的病的病变证据据帮助帮助对VCI进行分型行分型诊断断排除其他原因排除其他原因导致的致的认知障碍，如炎症、知障碍，如炎症、肿瘤、正常瘤、正常颅压脑积水等。水等。三、血管性三、血管性认知障碍的知障碍的诊断断 三三.实验室室检查实验实验室室室室检查检查有助于有助于有助于有助于VCIVCIVCIVCI的病因的病因的病因的病因诊诊断和断和断和断和鉴别诊鉴别诊断。断。断。断。VCIVCIVCIVCI患者血液患者血液患者血液患者血液检测检测的目的包括：的目的包括：的目的包括：的目的包括：查查找找找找VCIVCIVCIVCI的危的危的危的危险险因素，如糖尿病等因素，如糖尿病等因素，如糖尿病等因素，如糖尿病等排除其他排除其他排除其他排除其他导导致致致致认认知障碍的原因，如甲状腺功能低下等。知障碍的原因，如甲状腺功能低下等。知障碍的原因，如甲状腺功能低下等。知障碍的原因，如甲状腺功能低下等。三、血管性三、血管性认知障碍的知障碍的诊断断 四四.神神经心理学心理学评估估1.1.成套神成套神经心理学心理学测验如如H.R H.R 神神经心理学成套心理学成套测验（可测查多种心理功能,包括感知觉、运动、注意力、记忆力、抽象思维能力和言语能力等）优点：全面点：全面、系、系统；缺点：耗缺点：耗时长、难度高、完成率低，主要用于科研。度高、完成率低，主要用于科研。三、血管性三、血管性认知障碍的知障碍的诊断断 四四.神神经心理学心理学评估估3.3.单项神神经心理学心理学测验注意力注意力检查：数字广度、：数字广度、注注销测验；执行功能：画行功能：画钟作作业，韦斯康星卡片斯康星卡片测验、LondonLondon塔塔测验 ；记忆能力：能力：韦氏氏记忆量表等。量表等。三、血管性三、血管性认知障碍的知障碍的诊断断 MMSE MMSEMoCAMoCA修修订简易精神易精神状状态量表（量表（3MS3MS）四四.神神经心理学心理学评估估2.2.认知知筛查量表量表优点：点：易操作、耗易操作、耗时少少、适宜大适宜大样本本调查。缺点：缺点：受教育程度影响大，受教育程度影响大，对轻度度认知功能障碍不知功能障碍不敏感敏感；记忆力力检查太太简单；受受语言的影响大；言的影响大；语言言项目占目占绝大部分大部分优点：点：对轻度度认知功能知功能障碍患者有障碍患者有较好的敏感好的敏感性和特异性。性和特异性。更加更加强调了了对执行功能行功能和注意力方面的和注意力方面的评估估缺点：中文版缺点：中文版MoCAMoCA量表量表有效性尚无相有效性尚无相应研究研究证实较MMSEMMSE增加了列名、延增加了列名、延迟记忆、同、同义判断等判断等检查项目。目。三、血管性三、血管性认知障碍的知障碍的诊断断长谷川痴呆量表谷川痴呆量表七分七分钟测验常常识-记忆力力-注意力注意力 测验(IMCT)(IMCT)四四.神神经心理学心理学评估估2.2.认知知筛查量表量表测试包括定向、包括定向、记忆、常常识、计算、数字算、数字铭记和物体命名。和物体命名。2020世世纪8080年代初引人我国，因其年代初引人我国，因其操作操作简便，中日两国文便，中日两国文化相仿，因而在我国使化相仿，因而在我国使用用较多。缺点：研究表多。缺点：研究表明明HDSHDS对早期或早期或轻度痴度痴呆不呆不够敏感。修敏感。修订版：版：不受文化程度影响，有不受文化程度影响，有较高的敏感性和特异度，高的敏感性和特异度，更适合更适合临床床检查和用于和用于痴呆的痴呆的筛选。包括：提示会包括：提示会议试验、定向力定向力测验、语言流言流畅性性测验、画、画钟测验。画。画钟测验有两种常用方法：有两种常用方法：一种是要求受一种是要求受试者在空者在空白的白的纸上画一幅几点几上画一幅几点几分分钟的的钟，主要反映，主要反映执行功能和行功能和视空空间功能；功能；另一种另一种视要求受要求受试者模者模仿已画好的仿已画好的钟，反映，反映结构能力。构能力。主要主要测试近近记忆、远记忆和注意力，和注意力，测验敏感敏感性性较好。好。经过改良的中改良的中文版共文版共2525项，涉及常，涉及常识、定向、定向、记忆、注意。其、注意。其中中1010项与与MMSEMMSE完全一完全一样。量表内部一致性良好。量表内部一致性良好。IMCTIMCT与与MMSEMMSE、长谷川痴谷川痴呆呆量量表的平行效度良好。表的平行效度良好。三、血管性三、血管性认知障碍的知障碍的诊断断量表量表局限性局限性1 1.临床使用缺少床使用缺少统一一规范范2.2.翻翻译后的量表后的量表准确性和真准确性和真实性性难以保以保证3 3.汉化后化后的的量表的关量表的关联性、代表性性、代表性差异差异计算机算机测评计算机算机测评国外在国外在2020世世纪7070年代开始年代开始尝试将将认知功能知功能评估量表估量表电脑化化,形成形成电脑认知功能知功能评估系估系统 五五.计算机算机测评国内国内赵晋晋华等等人人于于19971997年开始将年开始将 Wisconsin(Wisconsin(威斯康星）卡片分威斯康星）卡片分类试验制作成制作成电脑版用于版用于认知功能知功能评定定,是国内首个具有是国内首个具有实用价用价值的的计算机算机认知知测试工具。工具。三、血管性三、血管性认知障碍的知障碍的诊断断VCI诊断需具断需具备以下以下3个核心要素：个核心要素：1、认知知损害害2、血管因素、血管因素3、认知障碍与血管因素有因果关系知障碍与血管因素有因果关系三、血管性三、血管性认知障碍的知障碍的诊断断(1)有有长期血管危期血管危险因素因素(如高血如高血压病、糖尿病、血脂异常等病、糖尿病、血脂异常等)；(2)无明确的卒中病史；无明确的卒中病史；(3)影像学无明影像学无明显的血管病灶的血管病灶(关关键部位无血管病灶，非关部位无血管病灶，非关键部位部位1cm的血管病灶的血管病灶3个个)。1、危、危险因素相关性因素相关性VCI三、血管性三、血管性认知障碍的知障碍的诊断断(1)大血管性大血管性明确的明确的脑卒中病史；卒中病史；认知障碍相知障碍相对急性急性发病。或呈病。或呈阶梯梯样进展；展；认知障碍与卒中有明确的因果及知障碍与卒中有明确的因果及时间关系；关系；影像学影像学显示大示大脑皮皮质或皮或皮质下病灶下病灶(直径直径1.5cm)。三、血管性三、血管性认知障碍的知障碍的诊断断(2)小血管性小血管性有或无明确卒中病史；有或无明确卒中病史；认知障碍相知障碍相对缓慢慢发病；病；影像学影像学显示有多示有多发腔隙性腔隙性脑梗死或广泛白梗死或广泛白质病病变，或两者并存。，或两者并存。2缺血性缺血性VCI(1)明确的明确的脑出血病史；出血病史；(2)认知障碍与知障碍与脑出血之出血之间有明确的因果及有明确的因果及时间关系；关系；(3)急性期影像学可急性期影像学可见相相应的出血的出血证据。据。三、血管性三、血管性认知障碍的知障碍的诊断断3出血性出血性VCI(1)除上述以外的血管病除上述以外的血管病变，如，如脑静脉静脉窦血栓形成等；血栓形成等；(2)认知障碍与血管病知障碍与血管病变之之间有明确的因果及有明确的因果及时间关系；关系；(3)影像学影像学显示有相示有相应的病灶。的病灶。三、血管性三、血管性认知障碍的知障碍的诊断断4其他其他脑血管病性血管病性VCI首先有首先有脑血管病病史，血管病病史，发病后一段病后一段时间内逐内逐渐出出现以以情景情景记忆为核心的核心的认知障碍，不符合血管病知障碍，不符合血管病变导致致记忆障碍的特征；障碍的特征；影像学有影像学有脑血管病的血管病的证据，同据，同时存在海存在海马和内和内侧颞叶萎叶萎缩；高高龄发病，有病，有AD家族史支持家族史支持诊断；断；脑脊液脊液总tau蛋白和异常磷酸化蛋白和异常磷酸化tau蛋白增高，蛋白增高，A降低支持降低支持诊断。断。三、血管性三、血管性认知障碍的知障碍的诊断断5脑血管病合并血管病合并AD四、血管性四、血管性认知障碍的知障碍的预防防 VCIVCI的的风险因子因子年年年年龄龄 性性性性别别 吸烟吸烟吸烟吸烟 肥胖肥胖肥胖肥胖 高血高血高血高血压压 卒中卒中卒中卒中 TIATIATIATIA史史史史 心心心心脏脏病病病病 糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病 高血脂高血脂高血脂高血脂四、血管性四、血管性认知障碍的知障碍的预防防 一一级预防防&二二级预防防降降压治治疗和和对中年高胆固醇血症中年高胆固醇血症进行降脂治行降脂治疗能改善能改善认知功能或知功能或防止防止认知功能下降，知功能下降，应尽早干尽早干预以以预防防VCIVCI发生。血糖管理生。血糖管理对于于VCIVCI预防可能有益，但需要防可能有益，但需要进一步的大模一步的大模临床床试验证实。已已发生生脑血管病或血管病或VCIVCI患者伴有高血患者伴有高血压时应积极极进行血行血压调控，控，同同时存在其他血管危存在其他血管危险因素因素时应进行干行干预，卒中二，卒中二级预防有助于防有助于减少或延减少或延缓VCIVCI。五、血管性五、血管性认知障碍的治知障碍的治疗治治疗2.2.作作业行行为训练1.1.药物治物治疗3.3.计算机算机辅助助训练5.5.经颅磁刺激技磁刺激技术4.4.中医治中医治疗6.6.其他治其他治疗五、血管性五、血管性认知障碍的治知障碍的治疗 1.1.药物治物治疗VCIVCI治治疗1.1.荟萃分析萃分析结果果显示示多奈多奈哌齐、加、加兰他敏、卡巴拉汀、美金他敏、卡巴拉汀、美金刚等等药物物对VaDVaD患者的患者的认知功能有改善作用。知功能有改善作用。2.2.多奈多奈哌齐和美金和美金刚对VCINDVCIND的的疗效不确切。效不确切。3.3.尼莫地平能尼莫地平能够提高提高VaDVaD患者的患者的词语流流畅成成绩，减，减缓MMSEMMSE评分下分下降。降。4.4.银杏叶提取物制杏叶提取物制剂、健、健脑益智益智颗粒粒对改善改善VaDVaD患者患者认知功能可知功能可能有效。能有效。五、血管性五、血管性认知障碍的治知障碍的治疗 1.1.药物治物治疗VCIVCI精神行精神行为症状治症状治疗抑郁抑郁精神行精神行为异常（幻异常（幻觉、妄想、激越、冲、妄想、激越、冲动攻攻击行行为等）等）五、血管性五、血管性认知障碍的治知障碍的治疗 2.2.作作业行行为训练通通过视觉、听、听觉、触、触觉等等给予声予声音、音、颜色、物体的色、物体的结构、构、质地等地等刺激刺激,让患者作出反患者作出反应，也包括，也包括高高级的思的思维、推理、运算等能力、推理、运算等能力训练。五、血管性五、血管性认知障碍的治知障碍的治疗3.3.计算机算机辅助助训练系系统计算机算机辅助助认知康复知康复训练是是认知康复的重要手段，在美国知康复的重要手段，在美国,73%73%的康的康复机构利用复机构利用计算机算机进行行认知障碍康复知障碍康复。缺点：依缺点：依赖进口、口、产品模品模块不不够齐全、全、题库量小，内容量小，内容单一。一。五、血管性五、血管性认知障碍的治知障碍的治疗 中中药4.4.中医治中医治疗针灸灸五、血管性五、血管性认知障碍的治知障碍的治疗五五.经颅磁刺激技磁刺激技术（TMSTMS）TMSTMS在在语言康复、改善言康复、改善记忆功能、减功能、减轻单侧空空间忽略等方面忽略等方面疗效效确切确切。治治疗方案：方案：频率：率：5Hz 5Hz 强度：度：100%100%部位：右部位：右额叶背外叶背外侧60006000总脉冲刺激，脉冲刺激，10 d 10 d 为一一疗程。程。六六六六.其他治其他治其他治其他治疗疗高高高高压压氧氧氧氧心理治心理治心理治心理治疗疗营营养干养干养干养干预预五、血管性五、血管性认知障碍的治知障碍的治疗谢 谢！