腹腔镜手术并发症及护理.ppt

腹腔腹腔镜手手术并并发症及症及护理理前言腹腔镜手术时借助摄像系统及手术器械进行的微创手术方式，具有创伤小、痛苦轻、恢复快等优点，在外科领域广泛运用。随着腹腔镜应用范围的拓宽，操作难度的增加，手术并发症不容忽视术前充分准备，术中、术后严密观察和精心护理，对预防和处理腹腔镜手术并发症，促进患者尽快恢复具有重要作用。1984年美国妇科腹腔镜协会报道在125560人次腹腔镜手术中出血发生率0.42%内脏损伤0.42%感染0.42%麻醉意外0.16%总趋势：发生率明显下降绝对数增加并发症种类增加相关并发症与气腹相关的并发症与穿刺相关的并发症其他并发症二氧化碳气腹对机体的影响呼吸系统横膈运动受阻，穹窿升高，腹内压升高胸内压升高，肺的顺应性降低肺活量和功能残气量减少，肺泡死腔增大，通气/血流比例失调二氧化碳气腹对机体的影响循环系统腹腔镜手术对循环系统的影响主要为血流动力学变化，产生原因主要是CO2气腹所引起腹内压（IAP）的增高和CO2吸收溶解于体液导致的高碳酸血症，其程度与气腹的持续时间和IAP增高的程度有关。IAP15mmHg时生理学变化很小IAP15mmHg时则产生严重的反应气腹相关并发症皮下气肿相关因素高龄、消瘦患者气腹针穿刺不到位手术操作过程中套管针移动套管针错位穿刺或反复穿刺、套管脱出气腹压力过高特殊手术部位气腹相关并发症皮下气肿护理措施保证气腹针在腹腔内，再行充气滴水试验CO2压力的变化腹部叩诊1214mmHg15mmHg812mmHg气腹相关并发症皮下气肿护理措施手术过程中方式穿刺套管滑脱过度机械通气严密监测患者生命体征、氧饱和度的变化适当的肢体按摩定时巡视病人气腹相关并发症高碳酸血症相关因素相关因素好发于二氧化碳、人工气腹1h以上的手术发生原因：二氧化碳吸收过快，排出缓慢临床表现：患者心率、血压缓慢持续升高血气分析示ph值降低，PaCO2升高气腹相关并发症高碳酸血症护理措施适当降低气腹压力加强巡视熟练的手术配合，缩短手术时间配合麻醉医师严密观察患者心率、血压、二氧化碳分压、氧饱和度的变化。麻醉清醒后鼓励病人做深呼吸，保持病人呼吸道通畅。气腹相关并发症肩部酸痛相关因素发生率：35%60%术中二氧化碳气腹刺激和膈神经冷刺激残留气体的吸收充气迅速气腹相关并发症肩部酸痛预防及护理术后46h会缓解气腹压力不宜过高，充气速度宜慢CO2气体加温尽量缩短手术时间术后排空腹腔内气体喷涂麻醉药物适当按摩肩部气腹相关并发症气体栓塞相关因素相关因素少而严重气腹针或穿刺锥刺入血管手术时间过长人工气腹压力过高患者术中血压过低手术中有活动的静脉断裂出血点气腹相关并发症气体栓塞临床表现心率增快，血压急剧下降，心率失常心前区可闻车滚动样杂音严重者可发生心跳骤停气腹相关并发症气体栓塞护理措施立即解除气腹，终止气体栓塞来源吸入纯氧左侧卧位中央静脉插管发生心跳骤停者，安心肺复苏处理高压氧治疗气腹相关并气腹相关并发症症下肢深静脉淤血和血下肢深静脉淤血和血栓形成栓形成相关因素气腹压迫下腔静脉，使血流速度减慢，影响下肢静脉回流股静脉压力增高手术体位气腹相关并气腹相关并发症症下肢深静脉淤血和血下肢深静脉淤血和血栓形成栓形成护理措施静脉通道宜选择在上肢严格控制气腹压力注意患者卧位的安全与舒适穿弹力袜按摩受压部位对已发生的静脉血栓形成，积极协助医生给予溶栓治疗与穿刺相关的并发症血管损伤（1/1000）内脏损伤（1/3000）切口疝（0.1/1000）与穿刺相关的并发症相关因素相关因素气腹气腹针即第一穿即第一穿刺孔刺孔为盲穿盲穿腹膜后血管腹膜后血管变异异有腹部手有腹部手术史史手手术操作造成操作造成损伤与穿刺相关的并发症血管损伤的临床表现内脏损伤的临床表现穿刺抽吸有血液手术视野模糊镜下看到明显的出血血压急剧下降 胃胃肠肠道道损伤损伤：术术中中发现发现胃胃肠肠内容物流出。内容物流出。术术后后发发生腹膜炎生腹膜炎 泌尿系泌尿系统统的的损伤损伤：术术中中发现发现膀胱、膀胱、输输尿管裂口。尿管裂口。尿液尿液颜颜色色发红发红，尿袋充气。，尿袋充气。与穿刺相关的并发症切口疝的相关因素切口疝的临床表现切口过大腹壁筋膜薄弱切口感染无症状型：穿刺孔周围的皮下包块有症状型：切口处不适感部分或不完全性肠梗阻其他相关并发症肿瘤切口种植切口感染趋肤效应热损失异物遗留问题相关因素?气腹影响切口保护意识欠缺器械性能本身缺陷有关 术前前护理理术前护理术前护理术前常术前常规护理规护理术前胃肠术前胃肠道准备道准备术前心术前心理护理理护理戒烟、戒酒戒烟、戒酒注意保暖注意保暖训练床上训练床上使用小便器使用小便器备皮备皮保持脐眼保持脐眼处皮肤清洁处皮肤清洁一、一、术前准前准备手手术前常前常规检查病人准病人准备胃胃肠道准道准备膀胱准膀胱准备手手术区皮肤准区皮肤准备抗生素的抗生素的应用用合并症合并症处理理1、手、手术前常前常规检查1）血、尿、便常）血、尿、便常规检查2）出凝血）出凝血时间、血糖、血型、血糖、血型鉴定定3）肝、）肝、肾功能、乙肝五功能、乙肝五项、电解解质4）免疫系列（丙肝、艾滋病、梅毒）免疫系列（丙肝、艾滋病、梅毒）5）超声）超声检查：腹部：腹部B超（肝、胆、胰、脾）超（肝、胆、胰、脾）6）心）心电图检查7）心、肺、腹部）心、肺、腹部X光透光透视。有心肺功能障。有心肺功能障碍者碍者还应做心肺功能做心肺功能测定。定。2、病人准、病人准备1）了解腹腔）了解腹腔镜手手术全全过程、程、优越性、手越性、手术中及中及手手术后可能出后可能出现的不适反的不适反应及及预防措施，与已行防措施，与已行类似手似手术病人多交流，以减少恐惧病人多交流，以减少恐惧紧张心理。心理。2）做好适）做好适应术后后变化准化准备，如，如术前一周停止吸前一周停止吸烟、烟、练习咳嗽、排痰及床上排尿排便方法咳嗽、排痰及床上排尿排便方法.女病人避女病人避开月开月经期。期。3）术前晚上口服或注射前晚上口服或注射镇静静剂，以便保，以便保证充足充足睡眠。睡眠。4）术前沐浴更衣，佩戴手前沐浴更衣，佩戴手术腕腕带，有金，有金银饰品品及活及活动义齿者取下妥善保管，女病人不穿文胸。者取下妥善保管，女病人不穿文胸。3、胃、胃肠道准道准备为避免避免麻醉期麻醉期间胃内容物反流及胃内容物反流及误吸而吸而导致吸入性肺炎或致吸入性肺炎或窒息，同窒息，同时避免避免因麻醉后肛因麻醉后肛门括括约肌松弛排便于手肌松弛排便于手术台上，台上，减少减少污染的机会。因此，染的机会。因此，术前前应进行充分的胃行充分的胃肠道准道准备。1）术前前2日禁食豆日禁食豆类等易等易产气食物，气食物，术前禁食前禁食12小小时，禁禁饮4-6小小时，以减少，以减少术后后肠胀气。气。2）必要）必要时术前晚及前晚及术日晨用生理日晨用生理盐水清水清洁灌灌肠。术晨留晨留置胃管，便于手置胃管，便于手术野野显露和减少穿刺中露和减少穿刺中发生胃生胃肠穿孔的危穿孔的危险。4、膀胱准、膀胱准备术前嘱患者排空膀胱。必要前嘱患者排空膀胱。必要时留留置尿管，保持置尿管，保持术中膀胱的空虚状中膀胱的空虚状态，以免穿以免穿刺刺时误伤膀胱。膀胱。5、手、手术区皮肤准区皮肤准备 手手术部位在腹部，所以腹部皮肤清部位在腹部，所以腹部皮肤清洁很很重要，是减少感染的重要措施。重要，是减少感染的重要措施。1)1)若切口周若切口周围的毛的毛发影响手影响手术操作操作应于于术日晨剃除，然后再充分清日晨剃除，然后再充分清洁术区皮肤，尤区皮肤，尤其要清除其要清除脐部部污垢以减少切口感染的机会。垢以减少切口感染的机会。注意注意动作要作要轻柔，防止柔，防止损伤皮肤。皮肤。2)2)因因术中中脐部要部要进行穿刺，所以，行穿刺，所以，脐部部应重点重点进行清行清洁，一般用松，一般用松节油擦油擦净脐孔孔污物，清物，清洁后用后用络合碘消毒。合碘消毒。6、抗生素的、抗生素的应用用术前前预防性防性应用抗生素能降低患者用抗生素能降低患者术后感染的机率。后感染的机率。7、合并症合并症处理理1）高血）高血压患者患者术前要前要选用合格有效降用合格有效降压药物，当血物，当血压降至降至140/90mmHg以下以下时方可行腹方可行腹腔腔镜手手术。2）如有心）如有心绞痛痛发作史或心作史或心电图表表现有心有心肌供血不足的情况，肌供血不足的情况，术前前应用改善心用改善心脏血循血循环药物，待心物，待心电图改善后再行手改善后再行手术。3）糖尿病患者，）糖尿病患者，术前要使用降糖前要使用降糖药物，物，使空腹血糖降至使空腹血糖降至8.3mmol/L以下，并指以下，并指导患者患者合理合理进食，多食，多进食食纤维含量丰富食物，如玉含量丰富食物，如玉米、蔬菜、水果等。米、蔬菜、水果等。二、二、术前心理前心理护理理为消除患者及家属消除患者及家属对腹腔腹腔镜手手术的危的危险性及手性及手术疗效效等方面的等方面的顾虑，术前前应加加强与病人的沟通，充分了解病与病人的沟通，充分了解病人的人的认知水平及心理状况。然后根据病人的个体差异，知水平及心理状况。然后根据病人的个体差异，结合病情以通俗易懂的合病情以通俗易懂的语言深入浅出地言深入浅出地讲解腹腔解腹腔镜手手术的相关知的相关知识。邀。邀请经历过同同类手手术的患者介的患者介绍他他们在治在治疗护理全理全过程中的配合程中的配合经验和体会，以帮助患者消除和体会，以帮助患者消除对手手术的的顾虑、恐惧、恐惧、紧张等不良心理反等不良心理反应，增，增强对手手术的信心。的信心。术中一般护理护理措施保证腹腔镜视野的清晰根据手术需要准备好各种用物保证输液、吸引、各种引流管的通畅严密观察手术进程、患者生命体征变化随时做好开腹手术的准备，一旦发生，立即终止手术 术后后护理理术后护理术后护理术后一般术后一般护理护理术后不适及术后不适及对策的护理对策的护理患者患者术后体位后体位严密密观察生命体征的察生命体征的变化化促促进排气的方法排气的方法饮食指食指导术后一般后一般护理理 1.1.患者患者术后体位后体位 全全麻麻术后后一一般般去去枕枕平平卧卧6 6小小时后后改改为半半卧卧位位,其其目目的的是是为了了防防止止患患者者未未清清醒醒时呕呕吐吐引引起起吸吸入入性性肺肺炎炎。但但一一般般经麻麻醉醉复复苏,患患者者回回病病房房时大大多多已已清清醒醒,如如继续采采取取去去枕枕平平卧卧位位,常常使使患患者者感感到到不不适适,不不仅造造成成患患者者心心理理上上及及全全身身肌肌肉肉紧张,甚至造成肌肉拉甚至造成肌肉拉伤。目目前前，在在腹腹腔腔镜手手术患患者者清清醒醒后后，血血压平平稳即即可可垫枕枕或取半卧位。次日晨即可下床活或取半卧位。次日晨即可下床活动。此此外外有有研研究究表表明明：床床头低低和和长时间仰仰卧卧位位是是吸吸入入性性细菌性肺炎的危菌性肺炎的危险因素。因素。2.2.严密密观察生命体征察生命体征观察患者血察患者血压、脉搏、呼吸、血氧、脉搏、呼吸、血氧饱和度、面色及精神状况。和度、面色及精神状况。观察察伤口有无渗血。口有无渗血。向病人家属做好向病人家属做好观察重要数据的宣察重要数据的宣教。教。3.3.引流管的引流管的护理理向病人家属向病人家属讲解放置引流管目的与解放置引流管目的与作用。作用。防止引流管打折，妥善固定。防止引流管打折，妥善固定。观察引流液色、量、性察引流液色、量、性质。观察有无内出血及胆漏的察有无内出血及胆漏的发生。生。发现异常，及异常，及时向医生向医生汇报。4.4.促促进排气的方法排气的方法副交感神经副交感神经支配提前恢复支配提前恢复消除手术应激促进消除手术应激促进胃肠道功能恢复胃肠道功能恢复早期床上活动早期床上活动增进血液循增进血液循环、增加肌张力环、增加肌张力刺激肠壁蠕动刺激肠壁蠕动增强活动增强活动5、饮食指导患者术后禁食禁饮，次日晨如无特殊，不论肛门是否排气，均可进含少量低脂流质饮食，如白米稀饭等。要避免食用牛奶、豆浆等产气食品，防止术后胀气。如患者有胆漏、肠瘘等术后并发症或有恶心、呕吐等胃肠道反应者，要推迟进食。术后不适的后不适的护理理对策策术后不术后不适适呕吐呕吐疼痛疼痛肩背部胀酸肩背部胀酸发热发热讲解由于二氧讲解由于二氧化碳对胃肠道刺激化碳对胃肠道刺激保持患者保持患者呼吸道的通畅呼吸道的通畅残留于腹腔的二氧化碳残留于腹腔的二氧化碳刺激双膈神经引起刺激双膈神经引起一般术后一般术后35天消失天消失做好心理护理做好心理护理（一）（一）呕吐呕吐n呕吐是呕吐是术后常后常见的症状之一，要向家属的症状之一，要向家属讲解解这主要是由于二氧化碳主要是由于二氧化碳对胃胃肠道的刺激以及二氧化道的刺激以及二氧化碳碳积聚所致。聚所致。对于于发生呕吐生呕吐现象的患者，象的患者，护理人理人员要及要及时观察和察和记录呕吐物的量、呕吐物的量、颜色、次数及色、次数及持持续时间，同，同时要保持患者的呼吸道通要保持患者的呼吸道通畅，协助助患者及患者及时清清洁口腔，以防造成吸入性肺炎口腔，以防造成吸入性肺炎。（二）（二）疼痛疼痛 n术后麻醉作用消失后，患者常感到后麻醉作用消失后，患者常感到伤口疼口疼痛。腹腔痛。腹腔镜手手术创伤小、疼痛小、疼痛轻，疼痛一，疼痛一般可以耐受，向患者般可以耐受，向患者讲解一般不需要特殊解一般不需要特殊处理，理，2424小小时以后会逐以后会逐渐缓解。如不能耐解。如不能耐受疼痛可适量受疼痛可适量应用用镇痛痛剂。（三）（三）肩背部酸痛肩背部酸痛 n术前患者偶有双肩及背部酸前患者偶有双肩及背部酸胀痛，多因残痛，多因残留于腹腔的二氧化碳刺激双膈神留于腹腔的二氧化碳刺激双膈神经引起，引起，一般一般术后后3 35 5天消失，无需特殊天消失，无需特殊处理。情理。情绪紧张的患者的患者应予以予以说明，做好心理明，做好心理护理。理。（四）（四）发热发热n术后患者体温升高不明后患者体温升高不明显，一般在，一般在1 1 以内是要告以内是要告诉患者是正常的吸收患者是正常的吸收热，3 3日内逐日内逐渐恢复正常。若恢复正常。若3 3日后体温呈上日后体温呈上升升趋势，应立即立即报告医生告医生处理。理。体会腔镜外科的发展与手术室护理人员的密切配合息息相关患者身体的康复与手术室护理人员的精心护理戚戚相关愿用我们智慧的双手与外科医生共同促进腔镜外科的发展，将手术并发症和护理并发症降到最低。ThankYou！