肿瘤急症——上腔静脉综合症.ppt

肿瘤急症之上腔静脉综合症上腔静脉综合症（superiorvenacavasyndrome,SVCS）是上腔静脉或其周围的病变引起上腔静脉不同程度的狭窄或闭塞，从而导致经上腔静脉回流到右心房的血液部分或完全受阻，所引起的临床症候群。WilliamStandford根据上腔静脉狭窄程度将SVCS分为四型：I型：上腔静脉部分梗阻（90%），伴奇静脉与右心房通路开放。II型：上腔静脉几乎完全梗阻（90%），伴奇静脉的顺行方向向右心房流注。III型：上腔静脉几乎完全梗阻（90%），伴奇静脉血逆流。IV型：上腔静脉完全梗阻，伴一支或多支大的腔静脉属支（包括奇静脉系统）阻塞。周清华教授根据肺癌侵及上腔静脉的部位不同将其分为五型：I型（奇静脉弓上型）：肺癌侵犯奇静脉弓平面以上的上腔静脉，表现为上半身明显水肿和上半身浅静脉明显扩张。上腔静脉系统血流通过：肩背部静脉椎静脉丛后肋间静脉奇静脉上腔静脉右心房；胸廊内、心包膈静脉、胸外侧及胸腹壁静脉下腔静脉右心房回心。II型（奇静脉弓型）：肺癌侵犯奇静脉弓段上腔静脉，表现为上半身明显水肿、上半身浅静脉明显扩张。上腔静脉血流经：肩背部静脉椎静脉丛后肋间静脉半奇静脉下腔静脉右心房；经胸廊内及心包膈静脉下腔静脉右心房；经胸外侧及胸腹壁静脉下腔静脉右心房回心.。III型（奇静脉弓下型）：肺癌侵犯奇静脉弓平面以下上腔静脉，临床上上半身水肿、上半身浅静脉扩张均不如弓上型和弓型明显。此型上腔静脉血流经：上腔静脉奇静脉后肋间静脉半奇静脉下腔静脉右心房；部分血流可经胸廓内及心包膈静脉，以及胸外侧及胸腹壁静脉下腔静脉右心房回心。IV型（混合型）：此型有3种亚型，即奇静脉弓上型奇静脉弓型，其临床表现和上腔静脉血液经侧支循环回流情况同奇静脉弓上型；奇静脉弓下型奇静脉弓型，临床表现和上腔静脉血液侧支循环回流途径同奇静脉弓型；全上腔静脉受累型，临床表现和上腔静脉血液侧支循环回流途径同奇静脉弓上型。V型（上腔静脉癌栓型）：此型的特点是肺癌先侵及上腔静脉壁，然后穿过上腔静脉壁全层进入上腔静脉腔内，在上腔静脉腔内形成癌栓。癌栓沿血液方向不断延伸，并不断长大，癌栓增大后可造成上腔静脉腔的完全阻塞，少数癌栓可延伸进入右心房腔内。一、上腔静脉的解剖特点由左右头臂干汇合形成。收纳头、颈、上肢、胸壁的静脉血。重要属支：奇静脉。长68cm，管壁较薄，内部血流压力低。被多组淋巴结所包绕。前方是胸腺、肺和胸膜；后面是气管和迷走神经；左为升主动脉和主动脉弓；右为膈神经和心包膈动静脉。二、病因恶性疾病：癌瘤直接浸润和压迫所致的SVCS占90%以上。支气管肺癌（尤其是小细胞肺癌）：发生率3%15%，占70%85%（46%）恶性淋巴瘤：发生率2%8%，占10%15%胸内转移肿瘤（多为原发于乳房和睾丸的肿瘤）：占3%7%非恶性疾病胸骨后甲状腺腺瘤、胸腺瘤及支气管囊肿和结节病慢性纤维性纵隔炎组织胞浆菌病（国外）结核病（国内）放疗后继发血栓性静脉炎心内起搏器,深静脉高营养及化疗用的静脉导管,中心静脉导管等主动脉瘤压迫心包炎（50年代前多见,主要为梅毒性）等三、临床表现（五大症状和体征）进行性呼吸困难头痛颜面及上肢水肿浅表皮下侧枝循环形成颈静脉怒张少见的表现咽下困难声音嘶哑乳糜胸晕厥或猝死309例SVCS患者的症状与体征临床表现 例数 百分率%呼吸困难 254 82.2胸痛 162 52.4发热 102 33.0脸部浮肿 89 28.8声嘶 65 21.0上肢水肿 24 7.8吞咽困难 16 5.2颈静脉怒胀 181 58.6胸壁静脉曲张 153 49.5颜面青紫 43 13.9Horner综合症 7 2.3孙燕等.1996年上、下肢静脉压测量：上肢常可达1.6Kpa（正中静脉为0.491.47Kpa），下肢正常。上腔静脉造影-了解阻塞部位及其分支受累的程度和侧支循环情况等。胸片、CT或MRI：上纵隔（右侧占75%）肿块，纵隔和气管旁淋巴结肿大，胸水（右侧多见）放射性核素血管造影内镜：纤支镜、纵隔镜细胞学或病理学检查：手术活检（锁骨上淋巴结、剖胸探查），痰、支气管镜冲刷物、胸水等细胞学检查四、辅助检查五、治疗根据SVCS的病因，合理地、有计划地应用现存治疗手段，不仅要改善SVCS的症状，而且尽可能治愈原发肿瘤。治疗需考虑的几个重要因素：病人的机能状况、SVCS的病因或病理类型、原发肿瘤的分期。一般处理1、半坐卧位或高枕卧位、吸氧，能减少心输出量和静脉压力2、限制液体及钠盐入量，低盐饮食，适当利尿剂3、抗凝：低分子肝素、华法林4、糖皮质激素：大剂量，一般37天，能暂时减轻呼吸困难，缓解与肿瘤坏死和放疗有关的水肿和炎症反应，进而改善阻塞情况，且对SCLC和淋巴瘤有协同治疗作用5、使用止痛与镇静剂，可能减轻胸痛及呼吸困难而而致的焦虑与不适放射治疗短时间、大剂量一般开始用大剂量24次，每次34GY，后改为1.52GY/日，总量3040GY。放疗野应包括纵隔、肺门和一切邻近肺实质病变50%患者在2周内有所改善化学治疗 恶性淋巴溜，肺小细胞未分化癌和生殖细胞肿瘤，注意首程化疗剂量要大手术治疗良性肿瘤良性病变引起，内科治疗无效恶性肿瘤引起，估计能将原发病灶与受累的上腔静脉一并切除尽可能改善生存质量和延长生存期，力求根治。介入治疗护理要点1、体位2、氧疗3、测血压4、输液5、观察、监测及护理指导预后取决于原发病变的性质、侧支循环的建立情况和治疗效果。