鼻咽癌的MRI影像学诊断.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,鼻咽癌的影像学诊断,M,I,R,T,基本概况,地理、人群、种族分布,头颈部,恶性,肿瘤占首位,好发于鼻咽粘膜上皮，可向,多方向,生长浸润,临床表现,复杂多样,，易误诊漏诊,治疗方法：首选,放疗,病 因,环境因素,EB,病毒,遗传因素,MR,与,CT,优缺点对比,MRI,CT,成像参数,多,（,T1,、,T2,、,N,（,H,）,单一,(X,线吸收系数）,成像层面,任意方向,横断,扫描速度,相对长,快,软组织对比度,高,低,钙化,不敏感,敏感,骨伪影,无,有,心脏大血管,不用造影剂可显示,要用造影剂,辐射损伤,无,有,禁忌症,金属起博器等,无,鼻咽位于头部中心部位，它紧接于鼻腔之后，软腭的上方，其下方则承接口咽,成人鼻咽部的大小：上下高约,4cm,，左右宽约,4cm,，而前后径约,3cm,，其上所覆盖的粘膜表面积,50cm,2,前段,近鼻腔之处属,假复层纤毛柱状上皮,，由第五对颅神经（三叉）控制,后段,近口咽部则为,鳞状上皮细胞,，由第九对颅神经（舌咽）控制其知觉，而由第十对颅神经（迷走）掌管其运动,鼻咽,鼻咽解剖,前壁,是由后鼻孔及鼻中隔后缘所构成，经由后鼻孔与鼻腔相通，因而可影响鼻腔甚至鼻窦,后壁,紧邻第一、二颈椎及颈椎旁的肌肉束，因此可能引起颈部不适或运动异常,上壁,即颅底，颅底本身的孔道有许多重要的神经血管经过，因此一旦出现鼻咽病变时，可能出现相关的神经血管症状,下壁,其前三分之二为软腭，后三分之一则为通往口咽部之通道，此部位发生病变，可能影响软腭功能，出现吞咽或发生异常,侧壁,主要由咽鼓管的咽口所构成，所以侧壁有病变时，容易造成咽鼓管机能障碍，并由咽鼓管经过的路径而侵犯与鼻咽有一墙之隔的,咽旁间隙,，其中包含重要的颈,A,、颈,V,及第九、十、十一、十二等四对颅神经,鼻咽周围结构,鼻咽侧壁及后壁相交处有一,咽隐窝,，此隐窝随年龄增长而加深，至成人时可深达,2.5cm,，其为鼻咽癌最常发生之处，一旦发生于此处，其紧邻之,破裂孔,、,卵圆孔,、,颈动脉管,、,颞骨岩尖,等结构则因受波及而呈现各种相关症状,横断（上部）,咽鼓管圆枕、咽鼓管咽口、咽隐窝,腭帆张肌、腭帆提肌,翼外肌、颞肌、咬肌、椎前肌,正常鼻咽腔,正常鼻咽腔,横断（下部）,咽旁间隙（边界清楚，内有咽静脉）,翼内肌,软腭、上颌骨牙槽嵴,正常鼻咽腔,矢状（正中）,顶壁（粘膜）：,2-3mm,、平直、均匀,后壁厚（咽缩肌）：,3-4mm,形态：,平直或微凹,向鼻咽腔突出属于异常,T1WI,T1WI,C,正常鼻咽腔,冠状（中部）：,标志是咽鼓管圆枕,NP,顶的翼板下的粘膜,卵圆孔,咽旁间隙（颅底颌下腺）,正常鼻咽腔,冠状（中部）：,咽鼓管圆枕,卵圆孔,视交叉,颈内,A,垂体柄,蝶窦,卵圆孔,下颌,N,胼胝体,侧脑室,翼腭窝,：位于颞下窝内侧、眶尖后下方的狭小骨性间隙，由上颌窦后壁、蝶骨体、蝶骨翼突、腭骨及颞下窝围成。上部较宽广,下部逐渐狭窄,移行于翼腭管,前,：,上颌骨的颞下面,后,：,蝶骨翼突根部及大翼前面的下部,上,：,蝶骨体的下面,内,：,腭骨垂直板、眶突及蝶突,通连：,经8个通道与周围相交通,前,：眶下裂-眼眶,后内,：翼管-破裂孔,后上,：圆孔-颅中窝,后下,：腭咽管-鼻咽,内,：蝶腭孔-鼻腔,外,：翼上颌裂-颞下窝,下,：翼腭管-腭大、小孔-口腔,翼腭窝与颅底,下颌骨冠突,下颌骨髁突颈部,乳突,枕髁,翼上颌裂,翼腭窝,翼突,翼板,茎突,Image 1,下颌骨髁突,乳突,枕髁,翼突,翼板,茎突,Image 2,翼上颌裂,翼腭窝,乳突,枕骨（基底部和枕髁）,翼突,翼板,茎突,Image 3,翼腭窝,（左）蝶棘,颧骨,枕乳缝,茎突基底部,枕骨基底部（后斜坡）,翼突,翼板,舌下神经管,翼腭窝,蝶棘,颧弓,Image 4,枕鳞,蝶骨大翼,蝶腭孔,颧面孔,枕乳缝,斜坡由枕骨基底部和蝶骨体共同构成，向前上约呈,45,角倾斜,上界为鞍背，下界为枕骨大孔前缘，两侧毗邻破裂孔、岩枕裂、颈静脉孔、舌下神经管内口等结构,与垂体、脑干、第,3,8,对脑神经、基底动脉、颈静脉球及海绵窦等重要结构关系密切,鼓乳裂,枕骨基底部（后斜坡）,卵圆孔,舌下神经管,翼腭窝,蝶棘,枕鳞,蝶骨大翼,蝶腭孔,枕乳缝,Image 5,棘孔,眶下裂,蝶鳞缝,颞骨（鼓部和岩部）,斜坡（枕骨段）,卵圆孔,舌下神经管,翼腭窝,蝶腭孔,棘孔,眶下裂,颈动脉管外口,破裂孔,Image 6,颈静脉孔,岩枕裂,岩蝶裂,翼管,蝶骨体,鳞部,岩部,鼓部,卵圆孔,枕骨颈静脉结节（舌下神经管顶）,翼腭窝,蝶骨大翼,棘孔,眶下裂,蝶鳞缝,颈动脉管,破裂孔,Image 7,颈静脉孔衍化为,乙状窦,枕鳞,岩枕裂,岩蝶裂,斜坡,鼓鳞裂,圆孔,枕骨颈静脉结节,蝶鳞缝,颈动脉管,下颌窝（顶）,Image 8,岩枕裂,颧蝶缝,鼓鳞裂,中耳,眶下裂,颈动脉管,耳蜗基底转,Image 9,中耳,眶上裂和眶下裂移行处,耳蜗,Image 10,中耳,眶上裂和眶下裂移行处,内听道,耳蜗（含外半规管）,Image 11,眶上裂,内听道,视神经管,：位于眶尖的眶上裂内侧的蝶骨小翼骨管内，其中包括视神经、眼动脉和交感神经,中耳,耳蜗（含后半规管）,Image 12,眶上裂,（外）卵圆孔,翼腭窝,（外）棘孔,（外）颈动脉管外口,（内）破裂孔,（外）颈静脉孔,（后）岩枕裂,（前）岩蝶裂,翼管,蝶骨体,颞骨岩尖,岩尖综合征（,Gradenigo,综合征）：,颞部岩骨尖端病变损伤外展神经和三叉神经所致的综合征，主要的临床表现为眼球内斜视，同侧眼支区域及面部疼痛或麻木，并有感觉减退，脑膜炎症状、体征,海绵窦（鞍旁结构）,海绵窦（Cavernous sinus）以其特殊性、复杂性和重要性而倍受重视，自1734年Winslou 对其命名以来，一直是解剖学、颅底外科学重点研究的部位，Parkinson 称其为“解剖学的珠宝箱”,近年也有学者主张其应被称作鞍旁结构（Laterna sellar compartmen,LSC）,海绵窦是眼眶到蝶骨细长神经轴硬膜外结构局部扩张的一段，,位于蝶窦、蝶鞍、垂体两旁，由眶上裂至颞骨岩尖前方，是一前后狭长的不规则六面体,上、外和后壁由硬膜构成，内侧壁和下壁由垂体囊和蝶骨体骨膜构成，前壁为眶上裂神经血管鞘,内部结构,动脉：,颈内动脉,是海绵窦内的重要结构,静脉：静脉丛,颅神经：在前床突根部平面，动眼神经、滑车神经、外展神经、三叉神经眼支、上颌支,海绵窦（鞍旁结构）,颅神经,名称,出颅部位及走行,损伤症状,I 嗅神经,筛孔 鼻腔,嗅觉障碍,II,视神经,视神经管 眼眶,视觉障碍,III动眼神经,海绵窦前外侧 眶上裂 眼眶,复视、外下斜视、上睑下垂,IV 滑车神经,海绵窦前外侧 眶上裂 眼眶,患侧眼球外下运动障碍或外下看时复视,V 三叉神经,眼 支,海绵窦前外侧 眶上裂,患侧头面部感觉障碍，咀嚼肌瘫痪,上颌支,海绵窦外侧 圆孔 翼腭窝 眶下裂 眶下孔,下颌支,海绵窦后外侧 卵圆孔 茎突前间隙,VI 展神经,海绵窦后外侧 前外侧 眶上裂,复视、眼内斜视,VII 面神经,内耳门 岩骨面神经管 茎乳孔,患侧额纹消失、眼不能闭、鼻唇沟变浅、口角向健侧歪斜,VIII 听神经,内耳门,听力障碍、眩晕、眼球震颤,IX 舌咽神经,颈静脉孔 茎突后间隙,口咽、舌后1/3感觉障碍、咽反射消失、吞咽困难,X 迷走神经,颈静脉孔 茎突后间隙,咽喉粘膜感觉消失、吞咽呛咳、声嘶,XI 副神经,颈静脉孔 茎突后间隙,转头无力，肩下垂、抬肩无力,XII 舌下神经,颈静脉孔 茎突后间隙 舌下神经管,舌肌萎缩、伸舌时舌尖偏向患侧,颅神经综合征,眶上裂综合征,眶上裂是,III,、,IV,、,V1,、,VI,颅神经出颅处，有肿瘤侵犯时上述颅神经可由部分麻痹发展到全部且完全性麻痹，出现复视、眼球活动障碍或固定伴轻微眼球外突（因全部眼外肌麻痹松弛所致）、上睑下垂、瞳孔缩小、光反射消失（动眼神经交感支麻痹）、,V1,支配区麻触痛觉减退，多伴有明显头痛,眶尖综合征,肿瘤侵犯致眶尖视神经管一带，可先有视力下降复视失明，表现为,患侧眼固定性眼盲,加上部分或全部眶上裂综合征的表现，即,II,、,III,、,IV,、,V1,、,VI,颅神经麻痹及头痛,垂体蝶窦综合征,肿瘤侵及蝶窦、后筛窦，,III,、,IV,、,VI,颅神经先受累，继而,V1,和,II,颅神经损伤致失明,岩蝶综合征,又名,海绵窦综合征,或,破裂孔综合征,。是肿瘤侵及破裂孔、岩骨尖后继续往前外卵圆孔和海绵窦一带发展，首先出现外展神经麻痹，继而顺次出现,V3.2.1,、,III,、,IV,、,II,颅神经麻痹,颈静脉孔综合征,肿瘤从破裂孔岩骨尖往后发展越过岩脊或肿瘤自岩枕裂入颅，或茎突后间隙受侵均可侵犯到后颅凹颈静脉孔一带，出现,I X,、,X,、,XI,颅神经麻痹症状，包括软腭活动障碍、咽反射减弱或消失、吞咽困难、声哑，并常伴有明显头痛,舌下神经孔症状,肿瘤侵犯枕大孔舌下神经孔一带可致舌下神经损伤，出现舌肌麻痹，舌活动障碍，影响说话、咀嚼和吞咽活动。检查可见患侧舌肌萎缩，伸舌偏向患侧,1,咽后间隙（,retropharyngeal space,）,位于椎前筋膜与颊咽筋膜之间，上起颅底枕骨部，下达第一、二胸椎平面，可通入食管后的纵隔鼻、鼻窦及咽部的淋巴都汇入其中,2,咽旁间隙（,parapharyngeal space,）,位于咽后间隙两侧，左右各一，呈三角形漏斗状,上界为颅底,下达舌骨大角处,后壁为椎前筋膜,内壁为颊咽筋膜、咽上缩肌，与扁桃体窝相隔,外侧壁为上颌骨升支内壁及其附着的翼内肌与腮腺包囊,茎突及其附着肌肉将此间隙分为茎突前隙和茎突后隙两部,茎突前间隙较小，内侧与扁桃体窝仅隔咽上缩肌，,茎突后间隙（亦称,颈动脉鞘区,）较大，其内有颈内动脉、颈内静脉、,舌咽神经、迷走神经、副神经、舌下神经,及交感神经等穿过，还有颈深淋巴结上群,咽后间隙和咽旁间隙,咽旁,/,后间隙,咽粘膜间隙,茎突前间隙,茎突后间隙,咽后间隙,咽旁,/,后间隙,咽粘膜间隙,茎突前间隙,茎突后间隙,咽后间隙,淋巴结分区,Pathways for lymphatic spread of nasopharyngeal carcinoma.(Redrawn from,Rouviere H.Anatomy of the human lymphatic system.1938:27),Distribution of positive nodes at different radiologic levels based on magnetic resonance imaging of 202 patients with nasopharyngeal carcinoma treated at Pamela Youde Nethersole Eastern Hospital(Hong Kong).,Ho,氏三角由锁骨胸骨端上缘、肩峰端上缘、后颈与肩膀交点围成,淋巴结分区,咽后淋巴结区,:上至颅底,下达舌骨顶端,前为咽粘膜下筋膜,后为椎前肌前缘,外为颈内动脉内侧缘的一个蝴蝶形区域,咽后淋巴结,GTV（大体靶区）,：根据增强CT/MR显示的,鼻咽原发肿瘤区,和,咽后淋巴结(GTVnx),和,颈部转移淋巴结(GTVnd),CTV(临床靶区)1,：,为,GTVnx外扩510 mm,包括整个鼻咽粘膜,CTV（临床靶区）2,：,鼻咽肿瘤极易侵犯的结构,，包括鼻咽、颅底、咽旁间隙、咽后间隙、蝶窦下部、翼颚窝、鼻腔及上颌窦后1/3，以及 GTVnd及其所在和需预防照射的淋巴引流区,PTV（计划靶体积）,：,CTV外放0.1-0.3cm,靶区定义,鼻咽癌的,CT/MR,表现,腔内病变：,局部鼻咽粘膜增厚：,CT,：粘膜增厚,T1WI,：信号稍高于周围肌肉组织,T2WI,：信号高于肌肉、低于鼻甲和积液,Gd-DTPA,增强,T1WI,：较明显强化，低于鼻甲,肿瘤组织的信号强度较均匀，坏死则信号强度欠均匀,鼻咽腔内肿块：明显肿块影,鼻咽腔形态：,不对称、变窄,超腔侵犯：,肿瘤穿破咽颅底筋膜，侵犯周围结构,咽颅底筋膜,致密结缔组织膜,横断面：,起于：翼内板后缘,包绕：腭帆提肌（后内方）,绕行：咽鼓管软骨,向后：颈动脉孔前方,向内：咽后壁、椎前肌前方,咽颅底筋膜,咽颅底筋膜,鼻咽癌的,CT/MR,表现,鼻咽粘膜局限性增厚,鼻咽癌的,CT/MR,表现,Gd+T1,T1WI,T2WI,向前正侧,后鼻孔、鼻中隔以及翼突,向前上方,筛窦、眼眶及球后,向上方,蝶骨底、蝶窦、蝶鞍、海绵窦,向外侧,茎突前间隙、翼内外肌、上颌窦、咬肌、颞颌窝等,向后外方,动脉鞘区,向后上方,枕骨斜坡 后颅窝,肿块,肿瘤在鼻咽部发生后侵犯：,向下,软硬腭、悬雍垂、扁桃体,鉴别诊断,1,、鼻咽部淋巴残留或增生,10,岁 密度均匀 两侧头长肌间的脂肪间隙存在 颅底骨质无异常,2,、鼻咽纤维血管瘤,常见良性肿瘤,20,岁,临床反复大出血,肿瘤大波及范围广（后鼻孔、眼眶、上颌窦、蝶窦、海绵窦）,3,、其它肿瘤,腺样体肥大,儿童,鼻咽纤维血管瘤,鼻咽部淋巴瘤,粘膜下浸润及颅底骨质破坏均较,NPC,轻，但淋巴结肿大多而广泛。,鼻咽癌,nasopharyngeal carcinoma,颅前,/,中,/,后窝,anterior/middle/posterior cranianl fossa,斜坡,clivus,颈静脉孔,jugular foramen,圆孔,foramen rotundum,卵圆孔,foramen ovale,棘孔,foramen spinosum,破裂孔,foramen lacerum,颞下窝,infratemporal fossa,翼腭窝,pterygopalatine fossa,海绵窦,cavernosus sinus,谢谢聆听！,