骨关节炎的诊治ppt课件.pptx

ARTHRITIS关节炎复旦大学附属中山医院骨科姚振均您是否有下列情况？这些都是骨关节炎的症状！疼痛活动受限晨僵关节畸形骨关节炎严重威胁中老年人的健康u以中老年患者多见，女性多于男性，我国骨关节炎患者超过1.51.5亿！亿！u发病率随年龄增大而显著增加！u老年人致残的头号杀手，致残率高达53%53%！u被WHO称为“不死的癌症不死的癌症”！40岁人群60岁以上75岁以上致残率1017%80%53%50%发病率高，致残率高！uWHO将2000-2010年定为“骨与关节十年骨与关节十年”u每年的1010月月1212日日为“世界关节炎日世界关节炎日”WHO:世界关节炎日（10月12日）骨关节炎退行性病变，无人能免退行性病变，无人能免u骨关节炎是以关节软骨关节软骨的变性、破坏及骨质增生为特征的慢性关节病。认识骨关节u关节软骨表面光滑富有弹性，有减少摩擦、利于活动、缓冲运动时的冲击和震动的作用；u关节腔内有关节滑液，有营养及润滑关节软骨的作用。骨关节炎的分类指原因不明的骨关节炎，与遗传和体质因素有一定关系，多见于中老年人。指继发于关节外伤、先天性或遗传性疾病、内分泌及代谢病、炎性关节病、地方性关节病、其他骨关节病等。骨关节炎高发的“杀手”此外，还有u遗传及性别u运动不当u某些先天性疾病几乎是0约34倍约4倍约6倍约8倍约12倍膝关节的负重知多少？u膝关节是人体最大的承重关节，正常人的膝关节平均可承重35公斤骨关节炎常见部位n n化脓性关节炎 suppurativesuppurative（pyogenicpyogenic）arthritisarthritisn n结核性关节炎结核性关节炎 tuberculousarthritistuberculousarthritisn n非化脓性关节炎NonPyogenicNoninfectiousArthritisNonPyogenicNoninfectiousArthritisn骨性关节炎 osteoarthritis(most common)n n创伤性关节炎创伤性关节炎 Traumatic ArthritisTraumatic Arthritisn n血友病性关节炎血友病性关节炎 HemophilicArthritisHemophilicArthritisn n神经性关节病神经性关节病 CharcotCharcot sJointsJointn n绒毛结节性滑膜炎绒毛结节性滑膜炎 PigmentedVillonodularSynovitisPVNSPigmentedVillonodularSynovitisPVNSARTHRITIS 关节炎类风湿性关节炎 Rheumatoid Arthritis RA血清阴性关节炎n 强直性脊柱炎强直性脊柱炎 Ankylosing Spondylitis ASAnkylosing Spondylitis ASn n 银屑病性关节炎银屑病性关节炎 Psoriatic arthritisPsoriatic arthritisn nReiterReiter综合征综合征 Reiter syndromeReiter syndrome 痛风性关节炎 Gout Arthritis ARTHRITIS 关节炎不同关节炎的患病率比较患患病病率率%Arthritis Res Ther 2008,10:R17.l lOA是以关节软骨的变形、破坏及骨质增生为特征的慢性关节病l l病因不同，但生物形态学及临床结局相似l l关节软骨纤维化、皲裂、溃疡、脱失而导致关节结构破坏、功能丧失骨关节炎定义骨关节炎骨关节炎软骨退行性病变软骨退行性病变正正 常常骨关节炎骨关节炎流行病学目前全世界骨关目前全世界骨关节节炎炎患者有患者有3.63.6亿亿人。人。女性从女性从4040岁岁开始，男性从开始，男性从5050岁岁开始，开始，55-6055-60发发病率急病率急剧剧增高。增高。7070岁岁老人老人发发病率几乎是病率几乎是80-9080-90%，远远超超过过心心脑脑血管血管发发病率病率,而且人数而且人数还还在不断增加在不断增加 由于年由于年轻轻人运人运动动不当、运不当、运动创伤导动创伤导致的骨关致的骨关节节炎也越来越常炎也越来越常见见，骨关，骨关节节炎已炎已经经出出现现了低了低龄龄化的化的趋势趋势关关节炎致残率炎致残率高。高。严重者重者丧失失劳动力和生活自理力和生活自理能力能力。世界世界卫生生组织（WHO）称关）称关节炎炎为“不死的癌不死的癌症症”关关节炎会影响中炎会影响中老年人的活老年人的活动量，久坐成病量，久坐成病，更易更易诱发心心脑血管疾病与糖尿病等血管疾病与糖尿病等发生生。危危害害骨关节炎骨关节炎-不死的癌症不死的癌症 骨关节炎的病因是什么？病因尚不清楚，一般病因尚不清楚，一般认为认为与病人自身易感因素、机械因素有关与病人自身易感因素、机械因素有关。易感因素：包括高易感因素：包括高龄龄、肥胖、性激素、骨密度、肥胖、性激素、骨密度、过过度运度运动动、代、代谢谢障碍以及障碍以及遗传遗传因素等。其中年因素等。其中年龄龄和肥胖是最主要的因素和肥胖是最主要的因素年年年年龄龄：随年：随年龄龄增增长长，软软骨骨营营养供养供应应不足，骨骼中无机物增多，骨骼的不足，骨骼中无机物增多，骨骼的弹弹力力与与韧韧性减低，性减低，导导致关致关节软节软骨和骨退行性病骨和骨退行性病变变肥胖肥胖肥胖肥胖：过过重可以增加关重可以增加关节负节负重，引起体位、步重，引起体位、步态态的改的改变变，从而改，从而改变变关关节节的的生物生物力学力学机械因素：如机械因素：如创伤创伤、关、关节节形形态态异常（内、外翻畸形）、异常（内、外翻畸形）、长长期反复使用某些期反复使用某些关关节节、剧剧烈烈竞竞技活技活动动所致所致损伤损伤等等骨关节炎病因(遗传因素）性别：女性男性种族：西方人髋部OA高东方人膝部OA高 白种人黑种人II型胶原基因遗传失调其他骨关节炎遗传失调骨关节炎病因(非遗传因素）n年龄增长n体重超标n妇女雌激素的减少（绝经后）n发展性或获得性骨关节疾病n运动创伤n既往史：关节手术病因体重超标n增加负重关节压力n代谢因素损伤关节病因雌激素水平的变化n50 岁以前男性OA 女性n50 岁以后女性手髋和膝OA 男性雌激素替代雌激素替代n能降低OA的发生和发展n改善临床症状雌激素水平的雌激素水平的变化可能与化可能与OA相关相关l l为关节软骨变性破坏、软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘骨质增生、滑膜增生、关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩、肌肉萎缩无力病理特点 病理：软骨破坏，骨质增生（修复性改变）病理：软骨破坏，骨质增生（修复性改变）软骨破坏的过程可能涉及炎症，但软骨破坏的过程可能涉及炎症，但OAOA本质上并不本质上并不是一个炎症性是一个炎症性疾病（滑液中缺少嗜中性粒细胞等）疾病（滑液中缺少嗜中性粒细胞等）软骨破坏软骨破坏骨质增生骨质增生l l发生与年龄、肥胖、炎症、创伤及遗传因素等有关l l关节镜的研究显示：在早期就有的患者存在局部增生和滑膜炎。l l更加清楚地显示了“炎症的普遍存在”发病机制（IL1、IL6、TNFa a）发病机制l l以中老年患者多见，女性多于男性l l60岁以上患病率为50%，75岁以上患病率为80%l l致残率可高达53%l l好发于负重大、活动多的关节膝关节最常见髋关节手小关节脊柱骨关节炎的流行病学40岁60岁75岁1009080706050403020100发病率（%）我国骨关节炎患者总数已超过1 1亿亿!中华医学杂志2003,14,1206-9OA全身性疾病全身性疾病 OSTEOARTHRITIS SEVERITY IS ASSOCIATED WITH INCREASED RISK FOR DIABETES AND HEART DISEASEOA的严重程度与糖尿病和心脏病的风险增加有关G.A.Hawker,A.Warner,T.Simms.WomensColl.Hosp.,Toronto,ON,Canadal l关节疼痛及压痛：初期初期为轻度或中度间断性隐痛，休息时好转，活动后加重，疼痛为轻度或中度间断性隐痛，休息时好转，活动后加重，疼痛常与天气常与天气变化有关变化有关晚期晚期可出现持续性疼痛或夜间痛。关节局部有压痛，在伴有关节可出现持续性疼痛或夜间痛。关节局部有压痛，在伴有关节肿胀时尤为明显肿胀时尤为明显临床表现l l关节僵硬：在早晨起床时关节僵硬及发紧在早晨起床时关节僵硬及发紧感（晨僵），感（晨僵），活动后可活动后可缓解。缓解。持续持续时间时间3030分钟分钟临床表现l l关节肿大：手部关节肿大变形明显，可出现Heberden结节和Bouchard结节l l部分膝关节因骨赘形成或关节积液也会造成关节肿大。临床表现l l骨摩擦音（感）l l关节无力、活动障碍临床表现手部的骨关节炎手指关节变形，骨性膨大膝关节的骨关节炎严重的膝骨关节炎、令膝关节变形、导致膝内翻和膝外翻膝关节的骨关节炎足部的骨关节炎腰椎的骨关节炎晚期的骨关节炎，腰椎间隙变窄，骨刺形成骨关节炎常受累的五大部位l骨关节炎可能影响到全身各个关节，l其中最常见的有髋、膝、手、足、和脊椎等l髋关关节：当髋关节出现病变时，您可以会感觉到腹股沟区、大腿内侧或髋的外侧出现疼痛。严重的疼痛将会导致走路出现跛行l膝关膝关节：当您移动膝关节时，会感觉疼痛，有时还会发出摩擦音或是绊住的感觉。当上下楼梯或从椅子上站起时，也会感到疼痛，这也是骨关节炎的早期表现l手关手关节：手指关节出现骨性膨大，疼痛，弯曲受限，偶有红肿l足部关足部关节：患者可能会感觉到大脚趾掌面的大关节疼痛。穿较紧的鞋或是高跟鞋时疼痛感会加强l脊柱关脊柱关节：会导致颈、腰部疼痛，僵直。同时疼痛会放射到肩、臂、下肢。有的会引起麻木感、无力l血常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体等指标一般在正常范围l伴有滑膜炎的患者可出现C反应蛋白（CRP）和血细胞沉降率（ESR）轻度升高l继发性OA患者可出现原发病的实验室检查异常实验室检查l非对称性关节间隙变窄l软骨下骨硬化和（或）囊性变l关节边缘增生和骨赘形成或伴有不同程度的关节积液l部分关节内可见游离体或关节变形X线检查定义不是诊断标准定义不是诊断标准1、近1个月内反复膝关节疼痛2、X线片示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和囊性变、关节缘骨赘形成3、关节液（至少2次）清亮、黏稠，WBC2000个ml4、年龄40岁5、晨僵30min6、活动时有骨摩擦音满足1+2条，或1+3+5+6条,或1+4+5+6条可诊断膝骨关节炎2007年OA诊断指南膝关节OA诊断标准髋关节OA诊断标准1、近1个月反复髋关节疼痛2、血沉(ESR)20mm/1h3、X线片示骨赘形成，髋臼缘增生4、X线片示髋关节间隙狭窄满足1+2+3条，或1+2+4条，或1+3+4条，可诊断髋骨关节炎2007年OA诊断指南髋膝关节骨性关节炎的诊断迄今为止还没有公认的诊断标准放射学：1957年lKellgren&Lawrence分级l沿用至今K-L 分级l关节边缘骨赘形成，膝关节髁间棘处l关节周围小骨片，主要见于指间关节l关节间隙狭窄，伴有软骨下骨硬化l伴有硬化壁的假囊性区，常位于软骨下骨l骨端形状变化，常见于股骨头K-L 分级：较粗略远侧指间关节近侧指间关节掌指关节拇拇掌掌关关节节颈椎关节Kellgren&Lawrence分级l没有具体文字描述每个关节不同分级：很难l只有这几个原图l不同读片者主观区别很大l沿用至今：无耐OA放射学诊断依据l X片最重要lCT不是诊断依据l最早期的病人：50%X片阴性lMRI仅在这些病人有意义l主要用于临床研究膝关节的MRI诊断标准2012.32011.8膝关节的MRI诊断标准l符合两条A级证据l或：一条A级+两条以上B级证据l仅用于仅用于X片阴性的最早期病人、临床研究片阴性的最早期病人、临床研究明确的骨赘形成全层软骨缺损软骨下骨髓损伤或骨囊肿（与半月板及韧带起止点无关）半月板半脱位、浸渍或退行性撕裂（水平裂）软骨非全层缺损骨质磨损OAOA的诊断和评估流程的诊断和评估流程病史病史病史病史/体征体征体征体征/化验化验化验化验 诊断为诊断为诊断为诊断为OAOAOAOA影象学检查影象学检查影象学检查影象学检查确定疾病状态确定疾病状态确定疾病状态确定疾病状态临床评估临床评估临床评估临床评估（1 1 1 1）疼痛评估）疼痛评估）疼痛评估）疼痛评估（2 2 2 2）功能评估：）功能评估：）功能评估：）功能评估：WOMAC,AIMSWOMAC,AIMSWOMAC,AIMSWOMAC,AIMS （3 3 3 3）评分系统）评分系统）评分系统）评分系统全身情况（合并疾病）：全身情况（合并疾病）：全身情况（合并疾病）：全身情况（合并疾病）：肥胖；营养不良；糖尿病等肥胖；营养不良；糖尿病等肥胖；营养不良；糖尿病等肥胖；营养不良；糖尿病等评估治疗风险评估治疗风险评估治疗风险评估治疗风险与药物应用相关风险与药物应用相关风险与药物应用相关风险与药物应用相关风险与手术治疗相关风险与手术治疗相关风险与手术治疗相关风险与手术治疗相关风险选择治疗方案选择治疗方案选择治疗方案选择治疗方案l必要时手术治疗l治疗个体化，结合患者自身情况选择合适的治疗方案骨关节炎的治疗原则骨关节炎非药物治疗药物治疗治疗目的减轻/消除疼痛矫正畸形改善/恢复关节功能改善生活质量骨关节炎的治疗目的患者教育：自我行为疗法，减肥，有氧锻炼，关节功能训练等物理治疗：热疗、水疗、超声波、针灸、按摩等行动支持：减少受累关节负重，用手杖、拐杖、助行器等改变负重力线：根据OA所伴发的畸形情况，采用相应的矫形支具非药物治疗l局部药物治疗：乳胶剂、膏剂、贴剂、非NSAIDs擦剂l非特异性药物（改善症状药物）解热镇痛药：对乙酰氨基酚等非甾体抗炎药:洛索洛芬，双氯酚酸，消炎痛等甾体（激素类）抗炎药l特异性药物（改善结构药物）氨基葡萄糖软骨素透明质酸（粘液补充疗法）药物治疗l用药前进行风险评估，关注潜在内科疾病风险l根据患者个体情况，剂量个体化l尽量使用最低有效剂量，避免过量用药及同类药物重复或叠加使用l用药3个月后，根据病情选择检查血，大便常规，大便潜血及肝肾功能2007年OA诊治指南药物治疗的原则NSAIDs 治疗危险因素的评估lOA患者选用对乙酰氨基酚，每日最大剂量不超过4000mgl对乙酰氨基酚治疗不佳的患者，在权衡患者胃肠道、肝、肾、心血管疾病风险后，可根据具体情况NSAIDs，如果患者胃肠道不良反应的危险性较高，可选用非选择性NSAIDs加用H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂或米索前列醇等胃粘膜保护剂或选择性COX2抑制剂l其他镇痛药（曲马多，阿片类镇痛药，对乙酰氨基酚与阿片类的复方制剂等）2007年OA诊疗指南药物治疗的方法常用于OA治疗的NSAIDs常用于OA治疗的NSAIDsl透明质酸钠：注射前应抽吸关节液l糖皮质激素：不主张随意选用，更反对多次反复使用，一般每年最多不超过34次关节腔注射l此类药物在一定程度上可延缓病程、改善患者症状双醋瑞因氨基葡萄糖鳄梨大豆未皂化物（avocadosoybeanunsaponifiables,ASU）多西环素等改善病情类药物及软骨保护剂补腰肾，强筋骨，活血止痛中药进一步协助诊断减轻或消除疼痛防止或矫正畸形防止关节破坏进一步加重改善关节功能综合治疗的一部分目的游离体摘除术关节清理术截骨术关节融合术关节成形术（人工关节置换术等）方法外科治疗外科治疗lESCEO是一个非盈利性组织l旨在向医师提供骨、关节和肌肉病症领域的最新病症领域的最新临床证据l目的是使专科医师和非专科医师能够以循证医学方法组织日常临床活动，并使其具有成本意识欧洲骨质疏松和骨关节炎临床和经济学会（ESCEO）lESCEO认为需要确立治疗指南的通用标准，以规范各方发表的指南和推荐性文件，并发表了膝骨关节炎的分步处置策略l是第一个分步骤的骨关节炎处置程序指南l基本原则为开展药物和非药物综合治疗（强力推荐）l治疗包含：一套核心的初始治疗措施4个后续的多模式的治疗步骤膝骨关节炎的分步处置策略l核心措施：每名患者均应采取的初始干预措施向患者提供疾病执行和治疗目的相关必要知识。若必要，医师应促使患者改变生活方式若超重则减轻体重。在六个月内体重减少至少5%才具有缓解症状的作用加强锻炼。推荐肌肉力量训练、有氧运动以及柔韧性和延展性锻炼核心措施l随着疾病进展，核心措施通常无法控制症状，此时应平行添加非药物治疗和药物治疗方法综合治疗步骤1：基础治疗药物治疗药物治疗非药物治疗非药物治疗若症状明显若症状明显若需纠正力线若需纠正力线-常规服用扑热息痛，或-护膝-长期服用SYSADOA：硫酸氨基葡萄糖和/或硫酸软骨素处方药按需扑热息痛-减震鞋垫如使用上述措施症状仍较明显，则分别增加如使用上述措施症状仍较明显，则分别增加-外用NSAIDs助行器、热疗、按摩、髌骨贴扎、中医针灸、经皮电刺激（TENS）-外用辣椒碱l如果经步骤1治疗后患者症状持续或加重：间歇或连续（更长的疗程）口服NSAID步骤2：症状严重患者的强化药物治疗aGI风险正常者风险正常者GI风险升高者风险升高者*CV分先高者分先高者肾病风险高者肾病风险高者-非选择性NSAID+PPI-Cox-2选择性NSAID（考虑PPI）-Cox-2选择性NSAID+PPI-避免非选择性NSAID-首选萘普生-避免高剂量双氯芬酸和布洛芬（若同时服用低剂量阿司匹林）-谨慎使用其他非选择性NSAID-避免Cox-2选择性NSAID-避免NSAIDs#*包括使用低剂量阿司匹林#如果肾小球率过滤30cc/min：在其他情况下谨慎使用l如果经上述间歇或连续（更长的疗程）口服NSAIDs治疗后患者症状仍然持续：关节内注射透明质酸关节内注射皮质类固醇激素步骤2：症状严重患者的强化药物治疗bl如果患者经所有治疗均未获得成功，则应考虑手术。严重症状性患者在手术前可采取的最后一种药物治疗包括：短期弱阿片类药物（如曲马多）口服度洛西汀（抗抑郁药物）步骤3：最后的药物治疗尝试l如果经上述综合治疗手段治疗后疗效不佳，患者症状严重，生活质量显著降低时：步骤4：终末期疾病处置和手术无手术禁忌无手术禁忌存在手术禁忌存在手术禁忌-全膝关节置换术-单髁置换术-阿片类镇痛药物骨关节炎的非药物治疗u对轻、中度骨关节炎的病人进行一些锻练项目能维持或增加受累关节的活动度,增强全身肌力,使病人的活动能力增加；u热敷、超声波、水疗、针灸、按摩、推拿等；u减轻体重可以减轻承重关节的压力，从而有助于减轻症状、延缓疾病的进程。骨关节炎的药物治疗u控制症状的药物控制症状的药物 口服：对乙酰氨基酚，NSAIDs，阿片类药物 注射：糖皮质激，透明质酸(玻璃酸)，NSAIDs 局部外用药：局部外用NSAIDs制剂，辣椒碱等u骨关节炎慢作用药骨关节炎慢作用药(DMOAD)(DMOAD)氨基葡萄糖、双醋瑞因、硫酸软骨素等骨关节炎改善病情药物