修改ICU指南-危重症.ppt

危重病人的营养支持指南危重病人的营养支持指南 危重症学会营养学组危重症学会营养学组 20062006年年 基础能量需要基础能量需要常用Harris-Benedict公式男性BEE=66.4730+13.751W+5.0033H-6.7550A女性BEE=655.0955+9.463W+1.8496H-4.6756A其中W表示体重（Kg）,H表示身高（cm）,A表示年龄（岁）疾病状态下的能量消耗计算疾病状态下的能量消耗计算能量需要BEE活动系数体温系数 应激系数活动系数活动系数：卧床1.2;下床少量活动1.25;正常活动1.3体温系数体温系数：38C 1.1;39C 1.2;40C 1.3;41C 1.4应激系数应激系数：严重感染多发性创伤1.30-1.55;癌症 1.10-1.45营养支持概念的发展营养支持概念的发展历史悠久：历史悠久：现代重症医学与临床营养支持理论和技术的发展几乎是同步的，都已经历了约半个世纪的历史。住院病人普遍存在营养不良住院病人普遍存在营养不良：数十年来大量强有力的证据表明，住院病人中存在着普遍的营养不良；这种营养不良（特别是低蛋白性营特别是低蛋白性营养不良养不良）不仅增加了住院病人死亡率增加了住院病人死亡率，并且显著增加显著增加了平均住院时间和医疗费用的支出了平均住院时间和医疗费用的支出；早期适当的营养支持治疗，则可显著地降低上述时间早期适当的营养支持治疗，则可显著地降低上述时间与费用与费用临床营养支持作为重症病人综合治临床营养支持作为重症病人综合治疗的重要组成部分疗的重要组成部分医学科学有了长足的进步，但住院重症病人营养不良的发生比率却未见下降的原因原因：社会人口老龄化；医学水平的提高使得重症病人生命延长、病情更加复杂迁延；应激时的乏氧代谢使得各种营养底物难以利用；严重的病理生理损害（意识、体力、消化器官功能）妨碍重症 病人进食；部分慢性病人往往有长期的基础疾病消耗；病理性肥胖病人的增多；特别是许多病人在其特别是许多病人在其入院时多忽视了营养状态的评估。入院时多忽视了营养状态的评估。临床营养支持作为重症病人综合治疗的重要组成部分作为重症病人综合治疗的重要组成部分，应该得 到足够的重视。重症病人营养支持的概念重症病人营养支持的概念重症医学重症医学是对住院病人发生的危及器官功能和生命的急性病理生理变化进行全方位支持和综合治疗的学科。在重症医学的综合治疗中，关键是关键是保护和改善全身与各器官的氧输送并使之与氧消耗相适应，即：灌注与氧合灌注与氧合。灌灌注与氧合的目的是维持与改善全身与各器官组织的新陈代注与氧合的目的是维持与改善全身与各器官组织的新陈代谢，而代谢的底物以及部分代谢过程的调理谢，而代谢的底物以及部分代谢过程的调理,营养支持是营养支持是重要的手段。重要的手段。现代临床营养支持通过代谢调理和免疫功能调节，从结构现代临床营养支持通过代谢调理和免疫功能调节，从结构支持向功能支持发展，发挥着支持向功能支持发展，发挥着“药理学营养药理学营养”的重要作用的重要作用，成为现代危重病治疗的重要组成部分。重症病人营养支持的总目标重症病人营养支持的总目标供给细胞代谢所需要的能量与营养底物供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与维持组织器官结构与功能功能；通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归影响疾病的发展与转归，这是实现重症病人营养支持的总目标。总目标。营养支持并不能完全阻止和逆转重症病人严重应激的分解代谢状态和人体组成改变。病人对于补充的蛋白质的保存能力很差。合理的营养支持，可减少净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防治其并发症。重症病人营养支持原则重症病人营养支持原则推荐意见推荐意见1 1：重症病人重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，常合并代谢紊乱与营养不良，需需要给予营养支持要给予营养支持。推荐意见推荐意见2 2：重症病人的营养支持应：重症病人的营养支持应尽早开始尽早开始。推荐意见推荐意见3 3：重症病人的营养支持应：重症病人的营养支持应充分到考虑受损器充分到考虑受损器官的耐受能力官的耐受能力。推荐意见推荐意见1 1：重症病人常合并代谢紊乱：重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，与营养不良，需要给予营养支持需要给予营养支持严重应激后机体代谢率明显增高，出现一系列代谢紊乱，体重丢失平均0.5-1.0 kg/d，机体营养状况迅速下降及发生营养不良（体重丢失10）是重症病人普遍存在的现象，并成为独立因素影响危重症预后。独立因素影响危重症预后。延迟的营养支持延迟的营养支持将导致重症病人迅速出现营养不良，并难以为后期的营养治疗所纠正。此外，营养摄入不足和蛋白质能量负平衡与发生营养不良及血源性感染相关，并直接影响ICU病人的预后。推荐意见推荐意见2 2：重症病人的营养支持应：重症病人的营养支持应尽早开始尽早开始对危重症病人来说，维持机体水、电解质平衡为第一需要维持机体水、电解质平衡为第一需要。在复苏早期、血流动力学尚未稳定或存在严重的代谢性酸中毒阶段，均不是开始营养支持的安全时机。均不是开始营养支持的安全时机。推荐意见推荐意见3 3：重症病人的营养支持应：重症病人的营养支持应充分到考虑受损器官的耐受能力充分到考虑受损器官的耐受能力此外还需考虑不同原发疾病、不同阶段的代谢改变与器官功能的特点。存在严重肝功能障碍，肝性脑病，严重氮质严重肝功能障碍，肝性脑病，严重氮质血症，严重高血糖血症，严重高血糖未得到有效控制等情况下，营养支持很难有效实施。应激性高糖血症应激性高糖血症是ICU病人普遍存在的问题。近年来临床研究表明，任何形式的营养支持（EN、PN），应配合应用胰岛素控制血糖。严格控制血糖水平（110150mg/dL）可明显改善重症病人的预后，使机械通气时间、住ICU时间、MODS发生率及病死率明显下降。营养支持途径与选择原则营养支持途径与选择原则推荐意见4：只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持。肠内营养支持。（EN）推荐意见5：任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养肠外营养，或联合应用肠内营养（PN，PNEN）。经胃肠道途径供给营养应是重症经胃肠道途径供给营养应是重症病人首先考虑的营养支持途径病人首先考虑的营养支持途径 PNPN与感染性并发症的增加有关，而接受ENEN病人感染的风险比要接受PNPN者为低。早期早期EN,EN,使感染性并发症的发生率降低，住院时间缩短等循证医学研究表明，循证医学研究表明，80%80%的患者可以完全耐受肠内营养（TENTEN）。重症病人肠内营养不耐受的发生率高于普通病人，仅有仅有5050左右接受EN的重症病人可达到目标喂养量（25 kcal/kg BW*day）。危重病人能量补充原则危重病人能量补充原则 推荐意见推荐意见6 6：重症病人急性应激期营养支持应掌握重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡允许性低热卡”原则原则 （20-25kcal/kg20-25kcal/kgdayday）在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-30-35 kcal/kg35 kcal/kgdayday）。）。允许性低热卡允许性低热卡合并全身感染病人合并全身感染病人，第一周为25 kcal/kgday，第二周增加至40 kcal/kgday 创伤患者创伤患者 第一周为30 kcal/kgday，某些病人第二周可高达55 kcal/kgday。大手术后大手术后 能量消耗为基础能量需要（BMR）的1.251.46倍。应激早期应激早期 合并有全身炎症反应的急性重症病人，能量供给在2025 kcal/kg/day，低热卡喂养低热卡喂养-避免营养支持相关的并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等。能量供给原则须注意的几点问题能量供给原则须注意的几点问题病情稳定后的能量补充需要适当的增加，目标喂养可达目标喂养可达303035 kcal/kg35 kcal/kgdayday，否则将难以纠正病人的低蛋白血症。对ICU病人来说，在肝肾功能受损情况下，营养底物的代谢与排泄均受到限制，供给量超过机体代谢负荷，将加重供给量超过机体代谢负荷，将加重代谢紊乱与脏器功能损害代谢紊乱与脏器功能损害。肥胖的重症病人应根据其理想体重计算所需能量根据其理想体重计算所需能量。根据营养治疗管理方案营养治疗管理方案，有助于使更多的病人达到目标能量供给，和提高肠内营养所占的比例以及保证ENEN的有效实施。推荐意见1：重症病人在条件允许时应尽早开始肠内营养条件允许时应尽早开始肠内营养肠内营养支持（肠内营养支持（ENEN）指征If gut is working,use itIf gut is working,use it胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正常摄食的胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正常摄食的重症病人，应重症病人，应优先优先考虑给予肠内营养考虑给予肠内营养，只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养。通过优化的肠内营养管理措施（如：空肠营养、促胃肠动力药等），早期肠内营养早期肠内营养是可行的。因此，重症病人在条件允许情况下，应尽早使用肠内营养。通常早期肠内营养早期肠内营养是指：“进入ICU 24-48小时内”，并且血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症的情况下开始肠道喂养。肠内营养禁忌症肠内营养禁忌症当重症病人出现肠梗阻、肠道缺血肠梗阻、肠道缺血时，肠内营养往往造成肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔；严重腹胀或腹腔间室综合症严重腹胀或腹腔间室综合症时，肠内营养增加腹腔内压力，高腹压将增加返流及吸入性肺炎的发生率，并使呼吸循环等功能进一步恶化,因此，在这些情况下避免避免使用肠内营养。对于严重腹胀、腹泻严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善的病人，建议暂暂时停用肠内营养时停用肠内营养。推荐意见2：对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人，宜选择经空肠营养经空肠营养。肠内营养支持（肠内营养支持（ENEN）指征4-2管饲途径管饲途径肠内营养的途径根据病人的情况可采用鼻胃管、鼻胃管、鼻空肠鼻空肠、经皮内镜下胃造口（percutaneous endoscopic gastrostomy,PEG)、经皮内镜下空肠造口术（percutaneous endoscopic jejunostomy,PEJ）、术中胃/空肠造口，经肠瘘口等途径进行肠内营养。管饲途径适应症及优缺点管饲途径适应症及优缺点经鼻胃管途径经鼻胃管途径：常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短时胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间管饲即可过渡到口服饮食的病人间管饲即可过渡到口服饮食的病人。优点是简单、易行简单、易行。缺点是返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的发生率增加。返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的发生率增加。经鼻空肠置管喂养经鼻空肠置管喂养：优点在于因导管通过幽门进入十二指肠或空肠，使返流与误吸的发生率降低返流与误吸的发生率降低，病人对肠内营养对肠内营养的耐受性增加的耐受性增加。但要求在喂养的开始阶段，营养液的渗透开始阶段，营养液的渗透压不宜过高压不宜过高。管饲途径选择管饲途径选择重症病人往往存在胃肠动力障碍，EN时容易导致胃潴留、胃潴留、呕吐和误吸。呕吐和误吸。与经胃喂养相比，经空肠喂养能减少上述情况与肺炎的发、经空肠喂养能减少上述情况与肺炎的发、提高重症病人的热卡和蛋白的摄取量，同时缩短达到目标提高重症病人的热卡和蛋白的摄取量，同时缩短达到目标肠内营养量的时间肠内营养量的时间，因此，有条件的单位可常规经空肠营养。在条件受限条件受限的单位，建议对不耐受经胃营养或有返流和误不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险吸高风险的重症病人选择经空肠营养，这些情况包括：胃胃潴留、连续镇静或肌松、肠道麻痹、急性重症胰腺炎病人潴留、连续镇静或肌松、肠道麻痹、急性重症胰腺炎病人或需要鼻胃引流的病人。或需要鼻胃引流的病人。推荐意见3：重症病人在接受肠内营养（特别经胃）肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位半卧位，最好达到3045度。肠内营养支持（肠内营养支持（ENEN）指征4-3推荐意见4：经胃肠内营养经胃肠内营养的重症病人应定期监测胃内残留量胃内残留量。肠内营养支持（肠内营养支持（ENEN）指征4-4肠内营养的管理与肠道喂养安全性评估肠内营养的管理与肠道喂养安全性评估 重症病人往往合并胃肠动力障碍，头高位可以减少误吸，头高位可以减少误吸，及其相关肺部感染的可能性及其相关肺部感染的可能性。研究发现研究发现ICUICU病人半卧位较病人半卧位较平卧位时，呼吸机相关性肺炎的发生率明显下降（平卧位时，呼吸机相关性肺炎的发生率明显下降（5%vs 5%vs 23%23%，p p 0.050.05）。）。经胃营养病人经胃营养病人应严密检查胃腔残留量严密检查胃腔残留量，避免误吸的危险，通常需要每每6 6小时后抽吸一次腔残留量小时后抽吸一次腔残留量，如果潴留量如果潴留量200ml200ml，可维持原速度，如果潴留量，可维持原速度，如果潴留量100ml100ml增加输注速增加输注速度度20ml/hr20ml/hr，如果残留量，如果残留量200ml200ml，应暂时停止输注或降低，应暂时停止输注或降低输注速度。输注速度。在肠内营养输注过程中，对肠内营养耐受不良（胃潴留对肠内营养耐受不良（胃潴留200ml200ml、呕吐）的病人、呕吐）的病人,以下措施有助增加对肠内营养的耐受性：可促胃肠动力药物可促胃肠动力药物；肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓浓度应由稀到浓；使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增；在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养的耐受。在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养的耐受。肠内营养的管理与肠道喂养安全性评估 途径选择肠内营养途径肠内营养途径误吸危险误吸危险有有无无鼻空肠管或鼻空肠管或鼻十二指肠管鼻十二指肠管鼻胃管鼻胃管经经皮皮内内镜镜下下空空肠肠置置管管（PEJ）经经皮皮内内镜镜下下胃胃造口（造口（PEG）时间长于时间长于6周周肠内营养配方配配 方方主要主要营营养物养物组组成成特特 点点适用病人适用病人碳水碳水化合化合物物氮氮 源源脂脂 肪肪整蛋白整蛋白配方配方双糖完整蛋白长链或中链脂肪酸营养完全，可口，价廉胃肠道消化功能正常者预预消化消化配方配方糊精短肽或短肽+氨基酸植物油易消化、吸收，少渣胃肠道有部分消化功能者单单体配方体配方葡萄糖结晶氨基酸植物油易消化，吸收用于消化功能障碍患者免疫免疫营营养配养配方方双糖完整蛋白植物油添加谷氨酰胺、鱼油等创伤病人、大手术后病人匀匀浆浆膳膳蔗糖牛奶鸡蛋植物油营养成分全面，接近正常饮食肠道的消化吸收功能要求较高，基本上接近于正常功能组组件膳件膳单一的营养成分适合补充某一营养成分低糖高脂配低糖高脂配方方双糖完整蛋白植物油脂肪提供50以上热卡适合糖尿病、通气功能受限的重症病人高能配方高能配方双糖完整蛋白植物油热卡密度高适合限制液体摄入的病人膳食膳食纤维纤维配配方方双糖完整蛋白植物油添加膳食纤维适合便秘或腹泻的重症病人制剂选择论点3项2级研究比较了高脂高脂/低糖营养低糖营养与标准制剂的疗效，高脂低糖肠内营养制剂能降低呼吸功能衰竭病人的机械通气时间，降低呼吸功能衰竭病人的机械通气时间，并能很好控制重症病人的血糖并能很好控制重症病人的血糖，但在死亡率、感染率或住院时间上无显著差异。1项研究比较了标准肠内营养制剂和低脂肠内营养制剂对重症病人预后的影响，两者对预后无显著差异，但低脂制剂能低脂制剂能显著减少重症病人肺炎的发生率。显著减少重症病人肺炎的发生率。尽管高脂配方高脂配方有利于血糖控制，但其安全性有待进一步证实。营养选择病人能经口进食吗病人能经口进食吗?肠外营养肠外营养消化吸收功能？消化吸收功能？预消化配方预消化配方肠道功能问题？（腹泻便秘）肠道功能问题？（腹泻便秘）膳食纤维配方膳食纤维配方高血糖？高血糖？低糖配方低糖配方高血脂？高血脂？低脂配方低脂配方需要限制水的摄入？需要限制水的摄入？高热卡配方高热卡配方标准配方标准配方是是是是是是是是是是有有无无否否胃肠是否有功能？胃肠是否有功能？经口进食经口进食(能摄入80以上的营养)否否否否否否否否能能否否COPD推荐意见推荐意见1 1：慢性阻塞性肺疾病合并呼衰病人应尽早给予：慢性阻塞性肺疾病合并呼衰病人应尽早给予营养支持，并首选肠内营养。营养支持，并首选肠内营养。推荐意见推荐意见2 2：慢性阻塞性肺疾病病人营养支持中，应适当：慢性阻塞性肺疾病病人营养支持中，应适当降低非蛋白热卡中碳水化合物的比例。降低非蛋白热卡中碳水化合物的比例。过多的热量与碳水化合物的摄入都会导致呼吸商增高，增加患者的呼吸负荷，并可造成撤机困难。有研究应用商品化的营养制剂作为COPD病人膳食的一部分（三种营养素提供热量分别为：蛋白质蛋白质16.7%16.7%，脂肪，脂肪55.1%55.1%，碳水化合物，碳水化合物28.2%28.2%），），可以改善病人的血气指标，并显著改善肺功能（FEV1）。ARDS1ARDS病人多存在严重的高分解代谢严重的高分解代谢，短期内即可出现混合型营养不良。ARDS病人其REE可达到预计值的1.5-2倍。由于大多大多ARDSARDS病病人需要机械通气治疗，这也可使人需要机械通气治疗，这也可使REEREE增加。增加。ARDS患者体内的肌糖原和肝糖元分解加速，脂肪大量氧化脂肪大量氧化，随即瘦体组织大量分解，各种结构及功能蛋白被迅速消耗，并同时伴随着血糖的升高，机体对糖的利用减低机体对糖的利用减低，血清白蛋白下降，谷氨酰胺明显减少，血中氨基酸比例的失调氨基酸比例的失调。ARDSARDS治疗过程中常因限制液体的输入而影响早期的营养支治疗过程中常因限制液体的输入而影响早期的营养支持持。大量含磷的能量物质（ATP）被消耗，各种离子消耗的增加，摄入的不足，分布的异常，可使病人出现低钾，低钙，低磷，低镁，低钠，低氯等表现和对某些微量元素的需求增加。ARDSARDS病人严重的氧化应激消耗了大量的抗氧化物质。病人严重的氧化应激消耗了大量的抗氧化物质。ARDS2尽早实施营养支持可降低上机时间，缩短住尽早实施营养支持可降低上机时间，缩短住ICUICU时间时间，如病人肠道功能允许，应早期给予肠内营养。并采取充分的措施避免返流和误吸，因为误吸本身就可导致ARDS的发生。有研究表明ARDSARDS病人的营养支持中应用肠内营养并联合病人的营养支持中应用肠内营养并联合GLAGLA以及一些抗氧化物质以及一些抗氧化物质，可以提高体内的抗氧化水平，防止脂质过氧化损害，减少BALF（支气管肺泡灌洗液）中中性粒细胞数量，减低肺泡的通透性，改善气体交换，缩短上机时间和ICU停留时间，减少进一步的器官功能损伤。心功能不全早期肠内营养符合正常生理，营养支持可选则热卡密度较营养支持可选则热卡密度较高的营养配方高的营养配方.采用高热量密度采用高热量密度(1.0-1.5kcal/ml)(1.0-1.5kcal/ml)的营养配方的营养配方。一般提供20-30kcal/kg.d。过高的葡萄糖/胰岛素摄入通常认为能增加心脏葡萄糖供应，糖：脂比例通常选择7:3或6:4；氮0.16g/kg.d，热氮比一般为100150:1。中长链(MCT/LCT)混合脂肪乳剂、充足的维生素和微量元素通常认为更有益于心功能不全病人。推荐意见：心衰病人的营养支持宜选择热卡密度较高的营推荐意见：心衰病人的营养支持宜选择热卡密度较高的营养配方，适当增加碳水化合物比例，并严密监测心脏功能。养配方，适当增加碳水化合物比例，并严密监测心脏功能。精氨酸推荐意见5：添加精氨酸的肠内营养对创伤和手术创伤和手术后病人有益。（C级）推荐意见6：严重感染严重感染的病人，肠内营养不应添加精氨酸（B级）鱼油添加鱼油（0.10.2g/kgd）的营养支持有助于改善腹部感染与创伤病人的预后。推荐意见推荐意见7 7：对：对ARDSARDS、创伤与腹部感染、创伤与腹部感染的重症病人，营养的重症病人，营养支持时可添加药理剂量的鱼油。（支持时可添加药理剂量的鱼油。（B B级）级）应激性高血糖应激性高血糖推荐意见：任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素强化胰岛素治疗，严格控制血糖水平150mg/dl，并应避免低血糖发生。（A级）市售的肠内营养制剂能量kcal/1000ml蛋白质g/L脂肪g/L碳水化合物g/L特 点安素10003535137整蛋型肠内营养制剂 粉剂瑞素10003834138整蛋型肠内营养制剂 瑞代9003432120缓释淀粉为碳水化合物来源，适用于糖尿病及应激性高血糖病人瑞先15005658188含膳食纤维瑞能130058.572104高脂肪、高能量、低碳水化合物，癌症病人的肠内营养，含有-3脂肪酸、维生素A、C、E，能改善免疫功能瑞高15007558170高蛋白、高能量、易于消化的脂肪，适用于液体入量受限的病人百普力10004010188短肽型（含有一定量氨基酸）能全力1000（1 cal/ml）4039123整蛋白制剂 多种规格：0.75 kcal/ml、1 kcal/ml、1.5 kcal/ml能全素10004039123整蛋白制剂 粉剂益菲佳15006392105高能量高脂肪低糖营养配方，适用于COPD呼吸衰竭病人 整蛋益力佳100042.554.485高纤维、低糖营养配方，适用于糖尿病及应激性高血糖病人维沃100038.32.78205.67氨基酸型肠内营养制剂结束，谢谢！