血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理--副本ppt课件.pptx

血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理 主 要 内 容v建立血管通路前的评价建立血管通路前的评价v建立血管通路的时机建立血管通路的时机v血管通路类型的选择血管通路类型的选择v血管通路功能的评价血管通路功能的评价v血管通路并发症及其防治血管通路并发症及其防治建立血管通路前的病史评价建立血管通路前的病史评价病病 史史 临床意义临床意义中心静脉插管史中心静脉插管史 中心静脉狭窄中心静脉狭窄优势手优势手 采用非优势侧，采用非优势侧，减少对生活影响减少对生活影响起搏器安装史起搏器安装史 中心静脉狭窄中心静脉狭窄严重充血性心衰史严重充血性心衰史 瘘管改变心输出量和血液动力学瘘管改变心输出量和血液动力学外周血管穿刺史外周血管穿刺史 损害造瘘血管床损害造瘘血管床糖尿病史糖尿病史 损害造瘘血管床结构损害造瘘血管床结构抗凝或凝血疾病史抗凝或凝血疾病史 影响瘘管血流通畅影响瘘管血流通畅血管通路史血管通路史 影响瘘管重建影响瘘管重建瓣膜病或假体植入瓣膜病或假体植入 影响通路相关感染率影响通路相关感染率上臂、颈部、胸部手术或外伤史上臂、颈部、胸部手术或外伤史 影响通路部位选择影响通路部位选择接受活体肾移植接受活体肾移植 临时通路即可临时通路即可建立血管通路前的体格检查建立血管通路前的体格检查相关性相关性动脉系统动脉系统 外周血管搏动征外周血管搏动征 动脉质量影响瘘管部位选择，动脉质量影响瘘管部位选择，必要时彩超检查必要时彩超检查 Allen Allen试验试验 阳性，禁止建立桡阳性，禁止建立桡A-A-头头V V内瘘内瘘静脉系统静脉系统 是否水肿是否水肿 提示提示V V回流问题，影响回流问题，影响 瘘管部位选择和制作瘘管部位选择和制作 检查静脉走行检查静脉走行 利于选择理想静脉利于选择理想静脉 前臂粗细前臂粗细 可能影响造瘘部位选择可能影响造瘘部位选择 中心中心V V或外周或外周V V插管插管 可能引起狭窄或损害造瘘血管床可能引起狭窄或损害造瘘血管床 上臂、颈部、胸部手术或外伤史上臂、颈部、胸部手术或外伤史 可能影响通路部位选择可能影响通路部位选择 心血管评价心血管评价 心衰证据心衰证据 血管通路可能影响心输出量血管通路可能影响心输出量 内内 容容多普勒超声或影像学（多普勒超声或影像学（DSADSA、CTACTA或或MRIMRI）检）检查查v既往多次造瘘史既往多次造瘘史v因残余肾不适于造影者（因残余肾不适于造影者（MRI）主 要 内 容v建立血管通路前的评价建立血管通路前的评价v建立血管通路的时机建立血管通路的时机v血管通路类型的选择血管通路类型的选择v血管通路功能的评价血管通路功能的评价v血管通路并发症及其防治血管通路并发症及其防治DOQIDOQI指南指南建议建立血管通路时机建议建立血管通路时机l 自体自体AVFAVF：GFRGFR25ml/min,Scr 442umol/L 25ml/min,Scr 442umol/L 1 1年内需透析年内需透析l 人造血管内瘘：透析前至少人造血管内瘘：透析前至少3 36 6周周l 插管：透前进行插管：透前进行主主 要要 内内 容容v建立血管通路前的评价建立血管通路前的评价v建立血管通路的时机建立血管通路的时机v血管通路类型的选择血管通路类型的选择v血管通路功能的评价血管通路功能的评价v血管通路并发症及其防治血管通路并发症及其防治血管通路的类型血管通路的类型v自体动静脉内瘘自体动静脉内瘘v人造血管内瘘人造血管内瘘v带涤纶套长期导管带涤纶套长期导管v临时血管通路临时血管通路自体动静脉内瘘的优势自体动静脉内瘘的优势v更高的通畅率更高的通畅率v更少的相关干预更少的相关干预v更少的并发症更少的并发症v更低的医疗费用更低的医疗费用腕部腕部 桡动脉头静脉内瘘桡动脉头静脉内瘘 鼻咽窝桡动脉头静脉内瘘鼻咽窝桡动脉头静脉内瘘 尺动脉贵要静脉内瘘尺动脉贵要静脉内瘘肘部肘部 肱动脉头静脉或贵要静脉内瘘肱动脉头静脉或贵要静脉内瘘 肱动脉肘正中静脉内瘘肱动脉肘正中静脉内瘘 桡动脉头静脉内瘘桡动脉头静脉内瘘自体动静脉内瘘的部位自体动静脉内瘘的部位p透析血流量透析血流量(至少至少200ml/min)200ml/min)p管口径足够大以便于穿刺管口径足够大以便于穿刺p足够的长度以便于行双针穿刺足够的长度以便于行双针穿刺p局麻下手术简单局麻下手术简单p感染和血栓等并发症少感染和血栓等并发症少p尽可能长的使用寿命尽可能长的使用寿命理想的理想的AVF AVF 应具有下列特征应具有下列特征动静脉内瘘成形术吻合方式吻合方式：吻合方式：连续连续或或间间断外翻式断外翻式缝缝合，用合，用6-6-08-0 08-0 血管血管缝缝合合线线。术术 式：式：1.1.端端-端吻合端吻合 2.2.端端-侧侧吻合（吻合（）3.3.侧侧-侧侧吻合吻合鼻烟窝AVF鼻烟窝AVF鼻烟窝AVF鼻烟窝AVF鼻烟窝AVF鼻烟窝AVF鼻烟窝AVF头静脉-桡动脉AVF钛轮钉内瘘吻合器人造血管内瘘常用血管部位人造血管内瘘常用血管部位动动 脉脉 静静 脉脉 腕部桡腕部桡A A 肘窝肱肘窝肱A A上臂下肱上臂下肱A A肘正中肘正中V V近端头近端头V V远端头远端头V V肘部贵要肘部贵要V V上臂贵要上臂贵要V V人造血管内瘘的建立和类型人造血管内瘘的建立和类型v患者血管条件差，患者血管条件差，AVFAVF无法建立，应选择无法建立，应选择AVGAVGvPTFEPTFE是目前最好的合成血管材料是目前最好的合成血管材料v建立人造血管方式有直型、袢型或弯型建立人造血管方式有直型、袢型或弯型v建立袢型和弯型人造血管内瘘首选前臂和上臂建立袢型和弯型人造血管内瘘首选前臂和上臂v具体采用何种方式，由患者解剖情况、医生技术具体采用何种方式，由患者解剖情况、医生技术和透析时间决定和透析时间决定袢型人造血管内瘘袢型人造血管内瘘袢型人造血管内瘘袢型人造血管内瘘为永久性血管通路成熟提供时间为永久性血管通路成熟提供时间 自身自身A-VA-V内瘘内瘘(至少至少1 1个月，理想的个月，理想的3 43 4月月)PTFE PTFE人造血管人造血管(3 6(3 6周周)暂时性血管通路暂时性血管通路(需要需要3 3周以上的血液透析周以上的血液透析)急性肾衰急性肾衰 短期内接受肾移植短期内接受肾移植 短期内接受腹膜透析短期内接受腹膜透析作为血管通路的补充作为血管通路的补充 血管通路失败血管通路失败 人造血管修复或置换人造血管修复或置换永久性血管通路永久性血管通路 严重周围血管病严重周围血管病 心输出量低心输出量低 长期留置导管的适应症及长期留置导管的适应症及用途用途长期留置导管的优缺点长期留置导管的优缺点 优优 点点 缺缺 点点 可广泛使用可广泛使用 血栓形成和感染发生率高血栓形成和感染发生率高 可在多个可在多个 部位插入部位插入 有永久性中心静脉狭窄或闭塞的风险有永久性中心静脉狭窄或闭塞的风险 不需要成熟时间不需要成熟时间 不舒适、不美观不舒适、不美观 透析时不需要静脉穿刺透析时不需要静脉穿刺 比其他血管通路使用寿命短比其他血管通路使用寿命短 无心肺再循环无心肺再循环 血流量低，需要更长的透析时间血流量低，需要更长的透析时间 置管简便易行置管简便易行 放置和置换价格低廉放置和置换价格低廉 能提供数月的血管通路能提供数月的血管通路 纠正血栓性并发症容易纠正血栓性并发症容易 临时性血管通路中心静脉导管中心静脉导管（股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉）动静脉直接穿刺动静脉直接穿刺桡动脉、肱动脉、股静脉临时血管通路置管适应症临时血管通路置管适应症有透析指证的急性肾损伤有透析指证的急性肾损伤急性药物或毒物中毒需透析治疗急性药物或毒物中毒需透析治疗有可逆因素的慢性肾衰竭基础上肾功能急性加重有可逆因素的慢性肾衰竭基础上肾功能急性加重内瘘成熟前需要透析的患者内瘘成熟前需要透析的患者内瘘栓塞或感染需临时通路过渡内瘘栓塞或感染需临时通路过渡腹膜透析、肾移植患者因病情需要的临时血液透析腹膜透析、肾移植患者因病情需要的临时血液透析主主 要要 内内 容容v建立血管通路前的评价建立血管通路前的评价v建立血管通路的时机建立血管通路的时机v血管通路类型的选择血管通路类型的选择v血管通路功能的评价血管通路功能的评价v血管通路并发症及其防治血管通路并发症及其防治血管通路功能的评价 要求所有内瘘必须成熟后才能使用，减少穿刺渗漏形成血肿的风险，以便达到处方的血流量要求；当瘘管满足“3个6原则”特征时（流量大于600ml/min，直径大于0.6cm，皮下深度小于0.6cm）；血管边界清晰可见，瘘管就可以使用。主主 要要 内内 容容v建立血管通路前的评价建立血管通路前的评价v建立血管通路的时机建立血管通路的时机v血管通路类型的选择血管通路类型的选择v血管通路功能的评价血管通路功能的评价v血管通路并发症及其防治血管通路并发症及其防治血管通路并发症血管通路并发症v血管通路相关感染血管通路相关感染v血管通路狭窄和血栓形成血管通路狭窄和血栓形成v动脉瘤形成动脉瘤形成血管通路相关感染血管通路相关感染vDOQI2000DOQI2000指南：指南：初次初次AVFAVF感染率感染率1%1%，AVGAVG感染率感染率10%10%对于对于PCPC（长期导管），全身感染率的目标（长期导管），全身感染率的目标值值3 3月月10%,110%,1年年50%36h,36h,拔拔管；部分导管局部未受损害患者，可用导丝引导管；部分导管局部未受损害患者，可用导丝引导更换导管，继续用抗生素更换导管，继续用抗生素3 3周周AVFAVF狭窄和血栓的治疗狭窄和血栓的治疗v当当AVFAVF狭窄狭窄50%50%管腔时，可用扩张或手术修复，目标：管腔时，可用扩张或手术修复，目标：扩张扩张6 6月后通畅率月后通畅率5050；手术修复后残留狭窄；手术修复后残留狭窄30%30%；如；如效果应考虑手术矫正效果应考虑手术矫正vAVFAVF血栓形成较血栓形成较AVGAVG低得多，但治疗困难，手术或扩张效低得多，但治疗困难，手术或扩张效果均欠佳果均欠佳人造血管内瘘狭窄和血栓治疗人造血管内瘘狭窄和血栓治疗v无血栓形成的狭窄，可用无血栓形成的狭窄，可用PTAPTA或手术修复或手术修复 理想目标理想目标：PTA6PTA6月后通畅率月后通畅率5050；手术修复后残留；手术修复后残留狭窄狭窄30%30%v伴血栓形成的狭窄，可用外科切开取栓，药物溶栓伴血栓形成的狭窄，可用外科切开取栓，药物溶栓治疗治疗 理想目标理想目标：PTAPTA溶栓：溶栓：3 3月有效率月有效率4040；手术切开：；手术切开：6 6月有效率月有效率5050，1 1年年4040v抗血小板治疗对预防抗血小板治疗对预防AVGAVG血栓可能无明显作用血栓可能无明显作用长期留置导管功能不良长期留置导管功能不良v一般认为，导管血流量一般认为，导管血流量300ml/min人造血管直径人造血管直径2 2倍倍v影响人造血管表面血供影响人造血管表面血供v瘤体感染瘤体感染静脉回流障碍手肿胀分流过大分流过大相对狭窄相对狭窄静脉分枝多静脉分枝多回流障碍回流障碍静脉堵塞静脉堵塞治 疗外科干预（缩狭吻合口减少血流量、结扎分支、扩张狭窄静脉、闭塞内瘘等）小小 结结v建立血管通路前，必须询问病史、进行体格检查及建立血管通路前，必须询问病史、进行体格检查及必要的辅助检查，以了解血管情况必要的辅助检查，以了解血管情况.v建立血管通路的时机是建立血管通路的时机是GFR25ml/minGFR25ml/minv选择血管通路的一般顺序是自体选择血管通路的一般顺序是自体A-VA-V内瘘、人造血内瘘、人造血管内瘘和长期留置导管，特殊情况例外管内瘘和长期留置导管，特殊情况例外.v血管通路使用过程中，需要定期评价血管通路功能血管通路使用过程中，需要定期评价血管通路功能v感染、血栓形成及动脉瘤是血管通路常见并发症，感染、血栓形成及动脉瘤是血管通路常见并发症，需及早发现、及时处理需及早发现、及时处理.谢谢 谢！谢！