版睾丸肿瘤诊疗指南ppt课件.ppt

睾丸恶性肿瘤约占男性肿瘤1%。过去的30年以来，工业化国家睾丸肿瘤的发病率有增加的趋势，但我国没有确切的统计数字，一般认为亚洲国家的发病率较低。睾丸恶性肿瘤一般分为生殖细胞瘤和非生殖细胞瘤两大类，其中生殖细胞瘤占95%。生殖细胞瘤又分为精原细胞瘤和非精原细胞瘤，其中精原细胞瘤占40%，非精原细胞瘤占60%。许多研究提示睾丸肿瘤的发生可能与隐睾、创伤、内分泌障碍、遗传等诸多因素有关，但都缺乏足够证据。由于睾丸恶性肿瘤诊断时分期明确，手术、放化疗的联合应用，目前其治愈率非常高。鉴于睾丸精原细胞瘤的治疗与放疗关系密切，故本章主要讨论这类睾丸肿瘤。解剖与淋巴转移途径 睾丸为腹腔器官，属男性内生殖器官。在胚胎发育过程中，从腹膜后生殖嵴的位置经过腹股沟管下降至阴囊。睾丸表面有一层坚厚的纤维膜-白膜覆盖，因此，睾丸肿瘤细胞很少穿透白膜侵犯阴囊。睾丸淋巴结的分布主要集中在胸1到腰4水平，淋巴网分为深层和浅层，深层淋巴引自睾丸实质及副睾，沿精索上行到达腹膜后，顺腰大肌上行，于第4腰椎水平跨过输尿管，再分支向上向内注入腹主动脉旁淋巴结和下腔静脉淋巴结;右侧终止于右肾动脉之下、腹主动脉与下腔静脉之间的淋巴结，左侧终止于左肾动脉、腹上动脉与左输尿管之间的淋巴结。浅层为睾丸鞘膜和阴囊皮肤的淋巴引流，汇集于腹股沟淋巴结，再沿着髂淋巴链上行。睾丸肿瘤淋巴转移的第一站是腹主动脉旁淋巴结而不是腹股沟淋巴结或盆腔淋巴结，只有阴囊或睾丸白膜受侵时才发生腹股沟淋巴结转移。血液转移常见的部位为肺和肝。临床表现 主要表现为：睾丸逐渐增大的无痛性肿块，也有20%的患者表现睾丸疼痛，原因可能是睾丸内出血或坏死；或自觉睾丸沉重，阴囊、下腹部或腹股沟有牵拉感；如为隐睾者，可表现为盆腔内或腹股沟区逐渐增大的肿块。辅助检查 超声检查对临床怀疑睾丸肿瘤或者体检未发现睾丸肿块时，应该进行睾丸B超声检查。B超主要用来确定睾丸肿块和探测对侧睾丸是否有肿块，判别肿块是位于睾丸内还是睾丸外。另外B超可探测锁骨上区是否有淋巴结转移。腹腔CT扫描由于腹主动脉旁淋巴结是睾丸肿瘤淋巴转移的第一站，腹腔CT扫描能够准确判断腹主动脉旁淋巴结是否有转移。非精原细胞瘤患者建议胸腔CT扫描以排除纵隔和肺部肿块。肿瘤标志物 甲胎蛋白（AFP）AFP是一种70 kD糖蛋白，由睾丸卵黄囊细胞（yolk sac cell），肝脏和胃肠道细胞分泌产生，其半衰期5-7天。有50%-70%非精原细胞瘤患者的AFP升高，精原细胞瘤患者一般AFP正常。人绒膜促性腺激素（-hCG）-hCG 半衰期2-3天，据报道，40-60%的非精原细胞瘤患者和30%精原细胞瘤患者血清-hCG均升高。如果精原细胞瘤患者在睾丸切除术后血清-hCG仍然高，预示肿瘤残存。乳酸脱氢酶(LDH)LDH在睾丸肿瘤中的特异性较低，但是在转移性患者中，其预后价值较大，能够反应肿瘤负荷和肿瘤增长速度。80%的转移性精原细胞瘤患者和60%非精原细胞瘤患者血清LDH升高。其他的肿瘤标志物还有神经特异性烯醇酶（neuro-specific enolase，NSE)和碱性磷酸酶等，但不常用。应该在睾丸切除术前和术后1周内分别检测肿瘤标志物以动态观察其水平。分期 临床上使用的睾丸肿瘤分期有多个分期系统，不同的医院可能采用不同的分期系统，为了方便交流，建议统一使用UICC睾丸肿瘤的TNM分期。2010年UICC睾丸肿瘤的TNM分期仍然沿用了2002年的版本，未做修改。在UICC睾丸肿瘤TNM分期中，将肿瘤标志物AFP，-hCG和LDH与分期挂钩。简单的临床分期为：I期指肿瘤局限于睾丸，无淋巴结或远处转移；II期指膈下淋巴结转移；III期指膈上淋巴结转移或远处转移。睾丸肿瘤的TNM分期（UICC2002）见表。睾丸肿瘤的TNM分期（UICC2002）T-T-原发肿瘤（睾丸切除术后）原发肿瘤（睾丸切除术后）pT0:pT0:无原发肿瘤证据无原发肿瘤证据pTis:pTis:原位癌原位癌pT1:pT1:肿瘤局限于睾丸和附睾，无血管和淋巴管侵肿瘤局限于睾丸和附睾，无血管和淋巴管侵润；肿瘤可侵犯白膜，但未侵犯睾丸鞘膜润；肿瘤可侵犯白膜，但未侵犯睾丸鞘膜pT2:pT2:肿瘤局限于睾丸和附睾，合并血管和淋巴管肿瘤局限于睾丸和附睾，合并血管和淋巴管侵润；肿瘤侵透白膜并侵犯睾丸鞘膜侵润；肿瘤侵透白膜并侵犯睾丸鞘膜pT3:pT3:肿瘤侵及精索，有或无血管和淋巴管侵润肿瘤侵及精索，有或无血管和淋巴管侵润pT4:pT4:肿瘤侵及阴囊，有或无血管和淋巴管侵润肿瘤侵及阴囊，有或无血管和淋巴管侵润N-区域淋巴结（临床）NX 无法做检查N0 无区域淋巴结转移N1 转移淋巴结最大直径2cm，或多个转移淋巴结，但最大直径不超过2cmN2 转移淋巴结最大直径超过2cm，不超过5cm；或者多个转移淋巴结，但最大直径超过2cm，不超过5cmN3 转移淋巴结最大直径大于5cmM-远处转移M0 无远处转移M1a 非区域淋巴结转移或肺转移M1b 超过非区域淋巴结或肺转移以外的远处转移血清肿瘤标记物（S,serum tumour markers）SX:无法提供标记物S0:标记物水平在正常范围S1:乳酸脱氢酶（LDH）小于1.5倍正常值，hCG5000mlu/ml,AFP50,000 mlu/ml或AFP10,000ng/ml治疗 睾丸切除术是睾丸恶性肿瘤标准治疗方式。一般情况下，应该先行睾丸切除术，然后才进行下一步治疗。精原细胞瘤的术后治疗主要取决于肿瘤的临床分期。早期非精原细胞瘤可选择等待观察或者腹膜后淋巴结清扫术（RPNLD）或化疗，晚期则以全身化疗为主。睾丸切除术所有睾丸恶性肿瘤都应行经腹股沟高位睾丸切除术,即在腹股沟内环处结扎、切断精索，然后取出睾丸和附睾。严禁经阴囊睾丸切除术或者经阴囊睾丸穿刺术，因为这两种方式都破坏了睾丸肿瘤原来的淋巴引流途径，致使睾丸肿瘤的淋巴引流改道至腹股沟淋巴结。放射治疗 根治性睾丸切除术后的辅助放疗主要针对精原细胞瘤而言。精原细胞瘤术后放疗的靶区包括腹主动脉旁淋巴结和髂外淋巴结区域，即CTV包括主动脉腔静脉间隙、主动脉前区、主动脉旁淋巴结，同侧髂外淋巴引流区。纵隔区域，腹股沟疤痕，腹股沟淋巴结，和同侧阴囊通常不必预防性照射。常规照射 定位方法 患者仰卧，模拟机透视下找到照射野中心，测出中心体厚的厚度，升床至中心体厚厚度的1/2（SAD技术），拍摄00和1800定位片2张，记录升床高度，用划线水在患者体表标记定位中心。在定位片上勾画照射范围，做整体档铅或者用MLC。采用6-15 MV-X线，前后平行对穿野照射。腹主动脉旁照射野（para-aortic field）的野界：上界：T11下缘。下界：L5下缘。两侧界：患侧肾门，健侧腰椎横突，即体中线各旁开4-5cm。腹主动脉旁和同侧髂淋巴结照射野狗腿野（dog-leg field）又称曲棍野（hockey stick field）的设野：上界：T11下缘。两侧界：患侧：肾门垂线，健侧：腰椎横突。即大体相当体中线各旁开4-5cm。健侧再在L5下缘至闭孔内缘垂线与耻骨联合上2 cm交点之连线，患侧向下延伸至L4下缘与髋臼外缘连线。然后，健侧沿闭孔内缘和患侧髋臼外缘垂直向下。下界：闭孔下缘。腹主动脉旁照射野 狗腿野 三维适形照射患者在定位前1小时口服1000ml水+泛影葡胺20ml以显影小肠。仰卧于腹部平架上，双手抱肘置于额前，体膜固定腹、盆腔。CT模拟机下扫描，扫描范围为照射范围上下各5cm,层距5mm。CTV勾画靶区包括主动脉腔静脉间隙、主动脉前区、主动脉旁淋巴结；根据分期再决定包括或包括不同侧髂外淋巴引流区。分期治疗 I期精原细胞瘤约75%精原细胞瘤患者属I期，无论采用何种治疗方法，5年肿瘤相关生存率达98%-99%。目前的治疗选择有术后等待观察、腹主动脉旁野照射、或辅助化疗。术后等待观察：I期精原细胞瘤睾丸切除术后只有15%-20%的病例存在复发风险，即便复发，绝大部分病例都能通过化疗或放疗成功挽救，因此并不会影响总生存率，故术后等待观察也是I期精原细胞瘤睾丸切除术后的治疗选择。但其缺点是需要定期、长时间随诊（10年以上），每次随访均要求做腹腔和盆腔CT扫描，花费较高。腹主动脉旁野照射腹主动脉旁野照射精原细胞瘤对放疗非常敏感，多年来，一直采用狗腿野放疗，精原细胞瘤对放疗非常敏感，多年来，一直采用狗腿野放疗，其复发率不到其复发率不到3%3%，但也观察到有以下毒副作用：急性胃肠，但也观察到有以下毒副作用：急性胃肠道反应发生率达道反应发生率达60%60%，靶区内胃肠道和膀胱的第二原发肿瘤，靶区内胃肠道和膀胱的第二原发肿瘤发生率增加，有可能影响生育等。由于精原细胞瘤的主要淋发生率增加，有可能影响生育等。由于精原细胞瘤的主要淋巴引流是腹主动脉旁和肾门淋巴结，许多学者提出疑问，巴引流是腹主动脉旁和肾门淋巴结，许多学者提出疑问，I I期期睾丸精原细胞瘤术后放疗是否要包括盆腔淋巴结，仅照射腹睾丸精原细胞瘤术后放疗是否要包括盆腔淋巴结，仅照射腹主动脉旁和肾门淋巴结是否可行。主动脉旁和肾门淋巴结是否可行。19991999年，英国医学研究委年，英国医学研究委员会（员会（Medical Research Council Medical Research Council，MRC)TE10MRC)TE10试验表明试验表明I I期睾丸精原细胞瘤术后，期睾丸精原细胞瘤术后，无论采取狗腿野照射，还是腹主动无论采取狗腿野照射，还是腹主动脉旁野照射方法，患者长期的无复发生存率和总生存率相似；脉旁野照射方法，患者长期的无复发生存率和总生存率相似；而采用腹主动脉旁野照射还可以减少急性毒性反应（恶性、而采用腹主动脉旁野照射还可以减少急性毒性反应（恶性、呕吐、和骨髓抑制），精子数量恢复的时间短。呕吐、和骨髓抑制），精子数量恢复的时间短。20042004年，德年，德国国ClassenJClassenJ等报告了更大样本的随机研究，结果与等报告了更大样本的随机研究，结果与TE10TE10试试验一致。因此，目前认为，淋巴引流没有受到破坏的验一致。因此，目前认为，淋巴引流没有受到破坏的I I期睾丸期睾丸精原细胞瘤术后，采用腹主动脉旁野照射是标准的治疗方式。精原细胞瘤术后，采用腹主动脉旁野照射是标准的治疗方式。照射剂量照射剂量DT20Gy/10fDT20Gy/10f。辅助化疗辅助化疗由于由于I I期睾丸精原细胞瘤术后患者期睾丸精原细胞瘤术后患者5 5年生存率非常高，年生存率非常高，尽管采取省略同侧髂淋巴结照射野的腹主动脉旁野尽管采取省略同侧髂淋巴结照射野的腹主动脉旁野照射方法，仍然有一些急性期和晚期并发症，因此，照射方法，仍然有一些急性期和晚期并发症，因此，放射肿瘤学者探讨了辅助化疗取代放疗的可行性。放射肿瘤学者探讨了辅助化疗取代放疗的可行性。20042004年，年，MRC TE 19/EORTC 30982MRC TE 19/EORTC 30982试验比较了试验比较了I I期精原细胞瘤术后单药卡铂化疗与放疗的疗效，结期精原细胞瘤术后单药卡铂化疗与放疗的疗效，结果：中位随访果：中位随访4 4年，两组在复发率、复发时间、生年，两组在复发率、复发时间、生存率方面无差别。存率方面无差别。20082008年，该试验更新了随访结果，年，该试验更新了随访结果，认为认为1 1个周期卡铂化疗与放疗相比，在防止复发的个周期卡铂化疗与放疗相比，在防止复发的效果方面无差异，但化疗组患者的毒性反应比放疗效果方面无差异，但化疗组患者的毒性反应比放疗组患者要低。组患者要低。20102010年年NCCNNCCN指南和指南和20102010年年ESMOESMO指指南都推荐南都推荐1 1个周期卡铂（个周期卡铂（AUC7AUC7）化疗作为）化疗作为I I期精原细期精原细胞瘤术后辅助治疗方式。胞瘤术后辅助治疗方式。IIa和IIb期精原细胞瘤这两个期别的精原细胞瘤可以选择放疗，IIb期还可选择EP方案化疗（VP-16和顺铂）。放疗范围应当包括腹主动脉旁和同侧盆腔淋巴引流区即狗腿野照射。建议给予剂量DT30Gy/15f，然后缩野，予肿瘤区补量DT6Gy/3f。IIb期化疗方案为3个周期PEB方案，如果患者有肺气肿或肺活量低，可以选择PE方案，4个周期。PE方案：Etoposide 100mg/m2，d1-5；Cisplatin 20mg/m2，d1-5。21天为1个周期。IIc和III期精原细胞瘤目前的标准治疗是3个周期BEP方案或4个周期EP方案化疗。伴器官转移（肺转移除外）的III期精原细胞瘤采用4个周期BEP方案化疗。BEP方案：cisplatin 20 mg/m2(3060 min)，d15；etoposide 100 mg/m2(3060 min),d15;bleomycin 30 mg，IV,d1,8，15。放疗副反应精原细胞瘤盆腔、腹腔照射后的毒性反应与照射剂量相关，急性期主要为胃肠道反应如恶心、呕吐、腹痛腹泻等，骨髓抑制表现为粒细胞或血小板减少；晚期并发症主要有胃溃疡、放射性肠炎、第二原发癌和不育。譬之良医，病万譬之良医，病万变，药亦万亦万变。病病变而而药不不变，向之寿民，今，向之寿民，今为殇子矣。子矣。吕不不韦吕氏春秋氏春秋 谢谢！