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哮喘病例考核哮喘病例考核山西医科大学第二医院呼吸内科山西医科大学第二医院呼吸内科临床床药师培培训基地受基地受训学学员原原银霞霞 支气管哮喘支气管哮喘是一种由多种是一种由多种细胞胞（包括气道的炎症（包括气道的炎症细胞和胞和结构构细胞）胞）和和细胞胞组分介分介导的慢性气道炎症性的慢性气道炎症性疾病。其慢性炎症与气道高反疾病。其慢性炎症与气道高反应性性相关，通常出相关，通常出现广泛多广泛多变的可逆性的可逆性气流受限，并可引起喘息、气急、气流受限，并可引起喘息、气急、胸胸闷、咳嗽等症状的反复、咳嗽等症状的反复发作，症作，症状在夜状在夜间和清晨尤其明和清晨尤其明显。现病史 患者患者为中年女性，患者中年女性，患者40年前，因年前，因“感感冒冒”后开始出后开始出剧咳、喘息。此后常于气咳、喘息。此后常于气候候变冷、冷、闻到油烟及吸烟味后到油烟及吸烟味后发作，急作，急性性发作作时常夜常夜间加重，喘息明加重，喘息明显且不能且不能平卧，有夜平卧，有夜间憋醒憋醒经历。2004年确年确诊为“支气管哮喘支气管哮喘”和和“过敏性鼻炎敏性鼻炎”，新，新近因气候原因，近因气候原因，咳嗽伴喘息咳嗽伴喘息症状加重，症状加重，于当地医院治于当地医院治疗10余天，未余天，未见好好转，于，于08年年6月月13日入住我院。日入住我院。既往病史：既往病史：2004年确年确诊为“支气管哮支气管哮喘喘”和和“过敏性鼻炎敏性鼻炎”，2006年曾行年曾行阑尾切除尾切除术。既往用既往用药史：史：抗生素（具体不祥）、激抗生素（具体不祥）、激素（具体不祥）、沙丁胺醇、舒利迭素（具体不祥）、沙丁胺醇、舒利迭。家族史：家族史：无无 过敏史：敏史：无无 不良嗜好（烟酒、不良嗜好（烟酒、药物依物依赖）：无无临床诊断要点临床诊断要点1 症状：症状：患者咳嗽伴喘息，急性患者咳嗽伴喘息，急性发作作时常常夜夜间加重，喘息明加重，喘息明显且不能平卧，有夜且不能平卧，有夜间憋醒憋醒经历。2 体征：体征：患者叩患者叩诊呈清音，听呈清音，听诊双肺呼吸双肺呼吸音粗，可音粗，可闻及哮及哮鸣音，以右肺音，以右肺较明明显。3 诱因：因：气候气候转冷，冷，闻到油烟及吸烟味常到油烟及吸烟味常为发作作诱因。因。4 实验室及器械室及器械检查：肺功能：肺功能：激激发前：小气道阻塞性疾病。激前：小气道阻塞性疾病。激发后：吸入乙后：吸入乙酰甲胆碱甲胆碱4%，FEV1下降下降23.4%，PEF下降下降28.2%，激，激发试验严重重（+）。）。血气分析：血气分析：pH7.43 PCO241mmHg PO267mmHg血常血常规：白白细胞（胞（WBC）14.54*109/l 嗜中性粒嗜中性粒细胞胞12.17*109 嗜中性粒嗜中性粒细胞百分比（胞百分比（NE%）83.71%(50-70)出院出院诊断：断：支气管哮喘急性支气管哮喘急性发作，作，过敏性敏性鼻炎，鼻炎，阑尾切除尾切除术后后 治治疗药物明物明细6.13 0.9%氯化化钠注射液注射液100ml 注射用注射用哌拉西林舒巴坦拉西林舒巴坦 1.25*4 ivgtt Bid 6.18停停10%葡萄糖注射液葡萄糖注射液100ml 多索茶碱注射液多索茶碱注射液0.1*2 ivgtt Bid 6.18停停10%葡萄糖注射液葡萄糖注射液100ml 氨溴索注射液氨溴索注射液15mg*10 ivgtt Qd 6.17停停0.9%氯化化钠注射液注射液100ml 注射用甲注射用甲泼尼尼龙40mg ivgtt Qd 6.15停停布地奈德溶液布地奈德溶液2ml 特布他林溶液特布他林溶液1ml 泵雾化化 4次次/日日 6.18停停0.9%氯化化钠注射液注射液20ml 超声超声雾化化3次次/日日 6.18停停6.15 0.9%氯化化钠注射液注射液100ml 注射用甲注射用甲泼尼尼龙20mg ivgtt Qd 6.18停停实验室和器械检查 肺功能：肺功能：激激发前：小气道阻塞性疾病。前：小气道阻塞性疾病。激激发后：吸入乙后：吸入乙酰甲胆碱甲胆碱4%，FEV1下降下降23.4%，PEF下降下降28.2%，激激发试验严重（重（+）。）。胸部正位片胸部正位片:未未见明明显异常异常血气分析：血气分析：pH7.43 PCO241mmHg PO267mmHg血常血常规:WBC14.54*109/l 嗜中性粒嗜中性粒细胞胞12.17*109 淋巴淋巴细胞百分比胞百分比11.72%嗜中性粒嗜中性粒细胞百分比胞百分比83.71%痰培养：痰培养：正常菌群正常菌群ESR:5mm/h(0-20)即刻血糖即刻血糖:5.6mmol/l心心电图:正常正常腹部彩超腹部彩超:轻度脂肪肝，胆、胰、脾及双度脂肪肝，胆、胰、脾及双肾未未见明明显异常异常用用药分析分析1 抗炎：抗炎：糖皮糖皮质激素是当前控制哮喘激素是当前控制哮喘发作最作最有效的有效的药物。甲物。甲泼尼尼龙 静脉滴注，布地静脉滴注，布地奈德奈德为雾化吸入治化吸入治疗。2 解解痉、平喘、平喘静脉滴注多索茶碱静脉滴注多索茶碱，2受体激受体激动剂特布他林特布他林雾化吸入，化吸入，扩张支气管平滑肌。支气管平滑肌。3 祛痰祛痰静脉滴注氨溴索注射液，生理静脉滴注氨溴索注射液，生理盐水超水超声声雾化可以湿化气道，促化可以湿化气道，促进粘痰溶解，促粘痰溶解，促进痰液排出。痰液排出。4 抗感染治抗感染治疗患者白患者白细胞、嗜中性粒胞、嗜中性粒细胞百分比升胞百分比升高，高，说明哮喘急性明哮喘急性发作合并感染，作合并感染，给予广予广谱抗生素抗生素哌拉西林舒巴坦抗感染治拉西林舒巴坦抗感染治疗。住院期住院期间药学学监护住院期住院期间应告知患者：告知患者：1 多索茶碱在在滴注多索茶碱在在滴注过程中要控制滴速程中要控制滴速（20d/min），以免引起），以免引起头晕、心悸、血、心悸、血压剧降等不良反降等不良反应。2 布地奈德布地奈德为糖皮糖皮质激素，告知患者激素，告知患者雾化化后都要及后都要及时用清水漱口，避免用清水漱口，避免药液残留液残留于咽喉部引起声音嘶于咽喉部引起声音嘶哑和口腔咽喉部念和口腔咽喉部念珠菌感染。珠菌感染。住院期住院期间应关注患者：关注患者：1 菌群失菌群失调：哌拉西林舒巴坦拉西林舒巴坦为内内酰胺胺类广广谱抗生素，且患者入院前已使用用抗生素抗生素，且患者入院前已使用用抗生素十余天，此次住院十余天，此次住院还同同时使用激素，因此使用激素，因此在用在用药期期间应注意注意监测大便次数，以免引大便次数，以免引起菌群失起菌群失调。患者住院期。患者住院期间大便正常，口大便正常，口腔未出腔未出现白斑。白斑。2 血血压：多索茶碱、甲多索茶碱、甲泼尼尼龙可引起血可引起血压波波动，应密切关注患者血密切关注患者血压变化。患者住院化。患者住院期期间血血压均正常，均正常，Bp 120/70mmHg、Bp 124/80mmHg Bp 130/78mmHg。3 心率：心率：多索茶碱、特布他林均可引起心悸、多索茶碱、特布他林均可引起心悸、心率失常等不良反心率失常等不良反应，应关注患者的心率。关注患者的心率。患者住院期患者住院期间心率正常，基本上心率正常，基本上78次次/分左分左右。右。4 血糖：血糖：甲甲泼尼尼龙可引起血糖波可引起血糖波动，应关注关注血糖血糖变化。即刻血糖：化。即刻血糖：5.6mmol/L，6.14测得得5.72mmol，均，均为正常。正常。5 手指震手指震颤：特布他林可引起手指震特布他林可引起手指震颤，其，其发生率可达生率可达20%-30%。若出。若出现应停停药，换药。6 中枢神中枢神经系系统兴奋：甲甲泼尼尼龙可引起激可引起激动，不安，甚至影响睡眠，若影响睡眠，可不安，甚至影响睡眠，若影响睡眠，可给予予马来酸来酸氯苯那敏，每晚一片。苯那敏，每晚一片。患者于患者于6月月18日出院日出院时一般情况良好，一般情况良好，无不适主无不适主诉，咳嗽、喘息症状完全控制，咳嗽、喘息症状完全控制，听听诊双肺呼吸音清，未双肺呼吸音清，未闻及干、湿性及干、湿性啰音。音。出院用出院用药 福莫特福莫特罗布地奈德粉吸入布地奈德粉吸入剂(信必可信必可)2喷/次次2次次/日日吸入吸入 茶碱茶碱缓释片片0.1*24T 0.1 2次次/日日口服口服 马来酸来酸氯苯那敏片苯那敏片4mg 4mg 每晚一次每晚一次口服口服出院用出院用药分析分析 1 信必可都保（布地奈德福莫特信必可都保（布地奈德福莫特罗干粉吸干粉吸入入剂）为复方制复方制剂，布地奈德，布地奈德为糖皮糖皮质激素激素,具有抗炎、抗具有抗炎、抗过敏、降低气道高反敏、降低气道高反应性、提高性、提高受体敏感性的作用，福莫特受体敏感性的作用，福莫特罗是一个是一个长效效选择性性2受体激受体激动剂（LABA），起效迅速，支气管松弛作用），起效迅速，支气管松弛作用强而持久，而持久，2 茶碱是磷酸二茶碱是磷酸二酯酶抑制抑制剂，具有松弛支，具有松弛支气管平滑肌，起到抗炎、解气管平滑肌，起到抗炎、解痉、平喘的、平喘的作用。作用。3 马来酸来酸氯苯那敏苯那敏为抗抗过敏敏药，可，可以抑制以抑制过敏介敏介质释放，抑制多种炎放，抑制多种炎性性细胞的活性，降低哮喘患者的气胞的活性，降低哮喘患者的气道高反道高反应性。性。出院出院药学学监护 1 告知患者告知患者药物正确服法：福莫特物正确服法：福莫特罗布地奈布地奈德粉吸入德粉吸入剂(信必可信必可)2吸吸/次次每每12小小时一一次，吸入；茶碱次，吸入；茶碱缓释片每次一粒，每片每次一粒，每12小小时一次，口服；一次，口服；马来酸来酸氯苯那敏每晚一片，苯那敏每晚一片，口服。口服。茶碱茶碱缓释片服用片服用时要整片吞服，不可要整片吞服，不可掰开或嚼碎。开或嚼碎。告知患者福莫特告知患者福莫特罗布地奈德粉吸入布地奈德粉吸入剂(信必可信必可)的正确使用方法的正确使用方法 2 请随身携随身携带福莫特福莫特罗布地奈德粉吸入布地奈德粉吸入剂(信必可信必可)，以便用于哮喘急性，以便用于哮喘急性发作后作后缓解症解症状。状。3 由于茶碱的由于茶碱的“治治疗窗窗”窄（有效、安全窄（有效、安全的血的血药浓度范度范围应在在6-15mg/L）、代）、代谢存存在在较大的个体差异，建大的个体差异，建议患者最好在用患者最好在用药一周后一周后测血血药浓度，以便及度，以便及时调整用量，整用量，防止不良反防止不良反应的的发生。用生。用药期期间避免合用避免合用西米替丁、大西米替丁、大环内内酯类、喹诺酮类药物。物。4 扑扑尔敏有敏有镇静作用，如用静作用，如用药期期间出出现嗜睡、疲嗜睡、疲劳、口干、咽干、咽痛，、口干、咽干、咽痛，不必恐慌，此乃不必恐慌，此乃药物不良反物不良反应。避。避免与具有免与具有镇静作用的静作用的药物合用，如物合用，如苯巴比妥、地西泮等。苯巴比妥、地西泮等。出院教育出院教育1 患者患者应相信通相信通过长期、期、规范的治范的治疗，可以有效地控制哮喘。可以有效地控制哮喘。2 规律服律服药，不可随意停，不可随意停药，定期复，定期复查，评估病情和治估病情和治疗效果，医效果，医师根根据据GINA方方针调整用整用药。