肖和平主任多重耐药结核病PPT课件.ppt

多重耐药性结核病多重耐药性结核病肖和平肖和平上海市肺科医院上海市肺科医院近年来，对多重耐药性结核病近年来，对多重耐药性结核病的认识得以进一步延伸，的认识得以进一步延伸，随着多耐药结核病（随着多耐药结核病（PDR-TBPDR-TB）和广泛耐药结核病（和广泛耐药结核病（XDR-TBXDR-TB）的理念相继出台，基本上统一了的理念相继出台，基本上统一了既往在耐多药结核病（既往在耐多药结核病（MDR-TBMDR-TB）概念上的认识分歧。概念上的认识分歧。多重耐药性结核病的分类多重耐药性结核病的分类难治性难治性TBTB多重耐药多重耐药TBTB的危害性的危害性高死亡率高死亡率TBTB卷土重来卷土重来我国是多重耐药最为严重的国家我国是多重耐药最为严重的国家MDR-TB流行趋势流行趋势MTBMTB耐药机制耐药机制生物学适应学说生物学适应学说遗传学说遗传学说选择学说选择学说耐药基因耐药基因 多重耐药多重耐药MTBMTB株是株是MTBMTB对单个药对单个药物的耐药基因突变累积而成物的耐药基因突变累积而成rpoBrpoBkatGkatGinhAinhAkasAkasArrsrrspncApncAembBembBgyrAgyrAgyrBgyrB菌型鉴定和药敏试菌型鉴定和药敏试菌型鉴定和药敏试菌型鉴定和药敏试验证实患者所染致验证实患者所染致验证实患者所染致验证实患者所染致病菌为病菌为病菌为病菌为MTBMTBMTBMTB并对多种并对多种并对多种并对多种抗结核药物耐药即抗结核药物耐药即抗结核药物耐药即抗结核药物耐药即可作出诊断可作出诊断可作出诊断可作出诊断MolecularMolecularGeneticGeneticmethodsmethods 基因芯片技术基因芯片技术诊断诊断诊断相关事项评估诊断相关事项评估用药情况用药情况标本采集标本采集实验检查实验检查临床表现临床表现X X线检查线检查组织检查组织检查多重耐药性结核病的治疗多重耐药性结核病的治疗multiple measuresmultiple measuresindividual regimens of chemotherapyindividual regimens of chemotherapyimmune immune therapytherapyinterventiinterventionontherapytherapysurgery therapysurgery therapy中医中药中医中药化学治疗化学治疗 仍是控制多重耐药结核病的仍是控制多重耐药结核病的主要手段主要手段PrinciplesPrinciplesconsult the drug using history and consult the drug using history and drug susceptibility test;drug susceptibility test;establish individual regimens establish individual regimens according to drug susceptibility according to drug susceptibility test;test;choose two to three sensitive drugs choose two to three sensitive drugs or those have never been used or those have never been used before;before;regulate the dosage the quantity of regulate the dosage the quantity of combined medicine related to the combined medicine related to the status of HIV;status of HIV;pay attention to the course and pay attention to the course and methods;methods;DOT or hospitalization.DOT or hospitalization.THANK YOUSUCCESS2024/2/26 周一13可编辑国内可选择的部分化疗药物国内可选择的部分化疗药物氧氟沙星氧氟沙星O O 环丙沙星环丙沙星C C 左氧氟沙左氧氟沙星星L L司帕沙星司帕沙星Sp Sp 莫西沙星莫西沙星M M 加替沙星加替沙星G G利福喷汀利福喷汀Re Re 利福布汀利福布汀RbRb卡那霉素卡那霉素K K 丁胺卡那霉素丁胺卡那霉素A A 卷曲霉素卷曲霉素CpCp丙硫异烟胺丙硫异烟胺丙硫异烟胺丙硫异烟胺Pt Pt Pt Pt 环丝氨酸环丝氨酸环丝氨酸环丝氨酸Cs Cs Cs Cs 氯法齐明氯法齐明氯法齐明氯法齐明CfCfCfCf阿齐霉素阿齐霉素At At 克拉霉素克拉霉素Ct Ct 罗红霉罗红霉素素RtRt对氨水杨酸钠对氨水杨酸钠P P 对氨水杨酸异烟肼对氨水杨酸异烟肼PaPa氨苄青霉素氨苄青霉素氨苄青霉素氨苄青霉素/克拉维酸克拉维酸克拉维酸克拉维酸AuAuAuAu正在研制开发的最新药物正在研制开发的最新药物利福拉吉（利福拉吉（rifalazil,RFZrifalazil,RFZ）泰利霉素（泰利霉素（telithromycintelithromycin）二芳基喹啉类药物：二芳基喹啉类药物：R207910 R207910 硝基咪唑吡喃类药物：硝基咪唑吡喃类药物：PA-824 PA-824 噁唑酮类：利奈唑胺噁唑酮类：利奈唑胺（linezolidlinezolid）二胺类：二胺类：SQ109SQ109吡咯类化合物：吡咯类化合物：BM212 BM212 MDRTBMDRTB化疗方案举例化疗方案举例已耐或估计已耐或估计 强化期强化期 继续期继续期已耐药物已耐药物 药物药物 最低用药月数最低用药月数 药物药物 最低用药月数最低用药月数H+R+S FQ+Z+E+PTH+A 3 FQ+Z+E H+R+S FQ+Z+E+PTH+A 3 FQ+Z+E 1818H+R+E+S FQ+Z+PTH+A+1X 3 FQ+PTH+1X H+R+E+S FQ+Z+PTH+A+1X 3 FQ+PTH+1X 2121H+R+S+Z FQ+E+PTH+A+1X 3 FQ+PTH+1X H+R+S+Z FQ+E+PTH+A+1X 3 FQ+PTH+1X 2121H+R+E+S+Z FQ+PTH+A+2X 3 FQ+PTH+2X H+R+E+S+Z FQ+PTH+A+2X 3 FQ+PTH+2X 2121说明：1、方案书写范例：3FZEPtA/18FZE=强化期3个月使用一种氟喹诺酮类药物、吡嗪酰胺、乙 胺丁醇、丙硫异烟胺和阿米卡星，继续期18个月使用一种氟喹诺酮类药物、吡嗪酰胺 和乙胺丁醇。2、仅同时耐HR者按同时耐HRS对待。3、F：FQs，推荐直接使用MXFX；考虑到社会经济学以及管理等方面的因素，一般采用口 服用药。4、X：经药物敏感试验或既往用药史评估后认为仍然敏感的药物，或从未使用过的药物。5、SM、AK、CPM的选用顺序是SMAKCPM，其中一种入选后的连续应用时间不宜超 过3个月。6、强化期结束时痰菌仍不能阴转时，需延长强化期，直至痰菌阴转后方可进入继续期，此 时继续期的疗程不得少于18个月。7、需定期观察痰结核分枝杆菌、血象、肝肾功能的动态变化，以便适时调整治疗方案。8、本表所列耐药种类虽仅限于耐第一线抗结核药物，对于耐第二线抗结核药物者，仍可参 考本意见的原则选用合适的化疗药物联合治疗。PDRTB、XDRTB治疗原则治疗原则主要药物剂量与不良反应主要药物剂量与不良反应*药 物 每日用药剂量(mg)主要不良反应 49kg 50kg 60kg 极限量 AK(A)300 400 600 听神经和肾脏损害 CPM(Cm)500 750 1000 1000 同上，血电解质异常 PTH(Pt)500 600 800 1000 胃肠反应，肝功能损害 关节疼痛，口感金属味 CYC(Cy)500-750 1000 中枢神经系统反应 PAS（P）8000-12000 胃肠反应，肝毒性 Pa 800 1000 1200 同上，轻 FQ 发育中的软骨损害 OFLX(O)400 600 800 800 消化道不适，头疼，焦虑 CPFX（Ci）1000-1500 震颤，鹅口疮，皮疹 LVFX(V)300 400 600 600 光敏反应 SPFX（Sp）300-400 MXFX 400 力百汀(AU)过敏反应，凝血功能障碍 针剂 2400-4800 消化道不适 片剂 1250-2500 CFM 100-300 恶心，头晕，皮肤红染 皮肤瘙痒 RFB 300-450 中性白细胞减少 血小板减少，肝炎 葡萄膜炎，狼疮综合症*本表中未列出的常用抗结核药物请参考1999年版全国结核病防治工作手册。序贯与静脉冲击疗法序贯与静脉冲击疗法 H+P/D OH+P/D O或或V V针剂针剂/片剂片剂 AUAU针剂针剂/片剂片剂提高血药浓度提高血药浓度 增强杀菌效果增强杀菌效果 有利于病例管理（如有利于病例管理（如DOTDOT）Knock out all the Knock out all the factors linking to factors linking to PreventionPrevention*DOTS减少耐药突变基因的发生 获得性耐药从14%减少到2.1%，*复发率可从20.9%减少 到5.5%*原发耐药从13%减少到 6.7%源头DOTSDOTS DOTS is the most effective is the most effective maneuver to prevent maneuver to prevent multi-drug resistantmulti-drug resistant tuberculosis tuberculosisDOTS-PlusDOTS-Plus推出更切合实际情况的推出更切合实际情况的IIIIII类肺结核病人的类肺结核病人的化疗方案化疗方案ModificationModificationof the target siteof the target siteof the drugsof the drugs 多重耐药性结核病是结核病中最为严重的一种类多重耐药性结核病是结核病中最为严重的一种类 型；型；目前还缺乏快速、准确、标准的诊断方法；目前还缺乏快速、准确、标准的诊断方法；治疗治疗PDR-TBPDR-TB和和MDR-TBMDR-TB要注意保证足够数量的有效药要注意保证足够数量的有效药 物和足够长的疗程；物和足够长的疗程；鉴于化疗效果的有限性，免疫、介入、外科手术鉴于化疗效果的有限性，免疫、介入、外科手术 以及中医中药等其它综合治疗手段可酌情选用。以及中医中药等其它综合治疗手段可酌情选用。在没有更有效的抗结核新药问世以前，在没有更有效的抗结核新药问世以前，XDR-TBXDR-TB已成已成 为不治之症，可适当给予人道方面的处理为不治之症，可适当给予人道方面的处理,当前的当前的 关键措施在于阻断关键措施在于阻断PDR-TBMDR-TBXDR-TBPDR-TBMDR-TBXDR-TB；DOTS-PlusDOTS-Plus是保障是保障PDRTBPDRTB和和MDRTBMDRTB最有效的治疗管理最有效的治疗管理 措施。措施。结束语结束语THANK YOUSUCCESS2024/2/26 周一26可编辑