以ERAS为目标导向的围术期管理.ppt

,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,以ERAS为目标导向的围术期管理,ERAS,（,E,nhanced Recovery After Surgery,）,加速康复外科指为使患者快速康复，在围手术期采取一系列经,循证医学证据,证实有效优化处理办法，以,减轻,患者心理和生理创伤,应激反应,，,从而降低并发症，缩短住院时间，降低再入院风险及死亡风险，同时降低医疗费用,以ERAS为目标导向的围术期管理,2/43,A,Fast-track rehabilition in surgery,外科快速康复方法,B,Enhanced Recovery After Surgery,ERAS Programme,促进外科后康复程序,C,Fast-track surgery,快速康复外科,以ERAS为目标导向的围术期管理,3/43,ERAS,是围术期一系列,有效办法组合,而产生,协同,效果,降低手术应激及并发症,加速病人术后康复,促进病人早日出院,ERAS,关键,降低手术应激及并发症,降低手术应激及并发症,节约医疗资源和成本,提升患者满意度,以ERAS为目标导向的围术期管理,4/43,ERAS,最早在结肠切除术中应用取得成功，现已扩展到各类手术，荟萃分析显示,ERAS,好处多多,BMJ,322:473476,对,ERAS,依从性越高,，患者,获益越大,Arch Surg,146(5):571-577,以ERAS为目标导向的围术期管理,5/43,丹麦,H Kehlet,教授与,1997,年提出,ERAS,概念,丹麦哥本哈根大学,Henrik Kehlet,教授与,1997,年提出,ERAS,概念，,其本人被誉为“快速康复外科”之父。,Henrik Kehlet,教授,Br J Anaesth,1997;78:606-17.,以ERAS为目标导向的围术期管理,6/43,降低创伤及应激,ERAS,理念关键,病理生理学关键标准：降低创伤及应激,Br J Anaesth 1997;78:606-17.,更全方面地重视,微创理念,以ERAS为目标导向的围术期管理,7/43,ERAS,指标评定,中期是指从,离开麻醉复苏室到患者出院,，,以天计算,，观察患者是否能做到生活自理，按照恢复质量评分进行评定。,指从进,入手术室到出麻醉复苏室,，,以小时计算，,观察内容包含生理和生化测定数据，患者是否完全从麻醉中恢复，一直到患者是否能落地，评分按照,Aldrete,麻醉后恢复评分标准,后期是指从,出院后到患者功效和活动完全恢复正常,，,以周或月计算,，以,6,in,行走试验进行评定,早期,中期,晚期,以ERAS为目标导向的围术期管理,8/43,ERAS,内容,术前,患者信息咨询搜集，主要脏器功效改进和优化，戒烟和戒酒，不做肠道准备，给予碳水化合物负荷，,降低胰岛素抵抗和应激反应,术中,优化输液并液体保温，维持正常体温，,局部麻醉，短效阿片类药品，微创手术，降低组织损伤，氧疗，预防性抗生素应用，血栓预防,术后,多模式镇痛，降低阿片类药品用量，预防恶心和呕吐,，预防肠梗阻，早期肠内营养，早期拔出引流管、导尿管和其它各种导管如,中心静脉导管等,，,以ERAS为目标导向的围术期管理,9/43,ERAS,应用多学科,普通外科,1,骨科,2,胸外科,3,泌尿外科,4,妇科,5,以ERAS为目标导向的围术期管理,10/43,术前宣传教育,ERAS,术前准备,1,营养不良筛查和治疗,2,禁食及口服碳水化合物,3,预防性应用抗菌药品,4,预防性抗血栓治疗,5,以ERAS为目标导向的围术期管理,11/43,ERAS,术前准备,个体化宣传教育,是,ERAS,成功是否,独立预后原因,Surg Endosc,26(2):442-450,营养不良,是术后并发症,独立预后原因,筛查与治疗营养不良是术前评定主要内容,欧洲营养与代谢协会,6,个月内体重下降,10%,15%,或更高；,患者进食量低于推荐摄入量,60%,，连续,10 d,；,体重指数,18.5 kg/m2,；,清蛋白,65,岁、肥胖、有吸烟史、支气管哮喘和慢性阻塞性肺疾病等，,推荐术前,1,周至术后,3,个月行雾化吸入糖皮质激素治疗,。,以ERAS为目标导向的围术期管理,22/43,麻醉管理优化,麻醉前评定与处理,心血管,系统和,呼吸,系统功效评定,外科术后急性肾功效不全预后原因：,年纪,56,岁，男性，急诊手术，胸腔和腹腔内手术，需要口服药品或胰岛素治疗糖尿病，充血性心力衰竭，腹水，高血压，术前轻、中度肾功效不全等,。,以ERAS为目标导向的围术期管理,23/43,麻醉管理优化,麻醉前评定与处理,贫血：,贫血,是术后,并发症,和,死亡,独立预后原因,需进行良好术前,评定与处理,治疗优化：患者戒烟、戒酒，主动治疗合并症,力争到达,最正确状态,。,以ERAS为目标导向的围术期管理,24/43,麻醉管理优化,麻醉前评定与处理,麻醉前用药：术前加强与患者交流，减轻患者担心,焦虑情绪，可使用,短效,抗焦虑与镇痛,药品，老年患者应,替换,苯二氮类药品,a,受体激动剂、,B,受体阻滞剂和,NSAIDs,以ERAS为目标导向的围术期管理,25/43,麻醉管理优化,麻醉药品,尽可能使用短效药品,吸入全身麻醉药品：,七氟醚、地氟醚,；,静脉全身麻醉药品：,丙泊酚、依靠咪酯,。老年患者,尽可能防止使用,咪达唑仑,肌松药：首选中效肌松药，如,罗库溴铵、维库溴铵、,顺阿曲库铵,等,防止使用长期有效肌松药,阿片类药品：芬太尼、舒芬太尼及瑞芬太尼等,以ERAS为目标导向的围术期管理,26/43,麻醉管理优化,麻醉方式选择,局部麻醉和区域麻醉,(,包含,神经阻滞,和,椎管内麻醉,),联合麻醉，即,全身麻醉,+,局部麻醉或区域,麻醉是,ERAS,提倡观念，包含,单次腰麻、腹横筋膜,阻滞、局部切口麻醉药品浸润等,各种形,式，同时综合考虑患者,个体情况及具,体手术方式。,Minerva Anestesiol，80(11)：1228-1233,以ERAS为目标导向的围术期管理,27/43,麻醉管理优化,麻醉深度管理,(,提议行麻醉深度监测,),全身麻醉防止术中知晓，防止麻醉过深,吸入麻醉：维持吸入麻醉剂呼气末浓度,0.7,1.3,个,MAC,，,BIS40,60,静脉麻醉：,维持,BIS40,60,老年患者防止长时间,BIS80%,）,吸入,采取,肺保护性机械通气,策略,4,个成串刺激比值,0.9,时方可,拔除气管导管,以ERAS为目标导向的围术期管理,29/43,麻醉管理优化,术中保温,(,提议常规行体温监测,),目标维持患者术中,关键体温,36,被动升温,棉被 袖套,主动升温,预加温、液体加温装置、加温毯、暖风,机等办法。,以ERAS为目标导向的围术期管理,30/43,麻醉管理优化,液体治疗：,目标导向液体治疗,目标,是经过,优化循环容量,以,改进组织灌注,基础量,为,1,2 ml/kg/h,补充,平衡晶体液,，术中失血按,11,复杂性手术,目标导向液体治疗,目标导向液体治疗,：建立血流动力学监测,（,SV,、,CO,、收缩,SPV,、,PPV,等）,后，,以,1,2 ml/kg/h,平衡盐晶体液为基础,血管活性药品,术中首选,平衡盐晶体溶液,。,以ERAS为目标导向的围术期管理,31/43,麻醉管理优化,血糖控制,(,预防高血糖防止低血糖,),术中,胰岛素控制,血糖靠近正常,7.8,10 mmol/L,低血糖血糖,2.8mmol/L,认知功效障碍；,长时,2.2mmol/L,脑死亡,，,全麻镇静患者风险更高,ICU,3d,危重患者，目标,血糖,8.4mmol/L,整形手术，器官移植术后目标,血糖,6.0,8.0mmol/L,其余目标血糖,12.0 mmol/L,脑血管疾病,难以,5.6mmol/L,以下血糖水平，可放宽至,12.0 mmol/L,以ERAS为目标导向的围术期管理,32/43,麻醉管理优化,预防下肢深静脉血栓形成,术前抗凝预防,术中使用,下肢加压装置,以ERAS为目标导向的围术期管理,33/43,麻醉管理优化,术后,恶心呕吐,(PONV),危险原因,女性,PONV,或晕动症病史,非吸烟者,术后,阿片类药品,使用,吸入麻醉药使用,成年人,50,岁,腹腔镜手术方式,PONV,术后发生率,25,35,World J Surg，37(2)：259284,以ERAS为目标导向的围术期管理,34/43,降低,PONV,基础风险推荐策略,局部麻醉,防止全麻,静脉麻醉药,首选丙泊酚,防止使用,吸入麻醉药,适当水化,限制使用,阿片类药品,Anesth Analg,，,118(1),：,85-113,麻醉管理优化,以ERAS为目标导向的围术期管理,35/43,麻醉管理优化,预防性镇痛,是围术期多模式镇痛中,主要步骤,，可抑制外周和中枢敏化，降低术后疼痛强度，降低镇痛药品需求,疼痛管理,多模式镇痛,是联合作用机制不一样,镇痛方法或镇痛药品，镇痛作用协同或相加，,同时每种药品剂量降低，不良反应对应减低,以ERAS为目标导向的围术期管理,36/43,术后相关问题处理标准,早期活动,术后监测,导管管理,切口管理,促进肠功效恢复,术后相关问题,促进患者快速康复,以ERAS为目标导向的围术期管理,37/43,术后相关问题处理标准,引流管留置与拔除,选择性应用各类导管，,尽可能降低使用或尽早拔除，,手术后不推荐,常规使用鼻胃管,应防止使用,导尿管,或尽早拔除，,是住院时间延长,独立预后原因,以ERAS为目标导向的围术期管理,38/43,术后相关问题处理标准,促进肠功效恢复,预防术后肠麻痹,办法,多模式镇痛,降低阿片类药品用量,控制液体入量,实施微创手术,使用选择性外周阿片受体拮抗剂,不留置鼻胃管、咀嚼口香糖,早期进食和下床活动,等,以ERAS为目标导向的围术期管理,39/43,术后相关问题处理标准,尽快恢复经口进食,可降低,感染风险,、,术后,并发症发生率,、,缩短,住院时间,、,不增加,吻合口瘘发生率,早期进食时间,直肠或盆腔,手术患者，术后,4 h,即可进食；,结肠及胃切除术,后,1 d,开始进食进水,胰腺手术,则可依据患者耐受情况在术后,3,4 d,逐步恢复经口进食。,另外还可依据,患者意愿,恢复进食；,以ERAS为目标导向的围术期管理,40/43,出院标准,基本标准为,无需,液体治疗,恢复固体饮食,经口服镇痛药品可,良好止痛,伤口愈合佳，,无感染迹象,器官,功效状态良好,自由活动,以ERAS为目标导向的围术期管理,41/43,出院随访,对,ERAS,患者经过,电话或门诊,指导患者对,切口及引流管护理,对可能并发症应有所预料和警觉，建立,“绿色通道”,随时满足患者,因并发症而,再次入院需求,以ERAS为目标导向的围术期管理,42/43,You!,以ERAS为目标导向的围术期管理,43/43,