北医药物治疗学-脑血管疾病及其治疗PPT课件.ppt

脑血管疾病及其治血管疾病及其治疗CEREBROVASCULAR DISORDERS&THERAPY2011-10-14北京大学药学院 聂1主要内容脑血管疾病概述脑的供血特点（了解）脑血管疾病危险因素及一级预防（掌握）短暂性脑缺血发作及其治疗（掌握）临床基础治疗措施药物治疗脑梗死及其治疗（熟悉）临床基础治疗措施药物治疗2024/2/27 周二2可编辑我国人群死亡原因统计Jiang He,Dongfeng Gu,Xigui Wu,Kristi Reynolds,et al.Major Causes of Death among Men and Women in China.N Engl J Med 2005;353:1124-34.2024/2/27 周二3可编辑脑血管疾病发病率高、死亡率高国内完成的7 城市和21 省农村神经疾病流行病学调查结果显示：城市年发病率、死亡率和时点患病率分别为：219/10 万、116/10 万和719/10 万农村：185/10 万、142/10 万和394/10 万全国每年新发脑卒中约200 万人每年死于脑血管病约150万人与西方发达国家相比，我国脑血管病的发病率和死亡率大大高于心血管疾病中国脑血管病防治指南（2007版）2024/2/27 周二4可编辑脑血管疾病致残率高：据统计，在存活的脑血管病患者中：约有3/4不同程度地丧失劳动能力其中重度致残者约占40%经济负担重全国每年用于治疗脑血管病的费用估计要在100 亿元以上，加上各种间接经济损失，每年因本病支出接近200 亿元人民2024/2/27 周二5可编辑脑血管疾病脑血管病（CVD）各种血管源性脑病变引起的脑功能障碍脑卒中（stroke）急性脑循环障碍迅速导致局限性或弥漫性脑功能缺损的临床事件 2024/2/27 周二6可编辑脑的血液供应2024/2/27 周二可编辑72024/2/27 周二8可编辑左颈总动脉椎动脉基底动脉颈内动脉大脑后动脉大脑中动脉大脑前动脉颈外动脉脑的血液供应两侧大脑前动脉经前交通动脉互相连接两侧大脑前动脉经前交通动脉互相连接 大脑中动脉经后交通动脉与大脑后动脉相通大脑中动脉经后交通动脉与大脑后动脉相通基底动基底动脉环脉环颈动脉颈动脉系统系统椎基底椎基底动脉系统动脉系统颈内动脉颈内动脉大脑前动脉大脑前动脉大脑中动脉大脑中动脉半球前半球前3/53/5椎动脉椎动脉椎基底动脉椎基底动脉小脑上动脉小脑上动脉大脑后动脉大脑后动脉半球后半球后2/52/5、脑干和小脑脑干和小脑 2024/2/27 周二9可编辑椎动脉椎动脉基底动脉基底动脉大脑后动脉大脑后动脉大脑中动脉大脑中动脉颈内动脉颈内动脉大脑前动脉大脑前动脉前交通支前交通支后交通支后交通支2024/2/27 周二10可编辑2024/2/27 周二11可编辑脑的血液供应特点血液循环丰富，无能量储备两条供血途径：双侧颈内动脉和双侧椎动脉侧支循环丰富：Willis环（基底动脉环）血供丰富：占心输出的1/5自动调节分布不均不同部位对缺血、缺氧损害的敏感性不同2024/2/27 周二12可编辑脑血管疾病分类短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作脑梗死脑梗死缺血性缺血性出血性出血性脑出血脑出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血脑栓塞脑栓塞脑血栓形成脑血栓形成2024/2/27 周二13可编辑脑血管疾病病因血管因素动脉硬化：动脉粥样硬化、高血压性小动脉硬化其他血管损害：药物过敏、中毒，外伤等血流动力学因素：高血压：细小动脉硬化；损伤血管内膜，促进动脉粥样硬化低血压：血压突然剧烈下降，造成脑缺血或脑梗死血液成分因素血液病：白血病、红细胞增多症、血小板增多或缺乏血液流变异常：脂质异常、糖尿病2024/2/27 周二14可编辑危险因素-不可干预年龄性别种族家族遗传性2024/2/27 周二15可编辑危险因素-可干预高血压心脏病 糖尿病血脂异常吸烟酗酒肥胖缺乏体育锻炼其它：高同型半胱氨酸血症，颈动脉狭窄，药物（避孕药）等2024/2/27 周二16可编辑卒中风险评估Framingham卒中风险评估（FSP）适用于一级预防评估患者10年后卒中累积风险埃森（ESSEN）卒中风险评分（ESRS)用于二级预防以识别卒中复发的高危患者CHADS2评估房颤患者心源性卒中风险2024/2/27 周二可编辑17卒中风险因素评分-Framingham评估2024/2/27 周二18可编辑卒中风险因素评分-Framingham评估2024/2/27 周二19可编辑卒中危险因素干预一级预防二级预防高发病率高死亡率高致残率2024/2/27 周二20可编辑高血压高血压是脑出血和脑梗死最重要的危险因素尽快建立成年人首诊测量血压制度，30岁以上者每年至少测量血压1次早期或轻度高血压患者首先采用改变生活方式治疗，3个月效果不佳加用药物治疗中度高血压：饮食+生活方式+持续药物治疗降压目标：普通140/90mmHg合并糖尿病/肾病：130/80mmHg老年人收缩压150mmHg,视情况而定2024/2/27 周二21可编辑心脏病各种类型的心脏病都与脑卒中密切相关，调整其他血管危险因素后，单独心房颤动可以使卒中风险增加34倍40岁以上成年人定期体检，早发现房颤积极治疗房颤，预防卒中的发生2024/2/27 周二22可编辑糖尿病糖尿病是脑血管病重要的危险因素有心脑血管病危险因素的人应定期检测血糖，必要时测定糖化血红蛋白（HbA1c）和糖化血浆白蛋白。首先控制饮食、加强体育锻炼，23 个月血糖控制仍不满意者,应选用口服降糖药或使用胰岛素治疗。目标：血糖控制空腹7，非空腹70-99%同侧斑块溃疡高度心脏栓子来源半球TIA年龄65男性上次TIA在24小时内其他危险因素低度危险颈动脉狭窄50%无斑块溃疡无或轻度心脏栓子来源非半球 TIA年龄65女性上次TIA在6个月以上极少或无危险因素 2024/2/27 周二37可编辑TIA患者预后-ABCD2评分Age 60?Yes+1BP 140/90 mmHg at initial evaluation?Yes+1Clinical Features of the TIA:Unilateral Weakness+2 Speech Disturbance without Weakness+1 Duration of Symptoms?10-59 minutes+1 60 minutes+2Diabetes Mellitus in Patients History?Yes+1Higher ABCD2 score predicts patients most likely to have true transient ischemic attack.Josephson SA,Sidney S,Pham TN,Bernstein AL,Johnston SC.Stroke.2008 Nov;39(11):3096-8.Epub 2008 Aug 7.2024/2/27 周二38可编辑TIA患者预后-ABCD2评分0-3 points:Low Risk.2-Day Stroke Risk:1.0%.7-Day Stroke Risk:1.2%.90-Day Stroke Risk:3.1%.4-5 points:Moderate Risk.2-Day Stroke Risk:4.1%.7-Day Stroke Risk:5.9%.90-Day Stroke Risk:9.8%.6-7 points:High Risk.2-Day Stroke Risk:8.1%.7-Day Stroke Risk:11.7%.90-Day Stroke Risk:17.8%.Validation and refinement of scores to predict very early stroke risk after transient ischaemic attack.Johnston SC,Rothwell PM,Nguyen-Huynh MN,Giles MF,Elkins JS,Bernstein AL,Sidney S.Lancet.2007 Jan 27;369(9558):283-92.2024/2/27 周二39可编辑治疗最重要的是寻找和治疗中风的危险因素2024/2/27 周二40可编辑治疗积极治疗病因，控制危险因素积极治疗高血压、心脏病、糖尿病、血脂异常等干预其他危险因素戒烟适当饮酒，忌酗酒适度体育锻炼肥胖者减轻体重合理饮食2024/2/27 周二41可编辑治疗积极治疗病因，控制危险因素干预其他危险因素高同型半胱氨酸血症：对高半胱氨酸血症患者，可考虑应用叶酸和维生素B 族予以治疗 干预代谢综合征干预颈动脉狭窄口服避孕药：对35 岁以上的吸烟女性同时伴有脑血管病危险因素的女性中，应尽量避免长期应用口服避孕药。2024/2/27 周二42可编辑TIA预防性药物治疗抗血小板聚集抗血小板聚集药物物抗凝治抗凝治疗药物物降降纤治治疗药物物改善血循改善血循环 药物物2024/2/27 周二43可编辑抗血小板聚集药物 抑制血小板聚集而抑制血栓的发生和发展，在缺血性脑血管病的预防中发挥着重要的作用：在脑血栓形成过程中，血小板参与了主要反应在血栓形成早期，有抑制纤溶的作用已证实对有卒中危险因素的患者行抗血小板治疗能有效预防中风对TIA 尤其是反复发生TIA 的患者应首先考虑选用抗血小板药物 2024/2/27 周二44可编辑常用抗血小板聚集药阿司匹林(aspirin)双嘧达莫(dipyridamole)噻氯匹定(ticlopidine)氯吡格雷（clopidogrel）替罗非班（Tirofiban）2024/2/27 周二45可编辑阿司匹林阿司匹林(aspirin，ASA)2024/2/27 周二46可编辑阿司匹林(aspirin)抑制血小板环加氧酶，减少血栓素A2（TXA2）的生成，对TXA2诱导的血小板聚集产生不可逆的抑制作用对二磷酸腺苷或肾上腺素诱导的相聚集也有抑制作用对于有心脑血管病史的患者，阿司匹林可有效地预防TIA和卒中发作小剂量，75150mg，顿服2024/2/27 周二47可编辑阿司匹林的安全性不良反应:胃肠道不良反应：恶心、呕吐、上腹部不适或疼痛，少见：胃肠道出血、溃疡、穿孔血液系统：凝血时间延长，出血倾向2024/2/27 周二48可编辑阿司匹林不良反应机制阿司匹林 PGE2合成合成粘膜供血粘膜供血粘液合成与分泌粘液合成与分泌 碳酸氢盐合成碳酸氢盐合成 胃粘膜保护作用胃粘膜保护作用胃粘膜受损胃粘膜受损直接毒性作用2024/2/27 周二49可编辑阿司匹林的安全性0.2 0.5 1 2 5RR(95%CI)1.71(1.08-2.73)0.73(0.33-1.64)2.25(1.03-4.90)1.40(0.40-4.93)1.84(0.68-4.96)2.83(1.32-6.05)1.74(1.32-2.30)1.56(0.78-3.13)1.71(1.41-2.08)PHSPreliminary report of the Stroke Prevention in Atrial FibrillationStudy/Stroke Prevention in Atrial Fibrillation StudySwedish Aspirin Low-Dose Trial(SALT)EAFT(European Atrial Fibrillation Trial)Study GroupThrombosis prevention trial:randomised trial of low-intensity oralanticoagulation with warfarin and low-dose aspirin in the primaryprevention of ischaemic heart disease in men at increased risk.Collaborative Group of the Primary Prevention Project.HOT StudyThe Swedish Angina Pectoris Aspirin Trial(SAPAT)Summary利于阿司匹林 利于安慰剂McQuaid KR,et al.Am J Med 2006,119:624-638每治疗769例患者1年发生1次大出血2024/2/27 周二50可编辑14心血管病事件发生率心血管病事件发生率（每（每1000例患者）例患者）1210864202总死亡率总死亡率心血管病死亡心血管病死亡心肌梗死心肌梗死致死心肌梗死致死心肌梗死总脑卒中总脑卒中出血性卒中出血性卒中获益风险12P0.0019.7P0.00113.7P0.0013.6P0.0013.1P=0.02+1.2P0.001阿司匹林治疗获益与风险评估16项试验55 462名患者，阿司匹林平均273mg/d，平均治疗37个月He J,et al.JAMA 1998,280:1930-1935 2024/2/27 周二51可编辑ACCF/ACG/AHA专家共识对于心血管高危患者，长期口服抗血小板药物可以有效降低缺血事件的危险性，但可能增加出血性并发症的风险。对于这些患者应认真评估其获益与风险的平衡情况，并在必要时采取相应的预防或治疗措施。2024/2/27 周二52可编辑获益与风险评估疗效可能发生的可能发生的不良反应不良反应？2024/2/27 周二53可编辑评估：预防高风险人群消化道不良反应 溃疡并发症病史 溃疡病（非出血性）病史 消化道出血 双重抗血小板治疗 同时接受抗凝治疗需要抗血小板治疗评估消化道危险因素检测幽门螺杆菌，若有感染需治疗PPI1种以上危险因素：年龄60岁使用皮质类固醇消化不良或胃食管反流症状PPI是是否是是2024/2/27 周二54可编辑阿司匹林的安全性患者教育：注意消化道出血的早期征象，如黑便；把正在服用阿司匹林的情况告知其他医生；手术前后7天停服2024/2/27 周二55可编辑双嘧达莫(dipyridamole)抑制血小板中磷酸二酯酶活性，使血小板中cAMP增多，后者抑制TXA2形成、增加前列环素（PGI2）活性口服吸收迅速，血药浓度波动大100mg，一天4次2024/2/27 周二56可编辑双嘧达莫(dipyridamole,DPA)潘生丁2024/2/27 周二57可编辑双嘧达莫单独应用，疗效不明显；和阿司匹林合用，效果可能优于阿司匹林单用（欧洲推荐）缓释剂联合应用小剂量ASA 可加强其药理作用，欧洲急性脑卒中治疗指南已将ASA 和DPA 缓释剂的复合制剂作为首先推荐应用的药物。2024/2/27 周二58可编辑双嘧达莫的安全性不良反应：剂量相关，不良反应持续或不能耐受者少见常见头痛、头晕、眩晕等偶有肝功能异常长期大量使用有出血倾向2024/2/27 周二59可编辑噻氯匹定(ticlopidine)不影响环氧化酶，而抑制二磷酸腺苷（ADP）诱导的血小板聚集亦可降低凝血因子浓度和血黏度250mg，一天2次预防卒中作用及不良反应均较阿司匹林强，故常用于阿司匹林不能耐受或者使用阿司匹林后出现血栓栓塞的患者2024/2/27 周二60可编辑噻氯匹定抵克力得，彼迪力得2024/2/27 周二61可编辑噻氯匹定的安全性不良反应：消化系统：胃肠功能紊乱，如恶心、呕吐等血液系统：出血时间延长，中性粒细胞减少其他：皮疹等用药初期2个月内应每两周进行1次血常规检查。2024/2/27 周二62可编辑氯吡格雷（clopidogrel）结构同噻氯匹啶类似，抑制ADP诱导的血小板聚合作用氯吡格雷经氧化生成2-氧基-氯吡格雷，继之水解形成活性代谢物常用剂量：75mg/d应用阿司匹林无效或不能耐受的患者，可考虑选用氯吡格雷2024/2/27 周二63可编辑氯吡格雷2024/2/27 周二64可编辑氯吡格雷的安全性不良反应：比噻氯吡啶轻血液：出血，紫癜等胃肠道：恶心、胃肠道出血等皮肤：皮疹中枢神经系统：头痛、眩晕相互作用：与华法林、肝素、溶栓药合用增加出血的危险与PPI合用，PPI降低氯吡格雷的抗血小板作用2024/2/27 周二65可编辑PPI与氯吡格雷的相互作用既往无心血管事件的患者既往有心血管事件的患者Odd Ratio 1.7995%CI 1.621.97Odd Ratio 1.8695%CI 1.632.12回顾性队列研究（n=14383），随访1年氯吡格雷组9862例，氯吡格雷+PPI组4521例主要心血管病事件：脑卒中、心肌梗死、心绞痛住院、CABGCirculation.2008;118:S_815.氯吡格雷氯吡格雷+PPI氯吡格雷+PPI氯吡格雷2024/2/27 周二66可编辑PPI与氯吡格雷的相互作用？可能机制：PPI与氯吡格雷竞争肝脏P450代谢，氯吡格雷是前体药，需要通过细胞色素P450转化为有活性的分子，PPI 因抑制细胞色素P450 酶CYP2C19等活性而影响氯吡格雷的转化，从而增加心血管不良事件的发生。2024/2/27 周二67可编辑抗血小板药物比较Victor L et al.Am.J.Hematol.75:4047,2004.ASA325mg1409双嘧达莫3304氯吡格雷氯吡格雷18574IV GPIIb/IIIa22501口服 GPIIb/IIIa20529出血事件发生率（%）患者数0123456荟萃分析：1988-2002年发表的51个临床试验，共338191例患者2024/2/27 周二68可编辑TIA抗血小板药物治疗小结大多数TIA 患者首选阿司匹林治疗，推荐剂量为50300mg/d也可使用小剂量阿司匹林（25mg）加潘生丁缓释剂（200mg）的复合制剂（片剂或胶囊），2 次/d。有条件者、高危人群或对阿司匹林不能耐受者可选用氯吡格雷，75mg/d如果使用噻氯匹定，在治疗过程中应注意检测血常规频繁发作TIA 时，可选用静脉滴注的抗血小板聚集药物2024/2/27 周二69可编辑TIA抗凝治疗减少TIA发作频率，防止脑卒中发生药物肝素钠华法林低分子肝素新抗凝双香豆素2024/2/27 周二70可编辑TIA抗凝治疗应用建议抗凝治疗不作为常规治疗。对于伴发房颤和冠心病的TIA 患者，推荐使用抗凝治疗TIA 患者经抗血小板治疗，症状仍频繁发作，可考虑选用抗凝治疗2024/2/27 周二71可编辑TIA降纤治疗考虑降纤治疗:存在血液成分的改变，如纤维蛋白原含量明显增高频繁发作治疗药物：选用巴曲酶或降纤酶2024/2/27 周二72可编辑TIA 改善血循环 原理：与脑血管痉挛有关治疗药物：钙拮抗剂：脑益嗪、氟桂嗪、尼卡地平、尼莫地平己酮可可碱氢化麦角碱尚无定论2024/2/27 周二73可编辑脑梗死梗死（Cerebral Infarction）2011-10-14北京大学药学院 聂74脑梗死由于脑部血液供应障碍，缺血、缺氧引起的局限性脑组织的缺血性坏死或脑软化根据引起血管闭塞的原因不同，可分为：脑血栓形成脑血栓形成 脑栓塞脑栓塞2024/2/27 周二75可编辑脑血栓(Cerebral Thrombosis)指颅内外供应脑部的动脉血管壁病变的基础上形成血栓，使血管管腔狭窄，至完全闭塞，引起其供血范围内的脑组织缺血坏死，产生相应的神经系统症状和体征。最常见的类型2024/2/27 周二76可编辑脑血栓发病机制动脉粥样硬化管腔狭窄血栓形成脑梗死高血糖高血压血脂异常2024/2/27 周二77可编辑脑血栓的病理生理过程超早期超早期（16小小时）：缺血缺血脑组织变化不明化不明显；部分血管内皮；部分血管内皮细胞、神胞、神经细胞、胶胞、胶质细胞胞肿胀急性期急性期（624小小时）：缺血）：缺血脑组织苍白和白和轻度度肿胀；血管内皮；血管内皮细胞、胞、神神经细胞、胶胞、胶质细胞明胞明显缺血改缺血改变坏死期坏死期（2448小小时）：）：脑组织明明显水水肿；大量神；大量神经细胞消失，胶胞消失，胶质细胞坏死，中性粒胞坏死，中性粒细胞、淋巴胞、淋巴细胞浸胞浸润软化期化期（3日日3周）：病周）：病变区区脑组织液化液化变软恢复期恢复期（34周后）：小病灶形成胶周后）：小病灶形成胶质瘢痕，大病灶形成中瘢痕，大病灶形成中风囊囊2024/2/27 周二78可编辑脑栓塞（Cerebral Embolism）因栓子经血循环流入而致脑动脉栓塞，引起相应供血区的脑功能障碍。2024/2/27 周二79可编辑脑栓塞栓子来源：风湿性心脏病左心房壁血栓脱落；细菌性心内膜炎赘生物脱落；动脉粥样硬化斑块和附着物脱落2024/2/27 周二80可编辑脑血栓和脑栓塞脑血栓形成血栓形成脑栓塞栓塞好好发年年龄60岁以上以上青壮年青壮年主要病因主要病因脑动脉粥脉粥样硬化硬化风湿性心瓣膜病湿性心瓣膜病起病方式起病方式较缓（h or d）最急（最急（s or min）起病起病时血血压正常或低正常或低多正常多正常好好发部位部位脑内各大内各大动脉分支脉分支 大大脑中中动脉脉全全脑症状症状无或无或轻有但短有但短暂局灶性局灶性脑损害害有有有有头CT低密度灶低密度灶低密度灶内可有出低密度灶内可有出血血2024/2/27 周二81可编辑急性脑梗死病灶缺血半暗缺血半暗带有部分血液供有部分血液供应，神神经元可逆性元可逆性损伤；再灌注再灌注时间窗窗脑梗死区血流再梗死区血流再通后，氧、葡萄通后，氧、葡萄糖供糖供应，脑组织损伤理理应恢复，恢复，然而，然而，实际上并上并非如此，存在有非如此，存在有效效时间；再灌注再灌注损伤如果如果脑血流再通血流再通超超过再灌注再灌注时间窗，窗，脑损伤可可继续加加剧2024/2/27 周二82可编辑缺血半暗带的Mismatch模型粉红色：良性低灌注区黄色：灌注异常区紫色：弥散异常区深蓝色：核心坏死区2024/2/27 周二83可编辑脑梗死病理缺血半暗区 及早溶栓可挽救半暗区缺血再灌注 溶栓有治疗窗，超过治疗窗可能弊大于利级联反应/瀑布效应：细胞能量代谢衰竭，细胞膜去极化，膜内外离子平衡紊乱兴奋性氨基酸毒性自由基损伤细胞内钙超载2024/2/27 周二84可编辑脑梗死的临床表现多见于60岁以上老人既往多有高血压、糖尿病或冠心病 病史常在安静或睡眠中起病病后数小时或数天内达高峰多有明确的定位症状和体征2024/2/27 周二85可编辑脑梗死的临床表现闭塞血管闭塞血管临床证候临床证候颈内动脉颈内动脉大脑中动脉大脑中动脉（MCAMCA）大脑前动脉大脑前动脉（ACAACA）大脑后动脉（大脑后动脉（PCAPCA）基底动脉顶端基底动脉顶端基底动脉基底动脉椎动脉或小脑后下椎动脉或小脑后下动脉（动脉（PICAPICA）小脑上动脉小脑上动脉同侧失明（不定）同侧失明（不定）大脑中动脉综合征大脑中动脉综合征对侧轻偏瘫，感觉缺失（臂、面最重）对侧轻偏瘫，感觉缺失（臂、面最重）表达性失语（优势半球）或疾病感缺失和空间定向表达性失语（优势半球）或疾病感缺失和空间定向障碍（非优势半球）障碍（非优势半球）对侧轻偏瘫，感觉缺失（小腿最重）对侧轻偏瘫，感觉缺失（小腿最重）对侧对称性偏盲或上象限盲，记忆减退对侧对称性偏盲或上象限盲，记忆减退双侧失明，记忆缺失双侧失明，记忆缺失对侧轻偏瘫，感觉缺失；同侧延髓及小脑征对侧轻偏瘫，感觉缺失；同侧延髓及小脑征同侧面部感觉缺失，共济失调，对侧轻偏瘫，感觉缺失同侧面部感觉缺失，共济失调，对侧轻偏瘫，感觉缺失步态性共济失调、恶心、头晕、头痛发展至同侧半身共步态性共济失调、恶心、头晕、头痛发展至同侧半身共济失调，构音障碍，凝视轻瘫，对侧轻偏瘫，嗜睡。济失调，构音障碍，凝视轻瘫，对侧轻偏瘫，嗜睡。2024/2/27 周二86可编辑脑梗死的辅助检查血液检查：血小板、凝血功能、血糖等。影像学检查：头颅CT；头颅MRI、DWI、PWI；血管造影CTA、MRA、DSA；TCD等直观地显示脑梗死的范围、部位、血管分布、有无出血、陈旧和新鲜梗死灶等，帮助临床判断组织缺血后是否可逆、血管状况，以及血液动力学改变。帮助选择溶栓患者、评估继发出血的危险程度。2024/2/27 周二87可编辑脑梗死的治疗治疗原则：越早越好分期或动态实施个体化2024/2/27 周二88可编辑脑梗死的治疗措施一般支持治疗：保持水电解质平衡血压控制血糖控制改善脑循环治疗:溶栓治疗降纤治疗抗凝药物抗血小板聚集药物血液稀释疗法其他治疗措施：神经保护抗脑水肿降颅压护理康复2024/2/27 周二89可编辑卒中单元（stroke unit）是指改善住院卒中患者的医疗管理模式，专为卒中患者提供药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复和健康教育、提高疗效的组织系统。核心工作人员包括：临床医师、专业护士、物理治疗师、职业治疗师、语言训练师和社会工作者卒中单元是治疗卒中的最佳方法，它的效果优于目前所有的治疗方法2024/2/27 周二90可编辑治疗效果比较抗凝治抗凝治疗阿斯匹林阿斯匹林溶栓治溶栓治疗卒中卒中单元元Meta分析2024/2/27 周二91可编辑脑梗死患者的血压控制急性脑梗死病人血压往往升高，以保证足够的脑灌流需要控制血压的情况：血压过高引起心肾功能不全收缩压200mmHg 舒张压120mmHg溶栓治疗前后：在溶栓治疗前后，如果收缩压180mmHg 或舒张压105mmHg，则应及时降血压治疗2024/2/27 周二92可编辑脑梗死患者的血压控制静脉给药-阻滞剂或硝普钠最好使用微量输液泵降血压宜缓慢进行，因为此类患者的血压自动调节功能差，急速大幅降血压则易导致脑缺血2024/2/27 周二93可编辑改善脑循环治疗脑梗死是缺血所致，恢复或改善缺血组织的灌注成为治疗的重心，应贯彻于全过程，以保持良好的脑灌注压。溶栓治疗降纤治疗抗凝药物抗血小板聚集药物血液稀释疗法2024/2/27 周二94可编辑溶栓治疗溶栓时间窗：静脉溶栓时间应在缺血发生后36h之内国际几项大样本系列研究是溶栓时间窗确立的依据。ECASS（急性脑卒中研究欧洲协作组）；ATLANTIS试验、NINDS（美国国立神经病与卒中研究院）试验。中国有一项关于尿激酶（UK）的临床试验（“九五”公关课题）。美国 FDA于1996年6月，肯定了rt-PA（重组组织型纤溶酶原激活剂）用于发病在3h内缺血性中风的安全性及有效性。2024/2/27 周二95可编辑溶栓治疗-适应症年龄1875 岁；发病在3h以内（尿激酶也可6h以内）；脑功能损害的体征比较严重（NIHSS 4分）；脑CT已排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变；血压低于180/110mmHg患者或家属签署知情同意书。2024/2/27 周二96可编辑溶栓治疗-禁忌症TIA或症状轻微的卒中有出血倾向者严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者已口服抗凝药，且INR1.5；48 小时内接受过肝素治疗 两次降压治疗后血压扔高于180/110mmHg14日内大手术或创伤，7日内动脉穿刺，有活动性出血史2024/2/27 周二97可编辑溶栓治疗的实验室监测凝血酶原时间 1215秒INR 0.81.5部分活化凝血活酶时间 2632秒血小板计数 100300 109/L2024/2/27 周二98可编辑溶栓治疗药物组织型纤溶酶原激活物（t-PA）尿激酶链激酶：不推荐使用2024/2/27 周二99可编辑组织型纤溶酶原激活物（t-PA）制剂天然：组织中提取人工：基因重组技术重组人组织型纤溶酶原激活剂2024/2/27 周二100可编辑组织型纤溶酶原激活物（t-PA）适应症：脑梗死症状发生3小时之内，排除颅内出血用法：症状发生后尽快给予，0.60.9mg/Kg。先将10%静推，剩余1小时内静滴。安全性监测：监测症状体征，血压，心率等；24小时内不用抗凝和抗血小板聚集药，24小时后 CT无出血，可加用2024/2/27 周二101可编辑尿激酶制剂：人肾组织及新鲜尿液中提取 适应症：脑梗死症状发生6小时之内，排除颅内出血用法：100万IU 150万IU，溶于生理盐水100200ml中，持续静滴30min。2024/2/27 周二102可编辑溶栓治疗药物选择发病3h内：首选rtPA，无条件采用rtPA 时，可用尿激酶替代发病36h：可应用静脉尿激酶溶栓治疗，但选择患者应该更严格。超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果，且会增加再灌注损伤和出血并发症，不宜溶栓，恢复期患者应禁用溶栓治疗。2024/2/27 周二103可编辑降纤治疗很多证据显示脑梗死急性期血浆中纤维蛋白原和血液粘滞增高蛇毒制剂可以显著降低血浆纤维蛋白原水平，尚有增加纤溶活性及抑制血栓形成作用，更适用于合并高纤维蛋白原血症患者。2024/2/27 周二104可编辑降纤治疗时机脑梗死早期（特别是12 小时以内）可选用降纤治疗；高纤维蛋白原血症患者更应积极降纤治疗。应严格掌握适应证、禁忌证。2024/2/27 周二105可编辑降纤治疗药物巴曲酶：东菱克栓酶降纤酶：蝮蛇克栓酶蚓激酶2024/2/27 周二106可编辑东菱克栓酶2024/2/27 周二107可编辑东菱克栓酶由蛇毒中分离、精制，主要成分为酪氨酸蛋白酶作用：分解纤维蛋白原、抑制血栓形成监护：给药前测血纤维蛋白原浓度，达400mg/dL以上时使用用法：首次10BU，以后隔日5BU，共3次，加入100ml生理盐水静滴1小时2024/2/27 周二108可编辑抗凝治疗抗凝治疗的目的主要是防止缺血性卒中的早期复发、血栓的延长及防止堵塞远端的小血管继发血栓形成，促进侧枝循环。急性期抗凝治疗虽已广泛应用多年，但一直存在争议使用溶栓治疗的患者，一般不推荐在24 小时内使用抗凝剂2024/2/27 周二109可编辑抗凝治疗的适应症进展性卒中，神经系统功能缺陷不断恶化可考虑抗凝治疗；排除脑出血；不适用于大面积缺血性脑梗死。2024/2/27 周二110可编辑抗凝治疗药物普通肝素低分子肝素类肝素2024/2/27 周二111可编辑抗血小板治疗多数无禁忌证的不溶栓患者应在卒中后尽早（最好48 小时内）开始使用阿司匹林。溶栓的患者应在溶栓24 小时后使用阿司匹林，或阿司匹林与潘生丁缓释剂的复合制剂。推荐剂量阿司匹林150300mg/d，4 周后改为预防剂量。2024/2/27 周二112可编辑血液稀释疗法稀释液：血浆，白蛋白，低分子右旋糖酐，羟乙基淀粉作用：可使血粘度降低，脑血流增多，并促进侧枝循环禁忌症：心衰、心梗；严重高血压；肾衰；正进行抗凝治疗对一般缺血性脑梗死患者而言，目前尚无充分的随机临床对照研究支持扩容升压可改善预后2024/2/27 周二113可编辑神经保护剂缺乏有说服力的大样本临床观察资料证明神经保护剂的确切疗效钙离子通道阻滞剂兴奋性氨基酸受体拮抗剂神经介质及其受体改善脑代谢的药物抗自由基药物2024/2/27 周二114可编辑降颅压治疗脑水肿是急重症脑缺血不可避免的后果；脑水肿又可加重脑缺血治疗药物：渗透性脱水治疗：甘露醇、甘油果糖利尿治疗：合并心脏病；脑水肿症状严重速尿、利尿酸2024/2/27 周二115可编辑甘露醇渗透性脱水剂，静注后，由于血浆渗透压增高，使组织内水分向血浆内转移，从而减少脑脊液，降低颅内压；抗自由基作用。作用快，20分钟起效，维持68小时。用法：20 250ml，4560分钟滴完，每68小时一次。应用时机：一般在脑梗死发生后2-3天，脑水肿高峰期开始使用；重症应及早使用。2024/2/27 周二116可编辑甘油果糖渗透性脱水剂，果糖可促进脑代谢的改善用法：静滴，每次250500ml，每日12次，连续用药12周。应用时机：一般在病情平稳后使用2024/2/27 周二117可编辑总结：根据不同时期确定治疗方针卒中时期卒中时期 定定 义义 治疗方针治疗方针超早期超早期指发病指发病6 6小时之内小时之内,此时此时半暗带还存在，为治疗半暗带还存在，为治疗的最关键时期的最关键时期溶栓、抗凝、抗血小板聚集剂、血液稀释疗法、溶栓、抗凝、抗血小板聚集剂、血液稀释疗法、脑保护剂等脑保护剂等早期早期指发病后指发病后6-726-72小时，此小时，此时半暗带已消失时半暗带已消失此期溶栓治疗已无意义；此期溶栓治疗已无意义；抗血小板聚集可用；抗血小板聚集可用；脑保护剂应在此时使用；脑保护剂应在此时使用；康复。康复。急性期急性期后期后期指发病后指发病后7272小时到小时到1 1周，周，仍然处于急性期，但病仍然处于急性期，但病期相对延长期相对延长此期主要控制感染和其他并发症此期主要控制感染和其他并发症治疗以抗血小板聚集剂为主治疗以抗血小板聚集剂为主脑保护剂应在此期用脑保护剂应在此期用康复康复恢复期恢复期指发病指发病1 1周以后，此期周以后，此期病情稳定，肢体功能逐病情稳定，肢体功能逐步恢复步恢复治疗以抗血小板聚集剂为主，脑保护剂也重要。治疗以抗血小板聚集剂为主，脑保护剂也重要。应积极配合康复治疗应积极配合康复治疗。2024/2/27 周二118可编辑脑血管疾病的并发症颅内高压综合征血压改变肺炎及肺水肿 血糖改变 吞咽困难 上消化道出血 尿失禁与尿路感染 脑卒中后抑郁与焦虑状态心脏损害 急性肾功能衰竭 水电解质紊乱 深部静脉血栓形成与肺栓塞 脑卒中合并癫痫 褥疮 体温异常2024/2/27 周二119可编辑复习重点了解并熟悉脑血管疾病的病因熟悉并掌握脑血管疾病的危险因素熟悉并掌握脑血管疾病危险因素的干预熟悉并掌握TIA患者预防性药物治疗措施理解并掌握TIA抗血小板聚集药物的选择熟悉脑梗死的治疗措施熟悉急性脑梗死溶栓治疗的时机，可以选用的药物理解并掌握急性脑梗死患者血压控制思路2024/2/27 周二120可编辑参考资料中国脑血管病防治指南（2007年版）2010中国急性缺血性卒中诊治指南AHA/ASA卒中二级预防指南ACCF/ACG/AHA 2010 Expert Consensus Document on the Concomitant Use of Proton Pump Inhibitors and Thienopyridines:A Focused Update of the ACCF/ACG/AHA 2008 Expert Consensus Document on Reducing the Gastrointestinal Risks of Antiplatelet Therapy and NSAID Use.J.Am.Coll.Cardiol.published online Nov 8,2010;Framinghamheartstudy.http:/www.framinghamheartstudy.org/risk/stroke.html2024/2/27 周二121可编辑谢谢！2011-10-14北京大学药学院 聂122