重症病人的内分泌监测.ppt

重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009重症重症领域常域常见内分泌紊乱性疾病内分泌紊乱性疾病 部位部位 功能（降低或亢功能（降低或亢进）下丘下丘脑/垂体垂体垂体前叶功能危象，尿崩症垂体前叶功能危象，尿崩症甲状腺甲状腺甲状腺危象，粘液水甲状腺危象，粘液水肿性休克，性休克，肾上腺上腺肾上腺皮上腺皮质功能不全（危象）功能不全（危象）胰腺胰腺酮症酸中毒，高渗昏迷，低血糖昏迷，症酸中毒，高渗昏迷，低血糖昏迷，应激性高血糖等激性高血糖等其他靶腺体其他靶腺体或周或周围组织嗜鉻嗜鉻细胞瘤，急性高胞瘤，急性高钙与低与低钙，1 1.重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009重症内分泌紊乱的病理生理重症内分泌紊乱的病理生理神神经内分泌内分泌调节交感交感N与副交感与副交感N肾素素-血管血管紧张素素/醛固固酮胰胰岛素素/胰高血糖素胰高血糖素内内环境境平衡与平衡与稳定定内分泌反向激素内分泌反向激素调节-代代谢影响影响内分泌内分泌对免疫免疫系系统影响影响HPA轴反反应应激激神神经内分泌内分泌调节2 2.重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009下丘下丘脑-垂体垂体-靶腺体靶腺体轴（HPA HPA）调节下丘下丘脑脑甲状腺甲状腺肾肾上腺上腺性腺性腺垂体垂体靶腺体靶腺体正正反反馈调节机机制制负反反馈调节机机制制3 3.重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009内分泌紊乱的基内分泌紊乱的基础病因病因多多发性内分泌腺瘤性内分泌腺瘤内分泌的内分泌的肿瘤瘤异位内分泌异位内分泌综合症合症激素代激素代谢异常异常医源性内分泌紊乱医源性内分泌紊乱功能亢功能亢进功能低下功能低下 内分泌腺体破坏或受抑制内分泌腺体破坏或受抑制 内分泌腺激素合成缺陷内分泌腺激素合成缺陷 内分泌腺以外的疾病内分泌腺以外的疾病 激素敏感性缺乏激素敏感性缺乏 医源性内分泌功能失医源性内分泌功能失调4 4.重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009内分泌危象的内分泌危象的诱发因素因素瞬瞬间致致颅内内压或血管内或血管内压力升力升高（咳嗽、打高（咳嗽、打喷嚏、情嚏、情绪波波动、潜水、正潜水、正压通气通气局部局部损伤出血出血梗塞梗塞炎症炎症医源性（手医源性（手术、放、放疗、造影）、造影）肿瘤瘤腺体增生腺体增生外外伤精神因素精神因素休克休克寒冷寒冷药物物突然停突然停药（激素）（激素）服用干服用干扰内分泌代内分泌代谢或或功能的功能的药物物内分泌内分泌实验（如（如TRHTRH试验、GnRHGnRH试验、胰、胰岛素低血糖素低血糖试验等等)全身性的全身性的诱发因素因素腺体局部腺体局部诱发因素因素5 5.重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009内分泌功能的内分泌功能的判定与判定与诊断断病理病理定位与定性定位与定性病因病因诊断断内分泌内分泌诊断与断与监测步步骤重症内分泌疾病重症内分泌疾病诊断和断和监测原原则6 6.重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009重症内分泌疾病重症内分泌疾病诊断和断和监测原原则2.实验室室检查 代代谢紊乱的紊乱的证据和状况据和状况血中激素水平血中激素水平激素相关代激素相关代谢产物（尿中激素及物（尿中激素及其代其代谢产物、血糖、物、血糖、电解解质 激素激素调节功能功能测定（促激素）定（促激素）动态（储备）功能）功能测定定兴奋试验（适用于功能减退）（适用于功能减退）抑制抑制试验（适用于功能亢（适用于功能亢进）1.典型的典型的临床症状和体征床症状和体征内分泌功能的内分泌功能的判定与判定与诊断断7 7.重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009重症内分泌疾病重症内分泌疾病诊断和断和监测原原则病理病理定位与定性定位与定性影象学影象学检查放射性核素放射性核素检查超声超声检查细胞学胞学检查组织病理学病理学检查免疫学免疫学检查染色体染色体检查静脉静脉导管管检查病因病因诊断断自身抗体自身抗体检测胰胰岛素抗体素抗体(胰胰岛细胞抗体胞抗体)白白细胞染色体胞染色体检查HLA鉴定定8 8.重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009例例1 1 垂体危象的垂体危象的监测垂体前叶功能低下垂体前叶功能低下肾上腺皮上腺皮质功能低下功能低下甲状腺功能低下甲状腺功能低下抵抗力下降抵抗力下降-易感染易感染乏力、乏力、进食少、易腹泻食少、易腹泻电解解质紊乱紊乱糖原合成降低糖原合成降低不耐寒不耐寒镇痛痛镇静静药物敏感性物敏感性排水障碍排水障碍代代谢缓慢慢诱发因素因素低血糖低血糖低血低血压低血低血钠低体温低体温水中毒水中毒高高热休克、昏迷休克、昏迷9 9.重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009（例（例1 1）垂体危象的）垂体危象的监测继发垂体病垂体病变下丘下丘脑病病变:促垂体前叶促垂体前叶释放激素分放激素分泌障碍；泌障碍；下丘下丘脑垂体之垂体之间:分泌途径故障，分泌途径故障，原原发垂体病垂体病变垂体垂体损害致前叶激素分泌减少；害致前叶激素分泌减少；垂体功能低下垂体功能低下功能功能功能功能功能功能腺垂体激素腺垂体激素FSHFSH、LHLH、TSHTSH、ACTHACTH、GHGH、PRLPRL等可等可呈不同（呈不同（单项、或、或多多项）减少，）减少，血皮血皮质醇醇24h尿皮尿皮质类固醇固醇葡萄糖耐量葡萄糖耐量试验。肾上腺激素上腺激素性腺激素性腺激素总T3、T4、游离游离T3、游离游离T4测定定甲状腺激素甲状腺激素女：雌二醇女：雌二醇男：睾男：睾酮1010.重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009垂体垂体贮备功能功能测定定兴奋试验：如：如GnRHGnRH、TRHTRH、CRHCRH、GHRHGHRH等下丘等下丘脑激素激素来探来探测垂体激素的分泌反垂体激素的分泌反应。影象学影象学检查CTCTMRIMRI血管造影血管造影 帮助原帮助原发病定位、定性和病定位、定性和鉴别诊断断 （例（例1 1）垂体危象的）垂体危象的监测1111.重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009（例（例2 2）肾上腺皮上腺皮质功能不全功能不全.重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009定定义：机体在各种机体在各种应激状激状态下，由于体内糖皮下，由于体内糖皮质激素活性激素活性绝对地或相地或相对地供地供给急速不足，机体表急速不足，机体表现以循以循环衰衰竭竭为主要征象的危象状主要征象的危象状态称称“急性急性肾上腺皮上腺皮质功能功能减退（不全）减退（不全）”或或“肾上腺危象上腺危象”。重症病人中，重症病人中，绝对性（原性（原发性）性）肾上腺素分泌上腺素分泌不足不足较为少少见（常使（常使肾上腺受到破坏至功能减上腺受到破坏至功能减退退约90%90%以上）。以上）。急性急性肾上腺功能不全上腺功能不全1313.重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材200920097676岁，男性，男性，病史：咳嗽、咳痰、病史：咳嗽、咳痰、发热一周，伴气短，呼吸困一周，伴气短，呼吸困难2 2天，伴意天，伴意识障碍障碍4 4小小时收住院。家属收住院。家属补充病史，一周前充病史，一周前 “感冒感冒”，后痰多，黄，后痰多，黄脓、食、食欲差，精神差乏力，卧床也已欲差，精神差乏力，卧床也已4-54-5天。既往高血天。既往高血压病病约1010年，最高年，最高180/120mmHg180/120mmHg。一年前。一年前诊断断“腔隙性腔隙性脑梗塞梗塞”。就。就诊期期间恶性，呕性，呕吐一次。急吐一次。急诊室室检查发现BP70/40mmHg,PaOBP70/40mmHg,PaO2 255mmHg55mmHg。给予体液予体液复复苏和多巴胺和多巴胺维持血持血压，以及插管，以及插管，带呼吸机呼吸机转入入ICUICU。查体：体：一般情况差，指端一般情况差，指端轻发绀，四肢末梢，四肢末梢发凉；神智恍惚，凉；神智恍惚，烦躁。肤躁。肤色色较黑黝，双下肢黑黝，双下肢较明明显。T T：3838；R R：3636次次/min/min；BPBP：80/50mmHg80/50mmHg（多巴胺（多巴胺10g/min/kg10g/min/kg维持下持下)；HR126HR126次次/min/min，SPOSPO2 2909093%93%；心肺：左肺底呼吸音低，可心肺：左肺底呼吸音低，可闻细小湿小湿罗音，心音，心脏（-）腹部：腹壁肌腹部：腹壁肌张力偏高，但无力偏高，但无压痛与痛与发跳痛。神跳痛。神经系系统检查无定无定位体征。位体征。例例2 2 Case1414.重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009实验室：室：白白细胞胞1.46101.46109 9/L/L，分，分类杆状杆状23%23%，HB 9.7g/dl.HB 9.7g/dl.尿常尿常规(-)(-)生化：生化：NaNa+129 mmol/L,K129 mmol/L,K+4.9mmol/L,BUN 45mmol/L,4.9mmol/L,BUN 45mmol/L,Cr1.7mmol/L,BG 55 mg/dlCr1.7mmol/L,BG 55 mg/dl脑、肺部、肺部CTCT：脑部多部多发性腔隙性梗塞；性腔隙性梗塞；左下肺左下肺实变浸浸润病病变；血气分析：血气分析：PH 7.25,POPH 7.25,PO2 269mmHg,PCO69mmHg,PCO2 2 37mmHg BE-5.837mmHg BE-5.8血清皮血清皮质醇水平：醇水平：11g/dl11g/dl，ACTHACTH：略高于正常范：略高于正常范围例例2 Case1515.重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009诊断与断与诊断依据断依据肺部感染肺部感染起病呼吸道起病呼吸道T38T38；R36R36次次/min/min；左肺底有；左肺底有细湿湿罗音音白白细胞降低胞降低痰培养：痰培养：肠科杆菌科杆菌影像学：影像学：左下左下肺浸肺浸润阴影阴影感染性休克感染性休克神智有障碍（恍惚，神智有障碍（恍惚，烦躁）躁）BPBP：80/50mmHg80/50mmHg，HR126HR126次次/min/min代代谢性酸中毒；性酸中毒；肾上腺皮上腺皮质功能低下？功能低下？既往有乏力、体重下降既往有乏力、体重下降6 6个月；个月；皮肤黑黝皮肤黑黝；休克（休克（顽固性低血固性低血压）生化：低生化：低钠、低血糖、低血糖特殊特殊检查：血清皮血清皮质醇水平：醇水平：11g/dl11g/dl例例2 2 Case1616.重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009需需进一步一步检查：继发性？原性？原发性？性？增加增加ACTHACTH刺激刺激试验肾上腺超声或影像学（上腺超声或影像学（CTCT）检查结果：果：ACTHACTH刺激后刺激后血清皮血清皮质醇水平：醇水平：9g/dl9g/dl超声超声发现：双：双侧肾上腺形上腺形态基本正常。基本正常。最后确最后确诊：肾上腺皮上腺皮质功能不全，不除外原功能不全，不除外原发性性例例2 Case2 Case1717.重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009与重症有关的与重症有关的肾上腺功能不全上腺功能不全原原发性性肾上腺功能不全上腺功能不全1糖皮糖皮质激素抵抗激素抵抗现象象3 继发性（相性（相对性）性）肾上腺皮上腺皮质功能不全功能不全21818.重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009相相对性的性的肾上腺素不足上腺素不足(relative adrenal insufficiencyrelative adrenal insufficiency，RAI)RAI)非常普遍，非常普遍，危重病人中的危重病人中的发生率估生率估计在在0.1-30%0.1-30%，随年，随年龄、病种、危重病程度而、病种、危重病程度而变化；化；脓毒症休克毒症休克+肾上腺功能减退，上腺功能减退，发病率和病死率病率和病死率显著增加（著增加（25-25-40%40%），死亡率高于），死亡率高于50%50%5555岁以上的以上的术后患者中后患者中约32.7%32.7%；儿童感染性休克中；儿童感染性休克中RAIRAI的的发生生率达率达23%-52%23%-52%给肾上腺切除上腺切除术动物物类固醇治固醇治疗可改善存活率可改善存活率给予予拟诊病人激素治病人激素治疗，能，能够从治从治疗中中获取收益取收益（相（相对性）急性性）急性肾上腺功能不全上腺功能不全1919.重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009RAIRAI的的发病机理病机理 HPA轴调节受受抑制抑制LPSLPS直接影响皮直接影响皮质醇醇作用作用循循环中大量中大量细胞因子、胞因子、炎性介炎性介质作用作用IL-1,IL-6IL-1,IL-6肾上腺上腺组织缺血、缺血、缺氧灌注缺氧灌注损伤肾上腺皮上腺皮质醇醇储备、分泌不足，代分泌不足，代谢障碍障碍2020.重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009糖皮糖皮质激素抵抗激素抵抗现象（感染）机理象（感染）机理GCS拮抗物增多拮抗物增多受体受体对配体的配体的亲和和力下降力下降GCS向炎症部向炎症部位位转运障碍；运障碍；炎症部位代炎症部位代谢障障碍；碍；受体前水平受体前水平受体前水平受体前水平受体数减少受体数减少受体功能障碍受体功能障碍受体基因受体基因变异异受体受体的副作用的副作用受体水平受体水平受体水平受体水平其他其他其他其他2121.重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009重症糖皮重症糖皮质激素代激素代谢障碍障碍发生机制生机制炎症炎症-肾上腺功能抑制上腺功能抑制肾上腺缺血灌注上腺缺血灌注损伤机体机体ACTHACTH浓度偏低度偏低其他其他相相对性性肾上腺功能不全上腺功能不全糖皮糖皮质激素相激素相对不足不足循循环衰竭、休克衰竭、休克糖皮糖皮质激素抵抗激素抵抗 受体受体受体受体亲亲和力下降和力下降和力下降和力下降炎症部位炎症部位GCS转运障碍运障碍GCS浓度度调节障碍障碍2222.重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009原原发性性继发性性病因病因自身免疫性疾病、自身免疫性疾病、TBTB、炎症、炎症、肿瘤瘤 继发下丘下丘脑、垂体病、垂体病变，或，或肾上腺功能受抑制上腺功能受抑制（sepsis)sepsis)肾上腺上腺结构构结构受到破坏构受到破坏结构完整构完整激素异常激素异常肾上腺素、上腺素、醛固固酮可分可分别或同或同时绝对缺乏，可伴性激素缺乏，可伴性激素肾上腺素分泌相上腺素分泌相对醛固固酮和性激素正常和性激素正常促激素促激素ACTH ACTH ACTHACTH正常或正常或低血低血压有有可有可有血血K+K+高血高血钾正常或低血正常或低血钾血血Na+Na+低血低血钠低血低血钠代酸代酸可有可有合并休克病人合并休克病人其他其他毛毛发异常、直立性低血异常、直立性低血压正常正常急性急性肾上腺功能不全上腺功能不全病因与病因与临床症状床症状2323.重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009血清皮血清皮质醇醇测定：定：正常范正常范围在在5-24g/dl 5-24g/dl（随机）（随机）结果判定：果判定：非非应激状激状态下基下基础皮皮质醇醇3ug/dl3ug/dl；应激状激状态下，随机血清皮下，随机血清皮质醇醇25ug/dl25ug/dl，ACTHACTH兴奋试验：普通普通剂量量(又称高又称高剂量，量，HD-ACTH)HD-ACTH)兴奋试验，静脉静脉给予促予促肾上腺皮上腺皮质激素（激素（ACTHACTH）250g250g，分，分别抽抽取注射前，注射后取注射前，注射后30min30min，60min60min的血皮的血皮质醇。醇。低低剂量量兴奋试验（LD-ACTHLD-ACTH），），ACTH 250g ACTH 250g 稀稀释到到250 ml250 ml盐水内，抽取水内，抽取1g/ml1g/ml静脉静脉注射。同注射。同样测定定试验前、前、3030和和60 min60 min血血浆皮皮质醇。醇。重症重症肾上腺功能不全上腺功能不全试验2424.重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009危重病人（存在危重病人（存在肾上腺危象特征者）上腺危象特征者）皮皮质激素替代治激素替代治疗增加增加ACTH刺激刺激试验9g/dl9g/dl低低肾上腺皮上腺皮质功能功能除外除外循循环与呼吸不与呼吸不能能缓解者解者随机皮随机皮质醇醇测定定15g/dl1524g/dl24g/dl重症重症肾上腺功能不全的上腺功能不全的诊断与断与处理流程理流程2525.重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009提高重症内分泌紊乱的提高重症内分泌紊乱的临床床诊断意断意识下列情况下列情况应警惕警惕肾上腺功能不全：上腺功能不全：既往有糖皮既往有糖皮质激素治激素治疗史，或有史，或有类似似“库兴”特征者；特征者；低血低血压伴有慢性消瘦和伴有慢性消瘦和软弱者；弱者；有无法解有无法解释的低血的低血压或容量消耗伴或容量消耗伴发热、脱水、疲乏无力、关、脱水、疲乏无力、关节痛、眩痛、眩晕等。（等。（*出出现在有在有结核、核、肿瘤、瘤、AIDSAIDS、多种内分泌缺陷疾病、白癜、多种内分泌缺陷疾病、白癜风，及可，及可能引起能引起肾上腺皮上腺皮质功能不全功能不全药物使用者）；物使用者）；不能常不能常规解解释的的电解解质紊乱；紊乱；低血低血压伴有低血糖、嗜酸伴有低血糖、嗜酸细胞增多、皮肤色素沉着、毛胞增多、皮肤色素沉着、毛发稀疏与异常分布稀疏与异常分布者；者；已已处于休克，于休克，经积极体液复极体液复苏和血管活性和血管活性药物抗休克，物抗休克，疗效反效反应较差者差者应考考虑除外本病可能。除外本病可能。2626.重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009肾上腺皮上腺皮质激素分泌与激素分泌与调控控网状网状带性激素性激素球状球状带盐皮皮质素素束状束状带糖皮糖皮质素素球状球状带束状束状带网状网状带醛固固酮、去氧皮、去氧皮质酮：主要影响水主要影响水盐代代谢，增加，增加肾脏远曲曲小管和集合管小管和集合管对钠离子的再吸收和离子的再吸收和钾离子的排泄（保离子的排泄（保钠排排钾），），较少用，慢性少用，慢性肾上腺皮上腺皮质功能减退功能减退症（艾迪生病）症（艾迪生病）氢化可的松、可的松：化可的松、可的松：主要影响糖、脂肪、蛋白主要影响糖、脂肪、蛋白质代代谢，药理理剂量量时作用广泛作用广泛去去氢异雄异雄酮、雌二醇：、雌二醇：通常不包括在皮通常不包括在皮质醇激素内醇激素内2727.重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009人体激素分人体激素分类与与类型型肽类激素激素甲状旁腺素甲状旁腺素胰胰岛素素降降钙素素氨基酸氨基酸类激素激素甲状腺素（甲状腺素（T4T4）三碘甲腺原氨酸（三碘甲腺原氨酸（T3T3）胺胺类激素激素肾上腺素上腺素去甲去甲肾上腺素上腺素多巴胺多巴胺类固醇激素固醇激素糖皮糖皮质激素激素盐皮皮质激素激素雄性激素雄性激素1 1，25-25-二二羟D3D32828.重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009不同不同类型激素的作用方式型激素的作用方式激素的作用方式激素的作用方式胞膜受体：胞膜受体：（肽类、生物胺及前列腺素等）、生物胺及前列腺素等）通通过与胞膜受体与胞膜受体结合，通合，通过激活受体激活受体产生第二信使在生第二信使在细胞内胞内进行信号放大行信号放大传导、促、促进蛋白合成，引蛋白合成，引发或表达或表达细胞胞产生生理效生生理效应及生物活性。及生物活性。胞内受体：胞内受体：（类固醇、氨基酸固醇、氨基酸类激素激素类）通通过是是进入入细胞，与胞，与细胞胞浆内的受体内的受体结合，形成激素合，形成激素受体复合物，受体复合物，进入入细胞核；胞核；或者是激素直接或者是激素直接进入入细胞核与核内的受体形成激素胞核与核内的受体形成激素受体复合物，启受体复合物，启动DNA DNA，促，促转录mRNA,mRNA,翻翻译出活性蛋白出活性蛋白质，发挥生理效生理效应。2929.重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009血循血循环中激素存在形式中激素存在形式结合型合型游离型游离型游离型激素可游离型激素可进入入细胞内胞内发挥其生物作用并参与激素合成的反其生物作用并参与激素合成的反馈调节 激素激素浓度和度和转运蛋白运蛋白结合量、合量、亲和性均可影响其和性均可影响其结合型和游合型和游离型激素的比离型激素的比值。激素降解与激素降解与转换激素通激素通过血液、淋巴液和血液、淋巴液和细胞外液胞外液转运到靶运到靶细胞胞发挥作用，作用，经肝肝肾和靶和靶细胞降解而胞降解而灭活。活。不同不同类型激素的作用方式型激素的作用方式3030.重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009糖皮糖皮质醇的醇的药理作用及副作用理作用及副作用抗炎作用抗炎作用增增强糖异生作用糖异生作用抗休克作用抗休克作用免疫抑制免疫抑制抗毒素抗毒素诱发和加重感染和加重感染退退热作用作用副副 作作 用用影响影响伤口愈合口愈合胃胃肠道出血道出血抗休克机制：抗休克机制：与抗炎、抑制免疫有关。与抗炎、抑制免疫有关。减少心肌抑制因子形成。减少心肌抑制因子形成。扩张痉挛血管和增血管和增强心肌收心肌收缩。抗毒：提高机体抗毒：提高机体对内毒素耐受力内毒素耐受力。抑制体温中枢、有退抑制体温中枢、有退热作用。作用。免疫抑制作用在免疫反免疫抑制作用在免疫反应各各阶段段。抑制抗原吞噬和抑制抗原吞噬和处理；理；影响淋巴影响淋巴细胞；胞；干干扰补体参与免疫反体参与免疫反应；抑制免疫性炎症反抑制免疫性炎症反应。抗炎作用特点：抗炎作用特点：作用作用强大：减大：减轻、改善早期、改善早期（或急性）炎症症状；防止晚期（或急性）炎症症状；防止晚期（或慢性）炎症后（或慢性）炎症后遗症。症。无特异性：抗各种炎症。无特异性：抗各种炎症。可局部可局部应用。用。促促进蛋白蛋白质分解分解3131.重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009糖皮质激素类作用特点类别药 物物等效等效剂量量(mg)抗炎作用抗炎作用水水盐代代谢糖代糖代谢半衰期半衰期（min）半效期半效期（h）短效短效氢化可的松化可的松可的松可的松20251.00.81.00.81.00.89090812812中效中效泼尼松尼松泼尼松尼松龙甲甲泼尼尼龙曲安西曲安西龙(去炎去炎松松)55443.54.05.05.00.60.60.503.54.05.05.02002002002001236123612361236长效效地塞米松地塞米松倍他米松倍他米松0.750.603025350030303530030036543654外用外用氟氟氢可的松可的松氟氟轻松松1240 125 3232.重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009重症糖皮重症糖皮质激素用法与激素用法与疗程程替代治替代治疗（皮皮质功功、垂体前叶功能、垂体前叶功能，及，及肾上腺切除上腺切除术后）后）冲冲击疗法（法（严重感染、各种休克、危重症重感染、各种休克、危重症抢救等）救等）长期治期治疗（肾病病综合征、合征、顽固哮喘等、固哮喘等、结缔组织疾病等）疾病等）3333.重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009重症病人的糖皮重症病人的糖皮质激素激素剂量量问题2008年年严重感染和感染性休克治重感染和感染性休克治疗指南建指南建议：结果果成人感染性休克：成人感染性休克：氢化可的松化可的松仅用于血用于血压对于液体复于液体复苏和血管加和血管加压药治治疗不敏感的患者（不敏感的患者（C）结果果如果可如果可获得得氢化可的松，就不建化可的松，就不建议选用地塞米松（用地塞米松（2B）结果果当患者不再需要血管升当患者不再需要血管升压药时，停用糖皮，停用糖皮质激素治激素治疗（2D）结果果对严重感染性休克者，每日糖皮重感染性休克者，每日糖皮质激素用量不大于激素用量不大于氢化可的松化可的松300mg当量当量（1A）结果果对无休克的全身性感染者，不推荐无休克的全身性感染者，不推荐应用激素；用激素；但但对于于长期期应用激素或有内分泌疾病者，可用激素或有内分泌疾病者，可继续应用用维持量或冲持量或冲击量，量，激素激素维持治持治疗或使用或使用应激激剂量激素没有禁忌量激素没有禁忌证（1D）结果果如果无如果无氢化可的松，且替代的激素制化可的松，且替代的激素制剂无无显著著盐皮皮质激素活性，加每日口服氟可的松（激素活性，加每日口服氟可的松（50g）如果使用了如果使用了氢化可的松，化可的松，则氟可的松可任意氟可的松可任意选择（2C）3434.重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009与重症有关的高血糖：与重症有关的高血糖：应激性高血糖（激性高血糖（SHGSHG）占占总出院病人的出院病人的9.59.5；ICU ICU 约为80-9080-90；糖尿病加重糖尿病加重酮症酸中毒症酸中毒高渗性非高渗性非酮症症原原发或或继发内分泌性疾病内分泌性疾病医源性高血糖医源性高血糖（98.7%of 1548 patients BS 110 mg/dl(Van den Berghe study,2001)3535.重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009SHG细胞因子胞因子释放放TNF-、IL-1、IL6胰胰岛素抵抗素抵抗反向反向调节激素激素糖皮激素糖皮激素胰高糖素胰高糖素儿茶酚胺儿茶酚胺生生长激素激素Sepsis/创伤/休克休克/手手术SHGSHG病因与病因与发病机制病机制3636.重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009SHGSHG的病理生理效的病理生理效应高血糖高血糖糖代糖代谢谢紊乱紊乱脂代脂代谢谢紊乱紊乱内内环环境紊乱境紊乱高分解代高分解代谢谢临临床病理生理改床病理生理改变变电电解解质质稳稳乱乱高高渗渗细细胞胞脱脱水水高高渗渗昏昏迷迷酮酮症症酸酸中中毒毒免免疫疫力力心心梗梗发发生生与与病病死死率率脑脑血血管管缺缺血血肾肾功功能能障障碍碍发发生生率率颅颅脑脑术术后后再再出出血血伤伤口口愈愈合合不不良良营营养养不不良良感感染染率率组组织织肌肌群群减减少少并并发症与病死率症与病死率负氮氮平平衡衡.重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009重症血糖控制研究重症血糖控制研究进展与展与问题合理的目合理的目标血糖水平？血糖水平？可信的可信的结果果?低血糖的低血糖的带来的死亡率增加。来的死亡率增加。近近期期问题严格控制血糖可改善危重与格控制血糖可改善危重与专科危重病人的科危重病人的预后，后，降低多种疾病并降低多种疾病并发症症发生率，生率，减少相关危重病支持手段（减少相关危重病支持手段（MV/输血血/透析等），透析等），减少住院或减少住院或ICU留滞留滞时间，并降低医，并降低医疗费用等。用等。前前期期研研究究治治疗策策略略严格血糖控制（格血糖控制（Trict glucose control，TGC)强化胰化胰岛素治素治疗(Intensive insulin therapy，IIT)胰胰岛素素输注方案注方案(insulin infusion Protocol，IIP）3838.重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009血糖控制方法血糖控制方法积极解除极解除应激因素激因素:合理合理输注葡萄糖注葡萄糖:葡萄糖的葡萄糖的浓度：正确的度：正确的热氮比和氮比和营养配养配给输注速度：血糖开始注速度：血糖开始输入速度大致控制在入速度大致控制在2mg(kgmin)2mg(kgmin)，直到，直到4mg4mg（kgmin)kgmin)胰胰岛素素应用用:3939.重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009重症病人的血糖控制与重症病人的血糖控制与监测方法方法四步法方法：四步法方法：目的目的第一步第一步1.1.收集血糖收集血糖资料料入入ICUICU后，后，护士士监测血糖。血糖。确确诊第二步第二步2.2.设定血糖控制目定血糖控制目标mg/dl(mmol/l)mg/dl(mmol/l)目目标值：150-SCCS,180-Nice 150-SCCS,180-Nice sugersuger如果未达如果未达标，进入下一步。入下一步。目目标第三步第三步3A.3A.确定初始胰确定初始胰岛素用量素用量（率）（率）护士依据血糖士依据血糖结果，参考胰果，参考胰岛素素“执行方案行方案”，来，来选择需要需要的初始胰的初始胰岛素素剂量。量。确定确定起始起始剂量量3B.3B.确定重新确定重新调整胰整胰岛素素输注率注率护士参考士参考胰胰岛素素“方案方案”，依，依据血糖据血糖结果改果改变胰胰岛素素输注率。注率。第四步第四步4.4.重新重新评价价/调整整时间表表监测血糖血糖调整整4040.重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009血糖控制方法血糖控制方法血糖血糖mg/dlmg/dl餐餐时静脉胰静脉胰岛素素（一一个个周周期期）单位位起始起始InsulInsul：单位位/h/h非胰非胰岛素依素依赖性糖尿病性糖尿病或非糖尿病患者或非糖尿病患者术前前起始起始IsulIsul：单位位/h/h胰胰岛素依素依赖性糖尿性糖尿病患者病患者术前前80-12080-1200 00.50.51 1121-180121-1800 01 12 2181-240181-2404 42 23.53.5241-300241-3008 83.53.55 5301-360301-36012125 56.56.536036016166.56.58 8Portland Protocol,（2005）胰胰岛素初始素初始剂量及方案量及方案(参考方案）参考方案）4141.重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009血糖血糖变化化胰胰岛素素输注注调节原原则降低降低25 mg/dl25 mg/dl，100 mg/dl100 mg/dl，不不变25 mg/dl25 mg/dl，或比前一次更高，或比前一次更高，提高提高0.50.52U/h2U/h连续两次两次100 mg/dl100 mg/dl，或快速，或快速接近目接近目标血糖血糖胰胰岛素素输注注应当降低一半当降低一半连续三次中有两次呈三次中有两次呈趋势，胰胰岛素素应降低降低0.5 0.5 或或1U/h1U/h80 mg/dl80 mg/dl，暂停停60 mg/dl60 mg/dl，静脉静脉输注葡萄糖注葡萄糖一旦血糖再次升高大于一旦血糖再次升高大于150 mg/dl150 mg/dl时重重新开始新开始输注，其用量是先前的半量注，其用量是先前的半量目目标血糖血糖维持持0.10.10.5U/h0.5U/h血糖控制方法血糖控制方法 胰胰岛素素剂量量调整原整原则（参考（参考1 1）4242.重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009Goldberg PA,Siegel MD,Sherwin RS,Halickman JI,Lee M,Bailey VA,Lee SL,Dziura JD,Inzucchi SE.Implementation of a Safe and Effective Insulin Infusion Protocol in a Medical Intensive Care Unit.Diabetes Care 27:461-467,2004.血糖控制方法血糖控制方法到达合理的目到达合理的目标正常化水平正常化水平时间：624小小时内内血糖控制速度血糖控制速度4343.重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009TGCTGC治治疗期期间的血糖的血糖监测原原则（频度）度）1h监测了解血糖下降速度，寻找合适作用剂量。1h监测防止低血糖，寻找最佳维持剂量。每小每小时监测重新评估4444.重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009每每2 2小小时监测：至少至少连续3 3次血糖次血糖稳定在目定在目标血糖范血糖范围，（必要，（必要时两两次次监测中中间可加可加测一次）。一次）。如果血糖保持在如果血糖保持在8080150mg/dl150mg/dl之之间，并且胰，并且胰岛素素输注速度已注速度已4 4小小时无需改无需改变。每每3 34 4小小时监测：血糖血糖连续8 81212小小时稳定在目定在目标血糖范血糖范围，必要，必要时中中间段抽段抽查。如果滴注血管收如果滴注血管收缩药物初期：物初期：应每每3030分分