危重病人病情观察和医疗护理要点.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,危重病人病情观察和医疗护理要点,一、病情观察概念及意义,二、观察与护理对护士要求,三、病情观察基本方法,四、病情观察内容,五、危重病人护理关键点,学习内容,危重病人病情观察和医疗护理要点,2/74,2,一,.,病情观察：,即护理人员在工作中主动开启视、听、,嗅、触等,感觉器官,及,辅助工具,来,取得,相关病人,及其情境,信息,过程。,要 求,：整体性、连续性,危重病人病情观察和医疗护理要点,3/74,3,及时发觉病情改变,预见病情改变,为治疗护理提供科学依据,为抢救赢得时间,病情观察意义,危重病人病情观察和医疗护理要点,4/74,4,二、,观察与护理对护士要求,1.广博医学知识；,2.严谨工作作风；,3.高度责任心；,4.训练有素、敏锐观察能力；,5.五勤：,勤巡视、勤观察、,勤问询、勤思索、勤统计,危重病人病情观察和医疗护理要点,5/74,5,利用感觉器官观察病人方法。,包含,视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊、问询。,（一）直接观察法,三、病情观察基本方法,危重病人病情观察和医疗护理要点,6/74,6,浅部触诊法,深部触诊法,危重病人病情观察和医疗护理要点,7/74,7,间接叩诊法,直接叩诊法,危重病人病情观察和医疗护理要点,8/74,8,（二）间接观察法,经过与医生、家眷,交流,及,相关书面资料,取得病情信息；,借助仪器,取得疾病信息。,危重病人病情观察和医疗护理要点,9/74,9,辅助工具,危重病人病情观察和医疗护理要点,10/74,10,四、病情观察内容,1.普通情况观察；,2.特殊系统观察；,3.心理状态观察；,4.特殊检验或药品治疗观察。,危重病人病情观察和医疗护理要点,11/74,11,(1)发育与体型,（2）饮食与营养,（3）面容与表情,（4）体位,（5）姿势与步态,（6）睡眠,（一）、普通情况观察,危重病人病情观察和医疗护理要点,12/74,12,（一）、普通情况观察,（7）皮肤与粘膜,（8）呕吐物,（9）分泌物、排泄物,危重病人病情观察和医疗护理要点,13/74,13,（二）特殊系统观察,危重病人病情观察和医疗护理要点,14/74,14,1、神经系统观察,1）,意识状态观察,正常人意识清楚，反应灵敏，思维连贯，语言流畅，动作协调。,当大脑高级神经中枢功效受到损害时，会引发不一样程度意识障碍。依据患者语言反应、睁眼反应、运动反应来区分意识障碍程度。,危重病人病情观察和医疗护理要点,15/74,15,意识障碍,嗜 睡,意识含糊,昏 睡,昏 迷,浅昏迷,深昏迷,危重病人病情观察和医疗护理要点,16/74,16,嗜 睡,程度,最轻,意识障碍；,病人处于,连续睡眠状态；,可被轻度刺激或语言,唤醒,；,醒后,能正确回答下列问题,，但反应迟钝；,停顿,刺激后又,入睡,。,危重病人病情观察和医疗护理要点,17/74,17,较嗜睡深一个意识障碍；,思维和语言,不连贯,；,患者,时间、地点、人物,定向力发生障碍；,可有,错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神,错乱。,意识含糊,危重病人病情观察和医疗护理要点,18/74,18,昏 睡,病人处于熟睡状态，,不易唤醒,；,在,强烈刺激,下可被唤醒；,醒时答话,含糊,或,答非所问；,停顿刺激后很快又,入睡,。,危重病人病情观察和医疗护理要点,19/74,19,浅 昏 迷,意识大部分丧失；,无自主运动；,声、光刺激,无反应；,疼痛刺激可有痛苦表情及躲避反应；,瞳孔对光、角膜、吞咽及咳嗽反射、眼球,运动可存在；,BP,、,P,、,R,无显著改变，可有大小便异常。,危重病人病情观察和医疗护理要点,20/74,20,深 昏 迷,意识,完全,丧失；,对各种刺激,全无反应；,深浅,反射,均,消失；,BP,、,P,、,R,有改变，大小便异常。,危重病人病情观察和医疗护理要点,21/74,21,睁眼反应,自动睁眼,4,呼唤睁眼,3,刺激睁眼,2,任何刺激不睁眼,1,语言反应,对人物、时间、地点定向准确,5,不能准确回答以上问题,4,胡言乱语、用词不妥,3,能发出无法了解声音,2,无语言能力,1,运动反应,能按指令动作,6,对刺痛能定位,5,对刺痛能躲避,4,刺痛时肢体屈曲,3,刺痛时肢体过伸,2,对刺痛无任何反应,1,格拉斯哥昏迷评分量表,(Glasgow Coma Scale,GCS,),项目 状 态 分 数,危重病人病情观察和医疗护理要点,22/74,22,2,）、瞳孔观察,瞳孔大小与对称性,瞳孔形状,瞳孔对光反应,危重病人病情观察和医疗护理要点,23/74,23,瞳孔大小与对称性,正常瞳孔直径,25mm,，两侧等大等圆；,双侧瞳孔缩小：有机磷、氯丙嗪、吗啡等中毒；,单侧瞳孔缩小：同侧小脑幕裂孔疝早期；,双侧瞳孔散大：颅内压增高、阿托品中毒等；,单侧瞳孔散大：同侧小脑幕裂孔疝进展期；,危重病人病情观察和医疗护理要点,24/74,24,瞳孔形状,正常瞳孔呈圆形,瞳孔呈椭圆形：青光眼,瞳孔呈不规则形：虹膜粘连,危重病人病情观察和医疗护理要点,25/74,25,瞳孔对光反应,正常瞳孔遇光收缩，昏暗处扩大。,对光反应消失：病情危重或深昏迷,危重病人病情观察和医疗护理要点,26/74,26,2、循环系统观察,1）,心率（HR）：成人60-100次/分。窦性心率60次/分，正常时见于运动员、老年人和睡眠时，异常可见于颅内压增高、血钾高、洋地黄中毒等。,HR100次/分，常见于发烧、血钾低、甲亢、休克状态、低氧血症、猛烈运动时。,危重病人病情观察和医疗护理要点,27/74,27,2、循环系统观察,2,）心律：为心脏跳动节律，正常人心律规则，最常见心律失常是期前收缩和心房颤动。,心电图表现以下：,危重病人病情观察和医疗护理要点,28/74,28,正常心电图,危重病人病情观察和医疗护理要点,29/74,29,心房起源心律失常 Dysrhythmias Originating in the Atria,房,颤,Atrial Fibrillation,危重病人病情观察和医疗护理要点,30/74,30,异常心电图,房性早搏，,P,波提前发生，其后,QRS,波群形态正常，,PR,间期,0.12,秒。,危重病人病情观察和医疗护理要点,31/74,31,提前出现宽大、畸形,QRS,波群，其前无相关,P,波。,危重病人病情观察和医疗护理要点,32/74,32,室性早搏可单个或成对出现，每个窦性搏动后出现一个早搏称为二联律，每两个窦性搏动后出现一个早搏称为三联律,危重病人病情观察和医疗护理要点,33/74,33,2、循环系统观察,3）,脉搏：A 节律异常,间歇脉：二联律、三联律，常见于各种器质性心脏病。,脉搏短绌：单位时间内脉率少于心率，特点三个,“,不,”,字：,心律完全不规则，心率快慢不一、心音强弱不等,。常见于心房纤颤病人。,危重病人病情观察和医疗护理要点,34/74,34,2、循环系统观察,脉搏测量部位普通为桡动脉，正常测量数脉搏30秒乘以2。,若发觉病人,脉搏短绌,，应由2名护士,同时,测量，一人听心率，另一人测脉搏，由听心率者发出开始或停顿口令，计时1分钟，统计方式为心率/脉率，如110/82次/分钟。,危重病人病情观察和医疗护理要点,35/74,35,2、循环系统观察,3）,脉搏：B 强弱异常,洪脉：脉搏强而大，如发,热、甲亢,。,细脉：脉搏细而弱，如休克、心功效不全,交替脉：强弱交替出现，见于心肌损害。,奇脉,：吸气时脉搏显著减弱或消失称奇脉，,常见于心包积液、缩窄性心包炎,。,危重病人病情观察和医疗护理要点,36/74,36,2、循环系统观察,4）,血压,正常成人平静状态下收缩压90-140mmHg，舒张压60-90mmHg，脉压差30-40mmHg.,危重病人病情观察和医疗护理要点,37/74,37,2、循环系统观察,5)中心静脉压/CVP ：代表右心房或上下腔静脉靠近右心房处压力。经过将静脉导管插管至靠近右心房上腔或下腔静脉测得。是反应,循环血量,及,右心功效,主要指标。,危重病人病情观察和医疗护理要点,38/74,38,CVP,意义,正常值及临床意义：,CVP正常值,5,12cmH,2,0,。,（1）CVP15-20cmH,2,0提醒右心功效不良或血容量超负荷。,危重病人病情观察和医疗护理要点,39/74,39,CVP,与,BP,改变关系及处理,CVP,BP,原因,处理标准,低,低,血容量严重不足,充分补液,低,正常,心收缩力良好，血容量不足,适当补液，注意改进心功效,高,低,心功效不全或血容量相对过多,强心剂、纠正酸中毒、扩张血管,高,正常,容量血管过分收缩，肺循环阻力增高,扩张血管,正常,低,心功效不全或血容量不足,补液试验,危重病人病情观察和医疗护理要点,40/74,40,中心静脉插管护理,预防感染,：,每日消毒,穿刺点及缝针处,最好用双层无菌纱布覆盖针眼处，更换透气敷贴，污染随时更换，以防穿刺点逆行感染。每日更换一次性物品。,保持导管通畅：输注血制品和乳剂后,用生理盐水冲管；,每日常规用肝素液冲管一次,预防血栓形成。,加强输液巡视，确保CVP导管,衔接牢靠可靠,，预防脱管或空气栓塞。,注意标识醒目,。,你要掌握,危重病人病情观察和医疗护理要点,41/74,41,、呼吸系统观察,1）,深度异常,深度呼吸是一个深而大呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒。,浅快呼吸是一个浅表而不规则呼吸，见于呼吸肌麻痹、濒死病人。,危重病人病情观察和医疗护理要点,42/74,42,、呼吸系统观察,2）声音异常,蝉鸣样呼吸：常见于喉头水肿、喉头异物。,鼾式呼吸：常见于昏迷、睡眠呼吸暂停病人。,危重病人病情观察和医疗护理要点,43/74,43,、呼吸系统观察,3）呼吸困难,吸气性呼吸困难：常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿等。,呼气性呼吸困难常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。,混合性呼吸困难常见于重症肺炎，广泛性肺纤维化、肺不张、大量胸腔积液。,危重病人病情观察和医疗护理要点,44/74,44,、呼吸系统观察,4)呼吸音异常,干罗音：广泛分布见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。,湿罗音：多在吸气时听到，断续而短暂。单侧见于支扩，肺炎、肺结核，双侧出现见于左心功效不全，急性肺水肿。,危重病人病情观察和医疗护理要点,45/74,45,5）呼吸系统最主要:,及时有效吸痰，保持呼吸道通畅！,危重病人病情观察和医疗护理要点,46/74,46,、呼吸系统观察,正确判断,痰色异常,：,（1）少许痰或灰白色粘痰-可见正常人,（2）黄色脓痰-化脓性肺炎或支气管管炎,(3)铁锈色痰-肺炎球菌性肺炎（大叶性肺炎）,(4)红色血痰-肺结核、支气管扩张、肺癌,（5）红色泡沫样痰-急性左心衰竭,（6）灰黑色痰-烟尘吸入,(7)棕褐色痰-阿米巴肺脓肿,危重病人病情观察和医疗护理要点,47/74,47,、呼吸系统观察,咳嗽与咳痰,咳嗽时无痰或少痰见于急性咽喉炎、支气管炎、肺结核等；,咳嗽时有痰时常见于慢性支气管炎、肺炎；咳嗽于清晨起床体位改变时加剧并伴有大量脓痰时见于支扩、肺脓肿等；,夜间平卧时出现猛烈咳嗽及显著咳嗽，常见于肺结核、左心衰；,当痰液有臭味时常提醒有厌氧菌感,染；,危重病人病情观察和医疗护理要点,48/74,48,、呼吸系统观察,咳嗽与咳痰,手术后病人常因伤口疼痛而不敢咳嗽或无效咳嗽，造成痰液潴留诱发或加重肺部感染。我们在指导病人作正确有效咳痰同时，辅助作雾化吸入、间断叩背排痰，适当增加饮水量，帮助病人咳痰。对老年患者咳痰无力者，应该把握时机尽快吸痰。,危重病人病情观察和医疗护理要点,49/74,49,、呼吸系统观察,6),动脉血氧分压,是肺换气功效主要指标，,正常值为90-100mmHg。,60-80mmHg为轻度缺氧,40-59mmHg为中度缺氧,40mmHg为重度缺氧,危重病人病情观察和医疗护理要点,50/74,50,、呼吸系统观察,7),血氧饱和度,是一个无创性连续动脉血氧饱和度监测，,正常值为95-100%,。,当监护仪显示波形低平，末梢冰凉，口唇紫绀，不要重复调试指头夹以判定其好坏，要观察病人面色及呼吸，尽早找到低氧饱和度原因并采取办法。,经验提醒,危重病人病情观察和医疗护理要点,51/74,51,4、体温观察,1）体温过高,低热 37.338,0,C,中等热 38.139,0,C,高热 39.141,0,C,超高热 41,0,C,以上,及时行降温处理。,2）,体温过低,轻度 3235,0,C,中度 3032,0,C,重度 30,0,C以下,致死温度：2325,0,C,马上行保暖处理及环境升温。,危重病人病情观察和医疗护理要点,52/74,52,5,、泌尿系统观察,1）,常见尿量异常,多尿：24小时尿量超出2500ml,常见于尿崩症、糖尿病等。,应注意,监测血压以防血容量不足;监测血钾预防低钾。,少尿：24小时尿量少于400ml，或尿量少于17ml/h。见于休克、发烧、肝、肾功效衰竭等。,应注意,监测血钾预防高钾血症。,无尿：24小时尿量少于100ml或12小时无尿者。,应及早,进行透析治疗。,危重病人病情观察和医疗护理要点,53/74,53,5,、泌尿系统观察,2）常见尿色异常,血尿：尿呈,洗肉水色,，见于急性肾炎、输尿管结石、泌尿系肿瘤、感染等。,血红蛋白尿：尿呈,浓茶色、酱油色,，见于,溶血,、恶性疟疾等。,胆红素尿：尿呈,黄褐色,，见于阻塞性黄疸、肝细胞性黄疸。,乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈,乳白色,，见于丝虫病。,危重病人病情观察和医疗护理要点,54/74,54,5,、泌尿系统观察,3）,气味,新鲜尿有,氨臭味,，疑有泌尿系感染，糖尿病酮症酸中毒时尿有烂苹果味。,4）酸碱反应,正常人尿液呈弱酸性，PH为,4.5-7.5,。,5）尿比重,正常,成人尿比重波动在,1.015-1.025,之间。若尿比重经常波动在1.010左右，提醒肾功效严重障碍。,危重病人病情观察和医疗护理要点,55/74,55,5,、泌尿系统观察,6）,常见排尿异常,尿失禁：外部引流，导尿术。进行必要膀胱训练，预防感染。,尿潴留：诱导排尿，局部热敷、按摩，提供隐蔽排尿环境，必要时行导尿术。,危重病人病情观察和医疗护理要点,56/74,56,6、血液系统观察,观察牙龈、鼻腔、针眼处有没有连续出血。,观察有没有呕血、便血、咯血、血尿等。,观察皮肤有没有出血点、瘀斑。,血液系统试验室检测：血常规、血小板计数、出凝血时间、及毛细血管脆性试验等检验。,危重病人病情观察和医疗护理要点,57/74,57,7、水、电解质、酸碱平衡观察,准确统计出入量至关主要!,危重病人病情观察和医疗护理要点,58/74,58,8、消化系统观察,有没有恶心、呕吐、呕吐物量或性状。,观察腹部症状：有没有腹胀、压痛、反跳痛、大便次数及其性质、肠鸣音改变情况。,观察肝脾有没有肿大、腹水。,胃液观察：胃肠减压管中出现血性或咖啡色胃液，提醒应激性溃疡发生。,危重病人病情观察和医疗护理要点,59/74,59,8、消化系统观察,大便颜色观察：,柏油样便,-,提醒,上,消化道出血，,陶土色,-,提醒胆道梗阻,暗红色血便,-,提醒下消化道出血,果酱样便,-,肠套叠、阿米巴痢疾,粪便表面有鲜红色血液见于痔疮或肛裂，白色米泔水样便见于霍乱、副霍乱。,危重病人病情观察和医疗护理要点,60/74,60,认知能力观察,情绪状态观察,压力及应正确观察,社会情况观察,（三）、心理状态观察,危重病人病情观察和医疗护理要点,61/74,61,特殊检验后观察：预防,并发症,发生；,一些治疗时对病人观察：观察治疗是否,有效,、有没有,并发症,；,药品治疗病人观察：观察药品治疗,效果,及,毒副反应,。,（四）、特殊检验或药品治疗观察,危重病人病情观察和医疗护理要点,62/74,62,五、危重患者护理关键点,及时准确神志判断及病情观察,加强临床基础护理,适时吸痰，保持呼吸道通畅,及时发觉心律失常，维护循环稳定，保持出入量平衡,正确心理干预，让疾病朝好方向发展,危重病人病情观察和医疗护理要点,63/74,63,（一）保持呼吸道通畅-重点,清醒患者:定时做深呼吸或轻拍背部，以助分泌物咳出。,昏迷患者:应使患者头偏向一侧，及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。,呼吸咳嗽训练、肺部物理治疗、吸痰等，预防分泌物淤积、坠积性肺炎及肺不张等,危重病人病情观察和医疗护理要点,64/74,64,（二）加强临床基础护理,-,保持患者良好个人卫生,-,皮肤护理：预防褥疮发生,-,维持排泄功效,-,保持肢体功效,-,做好呼吸咳嗽训练，预防坠积性肺炎,-,注意患者安全,-,保持导管通畅,危重病人病情观察和医疗护理要点,65/74,65,（三）补充营养和水分,危重病人分解代谢增加，机体消耗大，应注意补充水分和高营养支持,危重病人病情观察和医疗护理要点,66/74,66,（四）排便异常护理,尿潴留时，必要时刻留置尿管,便秘时，用灌肠等方法帮助排便,危重病人病情观察和医疗护理要点,67/74,67,（五）注意安全,使用床栏、约束带等，预防坠床或自行拔管,对意识丧失、谵妄、躁动病人使用保护具预防摔伤,危重病人病情观察和医疗护理要点,68/74,68,（六）保持引流管通畅,危重病人身上有许多引流管，应给予妥善固定，安全放置，保持通畅,危重病人病情观察和医疗护理要点,69/74,69,（七）监测生命体征,若出现呼吸和心搏骤停时，马上派人通知医生，并进行人工呼吸或胸外心脏按压,危重病人病情观察和医疗护理要点,70/74,70,(八）心理护理,在对危重患者进行抢救过程中，因为各种原因影响，会造成患者产生极大心理压力。,患者家人也会因自己所爱人生命受到威胁而经历一系列心理应激反应，因而，心理护理是护理人员主要职责之一,。,危重病人病情观察和医疗护理要点,71/74,71,心理护理,稳定情绪,创造良好环境,加强沟通与交流，了解患者心理反应,给予了解和支持,帮助患者适应各种改变,最主要,危重病人病情观察和医疗护理要点,72/74,72,护士应做到,表现出对患者照料关心、同情、尊敬和接收。,在任何操作前向患者做简单、清楚解释。,对进行呼吸机治疗患者，应向其解释呼吸机使用意,义，并向患者确保机械通气支持是暂时。,确保与患者有效沟通。,勉励患者参加自我护理活动和治疗方法选择。,尽可能多采取“治疗性触摸”。,勉励家眷及亲友探视患者，与患者沟通，向患者传递,爱、关心与支持。,降低环境原因刺激：“四轻”,。,危重病人病情观察和医疗护理要点,73/74,73,谢 谢！,危重病人病情观察和医疗护理要点,74/74,74,