危重病人营养支持的合理性和有效性.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,危重病人营养支持的合理性和有效性,营养支持路径选择，能够分为四个阶段,20世纪70年代,：,当病人需要营养支持时，首选静脉营养,20世纪80年代,：,当病人需要营养支持时，首选 周围静脉营养,20世纪90年代,：当肠道有功效且能安全使用时，首选它,如今,：应用全营养支持，首选EN，必要时PN+EN,危重病人营养支持的合理性和有效性,2/56,一.危重症与营养支持,危重病人营养支持的合理性和有效性,3/56,危重疾病状态下代谢改变,创伤感染,严重应激,细胞因子,神经介质,激素,糖代谢异常,脂肪分解,蛋白质消耗,三大代谢显著活跃，以消耗性代谢为主、合成代谢减退而出现负氮平衡,，,危重病人营养支持的合理性和有效性,4/56,改进病人营养状态,维持细胞代谢和组织器官结构与功效,调整重症病人代谢与免疫状态,调控神经内分泌等功效,降低 医院取得性感染，降低病死率,缩短住ICU时间,营养支持在ICU治疗中作用,危重病人营养支持的合理性和有效性,5/56,当代,临床营养支持：,经过,代谢调理,和,免疫功效,调整，从“结构支持”向“功效支持”发展，,早期,临床营养支持：,多侧重于对热卡和各种基本营养素补充,“发挥药理学营养”,1.营养支持概念发展,危重病人营养支持的合理性和有效性,6/56,2.危重病人营养支持目标,总目标：,供给细胞代谢所需要能量与营养底物，维持组织器官,结构与功效；,经过营养素,药理作用,调理代谢紊乱，,调整免疫功效，,增强机体抗病能力。,PS,：,病人对于补充蛋白质保留能力很差，营养支持并不能完全阻止和逆转重症病人严重应激分解代谢状态和人体组成改变。,危重病人营养支持的合理性和有效性,7/56,治疗时应该考虑：,怎样经过合理营养供给,影响危重症预后；,怎样发挥营养素药理作用，,（如降低应激代谢反应、预防细胞氧化损伤以及调整免疫状态，从而影响疾病发展与转归）,“营养支持”,“营养治疗”,危重病人营养支持的合理性和有效性,8/56,3.危重病人营养支持标准,复苏早期：,血流动力学还未稳定,或存在严重代谢性酸中毒阶段，均不是开始营养支持安全时机。,危重病人营养支持的合理性和有效性,9/56,关于许多指南中常提及,营养支持应在“血流动力学稳定后开始,”概念，指南似乎比其它阐述更为明确,视“单独使用大剂量儿茶酚胺或联合使用大量液体或血液制品复苏，以维持细胞灌注状态”为不稳定和不易开始,任何形式营养,治疗状态。,危重病人营养支持的合理性和有效性,10/56,4.营养支持路径与选择标准,肠外营养支持（PN）：,经过外周或中心静脉路径,肠内营养支持（EN）：,经过喂养管经胃肠道路径，且逐步由PN向EN转换。,危重病人营养支持的合理性和有效性,11/56,5.危重病人能量补充标准,不一样疾病状态、时期以及不一样个体，其能量需求亦是不一样,“允许性”低热卡(2025,Kcal/Kgd,),应激早期，合并有全身炎症反应急性重症病人，,“目标喂养”(3035,Kcal/Kgd,),对于病程较长、合并感染和创伤重症病人，病情稳定后能量补充需要适当增加，,危重病人营养支持的合理性和有效性,12/56,二.肠外营养支持,P,arenteral,N,utrition,危重病人营养支持的合理性和有效性,13/56,1.应用指征,不能耐受肠内营养和有肠内营养禁忌；,部分肠内与部分肠外营养相结合,（适应症）,早期复苏阶段、血流动力学还未稳定或存在严重水电解质与酸碱失衡；,严重肝功效衰竭，肝性脑病；,急性肾功效衰竭存在严重氮质血症；,严重高血糖还未控制？,不宜给予,危重病人营养支持的合理性和有效性,14/56,“PN应该限定在5-7天后，甚至不能耐受少许EN病人”,肠外营养开始时机？,（重症医学年大事之一）,危重病人营养支持的合理性和有效性,15/56,2.PN补充,七大,营养素及其应用,【碳水化合物】,是非蛋白质热量主要部分，天天需要量100g,普通占非蛋白质热卡5060,危重病人营养支持的合理性和有效性,16/56,【脂肪乳剂】,脂肪可供给较高非蛋白质热量，可占非蛋白质热量4050，11.5gkgd。长链脂肪乳剂（LCT）和,中长链混合脂肪乳剂（MCT/LCT）,(,当前临床上常选择),危重病人营养支持的合理性和有效性,17/56,传统脂肪乳剂,不饱和脂肪酸含量少脂肪乳剂,含特定脂肪酸百分比脂肪乳剂,SMOF,LCT（10%，20%,30%）,MCT/LCT(10%,20%),结构脂肪乳（20%）,尤文（w-3脂肪乳）,大豆油30%，MCT30%，橄榄油25%，鱼油15%,第一代,第二代,第三代,第四代,危重病人营养支持的合理性和有效性,18/56,【氨基酸/蛋白质】,以氨基酸液作为肠外营养蛋白质补充起源，含有各种必需氨基酸（EAA）及非必需氨基酸。蛋白质（氨基酸）需要量供给最少1.21.5 g/kgday。,PS：,全身严重感染病人，尽管给予充分营养支持，依然不能阻止大量、连续性蛋白质丢失(,在前10天，2/3丢失蛋白来自于骨骼肌，以后则更多来自于内脏蛋白,)。,危重病人营养支持的合理性和有效性,19/56,氨基酸制剂主要成份,名称,剂量（ml）,氨基酸量,浓度,支链氨基酸,250,10.65g,4.26%,复方氨基酸（14AA）,250,21.2g,8.48%,复方氨基酸（18AA）,250,17.5g,7%,复方氨基酸,（20AA）,500,50g,10%,危重病人营养支持的合理性和有效性,20/56,【水、电解质补充】,主要包含钾、钠、氯、钙、镁、磷,【维生素（脂溶性和水溶性）与微量元素】,重症病人血清抗氧化剂含量降低，肠外和肠内营养时可添加VitC、VitE和-胡萝卜素等抗氧化物质。,危重病人营养支持的合理性和有效性,21/56,3.肠外营养支持路径与选择标准,经,中心,静脉：,经,外周,静脉营养：低渗透压（成人1200，儿童900,）,危重病人营养支持的合理性和有效性,22/56,常见液体,渗透压,1%GS,50,5%GS,250,10%GS,500,12.5%GS,631,50%GS,2500,10%中链脂肪乳,129-315,20%中链脂肪乳,258-315,30%中链脂肪乳,310,尤文,278-340,1%氨基酸,100,5%氨基酸,500,8.5%氨基酸,850,10%氨基酸,875,11.4%氨基酸,1140,20%力太,921,液体,渗透压,10%氯化钾,2666,0.9%氯化钠,308,10%氯化钠,3400,各种微量元素,1900,25%硫酸镁,4166,甘油磷酸钠,2760,安达美,1717,危重病人营养支持的合理性和有效性,23/56,4.TNA液配置与输入方法,TNA液含义,：首先将每日需要葡萄糖、氨基酸与脂肪乳混合在一起，并称之为“三合一”。以后将其它营养成份，,按步骤,再添加进去，置于一容量为3升一次性无菌高分子材料营养袋中，将其称为,全营养混合液,（total nutrient admixture,TNA）,配置混合次序：,应注意正确混合配置次序,营养液输注方法：,假如在室温下保留，营养液在混合后24小时内使用，假如在冷藏条件下储存，在恢复室温后24小时内必须使用。,危重病人营养支持的合理性和有效性,24/56,5.肠外营养相关并发症,1.与导管相关并发症：气胸、血胸，空气栓塞，导管相关性感染,2.代谢性并发症：创伤性糖尿病，补充必须脂肪酸，血氨失衡,3.血管方面：静脉炎、静脉闭塞,危重病人营养支持的合理性和有效性,25/56,三.肠内营养支持,E,nteral,N,utrition,危重病人营养支持的合理性和有效性,26/56,机械屏障,生,物,屏,障,免疫屏障,化,学,屏,障,维持肠黏膜细胞正常结构,维,持,肠,道,固,有,菌,丛,正,常,生,长,肠道细胞正常分泌IgA,肠内,营养,张崇广,中国当代医学杂志;13(12):46-47.,刺,激,胃,酸,及,蛋,白,酶,分,泌,危重病人营养支持的合理性和有效性,27/56,怎样保护肠黏膜屏障,有效循环、氧供，确保肠道血液灌注,供给肠内营养，维护肠粘膜细胞增殖,组织特需营养Gln,促进细胞生长（生长因子、鱼油）,激活肠道免疫系统,降低肠道细菌过分增加,促进肠蠕动,危重病人营养支持的合理性和有效性,28/56,肠内营养座右铭（maxim）,If the gut works,use it!,假如肠道有功效,就应使用肠道。（假如肠道不能工作，想方法让它工作起来）,If enteral nutrition can be used effectively,the critically ill patient can be saved.,如能有效使用肠道时，这个危重病人就有救了”。（没有任何病人能从饥饿中获益）,危重病人营养支持的合理性和有效性,29/56,早期肠内营养,：,“进入ICU 24-48h内”，而且血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症情况下开始肠道喂养,危重病人即使不能耐受大量灌注，只能由静脉供养，也宜作小量,（如10ml/h）,肠道连续滴入,危重病人营养支持的合理性和有效性,30/56,PS：,年大陆营养调查结果也发觉，大家对早期尝试EN有很好共识，,但对于目标喂养量和管理还存在问题，,这一点应引发注意并改进,危重病人营养支持的合理性和有效性,31/56,在ICU病人群体中，肠鸣音存在是否，是否有排气排便,不作为,开启EN条件。,对于有EN适应症重症患者，尝试肠道喂养和,不停评价,耐受性更有实际意义。,早期喂养,确有促进肠动力和提升耐受性作用。,友情提醒：,危重病人营养支持的合理性和有效性,32/56,指出最少到达,50%-65%,目标量才可发挥其在肠功效维护和改进预后方面效果,，（尤其是应用营养免疫型肠内营养制剂）,营养补充量应该伴随应激状态稳定而,增加,，以防止长久摄入不足对代谢、营养以及康复能力影响,危重病人营养支持的合理性和有效性,33/56,如EN，不论是,肠鸣音、胃残余量（GRV）、消化道症状甚至胃排空判断,，均应结合这个病人详细情况和反应，或者说耐受性。,有些病人150-200就显示出显著不耐受（如重度颅脑损伤、SAP），而有些外科术后病人却能允许较高GRV（500ml），,所以总是要考虑详细病情特点。,“动态评定”,（在重症患者处理中应该掌握标准）,危重病人营养支持的合理性和有效性,34/56,经口,经鼻胃管,经鼻十二肠管,经鼻空肠,胃造口（PEG),空肠造口(PEJ),经瘘口给予,2.EN路径选择与营养管放置,危重病人营养支持的合理性和有效性,35/56,3.EN管理与肠道喂养安全性评定,对肠内营养耐受不良（GRV200ml、呕吐）病人，可用,促胃肠动力,药品；（,耐受度,）,EN开始，营养液浓度应,由稀到浓,；（,浓度,）,使用,动力泵,控制速度，输注速度逐步递增；（,速度,）,在喂养管末端夹,加温器,。（,温度,）,危重病人营养支持的合理性和有效性,36/56,肠内营养制剂,多元平衡配方：,适口，首先口服补充剂，含100%每日推荐许可量要求基质、维生素和矿质。,“整蛋白制剂”,改良制品：,待消化即“要素性”营养物组成，几乎稍作消化，即可完全吸收；短肽，高渗性，不适口，价位高,。“预消化制剂”,治疗性食谱：,高脂低糖食谱适用呼吸功效不全,。“疾病特异性制剂”,调整性增补剂：,由一个或各种营养素组成，做固定食谱补充，如糖类，脂肪，蛋白，矿质,危重病人营养支持的合理性和有效性,37/56,营养制剂,瑞氏五弟兄,危重病人营养支持的合理性和有效性,38/56,当病人能够耐受EN并靠近目标量时，无需肠外路径添加营养补充(A)；,假如EN未能到达总热卡25-30 kcal/kg BW/day目标，应添加PN（C）。,关于PN向EN转换推荐：“EN到达60%目标量时可停顿PN”，（,此点ESPEN与澳新学会指南一致，而加拿大与ADA指南没有对此推荐,）,友情提醒：,危重病人营养支持的合理性和有效性,39/56,“喂养协议”,入ICU即放置OG,马上给予20ml/L开启管饲,每6h监测潴留情况,12h后速度增加到40ml/L,24h后速度增加到60ml/L,3-4d后增加到70-80ml/L,假如潴留超出400ml或出现了恶心、呕吐、腹胀：,促进胃排空,促胃动力药,降之以前喂养速度二分之一,放置小肠喂养管,抬高床头,危重病人营养支持的合理性和有效性,40/56,肠功效障碍处理：,营养代谢治疗,维护肠道屏障功效治疗,消化道解剖功效重建,危重病人营养支持的合理性和有效性,41/56,3R标准:,-适当病人,-适当配方,-适当管路,营养代谢治疗,五个度标准:,-角度,-温度,-浓度,-速度,-耐受度,危重病人营养支持的合理性和有效性,42/56,维护肠道屏障功效治疗,胃肠道动力药品,针灸、足三里穴位注射,灌肠通便、扩肛,导泻,危重病人营养支持的合理性和有效性,43/56,四.不一样危重症代谢特点与营养支持标准,危重病人营养支持的合理性和有效性,44/56,病人特点：,Sepsis病人处于高代谢状态，且代谢路径异常；,对外源性营养底物利用率低，主要靠分解本身组织获取能量，其中对蛋白消耗增幅最大，,在短期内造成蛋白-能量营养不良,【Sepsis和MODS病人营养支持】,危重病人营养支持的合理性和有效性,45/56,营养支持标准：,非蛋白质热量与蛋白质补充应,参考重症病人营养,支持标准,以,应激性高血糖,为突出代谢紊乱及器官功效障碍，经常限制营养素补充,当前尚无充分依据推荐常规给予高支链氨基酸配方；,补充外源性,谷氨酰胺可,以改进sepsis病人免疫细胞（,单核细胞、巨噬细胞、多形核细胞,）功效,严重Sepsis病人，应防止应用富含精氨酸免疫营养制剂,危重病人营养支持的合理性和有效性,46/56,中链脂肪乳剂不需要肉毒碱参加可直接进入线粒体氧化代谢，对肝功效及免疫功效影响小，所以，肝功效不全病人,宜选取中/长链脂肪乳剂,。,肝功效不全合并大量腹水时，需限制钠盐摄入及提升摄入,热卡密度,以降低机体水分储留。,需尤其注意补充,脂溶性维生素及微量元素,。,【肝功效不全病人营养支持】,危重病人营养支持的合理性和有效性,47/56,PS：,营养底物对胰腺外分泌刺激作用,(SAP早期应用肠内营养主要顾虑),结果表明,营养底物对胰腺外分泌刺激作用主要,取决于摄食部位,(经胃或十二指肠营养有较大胰腺外分泌反应),，,且SAP早期经空肠喂养并,不显著刺激,胰腺外分泌，,鼻,空肠,管或空肠造口是安全有效EN路径，,要求将空肠营养管置于屈氏韧带以远,30-60cm,处。,给予,氨基酸和短肽为氮源、低甘油三酯,预消化制剂,较为适宜，胰酶不足时可添加外源性胰酶制剂。,【SAP病人营养支持】,危重病人营养支持的合理性和有效性,48/56,COPD病人代谢率增高。慢性阻塞性肺疾病合并呼衰病人应尽早给予营养支持，并,首选EN,；慢性阻塞性肺疾病病人营养支持中，应适当,降低,非蛋白热卡中碳水化合物百分比,【COPD病人营养支持支持】,尽早实施营养支持可降低上机时间，缩短住ICU时间，如病人肠道功效允许，应,早期给予EN,。并采取充分办法,防止返流和误吸,，因为误吸本身就可造成ARDS发生。,应,防止过分喂养,，尤其是碳水化合物补充过多将造成二氧化碳产生过多，增加呼吸商，加重病人呼吸负荷,【ARDS病人代谢支持】,危重病人营养支持的合理性和有效性,49/56,五.营养支持相关问题,危重病人营养支持的合理性和有效性,50/56,1.特殊营养素药理作用,【谷氨酰胺】（Gln）,是,快速生长细胞,(肠粘膜细胞、淋巴细胞、肾小管细胞等),能量底物，对蛋白质合成及机体免疫功起调整与促进作用。,临床上惯用甘氨酰-谷氨酰胺（Gly-Gln），或丙氨酰-谷胺酰胺（Ala-Gln）,二肽,进行补充,PS：,接收肠外营养重症病人应早期补充药理剂量谷氨酰胺（A级）,【精氨酸】,【鱼油】,危重病人营养支持的合理性和有效性,51/56,氨基酸注射液,名称,含氮量,渗透压,特点,支链氨基酸（3AA）,3.6g/L,亮氨酸、异亮氨酸、吉氨酸,10%氨基酸注射液（20AA）,15.3g/L,875,20种左旋结构氨基酸,力太,3.78g/L,921,丙氨酰-谷胺酰胺,力太：,丙氨酰-谷胺酰胺（华瑞制药）；口服Gln颗粒（新麦林）,谷安光：,15种氨基酸和二种二肽（甘氨酰-谷氨酰胺，甘氨酸-络氨酸）（费森尤斯）,危重病人营养支持的合理性和有效性,52/56,临终状态下营养支持：,对于治疗无望或临终状态患者，特殊营养治疗并非必须,应该依据患者/家眷有效沟通、实际目标以及对患者自主权尊重进行营养支持治疗（,E,级）,危重病人营养支持的合理性和有效性,53/56,PN是安全,使用血管加压素时禁忌EN,机械通气时禁忌EN,胃轻瘫时禁忌EN,能够饥饿,关于营养支持谬论,危重病人营养支持的合理性和有效性,54/56,小 结,尽早开始肠内营养,注意患者对EN耐受,辅以促胃肠道运动方法,动态观察，随时调整，,注意肠内营养管径通畅,危重病人营养支持的合理性和有效性,55/56,谢 谢！,危重病人营养支持的合理性和有效性,56/56,