药品生产许可证变更事项申请表.doc

《药品生产许可证》变更事项申请表
企业名称（盖章）：
许可证证号：
法定代表人签字：
申请日期： 年 月 日

（一）申请变更事项
项目
原核准事项
申请变更事项
企业名称

注册地址

生产地址

法定代表人

企业负责人

经济性质

生产范围

（二）提交文件、证件及有关部门意见
申
请
变
更
理
由

需
提
交
的
资
料
1、原《许可证》复印件
2、企业主管部门批文
3、有关部门批件等
联系电话

联系人

邮编

市药品监督管理局意见

（盖章） 年 月 日
省药品监督管理局审核意见

（盖章） 年 月 日
填表说明：一式三份。