甲状腺结节医学知识专题讲座.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,甲状腺结节,甲状腺结节医学知识专题讲座,第1页,流行病学,普通人群中甲状腺结节患病率,触诊,:3%-7%,超声,:20%-70%,尸检,:,约,50%,女性，老年人，碘缺乏地域和头颈部放射线检验治疗史者,甲状腺结节患病率更高,人一生中发生甲状腺结节危险性为,15%,绝大多数甲状腺结节为良性，恶性只占,5%,甲状腺结节医学知识专题讲座,第2页,病因及分类,增生性结节性甲状腺肿,肿瘤性结节,良性肿瘤,恶性肿瘤,囊肿,炎症性结节,甲状腺结节医学知识专题讲座,第3页,甲状腺结节评定,美国,甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南,直径,1cm,结节都有可能是有临床意义肿瘤,所以均需要进行评定,直径,1cm,结节,如超声提醒有可疑癌征象或有头、颈部放射线暴露史或甲状腺癌家族史时,也需要进行评定,甲状腺结节评定包含全方面病史采集和体格检验及试验室、影像学和细胞学检验,甲状腺结节医学知识专题讲座,第4页,病 史,年纪,性别,头颈部放射线检验治疗史,结节大小、增加速度,局部症状,甲状腺功效异常相关症状,家族史：甲状腺肿瘤、甲状腺髓样癌、,MEN2,型、家族性多发性息肉病、,Cowden,病和,Gardners,综合征,甲状腺结节医学知识专题讲座,第5页,体格检验,甲状腺结节：,数目,大小,质地,活动度,压痛,局部淋巴结是否肿大,甲状腺结节医学知识专题讲座,第6页,发觉甲状腺结结时应重视问题,发觉甲状腺结节较坚硬、形状不规则或活动度差与周围组织粘连固定，伴有声带麻痹和同侧颈淋巴结肿大等提醒可能为恶性。临床可触及甲状腺结节，,但未能被超声检验等证实，严格意义上讲该类结节不能被诊疗为甲状腺结节。,无显著症状、体征，而在影像学检验时偶然发觉甲状腺结节，常给临床带来迷惑。不一样单位有不一样处理意见。,a.,现有指南提出直径,1cm,结节需深入检验和评定。直径,1cm,结节，如超声发觉癌疑征象、伴,有相关淋巴结肿大，既往有头颈部放射线接触史等也要深入检验和处理,;,b.,若无上述情况，则可暂不予外科处理，亲密随访观察，如随访期间甲状腺结节进行性增大或出现恶性征象应深入检验和处理。而长久观察无改变微小甲状腺结节或囊性改变不需要进行外科干预。,甲状腺结节医学知识专题讲座,第7页,提醒恶性病变可能临床证据,有颈部放射线检验治疗史：在可触及结节中，恶性为,20%-50%,有甲状腺髓样癌或,MEN2,家族史,年纪小于,20,岁或大于,70,岁：年纪小于,20,岁,20%-50%,孤立性结节为恶性，,70,岁以后出现甲状腺癌者预后较差,男性：男性恶性为,8%,，女性,4%,甲状腺结节医学知识专题讲座,第8页,提醒恶性病变可能临床证据,结节短期内显著增大,数小时内出现结节显著增大提醒结节内出血，其中,10%,为恶性；数周内结节显著增大，尤其是在,L-T4,治疗期间，提醒恶性,出现局部压迫症状，包含连续性声音嘶哑、发音困难、吞咽困难和呼吸困难,结节质地硬、形状不规则、固定,伴颈部淋巴结肿大,甲状腺结节医学知识专题讲座,第9页,试验室检验,甲状腺功效检验,绝大多数恶性结节患者甲功正常,假如血清,TSH,低于正常且核素显像提醒高功效结节时，该结节几乎都是良性,甲状腺结节医学知识专题讲座,第10页,试验室检验,甲状腺球蛋白（,Tg,）水平测定,各种甲状腺疾病可造成血清,Tg,水平升高，测定,Tg,对判别结节良、恶性没有帮助,血清降钙素（,CT,）水平测定,对髓样癌有诊疗意义。有甲状腺髓样癌家族史或,MEN2,家族史者，应检测基础或刺激状态下血清降钙素水平,甲状腺结节医学知识专题讲座,第11页,试验室检验,血清,TPOAb,和,TgAb,检验,是桥本甲状腺炎临床诊疗指标,但确诊桥本甲状腺炎仍不能完全除外恶性肿瘤存在可能，少数桥本甲状腺炎可合并甲状腺乳头状癌或甲状腺淋巴瘤,甲状腺结节医学知识专题讲座,第12页,甲状腺超声检验,触诊与甲状腺超声检验比较,通常可触及甲状腺结节直径大于,1cm,；超声检验可发觉小至,2mm,结节,在体检时未触及结节者，,50%,超声检验可发觉结节,体检发觉孤立性结节中，,50%,超声检验为多发性结节,甲状腺结节医学知识专题讲座,第13页,高清楚甲状腺超声检验,是评价甲状腺结节最敏感检验方法,不但可用于判别结节性质，也可在超声引导下对甲状腺结节进行定位、穿刺、治疗和随诊,汇报内容应包含：结节位置、形态、大小、数目、结节边缘状态、内部结构、回声特征、血流情况和颈部淋巴结情况,甲状腺结节医学知识专题讲座,第14页,高清楚甲状腺超声检验,结节恶性变特征：,微小钙化,结节边缘不规则,结节内血流信号紊乱,评价：,三个特征特异性高，均到达,80%,，但敏感性较低，,29%-77.5%,；单独一项特征不足以诊疗恶性病变；假如同时存在,2,种以上特征或低回声结节中出现其中一个特征时，诊疗恶性病敏感性可提升到,87%-93%,甲状腺结节医学知识专题讲座,第15页,高清楚甲状腺超声检验,低回声,结节恶性变特征：,结节侵犯到甲状腺包膜外或甲状腺周围肌肉中,结节伴颈部淋巴结肿大，同时超声检验显示淋巴结门结构消失、或呈囊性变，或淋巴结内出现微小钙化，或血流信号紊乱,甲状腺结节医学知识专题讲座,第16页,甲状腺核素显像,惟一能评价结节功效状态影像学检验方法,依结节对放射性核素摄取能力可将结节分为“热结节”、“温结节”和“冷结节”,“热结节”占,10%,，“冷结节”占,80%,“,热结节”中,99%,为良性，恶性极为罕见；“冷结节”中恶性率,5%-8%,。,当结节囊性变或甲状腺囊肿者，甲状腺核素显像也表现为,“,冷结节,”，故经过“,冷结节,”来判断良恶性帮助不大。,甲状腺结节医学知识专题讲座,第17页,甲状腺,MRI,和,CT,检验,在甲状腺结节发觉和结节性质判断方面，,MRI,或,CT,不如甲状腺超声敏感，而且价格昂贵。故不推荐常规使用,在评定甲状腺结节与周围组织关系，尤其是用于发觉胸骨后甲状腺肿上有特殊诊疗价值,甲状腺结节医学知识专题讲座,第18页,甲状腺细针吸收细胞学活检（,FNAC,）,是判别结节良、恶性最可靠、最有价值诊疗方法,文件报道敏感性,83%,，特异性,92,，准确性,95%,FNAC,可用于术前明确癌肿细胞学类型，有利于确定手术方案,FNAC,不能区分滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤,甲状腺结节医学知识专题讲座,第19页,甲状腺细针吸收细胞学活检,FNAC,可能因为不能取得满意标本而失败，原因：,操作技术不够熟练,细胞病理学家经验不足,标本中细胞数目过少或是没有细胞,标本被稀释或为囊性液体,甲状腺结节医学知识专题讲座,第20页,甲状腺细针吸收细胞学活检,结果：,良性病变（,70%,）,恶性病变（,5-10%,）,疑似恶性病变,不能诊疗（,5-15%,）,甲状腺结节医学知识专题讲座,第21页,甲状腺细针吸收细胞学活检,对桥本甲状腺炎、胶质性结节（结节性甲状腺肿）、亚急性甲状腺炎、乳头状癌、滤泡细胞新生物、髓样癌、未分化癌、恶性淋巴瘤、转移癌等甲状腺疾病可做出诊疗,不能区分滤泡细胞癌或滤泡细胞腺瘤,甲状腺结节医学知识专题讲座,第22页,辅助检验,中国,甲状腺疾病诊治指南,全部怀疑有甲状腺结节或已经有甲状腺结节患者都需行甲状腺超声检验,甲状腺核素显像只对,10,左右热结节有诊疗意义，对判断甲状腺结节良、恶性帮助甚少。适用甲状腺结节合并甲亢和亚临床甲亢患者,怀疑结节恶性变者、甲状腺癌准备行甲状腺手术或采取非手术方式治疗者均应进行,FNAC,甲状腺结节医学知识专题讲座,第23页,辅助检验,美国,甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南,如血清,TSH,水平正常或高于正常，须行甲状腺超声检验,当血清,TSH,水平低于正常，应行甲状腺核素扫描,了解结节功效状态,FNAC,是评定甲状腺结节最准确、最有效方法。囊性变可能影响,FNAC,结果,提议超声引导下穿刺。如为有功效结节，不须行细胞学检验,不推荐手术前常规进行,CT,、,MRI,检验,甲状腺结节医学知识专题讲座,第24页,判断甲状腺结节良恶性时须注意,结节良、恶性与结节大小无关，直径小于,1.0cm,结节中，恶性并不少见,结节良、恶性与结节是否可触及无关,结节良、恶性与结节单发或多发无关,结节良、恶性与结节是否合并囊性变无关,甲状腺结节医学知识专题讲座,第25页,治疗,治疗方法选择应依甲状腺超声检验特征和,FNAC,结果而定,恶性结节处理,良性结节处理,可疑恶性和诊疗不明甲状腺结节处理,儿童甲状腺结节处理,妊娠期间甲状腺结节处理,甲状腺结节医学知识专题讲座,第26页,甲状腺恶性结节处理,绝大多数甲状腺恶性肿瘤需首选手术,甲状腺未分化癌因为恶性度极高，诊疗时几乎都有远处转移，单纯手术难于到达治疗目标，故应选取综合治疗方法,甲状腺淋巴瘤对化疗和放疗敏感，一旦确诊，应采取化疗或放疗,甲状腺结节医学知识专题讲座,第27页,良性结节处理,绝大多数甲状腺良性结节患者，不需要特殊治疗,需要随诊，每,6-12,月随诊一次,甲状腺超声检验，必要时重复,FNAC,只有少数患者需要手术、药品和,PEI,等治疗,甲状腺结节医学知识专题讲座,第28页,良性结节几个治疗方法,L-T4,抑制治疗,手术治疗,超声引导下经皮酒精注射（,PEI,）,放射性,131,碘治疗,甲状腺结节医学知识专题讲座,第29页,L-T4,抑制治疗,目标：使已经有结节缩小，预防新结节产生,总体效果不理想：,20%,甲状腺结节较前缩小，停药后可重新变大。,不良反应明确,不推荐广泛使用，只是适用少数甲状腺良性结节,假如,L-T4,治疗,3-6,个月后甲状腺结节不缩小，或结节反而增大者，需要重新进行,FNAC,甲状腺结节医学知识专题讲座,第30页,L-T4,抑制治疗,适合用于：,生活在缺碘地域,结节体积小，且年纪轻,结节功效非自主,不适于：,血清,TSH,水平,1mU/L,且年纪大于,60,岁男性患者,绝经后妇女,合并心血管疾病,合并骨质疏松,合并全身性疾病,甲状腺结节医学知识专题讲座,第31页,手术治疗,适应症,甲状腺结节患者出现局部压迫症状,伴有甲状腺功效亢进,结节进行性增大,FNAC,提醒可疑性癌变,甲状腺结节医学知识专题讲座,第32页,超声引导下经皮酒精注射,是一个微创性治疗甲状腺结节方法,主要用于治疗甲状腺囊肿或结节合并囊性变,本法复发率较高。大或多发囊肿可能需要屡次治疗方能取得很好效果,实性良性结节不推荐使用本法,注意：治疗前，一定要先做,FNAC,检验，一定要在除外了恶性变之后，才能实施,甲状腺结节医学知识专题讲座,第33页,放射性,131,碘治疗,目标是除去功效自主性结节，恢复正常甲状腺功效状态,有效性高达,80%-90%,。,适合用于,自主性高功效腺瘤,毒性结节性甲状腺肿且甲状腺体积小于,100ml,不宜手术治疗或手术治疗复发毒性结节性甲状腺肿者,不适于结节巨大者,禁用于妊娠和哺乳期妇女,甲状腺结节医学知识专题讲座,第34页,可疑恶性和诊疗不明甲状腺结节处理,甲状腺囊性或实性结节，经,FNAC,检验不能明确诊疗者，应重复,FNAC,检验，可使,30-50%,患者明确。,重复,FNAC,检验仍不能确诊，尤其是结节较大、固定者，需手术治疗,甲状腺结节医学知识专题讲座,第35页,儿童甲状腺结节处理,儿童甲状腺结节相对少见,恶性率高于成年人，甲状腺癌占,15,对儿童甲状腺结节患者一样应行,FNAC,检验,当细胞学检验提醒结节为恶性病变或可疑恶性病变时，应采取手术治疗,甲状腺结节医学知识专题讲座,第36页,妊娠期间甲状腺结节处理,妊娠期间发觉甲状腺结节与非妊娠期间甲状腺结节处理相同,妊娠期间禁止甲状腺核素显像检验和放射性,131,碘治疗,FNAC,可在妊娠期间进行，也可推迟在产后进行,恶性结节手术时间：在妊娠,3,6,个月做手术较为安全。不然，手术则应在选择在产后进行,如不怀疑恶性或有显著压迫表现时，如需要手术，应尽可能安排在产后进行,甲状腺结节医学知识专题讲座,第37页,病例讨论,甲状腺结节医学知识专题讲座,第38页,病 例,女性，,65,岁,体检发觉甲状腺右叶结节，直径,1.0cm,，质中，活动可，无压痛,下一步的处理？,甲状腺结节医学知识专题讲座,第39页,我们最关注问题,结节性质 及病因,良性,or,恶性,甲状腺功效状态,甲状腺结节医学知识专题讲座,第40页,问诊,重点关注：,年纪,性别,结节大小、增加速度,局部症状,甲状腺功效异常相关症状,头颈部放射线检验治疗史,家族史：甲状腺肿瘤、甲状腺髓样癌、,MEN2,型等,碘摄入情况,甲状腺结节医学知识专题讲座,第41页,局部症状,压迫气管：呼吸困难，颈部过伸或仰卧显著,压迫食管：吞咽困难,压迫喉返神经：声音嘶哑,压迫上腔静脉：见于胸骨后甲状腺肿患者,上腔静脉综合症,甲状腺结节医学知识专题讲座,第42页,甲状腺功效异常相关症状,普通情况,循环,消化,神经精神,运动骨骼,生殖,甲状腺结节医学知识专题讲座,第43页,问询病史结果,无甲状腺恶性疾病高危原因,无特殊家族遗传疾病史,无甲状腺功效异常对应临床表现,甲状腺结节医学知识专题讲座,第44页,体格检验（,1,）,应重点关注：,(,甲状腺本身）,结节数目、大小、质地、活动度、压痛、局部淋巴结肿大等。,患者结果：甲状腺,度大，质地偏韧，表面不平，右叶可及,1cm,左右质中结节、无压痛、活动可、局部淋巴结未触及肿大。,甲状腺结节医学知识专题讲座,第45页,体格检验,(2),全身情况,有没有特殊面容,皮肤弹性、湿度,声音是否嘶哑,血压、心率,水肿,等,甲状腺结节医学知识专题讲座,第46页,辅助检验,化验检验,甲状腺功效检验：正常,TPO-Ab,、,TG-Ab,：弱阳性,甲状腺结节医学知识专题讲座,第47页,辅助检验,影像学,B,超：发觉甲状腺结节敏感性最高,结节位置、形态、大小、数目、结节边缘状态、内部结构、回声特征、血流情况和颈部淋巴结情况。,甲状腺结节医学知识专题讲座,第48页,不一样检验方法,甲状腺结节表现不一样,触诊：结节为甲状腺区域内扪及肿块,超声：结节为甲状腺内局灶性回声异常区域,不一样检验方法之间，结节发觉情况不一致,查体触到甲状腺结节，超声检验未提醒,查体未触到结节，但超声检验发觉结节,查体触到单个结节，但超声检验提醒多个结节,甲状腺结节医学知识专题讲座,第49页,B,超结果,甲状腺增大，右叶,6*4*2.5cm,、左叶,5*4*2cm,、峡部厚,2cm,，甲状腺实质内可见多个大小不等实性结节，最大者位于甲状腺右叶，大小约,1.31.0cm,，边界清楚，结节内均未见显著钙化，,Doppler,于其内可探及少许血流。双侧颈部淋巴结未见显著肿大。,CT,是否需要？,评定甲状腺结节与周围组织关系，尤其是对于发觉胸骨后甲状腺肿有特殊诊疗价值。,甲状腺结节医学知识专题讲座,第50页,辅助检验,核素检验是否需要,主要适合用于甲状腺结节合并甲亢或亚临床甲亢者，以明确结节是否为“热结节”或转移灶。,甲状腺结节医学知识专题讲座,第51页,辅助检验,细针穿刺细胞学检验,判别结节良、恶性最可靠、最有价值诊疗方法,怀疑恶性变者均应进行,FNAC,甲状腺结节医学知识专题讲座,第52页,是否有“恶性”提醒,结节良、恶性与,结节大小无关,结节是否可触及无关,结节单发或多发无关,结节是否合并囊性变无关,甲状腺结节医学知识专题讲座,第53页,是否有“恶性”提醒,病史,查体,B-,超,结节本身特征,微小钙化,边缘不规则,血流信号紊乱,低回声结节,低回声结节,侵犯到甲状腺包膜外或甲状腺周围肌肉,伴颈部淋巴结肿大，尤其是淋巴结门结构消失、或呈囊性变，或淋巴结内出现微小钙化，或血流信号紊乱,甲状腺结节医学知识专题讲座,第54页,临床诊疗是否明确,甲状腺多发结节,无高功效表现,甲状腺本身免疫抗体弱阳性,甲状腺结节医学知识专题讲座,第55页,甲状腺细针穿刺细胞学检验,甲状腺结节应进行,甲状腺细针穿刺病理学检验,明确甲状腺结节性质,指导深入治疗,甲状腺结节医学知识专题讲座,第56页,最终诊疗,结 节 性 甲 状 腺 肿,甲状腺结节医学知识专题讲座,第57页,深入治疗,不需要特殊药品治疗,（良性结节处理）,定时随诊,风险在于：,多结节性甲状腺肿伴甲亢,恶性变,压迫症状,甲状腺结节医学知识专题讲座,第58页,什么情况下需要手术,甲状腺结节患者出现局部压迫症状,伴有甲状腺功效亢进,结节进行性增大,FNAC,提醒可疑性癌变,内科治疗无效,高功效腺瘤,甲状腺结节医学知识专题讲座,第59页,手术方式选择,1）甲状腺部分切除术,主要适合用于单个结节并确定性质是良,性病人，且病人不希望手术影响到,甲状腺功效也可作为不确定性质单,个结节，作为术中冰冻切片检验活,检手术方式。,甲状腺结节医学知识专题讲座,第60页,手术方式选择,2,）甲状腺大部分切除术,主要适合用于双侧多发结节并确定性质是良性病人，且病人不希望甲状腺完全缺如；或手术医师施行双侧全切经验少，担心,手术并发症发生风险较高。,3,）甲状腺叶切除,适合用于单个良性甲状腺结节或性质不确定,单个结节，病人不愿意接收更大范围,甲状腺结节医学知识专题讲座,第61页,手术方式选择,手术；也可用于确定复发转移风险属于低危微小甲状腺乳头状癌，且病人不原意接收双侧全切。,4,）甲状腺近全切术,主要用于双侧多发结节，不论良恶性或性质,是否确定，或单个结节可疑恶性，且病人希望风险和并发症发生风险较小。,5,）甲状腺全切除术,主要适合用于双侧多发结节，不论其性质良恶性或是否确定，病人不愿意有复发和再次手术风险；或可疑为恶性单个或多个结节，病人希望手术彻底，是欧美各种主要指南中甲状腺恶性结节推荐度和适用面最高主流手术方式。,甲状腺结节医学知识专题讲座,第62页,THANK YOU FOR YOUR ATTENTION!,甲状腺结节医学知识专题讲座,第63页,