成人心脏骤停与生命支持ppt课件.pptx

2015年成人心脏骤停与生命支持2012017 7急诊科 江淑聘课堂目标1 了解成人心脏骤停的原因2熟悉生命支持（心肺脑复苏）的三个阶段3 掌握心肺脑复苏三个阶段的具体内容4熟悉终止心肺复苏的标准1 成人心脏骤停的原因概念：l心脏骤停(SCA)是指各种原因所致心脏射血功能突然终止。l心肺脑复苏是针对心脏骤停所采取的是针对心脏骤停所采取的抢救措施，指以心脏按压形成暂时的抢救措施，指以心脏按压形成暂时的人工循环并诱发心脏的自主搏动，以人工循环并诱发心脏的自主搏动，以人工呼吸代替患者的自主呼吸。从而人工呼吸代替患者的自主呼吸。从而维持患者维持患者脑脑、心心和其他组织的供氧，和其他组织的供氧，维持生命维持生命。1 成人心脏骤停的原因原因：心肺脑复苏的三个阶段2 医院管理规划w一、一、基础基础生命支持阶段生命支持阶段（Basic Life Support，BLS）指施救者在院前没有仪器设备的情况下，通常使用心肺复苏术（CPR）为患者进行抢救；w二、二、高级生命支持高级生命支持（Advanced Cardiac Life Support,ACLS）是指患者从现场转入医院或者急救车，急救中心的医务人员到达现场，由医务人员接手后进行的生命支持。w三、三、后续生命支持后续生命支持（Prolonged Life Support,PLS）病人的自主循环恢复后行，主要是脑复苏，和脏器功能支持的后续阶段。基基础生命支持生命支持BLSBLS回回顾：lC（Circulation）循环循环lA（Airway）气道气道lB（Breathing）通气通气2015指南更新要点回指南更新要点回顾：l1、尽早除、尽早除颤：指当可以立即取得：指当可以立即取得AED时，对于有目于有目击的成人心的成人心脏骤停，停，应尽尽快使用除快使用除颤器。若成人在未受器。若成人在未受监控的情控的情况下况下发生心生心脏骤停，或不能立即取得停，或不能立即取得AED时，应该在他人前往在他人前往获取以及准取以及准备AED时开始心肺复开始心肺复苏，而且，而且视患者情况，患者情况，应在在设备可供使用后尽快可供使用后尽快尝试进行除行除颤。l2、尽早启、尽早启动EMSSl3、按、按压深度：深度：5-6cml4、按、按压频率：率：100-120次次/分分3心肺脑复苏三个阶段的具体内容指通过运用辅助设备和特指通过运用辅助设备和特殊技术以维持更有效的血液循殊技术以维持更有效的血液循环和通气，尽最大努力恢复患环和通气，尽最大努力恢复患者的自主心跳与呼吸。者的自主心跳与呼吸。lC（Circulation）持续人工持续人工循环循环lA（Airway）建立人工气道建立人工气道lB（Breathing）人工正压人工正压通气通气lD（defibrillation）除颤）除颤lD（Druggery）给给予复予复苏药苏药物物lD（Differential diagnosis）病因鉴别诊断）病因鉴别诊断（5H5T）高高级生命支持生命支持ACLS流程流程整个心肺复苏过程中，整个心肺复苏过程中，应持续做胸外心脏按压应持续做胸外心脏按压(仅电击除颤时例外仅电击除颤时例外)，频率为频率为100-120次次/分，分，中断时间不得超过中断时间不得超过10秒秒钟钟直至病人自主循环恢复直至病人自主循环恢复即不中止的高质量的按即不中止的高质量的按压压氧气面罩（呼吸道畅通的前提下暂氧气面罩（呼吸道畅通的前提下暂时使用）时使用）气管插管术（称为气管插管术（称为“金标准金标准”，是，是高级生命支持开始的标志和象征！）高级生命支持开始的标志和象征！）紧急环甲膜穿刺或切开（临时应急）紧急环甲膜穿刺或切开（临时应急）l须了解复苏时气管插管的危险和益须了解复苏时气管插管的危险和益处处,插管可能要中断按压的许多时插管可能要中断按压的许多时间，要衡量对按压及气管插管的需间，要衡量对按压及气管插管的需求程度。求程度。l在复苏的前几分钟，气管插管可以在复苏的前几分钟，气管插管可以稍缓。稍缓。l为减少难以察觉的气管导管位置错为减少难以察觉的气管导管位置错误或移动，气管插管后、转运车辆误或移动，气管插管后、转运车辆上和患者移动时，应立即确认气管上和患者移动时，应立即确认气管插管的放置。插管的放置。l应使用潮气末应使用潮气末CO2或食道检测器再或食道检测器再确认插管位置确认插管位置“C”持续人工循持续人工循环环高高级生命支持生命支持ACLS流程流程“A”建立人工气道建立人工气道 对自主呼吸停止最有对自主呼吸停止最有效的抢救措施效的抢救措施 复苏球囊（捏皮球）复苏球囊（捏皮球）或人工呼吸机或人工呼吸机 有氧供时，每次吹气有氧供时，每次吹气500600ml，即潮气量，即潮气量10 ml/kg 人工呼吸的频率为人工呼吸的频率为10次次/分分根据病人心律失常类型，进根据病人心律失常类型，进行电击除颤行电击除颤可电击：室颤，无脉性室速可电击：室颤，无脉性室速不可电击：心搏停止，无脉不可电击：心搏停止，无脉室速室速标准位置是右电极板放在右标准位置是右电极板放在右锁骨下方（锁骨下方（STERUM），左），左电极板放在左胸乳头外下方电极板放在左胸乳头外下方（APEX）。）。高高级生命支持生命支持ACLS流程流程“B”人工正压通气人工正压通气“D”除颤除颤可电击心律心室颤动心室颤动（粗颤）（粗颤）心室颤动心室颤动（细颤）（细颤）无脉性室速无脉性室速（单形）（单形）无脉性室速（多形）无脉性室速（多形）高高级生命支持生命支持ACLS流程流程无脉心电活动无脉心电活动不可电击心律室性逸搏室性逸搏 心室停搏心室停搏高高级生命支持生命支持ACLS流程流程根据病人心搏骤停原根据病人心搏骤停原因与心律失常类型，选因与心律失常类型，选择相应的复苏药物择相应的复苏药物复苏用药的复苏用药的“三不一快三不一快”不主张一次大剂量使用，推荐使用常规的标注剂量，没有累积总量的限制。不主张联合用药，应根据临终心电图的表现，选择1-2种最合适的抗心律失常药物。不主张心内注射。首选离心脏近的大静脉，可考虑弹丸式给药。尽快建立静脉通路，一旦开通立即给药。加压素已被新版加压素已被新版指南除名指南除名高高级生命支持生命支持ACLS流程流程“D”给予复苏药给予复苏药物物常常见原因（原因（Hs）处置置常常见原因（原因（Ts）处置置低血容量低血容量（Hypovolemia）输液液输血血中毒中毒(Toxins)解毒，拮抗毒性解毒，拮抗毒性缺氧（缺氧（Hypoxia）氧氧疗心包填塞心包填塞(Tamponade)手手术减减压酸中毒酸中毒（Hydrogen ion）纠酸酸张力性气胸力性气胸(Tension pneumothorax)抽气减抽气减压或胸腔或胸腔闭式引式引流流高高钾血症血症/低低钾血症血症（Hyper-/hypokalemia）调控血控血钾血栓血栓(冠状冠状动脉和肺脉和肺)（Thrombosis）溶栓，急溶栓，急诊PTCA体温体温过低低（Hypothermia）保温复温保温复温创伤(Trauma)优先先处理致命性理致命性创伤高高级生命支持生命支持ACLS流程流程“D”病因鉴别诊断病因鉴别诊断（5H5T）动脉血压监测呼气末CO2分压脉搏氧饱和度(SpO2)血流动力学监测（PICCO、CPP）高高级生命支持生命支持ACLS流程流程监测心肺复苏质量监测心肺复苏质量正常正常35-40mmHg 可以确可以确认气管插管位置气管插管位置 20mmHg高高质量量CPR 的判的判定定标准准 10mmHg则复复苏有效性差，有效性差，预后不良后不良恢复自主循环（恢复自主循环（ROSC）后机体进入由全）后机体进入由全身缺血身缺血-再灌注损伤引起的病理生理状态，再灌注损伤引起的病理生理状态，称之称之心脏骤停后综合征心脏骤停后综合征(post-cardiac arrest syndrome,PCAS)。后后续生命支持生命支持PLS脑损伤脑损伤心肌损伤心肌损伤全身性缺血全身性缺血-再灌再灌注损伤注损伤心脏骤停的原发心脏骤停的原发疾病疾病 心脏骤停心脏骤停后综合征对应的处理后综合征对应的处理脑损伤脑损伤-治疗性低温治疗性低温、控制性复氧、机械通气、控制性复氧、机械通气、优优化血流动力学化血流动力学心肌损伤心肌损伤血管活性药血管活性药、IABP、ECMO、LVAD、优化血流动力学优化血流动力学全身性缺血全身性缺血-再灌注损伤再灌注损伤液体、液体、血管活性药血管活性药、控温控温、血糖、抗生素血糖、抗生素心脏骤停的原发疾病心脏骤停的原发疾病针对病因干预针对病因干预后后续生命支持生命支持PLS优化血流动优化血流动力学、通气力学、通气和气体交换和气体交换有经皮冠脉介入治疗有经皮冠脉介入治疗(PCI)(PCI)指征时立即恢指征时立即恢复冠脉灌注复冠脉灌注血糖及内血糖及内环境调控环境调控神经学诊断、神经学诊断、处理和预测处理和预测治疗性低温治疗性低温后后续生命支持的生命支持的综合治合治疗体系体系通气管理与优化 血氧饱和度血氧饱和度/动脉血气分析动脉血气分析l 原理：心脏骤停恢复再灌注后，原理：心脏骤停恢复再灌注后，100%氧气吸入可增加氧自由基产生，氧气吸入可增加氧自由基产生，加重代谢障碍和神经功能恶化，影响出院存活率；加重代谢障碍和神经功能恶化，影响出院存活率；l 调整调整FiOFiO2 2使使SpOSpO2 294%94%的最低浓度，即确保足够氧供，又避免组织氧过多。的最低浓度，即确保足够氧供，又避免组织氧过多。机械通气机械通气ROSC后，过度通气伴低碳酸血症，脑血管收缩加重脑缺血。过度通气或过大潮气导致胸内压增高，导致血液动力学不稳定。低通气形成的高碳酸血症会形成混合性酸中毒。调整通气频率和潮气量(68 ml/kg),维持正常PETCO2 3540 mmHg 3540 mmHg或PaCO2 4045 mmHg。后后续生命支持生命支持PLS早期血流动力学优化与目标导向治疗 确定组织有效灌注 CVP 812 mmHg MAP 6590 mmHg ScvO2 70%红细胞压积30%或血红蛋白8 g/dL 乳酸2 mmol/L 尿量0.5 ml/kgh 氧输送指数600 ml/minm2在心脏骤停后救治中，应该避免和立即矫正低血压（收缩压低于 90 毫米汞柱，平均动脉压低于65 毫米汞柱）。2015指南后后续生命支持生命支持PLS心血管系统监护与管理 连续心脏监测l 原理：监测心律失常再发l 不预防使用抗心律失常药物l 必要时治疗心律失常l 去除可逆的病因 12导联心电图/肌钙蛋白l 原理：检测急性冠脉综合征/STEMI，评价QT间期。l超声心动图l原理：检测心脏顿抑、室壁运动异常、心脏结构问题或心肌病。后后续生命支持生命支持PLS急性冠脉综合征治疗l 阿司匹林/肝素l 转运到急性冠脉治疗中心l 考虑紧急PCI或溶栓治疗 治疗心肌顿抑治疗l 液体复苏要达到最佳的容量(需临床判断）l 多巴酚丁胺510 ug/kg minl 主动脉内球囊反搏(IABP)内环境监测与管理 血糖l 原理：检测高血糖或低血糖。l不宜在低范围4.4 6.1 mmol/L，增加低血糖的危险。目标血糖810 mmol/L。血清钾、肌酐原理：避免低钾或高钾血症，监测急性肾损伤。维持K+3.55.5 mEq/L；有指征即肾脏替代治疗。(Classb)避免低渗液体原理：可能会增加水肿，包括脑水肿。后后续生命支持生命支持PLS适应症禁忌症低温治疗低温治疗后后续生命支持生命支持PLSWake County EMS System Protocols心脏骤停后心脏骤停后低温治疗实低温治疗实施方案施方案自主循环恢复适用对象评估适用对象评估初始体温初始体温34 心脏骤停后治疗气道管理高级气道建立ETCO220 mmHg神经功能监测暴露患者暴露患者在腋窝、腹股沟放置在腋窝、腹股沟放置冰袋冰袋快速输注冰盐水快速输注冰盐水30 ml/kg，最大，最大剂量剂量2L多巴胺10-20 g/kg/min维持SBP 90-100 mmHg停止降温停止降温心脏骤停后治疗监测体温监测体温继续降温、继续降温、心脏骤停后治疗静注曲马多、静注曲马多、右美托咪定等右美托咪定等考虑肌松药考虑肌松药后后续生命支持生命支持PLS低温治疗并发症 发生率与低温时间、降温幅度呈正相关。心血管系统心血管系统 低血压、心律失常;凝血功能凝血功能 血小板数量、功能下降，凝血因子活性减弱；免疫系统免疫系统 中性粒细胞迁移、黏附功能下降，炎性因子生成减少，易感染；代谢代谢 糖耐量下降，低血钾。后后续生命支持生命支持PLS 低温治疗的理想温度曲线Lu S et al.Stroke,2006.降温低温维持复温 复温速度过快易引起脑水肿、反应性高热、高血钾等并发症；以0.20.5/h复温较合适，停用降温措施后机体会缓 慢 自然复温；当体温升至36.537.5时，应用降温措施保持，防止复温、后反应性高热。积极预防昏迷患者发热是合理的。2015指南后后续生命支持生命支持PLS 临床查体对预后的价值临床查体对预后的价值强有力证强有力证据据(水平水平A A）神经学检查：GCS 评分，脑干反射(瞳孔对光反射、角膜反射和眼运动）心脏骤停后昏迷患者若瞳孔对光反射、角膜反射、伸肌运动反射缺失3d提示预后不良。良好证良好证据据(水平水平B)B)癫痫发作或肌阵挛性癫痫持续状态心脏骤停后第1 d出现肌阵挛性癫痫发作提示预后不良。良好证良好证据据(水平水平B)B)CPR影响因素：缺氧时间、CPR持续时间、心脏骤停原因(心源性或非心源性)、心律失常类型预后与CPR影响因素相关性不确定。一般证一般证据据(水平水平C)C)体温升高预后与体温升高的相关性不确定。AANAAN心肺复苏后昏迷存心肺复苏后昏迷存活者活者预后判断指南预后判断指南 神经影像学检查对预后的价值神经影像学检查对预后的价值证据不充证据不充分分(水平水平U)U)CT、MRI、PET神经影像学与预后相关性不确定。Wijdicks EFM,et al.Neurology,2006.后后续生命支持生命支持PLSAAN心肺复苏后昏迷存活者预后判断指南 神经电生理对预后的价值神经电生理对预后的价值良好证良好证据据(水平水平B)B)体感诱发电位(SSEPs)13 d内双侧皮质SSEPs(N20)缺失提示不良预后。一般证一般证据据(水平水平C)C)EEG与激发/事件相关电位(EP)研究EEG爆发抑制或癫痫样活动与预后不良的关系不确定。生物标记物对预后的价值生物标记物对预后的价值良好证据良好证据(水平水平B)B)血清神经元特异性烯醇化酶(NSE)CPR后每日检查中13次血清NSE33 g/L，可准确预示不良预后。证据不充证据不充分分(水平水平U)U)血清S100、肌酸激酶脑同工酶(CKBB)S100、CKBB等其他血清或脑脊液中生物标记物的预后价值尚不确定。证据不充证据不充分分(水平水平U)U)颅内压、脑氧合颅内压对预后的价值尚不确定。Wijdicks EFM,et al.Neurology,2006.后后续生命支持生命支持PLS心肺心肺脑复复苏成功的人文因素成功的人文因素 有效的有效的复复苏团队团队领导任务团队领导任务组织团队组织团队监督每个团队成监督每个团队成员的表现员的表现支持团队成员支持团队成员示范最佳团队行示范最佳团队行为为培训和指导培训和指导帮助理解帮助理解着重于患者的全着重于患者的全面治疗面治疗团队成员的任务团队成员的任务清楚任务的分配清楚任务的分配做好履行职责的做好履行职责的准备准备很好地掌握了复很好地掌握了复苏技能苏技能掌握各种流程图掌握各种流程图致力于成功致力于成功要素要素封闭式循环交流封闭式循环交流清楚的提示信息清楚的提示信息明确的任务和职责明确的任务和职责知道自己的局限性知道自己的局限性知识共享知识共享建设性干预建设性干预重新评估和总结重新评估和总结相互尊重相互尊重冷静的思考冷静的思考良好的心理素质良好的心理素质心肺心肺脑复复苏成功的人文因素成功的人文因素 有效的有效的复复苏团队领队：领队：医生、护长、组长医生、护长、组长队员队员：管床护士、辅助护士、管床护士、辅助护士、实习生、进修护士、实习生、进修护士、工人等工人等领队要做什么领队要做什么？组织团队组织团队判断病情判断病情合理分配任合理分配任务务清晰发号命清晰发号命令令监督效果监督效果分析与评价分析与评价心肺脑复苏成功的人文因素心肺脑复苏成功的人文因素 有效的有效的复苏团队复苏团队成员负责的内成员负责的内容？容？负责气道负责气道负责循环负责循环负责静脉建负责静脉建立立/用药用药负责除颤负责除颤负责记录负责记录成员要做什么？成员要做什么？负责的内容出色完成负责的内容出色完成清楚大声重复命令清楚大声重复命令及时大声汇报负责任务完成情及时大声汇报负责任务完成情况况负责的内容有阻碍时及时寻求负责的内容有阻碍时及时寻求帮助帮助对领队发出的命令有疑问时提对领队发出的命令有疑问时提出建设性看法出建设性看法4终止心肺复苏的标准p恢复有效的自主循环（恢复有效的自主循环（ROSC）；）；p治疗已转交给专业或高级急救队伍手中；治疗已转交给专业或高级急救队伍手中；p救护人员精疲力竭，或周围环境不安全，或继续抢救将致其他救护人员精疲力竭，或周围环境不安全，或继续抢救将致其他人员与危险境地时；人员与危险境地时；p发现提示不可逆死亡的可靠和有效标准、确认明显死亡的标准发现提示不可逆死亡的可靠和有效标准、确认明显死亡的标准或符合复苏终止的标准。或符合复苏终止的标准。谢谢！谢谢！