指动脉皮支与指掌侧固有神经比邻关系及其临床意义.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,指动脉皮支与指掌侧固有神经比邻关系及其临床意义,指动脉皮支与指掌侧固有神经比邻关系及其临床意义,第1页,指动脉岛状皮瓣优点,手术简便、安全。,皮瓣皮肤质地好。,对供区损伤较小，皮瓣外观良好。,临床应用日渐广泛，当前已成为修复手指创面最为惯用皮瓣之一。,指动脉皮支与指掌侧固有神经比邻关系及其临床意义,第2页,指动脉皮支与指掌侧固有神经比邻关系,横弓,动脉皮支,神经,指动脉皮支与指掌侧固有神经比邻关系及其临床意义,第3页,手指中段断层解剖标本,指固有动脉,指固有神经,动脉皮支,指动脉皮支与指掌侧固有神经比邻关系及其临床意义,第4页,摘要,摘要目标：为不带指固有神经指动脉岛状皮瓣手术方式提供解剖学基础。方法：解剖10侧尸体手标本，观察指掌侧固有动脉各皮支起点、走行、外径、分布，皮支与指掌侧固有神经相对位置关系。结果：（1）在手指近节，指动脉皮支按与指固有神经比邻关系分为2型：外侧优势型：皮支多行经神经外侧；均势型：行经神经内、外侧皮支数量均等。（2）在手指中节，指动脉皮支多从指固有神经外侧穿出。（3）在手指末节，两侧指固有动脉向中央靠拢并吻合成弓，发出皮支多经神经内侧至皮肤。结论：（1）手指中节皮支多经神经外侧发出，在此处切取皮瓣时，应将神经向内侧分出，以免损伤皮支造成皮瓣血管障碍；（2）在手指近节切取指动脉皮瓣时，指固有神经从皮瓣内侧或外侧分离出皆可，但从内侧分离相对更安全一些。,指动脉皮支与指掌侧固有神经比邻关系及其临床意义,第5页,指动脉岛状皮瓣应用，1956年由Littler首先报道，可带指掌侧固有神经也可不带。仅带血管指动脉皮瓣，不破坏指掌侧固有神经，降低了对手指感觉破坏，但临床应用中，常因剥离指固有神经时破坏了指固有动脉至皮瓣皮支而造成皮瓣血供障碍。皮瓣切取时，怎样分离神经，才能降低指动脉皮支血管损伤，尚无依据可循。为此，本文对10只手示，中，环，小指，共40个手指进行研究，明确指动脉皮支与神经相对位置关系，为临床皮瓣应用提供解剖学依据。,指动脉皮支与指掌侧固有神经比邻关系及其临床意义,第6页,1、材料与方法,1.1材料,10只新鲜成人尸体手标本（左、右手各5只），经动脉灌注红色乳胶后，-40冰冻保留3-4d。上海精密仪器仪表有限企业产双刀爪游标卡尺，准确度为0.02mm。,1.2方法,1.2.1先从手指掌侧正中切开皮肤，沿腱周膜向两侧掀起至指固有血管神经束，观察从指固有神经内侧浅出皮支，然后再从手指背侧正中切开，沿腱周膜与骨膜表面向掌侧掀起至指固有血管神经束，观察从指固有神经外侧浅出皮支。,指动脉皮支与指掌侧固有神经比邻关系及其临床意义,第7页,1.2.2以指掌侧固有动脉起始处O点，近指间关节间隙为A点，远指间关节间隙为B点。观察在OA段，AB段由指掌侧固有动脉发出皮支数量、起始部外径以及皮支是从指固有神经那一侧浅出至皮肤。指固有神经靠近手指掌侧正中线一侧定义为内侧，指固有动脉发出从指固有神经内侧浅出皮支称之为内侧皮支，反之称之为外侧皮支。为了便于描述皮支分布规律，依据内、外侧皮支数量差异情况，划分为外侧优势型，均势型和内侧优势型。内、外侧皮支数量之比2/3为外侧优势型，1.5为内侧优势型，介于二者之间亦即内外侧皮支数相差小于0.5倍为均势型。,指动脉皮支与指掌侧固有神经比邻关系及其临床意义,第8页,1.2.3只对直接进入手指皮肤皮支进行计数。从腱周膜、骨膜、关节等营养血管发出细小皮支在手术中必定要切断，对皮瓣血供影响小，未行统计。因各标本处理方式不一样，乳胶灌注量，压力和灌注部位存在差异，所测皮支外径，临床人体生理状态下血管外径有一定差距，供临床参考。,指动脉皮支与指掌侧固有神经比邻关系及其临床意义,第9页,2、结果,2.1指堂侧固有动脉皮支,指固有动脉与指固有神经伴行。从相对位置来看，指固有动脉位于指固有神经背外侧，从解剖层次来看，指固有神经位于手指浅筋膜较浅层次，指固有动脉位于相对较深层次，指固有动脉发出营养手指皮肤血管分支经过指固有神经两侧“绕行至浅层皮肤（图1）。手指不一样节段，指固有动脉发出分别从指固有神经两侧绕行皮支数量有差异，测量结果见（表1.2）。,指动脉皮支与指掌侧固有神经比邻关系及其临床意义,第10页,血管分支经过指固有神经两侧“绕行至浅层皮肤,指动脉皮支与指掌侧固有神经比邻关系及其临床意义,第11页,88.75%,11.25%,指动脉皮支与指掌侧固有神经比邻关系及其临床意义,第12页,指动脉皮支与指掌侧固有神经比邻关系及其临床意义,第13页,2.2指固有神经内、外侧皮支分布,表1、2数据经过SPSS11.5软件行配对资料分析，内、外侧皮支数量有显著性差异（P0.05）。示、中、环、小指近节与中节都是外侧皮支多于内侧皮支，但中节与近节又有所不一样，手指中节100%都是外侧优势型，而手指近节存在外侧优势型与均势型2种不一样类型，其中外侧优势型占88.75%（图1），均势型占11.25%（图2）。尚需大样本统计以完善各型所占百分比准确数值。手指末节，两侧指掌侧固有动脉趋向中线走行，吻合成弓，指动脉皮支与神经主干末段分支相互交织。,指动脉皮支与指掌侧固有神经比邻关系及其临床意义,第14页,外侧优势型,指动脉皮支与指掌侧固有神经比邻关系及其临床意义,第15页,均势型,指动脉皮支与指掌侧固有神经比邻关系及其临床意义,第16页,3、讨论,3.1对指动脉皮瓣中感觉神经处理方式演变,自Litter报道指动脉皮瓣以来，因其皮肤质地好、手术简便安全，临床应用日渐广泛，当前已成为修复手指创面最为惯用皮瓣之一。指固有动脉与指固有神经同处于一个血管神经鞘中，早期指动脉皮瓣都是将指固有血管、神经束一起切取，术后造成手指一侧感觉减退，影响手指功效恢复。1983年Rose报道应用不带指固有神经主干皮瓣相比，不破坏指掌侧固有神经，降低了对手指感觉破坏，成活率无显著差异。,指动脉皮支与指掌侧固有神经比邻关系及其临床意义,第17页,1998年Han报道应用吻合指固有神经皮瓣分支指动脉脉皮瓣修复手指创面，该术式不但保留了指固有神经，而且将动脉皮瓣上携带了指固有神经发至皮瓣分支，并将皮瓣神经支与指端指固有神经残端吻合，以期更加好地恢复皮瓣感觉。不带指固有神经指动脉皮瓣已经成为临床应用主流，但对于怎样分离神经、防止或降低分离神经时对指动脉皮支损伤研究很好，也缺乏详细而明确解剖学研究支持。,指动脉皮支与指掌侧固有神经比邻关系及其临床意义,第18页,3.2指固有动脉皮支解剖特点,相对支数量，皮支管径对于皮瓣成活更为主要，本文研究结果显示：内、外侧皮支外径差异并不显著，所以保留皮支数量对于皮瓣成活质量有决定性意义。指固有动脉发出皮支从指固有神经两侧绕行浅出到手指皮肤，不论从那一侧解剖分离指固有神经，都可能损伤部分血管皮支（图1-3）。不过表1,2结果提醒我们，能够依据手指固有动脉分支走行特点，将指固有神经从绕行皮支较少一侧解剖游离出来，以降低指动脉皮瓣皮支损伤。,指动脉皮支与指掌侧固有神经比邻关系及其临床意义,第19页,指动脉皮支与指掌侧固有神经比邻关系及其临床意义,第20页,指动脉皮支与指掌侧固有神经比邻关系及其临床意义,第21页,图3，手指中段断层解剖标本,指固有动脉,指固有神经,动脉皮支,指动脉皮支与指掌侧固有神经比邻关系及其临床意义,第22页,在手指中节，指动脉皮支多从指固有神经外侧穿出。在手指末节，两侧指固有向中央靠拢并吻合成弓，发出支皮多经神经内侧至皮肤。这提醒我们：,切取手指中节指动脉皮瓣时，应将神经自内侧解剖游离出来，以免损伤皮支造成皮瓣血运障碍。,在手指近节，指动脉皮支按与指固有神经比邻关系分为2型：外侧优势型：皮支多行经神经外侧（,88.75%,）；均势型：行经神经内外侧皮支数量均等，（11.25%）（内外侧皮支数量比值在1.5范围以内）。,这提醒我们在手指近节切取指动脉皮瓣时，指固有神经从皮瓣内侧或外侧分离出皆可，但从内侧分离相对更安全一些。,指动脉皮支与指掌侧固有神经比邻关系及其临床意义,第23页,皮瓣切取安全方式,3.3皮瓣切取安全方式,依据表1,2,手指中节，指固有动脉发至皮肤皮支，绕行指固有神经外侧多于内侧；手指近节，指固有动脉发至皮肤皮支，绕行指固有神经外侧多于或相当于内侧。指固有动脉绕行指固有神经外侧皮支是指动脉皮瓣主要营养支，是手术中需要重点解剖与保护皮支，加之指固有神经大多数情况下要从内侧分离出会造成从指固有神经内侧绕行血管皮支损伤，所以在切取指动脉皮瓣时，应该首先从切开指动脉皮瓣背侧缘，自腱周膜表面向掌侧解剖游离，边解剖边寻找与保护指固有动脉皮支（图4），,指动脉皮支与指掌侧固有神经比邻关系及其临床意义,第24页,图4；指动脉背侧皮支,指动脉皮支与指掌侧固有神经比邻关系及其临床意义,第25页,然后切开皮瓣掌侧缘，在指屈肌腱腱鞘表面或指掌侧皮浅薄筋膜内向指背解剖，,碰到从指固有神经内侧绕行指动脉皮支（图5）可大胆地切断，并将指固有神经从内侧解剖分离出来（图6）,。,指动脉皮支与指掌侧固有神经比邻关系及其临床意义,第26页,图5；皮瓣掌侧切口,指动脉皮支与指掌侧固有神经比邻关系及其临床意义,第27页,图6；皮神经分离,指动脉皮支与指掌侧固有神经比邻关系及其临床意义,第28页,只有在从指固有神经外侧绕行皮支受损伤或一些特殊情况下才需要先从皮瓣掌侧切开，解剖游离并保护从指固有神经内侧绕行指动脉皮支作为皮瓣供血血管。,指动脉皮支与指掌侧固有神经比邻关系及其临床意义,第29页,Thank you for you attention!,指动脉皮支与指掌侧固有神经比邻关系及其临床意义,第30页,